重點：
1.慢性萎縮性胃炎和消化性潰瘍
2.三步曲：病毒性肝炎，肝硬變，肝癌
3.消化道的癌：食道癌，胃癌，大腸癌
4.闌尾炎
內(nèi)容：
慢性萎縮性胃炎
1.發(fā)生與HP感染有關
2.病變特點：
1）粘膜層萎縮變薄腺體減少，這是本病最特征性的病理變化。
2）粘膜層固有層見不同程度淋巴細胞及漿細胞浸潤。
3）上皮化生：a）假幽門腺化生：胃底胃體的壁細胞和主細胞被類似幽門腺的粘液分泌細胞所取代。b）腸上皮化生：胃粘膜上皮被腸型腺上皮取代，出現(xiàn)杯狀細胞、吸收上皮細胞和潘氏細胞。
消化性潰瘍病
一、潰瘍病的病因：胃液的消化作用，粘膜抗消化能力減低（HP）
二、病理變化：
1.部位：十二指腸球部的前壁或后壁，小，直徑<1cm.胃竇部小彎側，直徑<2cm.
2.潰瘍底的4層（由淺入深）：
1）炎性滲出物：少量白細胞、纖維素等
2）壞死組織
3）新鮮的內(nèi)芽組織
4）陳舊的疤痕組織：增殖性動脈內(nèi)膜炎，神經(jīng)纖維的損傷及小球狀增生
三、結局和并發(fā)癥：
1.出血（10%～35%）
2.穿孔（5%），十二指腸球部多見
3.幽門狹窄（3%）
4.惡變（≤1%，胃潰瘍多見）
良性潰瘍（胃潰瘍） 惡性潰瘍（潰瘍型胃痛）
外形 圓形或橢圓形 不整形、皿狀或火山口狀
大小 潰瘍直徑一般<2cm 潰瘍直徑常>2cm
深度 較深 較淺
邊緣 整齊、不隆起 不整齊、隆起
底部 較平坦 凹凸不平，有壞死出血
周圍粘膜 粘膜皺襞向潰瘍集中 粘膜皺襞中斷，呈結節(jié)狀肥厚
闌尾炎
一、病因和發(fā)病機制：細菌感染和阻塞
二、急性闌尾炎的病理變化
共同特點：闌尾壁可見中性粒細胞浸潤
1.急性單純性闌尾炎：中性粒細胞局限于粘膜層和粘膜下層
2.急性蜂窩織性（化膿性）闌尾炎：中性粒細胞見于闌尾壁各層
3.急性壞疽性闌尾炎：中性粒細胞浸潤闌尾壁全層伴壞死
三、結局及合并癥
1.大多手術治療
2.部分轉為慢性
3.細菌沿門靜脈入肝形成肝膿腫。
病毒性肝炎
一、概述：是指一組肝炎病毒引起的以肝實質細胞變性壞死為主的常見傳染病。
二、各型肝炎病毒及其相應肝炎的特點
病毒 爆發(fā)型肝炎 癌變 轉成慢性 傳染途徑
HAV 單鏈RNA 0.1%—0.4% 無 無 腸道
HBV DNA <1% 有 5%-10% 密切接觸，輸血，注射
HCV 單鏈RNA 極少 有 >70% 同上
HDV 缺陷型RNA 3%—4% 有 <5%重疊感染80% 同上
HEV 單鏈RNA 20% 不詳 無 腸道
HGV 單鏈RNA 不詳 不詳 無 輸血，注射
三、病因和發(fā)病機制：
1.肝炎病毒在肝內(nèi)繁殖引起肝細胞損傷。（HAV，HCV）
2.細胞毒性免疫反應：有病毒復制的肝細胞表面表達病毒的特異性抗原，病毒入血后，致敏的淋巴細胞及B淋巴細胞產(chǎn)生的抗體與肝細胞結合，使受病毒感染的肝細胞發(fā)生變性、壞死。人體的免疫反應和感染的病毒的數(shù)量和毒力不同，引起肝細胞損傷和病變類型不同，導致多種肝炎類型的出現(xiàn)。
四、基本病理變化
3－2－2－4
3 3大炎癥的基本病變同時存在 1）肝細胞的變性、壞死。主要病理變化
2）不同程度的炎細胞浸潤。
3）肝細胞再生和纖維組織增生。
2 2種肝細胞變性 1）細胞水腫
2）嗜酸性變
2 2種肝細胞壞死 1）溶解壞死
2）嗜酸性壞死
4 4種壞死范圍 1）點狀壞死：指單個或數(shù)個肝細胞的壞死見于急性普通型肝炎
2）碎片狀壞死：指肝小葉周邊部界板肝細胞的灶性壞死和崩解，見于慢性肝炎
3）橋接壞死：指中央靜脈與匯管區(qū)，兩個匯管區(qū)之間，或兩個中央靜脈之間的相互鏈接的壞死帶，常見于中度與重度慢性肝炎
4）大片壞死：幾乎累及整個肝小葉的大范圍肝細胞壞死，常見于重度肝炎
五、臨床病理類型：
普通型肝炎 急性 肝細胞廣泛變性，點灶狀壞死
慢性 輕：點灶狀壞死，偶見輕度碎片狀壞死
中：中度碎片狀壞死，出現(xiàn)特征性的橋接壞死
重：重度碎片狀壞死，大范圍的橋接壞死
重型肝炎 急性 大片肝細胞壞死，無明顯肝細胞再生，黃/紅色肝萎縮
亞急性 大片肝細胞壞死，結節(jié)狀肝細胞再生
以往將慢性肝炎分為慢性持續(xù)性和慢性活動性肝炎，現(xiàn)已改分為輕、中、重度慢性肝炎。
六、毛玻璃樣肝細胞：
肝細胞胞質內(nèi)含有HBsAg，免疫酶標顯示HBsAg反應陽性。組織學上表現(xiàn)為胞質內(nèi)充滿嗜酸性細顆粒狀物質，不透明，似毛玻璃樣。電鏡下，HBsAg顆粒積存在細胞質的滑面內(nèi)質網(wǎng)內(nèi)。
肝硬化
一、概述：
由于肝細胞彌漫性變性、壞死、纖維組織增生和肝細胞結節(jié)狀再生，這三種病變反復交錯進行而導致肝臟變形、變硬的一種常見的慢性肝疾病。晚期常表現(xiàn)為不同程度的門靜脈壓力升高和肝功能障礙。
門脈性肝硬化 壞死后性肝硬化 繼發(fā)性膽汁性肝硬化
病因 我國主要原因：病毒性肝炎
歐美國家：慢性酒精中毒 多由亞急性重癥肝炎轉變而來 長期膽道阻塞，膽汁淤積引起
肉眼觀 1）彌漫全肝的小結節(jié)，結節(jié)大小相仿，0.15～0.5cm
2）周圍有灰白色纖維包繞，纖維間隔厚薄比較一致 1）結節(jié)大小懸殊，大者可達5～6cm
2）纖維間隔寬，且厚薄不均 1）細小結節(jié)或無明顯結節(jié)
2）深綠色
鏡下 正常肝小葉結構破壞，假小葉形成。假小葉特點：
1）肝細胞排列紊亂，可有變性、壞死、再生的肝細胞。
1）再生的肝細胞體積大，核大且深染，或有雙核。
2）中央靜脈缺如、偏位或有兩個以上。
3）可見少量慢性炎細胞浸潤
4）可見小膽管增生。
國際分類 大結節(jié)型肝硬變 大小結節(jié)混合型或
大結節(jié)型肝硬變 不完全分割型
特點 肝功能障礙較門靜脈肝硬化明顯且出現(xiàn)早，門靜脈高壓較輕且出現(xiàn)晚。癌變率比門靜脈肝硬化高。
原發(fā)性肝癌
一、病因：尚不清楚，相關因素如下：
1.病毒性肝炎乙肝（最常見）、丙肝（次常見）。
2.肝硬化85%的肝癌合并肝硬化。其中以壞死性肝硬化最多見，肝炎后肝硬化次之。
3.真菌及毒素黃曲霉菌最重要。
二、肉眼分型
1.早期肝癌：直徑<3cm
2.晚期肝癌：
1）巨塊型：體積巨大，似兒頭，多位于肝右葉內(nèi)，不合并或僅合并輕度肝硬變
2）多結節(jié)型：最常見，常合并明顯得肝硬變
3）彌漫型：癌組織彌漫分布肝內(nèi)，無明顯結節(jié)，常合并肝硬變，與肝硬變不易區(qū)分。
三、組織學類型
1.肝細胞癌：最常見。
2.膽管細胞癌。
3.混合細胞型肝癌：肝細胞癌和膽管細胞癌兩種成份都有。
四、轉移途徑
（1）肝內(nèi)直接蔓延
（2）肝內(nèi)轉移。肝內(nèi)轉移多沿門靜脈分支播散、轉移。
（3）肝外轉移：淋巴、血行和種植轉移。
食管癌
病理變化
1.好發(fā)部位：食管中段（最常見）、下段（次之）、上段（少見）。
2.早期食管癌：未侵犯肌層，無淋巴結轉移者。包括原位癌、粘膜內(nèi)癌、粘膜下癌。
3.進展期（中晚期）癌
1）肉眼分型：髓質型、蕈傘型、潰瘍型和縮窄型。
2）組織學類型：90%以上鱗狀細胞癌。腺癌少見，主要與Barrett食管腺癌有關，極少數(shù)來自于食管粘膜下腺體。
胃癌
一、病因：
亞硝胺、幽門螺桿菌、慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍伴有異型增生，胃粘膜大腸型化生。
二、病理變化
1.好發(fā)部位：胃竇部小彎側。
2.早期胃癌：未侵犯肌層，可伴有淋巴結轉移的胃癌。
1）特殊類型的癌：
微小癌：直徑<0.5cm
小胃癌：直徑在0.6～1.0cm之間
一點癌：內(nèi)鏡活檢時確診為癌，但手術切除標本經(jīng)節(jié)段性連續(xù)切片均未發(fā)現(xiàn)癌。
2）肉眼類型：隆起型、表淺型、凹陷型（最多見）。
3.進展期（中晚期）癌：
1）肉眼分型：蕈傘型或息肉型、潰瘍型、浸潤型（革囊胃）和膠樣型。
2）組織學類型：主要類型為腺癌，少數(shù)病例為鱗癌等。
三、擴散
1.直接蔓延
2.淋巴道轉移：晚期經(jīng)胸導管轉移至左鎖骨上淋巴結（Virchow信號結）
3.血道轉移；晚期
4.種植轉移：雙側卵巢轉移性粘液癌（Krukenberg瘤）
大腸癌
一、病因和發(fā)病學
1.高脂低纖維飲食
2.遺傳因素：遺傳性家族性多發(fā)性息肉病
3.慢性腸病：絨毛狀腺瘤，慢性血吸蟲病，慢性潰瘍性結腸炎
二、病理變化
1.發(fā)生部位好發(fā)于直腸（50%），其余依次為乙狀結腸、盲腸及升結腸、橫結腸、降結腸。
2.肉眼類型：隆起型、潰瘍型、浸潤型和膠樣型。
3.組織學類型：腺癌、粘液腺癌或印戒細胞癌，其次為未分化癌、腺鱗癌、鱗狀細胞癌等。
三、大腸癌分期及預后Dukes分期
分期 腫瘤生長范圍 5年存活率（%）
A 局限于粘膜內(nèi)（重度上皮內(nèi)瘤變） 100
B1 侵及肌層，未穿透，無淋巴結轉移 67
B2 穿透肌層，無淋巴結轉移 54
C1 未穿透肌層，有淋巴結轉移 43
C2 穿透腸壁，有淋巴結轉移 22
D 有遠隔臟器轉移 極低
1.慢性萎縮性胃炎和消化性潰瘍
2.三步曲：病毒性肝炎，肝硬變，肝癌
3.消化道的癌：食道癌，胃癌，大腸癌
4.闌尾炎
內(nèi)容：
慢性萎縮性胃炎
1.發(fā)生與HP感染有關
2.病變特點：
1）粘膜層萎縮變薄腺體減少，這是本病最特征性的病理變化。
2）粘膜層固有層見不同程度淋巴細胞及漿細胞浸潤。
3）上皮化生：a）假幽門腺化生：胃底胃體的壁細胞和主細胞被類似幽門腺的粘液分泌細胞所取代。b）腸上皮化生：胃粘膜上皮被腸型腺上皮取代，出現(xiàn)杯狀細胞、吸收上皮細胞和潘氏細胞。
消化性潰瘍病
一、潰瘍病的病因：胃液的消化作用，粘膜抗消化能力減低（HP）
二、病理變化：
1.部位：十二指腸球部的前壁或后壁，小，直徑<1cm.胃竇部小彎側，直徑<2cm.
2.潰瘍底的4層（由淺入深）：
1）炎性滲出物：少量白細胞、纖維素等
2）壞死組織
3）新鮮的內(nèi)芽組織
4）陳舊的疤痕組織：增殖性動脈內(nèi)膜炎，神經(jīng)纖維的損傷及小球狀增生
三、結局和并發(fā)癥：
1.出血（10%～35%）
2.穿孔（5%），十二指腸球部多見
3.幽門狹窄（3%）
4.惡變（≤1%，胃潰瘍多見）
良性潰瘍（胃潰瘍） 惡性潰瘍（潰瘍型胃痛）
外形 圓形或橢圓形 不整形、皿狀或火山口狀
大小 潰瘍直徑一般<2cm 潰瘍直徑常>2cm
深度 較深 較淺
邊緣 整齊、不隆起 不整齊、隆起
底部 較平坦 凹凸不平，有壞死出血
周圍粘膜 粘膜皺襞向潰瘍集中 粘膜皺襞中斷，呈結節(jié)狀肥厚
闌尾炎
一、病因和發(fā)病機制：細菌感染和阻塞
二、急性闌尾炎的病理變化
共同特點：闌尾壁可見中性粒細胞浸潤
1.急性單純性闌尾炎：中性粒細胞局限于粘膜層和粘膜下層
2.急性蜂窩織性（化膿性）闌尾炎：中性粒細胞見于闌尾壁各層
3.急性壞疽性闌尾炎：中性粒細胞浸潤闌尾壁全層伴壞死
三、結局及合并癥
1.大多手術治療
2.部分轉為慢性
3.細菌沿門靜脈入肝形成肝膿腫。
病毒性肝炎
一、概述：是指一組肝炎病毒引起的以肝實質細胞變性壞死為主的常見傳染病。
二、各型肝炎病毒及其相應肝炎的特點
病毒 爆發(fā)型肝炎 癌變 轉成慢性 傳染途徑
HAV 單鏈RNA 0.1%—0.4% 無 無 腸道
HBV DNA <1% 有 5%-10% 密切接觸，輸血，注射
HCV 單鏈RNA 極少 有 >70% 同上
HDV 缺陷型RNA 3%—4% 有 <5%重疊感染80% 同上
HEV 單鏈RNA 20% 不詳 無 腸道
HGV 單鏈RNA 不詳 不詳 無 輸血，注射
三、病因和發(fā)病機制：
1.肝炎病毒在肝內(nèi)繁殖引起肝細胞損傷。（HAV，HCV）
2.細胞毒性免疫反應：有病毒復制的肝細胞表面表達病毒的特異性抗原，病毒入血后，致敏的淋巴細胞及B淋巴細胞產(chǎn)生的抗體與肝細胞結合，使受病毒感染的肝細胞發(fā)生變性、壞死。人體的免疫反應和感染的病毒的數(shù)量和毒力不同，引起肝細胞損傷和病變類型不同，導致多種肝炎類型的出現(xiàn)。
四、基本病理變化
3－2－2－4
3 3大炎癥的基本病變同時存在 1）肝細胞的變性、壞死。主要病理變化
2）不同程度的炎細胞浸潤。
3）肝細胞再生和纖維組織增生。
2 2種肝細胞變性 1）細胞水腫
2）嗜酸性變
2 2種肝細胞壞死 1）溶解壞死
2）嗜酸性壞死
4 4種壞死范圍 1）點狀壞死：指單個或數(shù)個肝細胞的壞死見于急性普通型肝炎
2）碎片狀壞死：指肝小葉周邊部界板肝細胞的灶性壞死和崩解，見于慢性肝炎
3）橋接壞死：指中央靜脈與匯管區(qū)，兩個匯管區(qū)之間，或兩個中央靜脈之間的相互鏈接的壞死帶，常見于中度與重度慢性肝炎
4）大片壞死：幾乎累及整個肝小葉的大范圍肝細胞壞死，常見于重度肝炎
五、臨床病理類型：
普通型肝炎 急性 肝細胞廣泛變性，點灶狀壞死
慢性 輕：點灶狀壞死，偶見輕度碎片狀壞死
中：中度碎片狀壞死，出現(xiàn)特征性的橋接壞死
重：重度碎片狀壞死，大范圍的橋接壞死
重型肝炎 急性 大片肝細胞壞死，無明顯肝細胞再生，黃/紅色肝萎縮
亞急性 大片肝細胞壞死，結節(jié)狀肝細胞再生
以往將慢性肝炎分為慢性持續(xù)性和慢性活動性肝炎，現(xiàn)已改分為輕、中、重度慢性肝炎。
六、毛玻璃樣肝細胞：
肝細胞胞質內(nèi)含有HBsAg，免疫酶標顯示HBsAg反應陽性。組織學上表現(xiàn)為胞質內(nèi)充滿嗜酸性細顆粒狀物質，不透明，似毛玻璃樣。電鏡下，HBsAg顆粒積存在細胞質的滑面內(nèi)質網(wǎng)內(nèi)。
肝硬化
一、概述：
由于肝細胞彌漫性變性、壞死、纖維組織增生和肝細胞結節(jié)狀再生，這三種病變反復交錯進行而導致肝臟變形、變硬的一種常見的慢性肝疾病。晚期常表現(xiàn)為不同程度的門靜脈壓力升高和肝功能障礙。
門脈性肝硬化 壞死后性肝硬化 繼發(fā)性膽汁性肝硬化
病因 我國主要原因：病毒性肝炎
歐美國家：慢性酒精中毒 多由亞急性重癥肝炎轉變而來 長期膽道阻塞，膽汁淤積引起
肉眼觀 1）彌漫全肝的小結節(jié)，結節(jié)大小相仿，0.15～0.5cm
2）周圍有灰白色纖維包繞，纖維間隔厚薄比較一致 1）結節(jié)大小懸殊，大者可達5～6cm
2）纖維間隔寬，且厚薄不均 1）細小結節(jié)或無明顯結節(jié)
2）深綠色
鏡下 正常肝小葉結構破壞，假小葉形成。假小葉特點：
1）肝細胞排列紊亂，可有變性、壞死、再生的肝細胞。
1）再生的肝細胞體積大，核大且深染，或有雙核。
2）中央靜脈缺如、偏位或有兩個以上。
3）可見少量慢性炎細胞浸潤
4）可見小膽管增生。
國際分類 大結節(jié)型肝硬變 大小結節(jié)混合型或
大結節(jié)型肝硬變 不完全分割型
特點 肝功能障礙較門靜脈肝硬化明顯且出現(xiàn)早，門靜脈高壓較輕且出現(xiàn)晚。癌變率比門靜脈肝硬化高。
原發(fā)性肝癌
一、病因：尚不清楚，相關因素如下：
1.病毒性肝炎乙肝（最常見）、丙肝（次常見）。
2.肝硬化85%的肝癌合并肝硬化。其中以壞死性肝硬化最多見，肝炎后肝硬化次之。
3.真菌及毒素黃曲霉菌最重要。
二、肉眼分型
1.早期肝癌：直徑<3cm
2.晚期肝癌：
1）巨塊型：體積巨大，似兒頭，多位于肝右葉內(nèi)，不合并或僅合并輕度肝硬變
2）多結節(jié)型：最常見，常合并明顯得肝硬變
3）彌漫型：癌組織彌漫分布肝內(nèi)，無明顯結節(jié)，常合并肝硬變，與肝硬變不易區(qū)分。
三、組織學類型
1.肝細胞癌：最常見。
2.膽管細胞癌。
3.混合細胞型肝癌：肝細胞癌和膽管細胞癌兩種成份都有。
四、轉移途徑
（1）肝內(nèi)直接蔓延
（2）肝內(nèi)轉移。肝內(nèi)轉移多沿門靜脈分支播散、轉移。
（3）肝外轉移：淋巴、血行和種植轉移。
食管癌
病理變化
1.好發(fā)部位：食管中段（最常見）、下段（次之）、上段（少見）。
2.早期食管癌：未侵犯肌層，無淋巴結轉移者。包括原位癌、粘膜內(nèi)癌、粘膜下癌。
3.進展期（中晚期）癌
1）肉眼分型：髓質型、蕈傘型、潰瘍型和縮窄型。
2）組織學類型：90%以上鱗狀細胞癌。腺癌少見，主要與Barrett食管腺癌有關，極少數(shù)來自于食管粘膜下腺體。
胃癌
一、病因：
亞硝胺、幽門螺桿菌、慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍伴有異型增生，胃粘膜大腸型化生。
二、病理變化
1.好發(fā)部位：胃竇部小彎側。
2.早期胃癌：未侵犯肌層，可伴有淋巴結轉移的胃癌。
1）特殊類型的癌：
微小癌：直徑<0.5cm
小胃癌：直徑在0.6～1.0cm之間
一點癌：內(nèi)鏡活檢時確診為癌，但手術切除標本經(jīng)節(jié)段性連續(xù)切片均未發(fā)現(xiàn)癌。
2）肉眼類型：隆起型、表淺型、凹陷型（最多見）。
3.進展期（中晚期）癌：
1）肉眼分型：蕈傘型或息肉型、潰瘍型、浸潤型（革囊胃）和膠樣型。
2）組織學類型：主要類型為腺癌，少數(shù)病例為鱗癌等。
三、擴散
1.直接蔓延
2.淋巴道轉移：晚期經(jīng)胸導管轉移至左鎖骨上淋巴結（Virchow信號結）
3.血道轉移；晚期
4.種植轉移：雙側卵巢轉移性粘液癌（Krukenberg瘤）
大腸癌
一、病因和發(fā)病學
1.高脂低纖維飲食
2.遺傳因素：遺傳性家族性多發(fā)性息肉病
3.慢性腸病：絨毛狀腺瘤，慢性血吸蟲病，慢性潰瘍性結腸炎
二、病理變化
1.發(fā)生部位好發(fā)于直腸（50%），其余依次為乙狀結腸、盲腸及升結腸、橫結腸、降結腸。
2.肉眼類型：隆起型、潰瘍型、浸潤型和膠樣型。
3.組織學類型：腺癌、粘液腺癌或印戒細胞癌，其次為未分化癌、腺鱗癌、鱗狀細胞癌等。
三、大腸癌分期及預后Dukes分期
分期 腫瘤生長范圍 5年存活率（%）
A 局限于粘膜內(nèi)（重度上皮內(nèi)瘤變） 100
B1 侵及肌層，未穿透，無淋巴結轉移 67
B2 穿透肌層，無淋巴結轉移 54
C1 未穿透肌層，有淋巴結轉移 43
C2 穿透腸壁，有淋巴結轉移 22
D 有遠隔臟器轉移 極低