目前健康險(xiǎn)市場(chǎng)呈現(xiàn)“外熱內(nèi)冷”。一方面，市場(chǎng)潛力巨大，是受老百姓歡迎的險(xiǎn)種。另一方面，產(chǎn)品開發(fā)落后，有效供給嚴(yán)重不足。
健康險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人身體的健康狀況為基本出發(fā)點(diǎn)，以提供被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償為目的的一類保險(xiǎn)。我國(guó)是健康保險(xiǎn)不發(fā)達(dá)國(guó)家，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面低。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)享受公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人口僅占總?cè)丝诘?3%。據(jù)專家預(yù)測(cè)，由于中國(guó)人口結(jié)構(gòu)老化、保健意識(shí)增強(qiáng)及醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，使個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所增加，內(nèi)地城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保健消費(fèi)支出比重持續(xù)上升。黨中央、國(guó)務(wù)院對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展十分重視，溫家寶總理曾兩次作出重要批示，強(qiáng)調(diào)指出?“逐步發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，把商業(yè)醫(yī)保與社會(huì)醫(yī)保結(jié)合起來(lái)，不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展經(jīng)濟(jì)、穩(wěn)定社會(huì)?！睂?duì)此，業(yè)內(nèi)人土普遍認(rèn)為，隨著人們對(duì)健康的日益關(guān)注，健康保險(xiǎn)將成為一個(gè)無(wú)限商機(jī)的市場(chǎng)。
商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀
我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)始于上世紀(jì)80年代初人壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的恢復(fù)時(shí)期。1996年底，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開始全面展開。到目前為止，國(guó)內(nèi)有資格經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的主體達(dá)50余家，已經(jīng)有29家壽險(xiǎn)公司和 8家產(chǎn)險(xiǎn)公司以及5家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)。近年來(lái)，各保險(xiǎn)公司對(duì)于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)性質(zhì)和特征的認(rèn)識(shí)逐漸加深，業(yè)務(wù)發(fā)展迅速。保費(fèi)收入呈高速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，年均增幅高達(dá)30%，而同期壽險(xiǎn)保費(fèi)增幅僅為14%；業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)逐步從以團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐詡€(gè)人業(yè)務(wù)為主，到2003年個(gè)人業(yè)務(wù)占比達(dá)到62.19%；商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋人群也逐步擴(kuò)大。2001年商業(yè)健康保險(xiǎn)承保人次首次突破1億人次，2002年達(dá)到1.36億人次，2003年接近1.5億人次，醫(yī)療健康保險(xiǎn)產(chǎn)品種類超過(guò)300種。目前，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋了包括能源、煙草、鐵路、航空、郵政、通訊等支柱行業(yè)，社會(huì)影響正逐步擴(kuò)大。
商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的制約因素
(一)宏觀方面
1、國(guó)家相關(guān)政策因素不明晰
由于整個(gè)醫(yī)療體制改革仍未有新的進(jìn)展，既往醫(yī)療體制存在著很多弊端，付費(fèi)方缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者、消費(fèi)者行為的有力約束，無(wú)法控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度使用，成為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的共同難題在信息不對(duì)稱的情況下，面對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)醫(yī)療資源的絕對(duì)壟斷，處于初級(jí)階段的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更是面臨著較大的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。
2、商業(yè)健康保險(xiǎn)整體規(guī)模小
醫(yī)改初期，國(guó)家體改委估計(jì)的國(guó)家推行新的醫(yī)療制度后，商業(yè)保險(xiǎn)公司會(huì)大舉進(jìn)入商業(yè)健康保險(xiǎn)的情形并沒(méi)有出現(xiàn)。 1997年我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)所覆蓋的人群僅占全國(guó)總?cè)丝诘?.4%，到目前為止也不到 12%。相對(duì)廣大農(nóng)村地區(qū)而言，城鎮(zhèn)的情況雖較好一些，但總體上仍偏低。與國(guó)外商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展情況相比，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)普及率很低。美國(guó)參加各種商業(yè)健康保險(xiǎn)的人口占85.96%。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)的覆蓋率高達(dá)96%。2003年我國(guó)人均商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)支出還不到30元，是美國(guó)2001年的1／90,2003年我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)深度僅為0.293%，低于發(fā)展中國(guó)家的平均水平。
3、商業(yè)健康保險(xiǎn)地下保單泛濫
活躍在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)銷售健康險(xiǎn)地下保單的境外保險(xiǎn)公司一般在上個(gè)世紀(jì)90年代就進(jìn)人中國(guó)內(nèi)地市場(chǎng)，目標(biāo)客戶鎖定在持有外國(guó)護(hù)照的人群，主要辦理在北京、上海、廣州等地工作的外籍人士醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，前幾年主要開展團(tuán)體健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，近開始為個(gè)人提供高端醫(yī)療險(xiǎn)保障。據(jù)不完全估計(jì)，每年醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品保費(fèi)流失量超過(guò)人民幣10億元。
(二)微觀方面
1、同業(yè)存在惡性競(jìng)爭(zhēng)
目前國(guó)內(nèi)有資格經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的主體約90多家，壽險(xiǎn)公司銷售的健康險(xiǎn)或帶有返還、投資回報(bào)功能，或通過(guò)附加險(xiǎn)的形式降低保費(fèi)，與新興專業(yè)健康險(xiǎn)公司直面交鋒，相比于壽險(xiǎn)公司眾多的業(yè)務(wù)員展業(yè)以及日益成熟的多渠道銷售模式，專業(yè)健康險(xiǎn)公司在直接面對(duì)個(gè)人客戶時(shí)并無(wú)優(yōu)勢(shì)。壓低費(fèi)率、無(wú)視業(yè)務(wù)質(zhì)量招攬業(yè)務(wù)、盲目擴(kuò)張規(guī)模的現(xiàn)象在一定范圍內(nèi)存在。
2、產(chǎn)品缺乏針對(duì)性，同質(zhì)化嚴(yán)重
中國(guó)保監(jiān)會(huì)副主席魏迎寧曾指出，目前健康險(xiǎn)市場(chǎng)呈現(xiàn)“外熱內(nèi)冷”的局面。一方面，市場(chǎng)潛力巨大，健康險(xiǎn)成為國(guó)民需要的險(xiǎn)種之一；另一方面，健康險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)落后，有效供給嚴(yán)重不足。目前市場(chǎng)上健康險(xiǎn)產(chǎn)品主要為重大疾病定額給付保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)和住院津貼等幾類保險(xiǎn)，這些產(chǎn)品大同小異；而從專業(yè)健康險(xiǎn)公司首期推出的產(chǎn)品來(lái)看，仍以短期醫(yī)療險(xiǎn)和意外健康險(xiǎn)為主，淹沒(méi)在同質(zhì)的產(chǎn)品中，很難吸引消費(fèi)者。
此外，雖然目前市場(chǎng)上健康險(xiǎn)產(chǎn)品達(dá) 300多種，但基本上為與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平具有較強(qiáng)替代性的保險(xiǎn)產(chǎn)品，或者是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，并且集中在定額給付型的疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，短期(如一年期)的產(chǎn)品居多。補(bǔ)償性的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)產(chǎn)品如個(gè)人住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)、門診醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品少；長(zhǎng)期保障的產(chǎn)品少。
3、道德風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期存在
在健康險(xiǎn)市場(chǎng)上，來(lái)自被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為：健康險(xiǎn)消費(fèi)者參保后，會(huì)較多地索取醫(yī)療服務(wù)，甚至與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合謀；或者以偽造、變?cè)斓挠嘘P(guān)證明、資料或其他證據(jù)，編造虛假事故原因或夸大損失程度。據(jù)了解，美國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)欺詐帶來(lái)的損失占總健康險(xiǎn)保費(fèi)的10%。而在我國(guó)，業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為遠(yuǎn)大于10%。對(duì)于被保險(xiǎn)人這些惡意行為，保險(xiǎn)公司如果得不到醫(yī)院的配合，取證調(diào)查就會(huì)非常困難。目前
國(guó)外多采用的“第三方健康管理服務(wù)”模式，通過(guò)第三方為保險(xiǎn)公司提供管理服務(wù)，包括理賠管理、被保險(xiǎn)人登記注冊(cè)等。但需指出的是，引入第三方健康管理服務(wù)后，健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)際上只是承擔(dān)了保險(xiǎn)公司的外包服務(wù)，而保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的利益依然處于對(duì)立狀態(tài)。
4、精算或經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)缺乏基礎(chǔ)
健康險(xiǎn)費(fèi)率多是以國(guó)際上一些重大疾病的發(fā)生率為基準(zhǔn)，再考慮不同地方的醫(yī)療水平來(lái)確定的。但保險(xiǎn)公司長(zhǎng)期以來(lái)和醫(yī)院的合作不緊密，一些重大疾病的發(fā)生率無(wú)從獲得，而每年呈兩位數(shù)增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用支出水平與保險(xiǎn)公司多年不變的費(fèi)率形成巨大落差，這使產(chǎn)品所定價(jià)格不能滿足賠付的需要，造成利潤(rùn)倒掛。
5、專業(yè)經(jīng)營(yíng)人才缺位
商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展到更高層次必然涉足市場(chǎng)需求很大的高額醫(yī)療費(fèi)用險(xiǎn)、護(hù)理險(xiǎn)、失能收入損失險(xiǎn)以及專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)險(xiǎn)等新領(lǐng)域，但目前由于外部環(huán)境很復(fù)雜，也缺乏足夠的專業(yè)人才，商業(yè)健康保險(xiǎn)現(xiàn)階段只能先打基礎(chǔ)，在重點(diǎn)的中心城市小范圍探索，在相當(dāng)程度阻礙了商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)一步發(fā)展空間。
商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的有利因素
(一)政策因素
黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，不僅將其納入我國(guó)社會(huì)保障體系之中，而且給予政策導(dǎo)向，希望商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)揮應(yīng)有的作用。國(guó)務(wù)院在《關(guān)于完善城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系試點(diǎn)方案的通知》中明確了建立多層次社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的政策，規(guī)定“有條件的企業(yè)可以為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，提取額在工資總額4%以內(nèi)的，從成本中列支”。在良好的政策環(huán)境面前，保險(xiǎn)公司有條件積極探索健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的新思路、新途徑，從業(yè)務(wù)規(guī)模和管理水平兩個(gè)方面，把健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展推向全新的高度。
(二)市場(chǎng)因素
醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司正逐步意識(shí)到雙方戰(zhàn)略合作的深層意義，雙方正在為創(chuàng)建全新的醫(yī)保合作模式共同努力。保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行全面合作的戰(zhàn)略思想和搭建專業(yè)合作平臺(tái)的基本思路，有利于規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范市場(chǎng)及操作流程，有利于客戶享受高質(zhì)量的服務(wù)，有利于公司進(jìn)行健康保障與管理的經(jīng)營(yíng)，有利于醫(yī)療服務(wù)提供者更好地提供多層次服務(wù)。保險(xiǎn)公司利益導(dǎo)向轉(zhuǎn)變首先考慮的是客戶利益，其次是醫(yī)院的利益，在此基礎(chǔ)上才是公司的利益。在建立與醫(yī)院和諧共贏的關(guān)系方面，保險(xiǎn)公司的出發(fā)點(diǎn)不是控制醫(yī)院正常的醫(yī)療行為，而是挖掘不同醫(yī)院可能的資源潛力，大限度地為客戶提供多層次的服務(wù)保障。
(三)監(jiān)管因素
保監(jiān)會(huì)長(zhǎng)期以來(lái)一直倡導(dǎo)并大力推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。保監(jiān)會(huì)正逐步采取多種方式，加強(qiáng)與有關(guān)部門的協(xié)調(diào)工作，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制市場(chǎng)化改革的進(jìn)程，從而為商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)造良好的發(fā)展環(huán)境。同時(shí)也鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司積極探索健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制的各種模式，通過(guò)與醫(yī)院建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的合作機(jī)制等各種方式建立并完善對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制。 2006年保監(jiān)會(huì)整合行業(yè)力量，深入調(diào)查研究，廣泛征求意見，用將近兩年的時(shí)間制定了《健康保險(xiǎn)管理辦法》，進(jìn)一步健全監(jiān)管措施，為健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)創(chuàng)造了良好的法制和監(jiān)管環(huán)境，力促健康保險(xiǎn)市場(chǎng)做細(xì)做大，做專做強(qiáng)。
商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展思路
(一)尋求政策機(jī)遇
在中國(guó)目前的市場(chǎng)環(huán)境下，努力爭(zhēng)取政府的政策支持是解決或緩解健康保險(xiǎn)市場(chǎng)困境的重要方面。在不增加政府財(cái)政支出的思維模式下，一是把部分法定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付業(yè)務(wù)委托保險(xiǎn)公司管理，二是對(duì)鼓勵(lì)發(fā)展的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)免征營(yíng)業(yè)稅和所得稅，甚至給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼；三是對(duì)購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的單位在一定限額允許稅前列入成本，對(duì)個(gè)人則免繳其購(gòu)買健康險(xiǎn)部分的個(gè)人所得稅?？傊?，爭(zhēng)取一切能夠調(diào)動(dòng)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司積極性和主動(dòng)性的政策，我國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)就會(huì)走出目前的低谷。
(二)突破傳統(tǒng)的“健康保障+健康管理”模式
在以往的健康險(xiǎn)服務(wù)中，保險(xiǎn)公司在整個(gè)的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中是被動(dòng)的，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和保險(xiǎn)公司沒(méi)有關(guān)系，保險(xiǎn)公司也無(wú)法掌控其中的風(fēng)險(xiǎn)和客戶的滿意度。歐洲保險(xiǎn)公司每年都有專門的健康醫(yī)生上門服務(wù)，包括家庭保健醫(yī)生、定期免費(fèi)體檢、專家函診、會(huì)診及隨訪、送醫(yī)送藥上門、診療方案咨詢等。由于健康險(xiǎn)涉及第三方即醫(yī)療服務(wù)的提供者，商業(yè)健康保險(xiǎn)運(yùn)作應(yīng)著眼“健康管理”模式，在為客戶提供保障的同時(shí)，根據(jù)客戶的健康危險(xiǎn)因素，有針對(duì)性地進(jìn)行健康維護(hù)、促進(jìn)和改善、降低發(fā)病率，提供就醫(yī)方便。
(三)建立商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的新型戰(zhàn)略合作關(guān)系
建立商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”戰(zhàn)略合作關(guān)系，如商業(yè)保險(xiǎn)公司投資控股醫(yī)院，與醫(yī)院之間建立股權(quán)關(guān)系。這不僅有利于解決商業(yè)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理難題，也可以配合國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，為病患者和投保人提供更好的服務(wù)。同時(shí)，各保險(xiǎn)公司之間可以通過(guò)建立“黑名單”制度等措施，大限度地控制風(fēng)險(xiǎn)。
(四)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)
健康保險(xiǎn)的發(fā)展離不開專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，目前我國(guó)已經(jīng)出現(xiàn)了專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)模式。然而，組織形式的專業(yè)化并不代表健康保險(xiǎn)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了專業(yè)化。健康保險(xiǎn)的專業(yè)化，其核心應(yīng)當(dāng)是經(jīng)營(yíng)理念的專業(yè)化和管理制度專業(yè)化，就是要把握健康保險(xiǎn)自身規(guī)律，建立專業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)控制體系、專業(yè)化的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)品開發(fā)體系、專業(yè)化的經(jīng)營(yíng)服務(wù)體系以及專業(yè)化的核算和考評(píng)體系等。同時(shí)針對(duì)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，對(duì)所有經(jīng)營(yíng)主體設(shè)定專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的基本條件，包括獨(dú)立核算、專門人員、功能獨(dú)立的電腦系統(tǒng)等。明確健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的具體內(nèi)涵，為行業(yè)制定相關(guān)政策，進(jìn)一步完善健康保險(xiǎn)的組織體系和培訓(xùn)體系，逐步培養(yǎng)一批高素質(zhì)的健康保險(xiǎn)專業(yè)人才。
(五)人性化服務(wù)
需要改變傳統(tǒng)的事后補(bǔ)償服務(wù)方式，實(shí)行確診補(bǔ)償、手術(shù)前補(bǔ)償、住院前補(bǔ)償，為客戶提供真正意義上的健康保險(xiǎn)保障。普通的健康保險(xiǎn)大多采取事后補(bǔ)償?shù)姆?wù)方式，即只有在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人獲得的醫(yī)療服務(wù)基本完成或結(jié)束時(shí)，保險(xiǎn)人才能根據(jù)被保險(xiǎn)人的實(shí)際支出履行賠償責(zé)任。但是，事實(shí)上在被保險(xiǎn)人經(jīng)診斷確認(rèn)需要進(jìn)行手術(shù)治療或者獲得其他醫(yī)療服務(wù)時(shí)，被保險(xiǎn)人是需要獲得保險(xiǎn)人幫助的。許多醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都是要求被保險(xiǎn)人先行支付醫(yī)療費(fèi)用后，才能獲得醫(yī)療服務(wù)，而許多患者由于財(cái)務(wù)問(wèn)題經(jīng)常會(huì)發(fā)生捉襟見肘的情況。如果能夠建立某種制度，由保險(xiǎn)公司為作為被保險(xiǎn)人的患者提供財(cái)務(wù)擔(dān)?；蛘哳A(yù)支全部或部分醫(yī)療費(fèi)用，將使被保險(xiǎn)人及時(shí)獲得治療，并且有助于減少拖延救治可能增加的保險(xiǎn)賠償支出，使得健康保險(xiǎn)服務(wù)更加人性化。
(六)細(xì)分產(chǎn)品，有效控制風(fēng)險(xiǎn)
對(duì)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司而言，產(chǎn)品沒(méi)有細(xì)分則意味著風(fēng)險(xiǎn)加大。目前的健康險(xiǎn)基本上是統(tǒng)括型保險(xiǎn)，一般根據(jù)投保者的體檢結(jié)果分成一二三四等，按等級(jí)收取保費(fèi)，過(guò)于籠統(tǒng)。所以，專業(yè)化健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)需要解開這個(gè)產(chǎn)品開發(fā)的結(jié)，從地域定價(jià)原則，考慮各種風(fēng)險(xiǎn)隱患，高度細(xì)化產(chǎn)品，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)不同收取不同的保費(fèi)，這樣的產(chǎn)品設(shè)計(jì)可以將風(fēng)險(xiǎn)提前識(shí)別出來(lái)，也體現(xiàn)出定價(jià)的公平，不致于發(fā)生“劣幣驅(qū)逐良幣”，降低賠付率。
(七)戰(zhàn)略性人才儲(chǔ)備
商業(yè)健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)，迫切需要一支高素質(zhì)、專業(yè)化的人才隊(duì)伍，如醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才、核保核賠人才、統(tǒng)計(jì)分析人才等。而目前僅靠普通大學(xué)教育是無(wú)法解決健康保險(xiǎn)所需要的復(fù)合型人才。因此，應(yīng)該在開展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的同時(shí)，不僅應(yīng)在公司內(nèi)部著重加強(qiáng)對(duì)健康險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)，而且，保險(xiǎn)公司要建立自己的“造血”機(jī)制，建立與健康險(xiǎn)相關(guān)人員的專業(yè)培訓(xùn)體系，提升健康保險(xiǎn)隊(duì)伍的專業(yè)素質(zhì)，并有計(jì)劃有步驟地從國(guó)外及其他和健康保險(xiǎn)相關(guān)的行業(yè)領(lǐng)域引進(jìn)一批專業(yè)人才，建立起一支能滿足我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)需要的復(fù)合型人才。
健康險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人身體的健康狀況為基本出發(fā)點(diǎn)，以提供被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償為目的的一類保險(xiǎn)。我國(guó)是健康保險(xiǎn)不發(fā)達(dá)國(guó)家，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面低。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)享受公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人口僅占總?cè)丝诘?3%。據(jù)專家預(yù)測(cè)，由于中國(guó)人口結(jié)構(gòu)老化、保健意識(shí)增強(qiáng)及醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，使個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所增加，內(nèi)地城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保健消費(fèi)支出比重持續(xù)上升。黨中央、國(guó)務(wù)院對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展十分重視，溫家寶總理曾兩次作出重要批示，強(qiáng)調(diào)指出?“逐步發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，把商業(yè)醫(yī)保與社會(huì)醫(yī)保結(jié)合起來(lái)，不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展經(jīng)濟(jì)、穩(wěn)定社會(huì)?！睂?duì)此，業(yè)內(nèi)人土普遍認(rèn)為，隨著人們對(duì)健康的日益關(guān)注，健康保險(xiǎn)將成為一個(gè)無(wú)限商機(jī)的市場(chǎng)。
商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀
我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)始于上世紀(jì)80年代初人壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的恢復(fù)時(shí)期。1996年底，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開始全面展開。到目前為止，國(guó)內(nèi)有資格經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的主體達(dá)50余家，已經(jīng)有29家壽險(xiǎn)公司和 8家產(chǎn)險(xiǎn)公司以及5家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)。近年來(lái)，各保險(xiǎn)公司對(duì)于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)性質(zhì)和特征的認(rèn)識(shí)逐漸加深，業(yè)務(wù)發(fā)展迅速。保費(fèi)收入呈高速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，年均增幅高達(dá)30%，而同期壽險(xiǎn)保費(fèi)增幅僅為14%；業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)逐步從以團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐詡€(gè)人業(yè)務(wù)為主，到2003年個(gè)人業(yè)務(wù)占比達(dá)到62.19%；商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋人群也逐步擴(kuò)大。2001年商業(yè)健康保險(xiǎn)承保人次首次突破1億人次，2002年達(dá)到1.36億人次，2003年接近1.5億人次，醫(yī)療健康保險(xiǎn)產(chǎn)品種類超過(guò)300種。目前，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋了包括能源、煙草、鐵路、航空、郵政、通訊等支柱行業(yè)，社會(huì)影響正逐步擴(kuò)大。
商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的制約因素
(一)宏觀方面
1、國(guó)家相關(guān)政策因素不明晰
由于整個(gè)醫(yī)療體制改革仍未有新的進(jìn)展，既往醫(yī)療體制存在著很多弊端，付費(fèi)方缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者、消費(fèi)者行為的有力約束，無(wú)法控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度使用，成為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的共同難題在信息不對(duì)稱的情況下，面對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)醫(yī)療資源的絕對(duì)壟斷，處于初級(jí)階段的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更是面臨著較大的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。
2、商業(yè)健康保險(xiǎn)整體規(guī)模小
醫(yī)改初期，國(guó)家體改委估計(jì)的國(guó)家推行新的醫(yī)療制度后，商業(yè)保險(xiǎn)公司會(huì)大舉進(jìn)入商業(yè)健康保險(xiǎn)的情形并沒(méi)有出現(xiàn)。 1997年我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)所覆蓋的人群僅占全國(guó)總?cè)丝诘?.4%，到目前為止也不到 12%。相對(duì)廣大農(nóng)村地區(qū)而言，城鎮(zhèn)的情況雖較好一些，但總體上仍偏低。與國(guó)外商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展情況相比，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)普及率很低。美國(guó)參加各種商業(yè)健康保險(xiǎn)的人口占85.96%。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)的覆蓋率高達(dá)96%。2003年我國(guó)人均商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)支出還不到30元，是美國(guó)2001年的1／90,2003年我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)深度僅為0.293%，低于發(fā)展中國(guó)家的平均水平。
3、商業(yè)健康保險(xiǎn)地下保單泛濫
活躍在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)銷售健康險(xiǎn)地下保單的境外保險(xiǎn)公司一般在上個(gè)世紀(jì)90年代就進(jìn)人中國(guó)內(nèi)地市場(chǎng)，目標(biāo)客戶鎖定在持有外國(guó)護(hù)照的人群，主要辦理在北京、上海、廣州等地工作的外籍人士醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，前幾年主要開展團(tuán)體健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，近開始為個(gè)人提供高端醫(yī)療險(xiǎn)保障。據(jù)不完全估計(jì)，每年醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品保費(fèi)流失量超過(guò)人民幣10億元。
(二)微觀方面
1、同業(yè)存在惡性競(jìng)爭(zhēng)
目前國(guó)內(nèi)有資格經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的主體約90多家，壽險(xiǎn)公司銷售的健康險(xiǎn)或帶有返還、投資回報(bào)功能，或通過(guò)附加險(xiǎn)的形式降低保費(fèi)，與新興專業(yè)健康險(xiǎn)公司直面交鋒，相比于壽險(xiǎn)公司眾多的業(yè)務(wù)員展業(yè)以及日益成熟的多渠道銷售模式，專業(yè)健康險(xiǎn)公司在直接面對(duì)個(gè)人客戶時(shí)并無(wú)優(yōu)勢(shì)。壓低費(fèi)率、無(wú)視業(yè)務(wù)質(zhì)量招攬業(yè)務(wù)、盲目擴(kuò)張規(guī)模的現(xiàn)象在一定范圍內(nèi)存在。
2、產(chǎn)品缺乏針對(duì)性，同質(zhì)化嚴(yán)重
中國(guó)保監(jiān)會(huì)副主席魏迎寧曾指出，目前健康險(xiǎn)市場(chǎng)呈現(xiàn)“外熱內(nèi)冷”的局面。一方面，市場(chǎng)潛力巨大，健康險(xiǎn)成為國(guó)民需要的險(xiǎn)種之一；另一方面，健康險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)落后，有效供給嚴(yán)重不足。目前市場(chǎng)上健康險(xiǎn)產(chǎn)品主要為重大疾病定額給付保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)和住院津貼等幾類保險(xiǎn)，這些產(chǎn)品大同小異；而從專業(yè)健康險(xiǎn)公司首期推出的產(chǎn)品來(lái)看，仍以短期醫(yī)療險(xiǎn)和意外健康險(xiǎn)為主，淹沒(méi)在同質(zhì)的產(chǎn)品中，很難吸引消費(fèi)者。
此外，雖然目前市場(chǎng)上健康險(xiǎn)產(chǎn)品達(dá) 300多種，但基本上為與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平具有較強(qiáng)替代性的保險(xiǎn)產(chǎn)品，或者是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，并且集中在定額給付型的疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，短期(如一年期)的產(chǎn)品居多。補(bǔ)償性的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)產(chǎn)品如個(gè)人住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)、門診醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品少；長(zhǎng)期保障的產(chǎn)品少。
3、道德風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期存在
在健康險(xiǎn)市場(chǎng)上，來(lái)自被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為：健康險(xiǎn)消費(fèi)者參保后，會(huì)較多地索取醫(yī)療服務(wù)，甚至與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合謀；或者以偽造、變?cè)斓挠嘘P(guān)證明、資料或其他證據(jù)，編造虛假事故原因或夸大損失程度。據(jù)了解，美國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)欺詐帶來(lái)的損失占總健康險(xiǎn)保費(fèi)的10%。而在我國(guó)，業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為遠(yuǎn)大于10%。對(duì)于被保險(xiǎn)人這些惡意行為，保險(xiǎn)公司如果得不到醫(yī)院的配合，取證調(diào)查就會(huì)非常困難。目前
國(guó)外多采用的“第三方健康管理服務(wù)”模式，通過(guò)第三方為保險(xiǎn)公司提供管理服務(wù)，包括理賠管理、被保險(xiǎn)人登記注冊(cè)等。但需指出的是，引入第三方健康管理服務(wù)后，健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)際上只是承擔(dān)了保險(xiǎn)公司的外包服務(wù)，而保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的利益依然處于對(duì)立狀態(tài)。
4、精算或經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)缺乏基礎(chǔ)
健康險(xiǎn)費(fèi)率多是以國(guó)際上一些重大疾病的發(fā)生率為基準(zhǔn)，再考慮不同地方的醫(yī)療水平來(lái)確定的。但保險(xiǎn)公司長(zhǎng)期以來(lái)和醫(yī)院的合作不緊密，一些重大疾病的發(fā)生率無(wú)從獲得，而每年呈兩位數(shù)增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用支出水平與保險(xiǎn)公司多年不變的費(fèi)率形成巨大落差，這使產(chǎn)品所定價(jià)格不能滿足賠付的需要，造成利潤(rùn)倒掛。
5、專業(yè)經(jīng)營(yíng)人才缺位
商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展到更高層次必然涉足市場(chǎng)需求很大的高額醫(yī)療費(fèi)用險(xiǎn)、護(hù)理險(xiǎn)、失能收入損失險(xiǎn)以及專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)險(xiǎn)等新領(lǐng)域，但目前由于外部環(huán)境很復(fù)雜，也缺乏足夠的專業(yè)人才，商業(yè)健康保險(xiǎn)現(xiàn)階段只能先打基礎(chǔ)，在重點(diǎn)的中心城市小范圍探索，在相當(dāng)程度阻礙了商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)一步發(fā)展空間。
商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的有利因素
(一)政策因素
黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，不僅將其納入我國(guó)社會(huì)保障體系之中，而且給予政策導(dǎo)向，希望商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)揮應(yīng)有的作用。國(guó)務(wù)院在《關(guān)于完善城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系試點(diǎn)方案的通知》中明確了建立多層次社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的政策，規(guī)定“有條件的企業(yè)可以為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，提取額在工資總額4%以內(nèi)的，從成本中列支”。在良好的政策環(huán)境面前，保險(xiǎn)公司有條件積極探索健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的新思路、新途徑，從業(yè)務(wù)規(guī)模和管理水平兩個(gè)方面，把健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展推向全新的高度。
(二)市場(chǎng)因素
醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司正逐步意識(shí)到雙方戰(zhàn)略合作的深層意義，雙方正在為創(chuàng)建全新的醫(yī)保合作模式共同努力。保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行全面合作的戰(zhàn)略思想和搭建專業(yè)合作平臺(tái)的基本思路，有利于規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范市場(chǎng)及操作流程，有利于客戶享受高質(zhì)量的服務(wù)，有利于公司進(jìn)行健康保障與管理的經(jīng)營(yíng)，有利于醫(yī)療服務(wù)提供者更好地提供多層次服務(wù)。保險(xiǎn)公司利益導(dǎo)向轉(zhuǎn)變首先考慮的是客戶利益，其次是醫(yī)院的利益，在此基礎(chǔ)上才是公司的利益。在建立與醫(yī)院和諧共贏的關(guān)系方面，保險(xiǎn)公司的出發(fā)點(diǎn)不是控制醫(yī)院正常的醫(yī)療行為，而是挖掘不同醫(yī)院可能的資源潛力，大限度地為客戶提供多層次的服務(wù)保障。
(三)監(jiān)管因素
保監(jiān)會(huì)長(zhǎng)期以來(lái)一直倡導(dǎo)并大力推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。保監(jiān)會(huì)正逐步采取多種方式，加強(qiáng)與有關(guān)部門的協(xié)調(diào)工作，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制市場(chǎng)化改革的進(jìn)程，從而為商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)造良好的發(fā)展環(huán)境。同時(shí)也鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司積極探索健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制的各種模式，通過(guò)與醫(yī)院建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的合作機(jī)制等各種方式建立并完善對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制。 2006年保監(jiān)會(huì)整合行業(yè)力量，深入調(diào)查研究，廣泛征求意見，用將近兩年的時(shí)間制定了《健康保險(xiǎn)管理辦法》，進(jìn)一步健全監(jiān)管措施，為健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)創(chuàng)造了良好的法制和監(jiān)管環(huán)境，力促健康保險(xiǎn)市場(chǎng)做細(xì)做大，做專做強(qiáng)。
商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展思路
(一)尋求政策機(jī)遇
在中國(guó)目前的市場(chǎng)環(huán)境下，努力爭(zhēng)取政府的政策支持是解決或緩解健康保險(xiǎn)市場(chǎng)困境的重要方面。在不增加政府財(cái)政支出的思維模式下，一是把部分法定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付業(yè)務(wù)委托保險(xiǎn)公司管理，二是對(duì)鼓勵(lì)發(fā)展的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)免征營(yíng)業(yè)稅和所得稅，甚至給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼；三是對(duì)購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的單位在一定限額允許稅前列入成本，對(duì)個(gè)人則免繳其購(gòu)買健康險(xiǎn)部分的個(gè)人所得稅?？傊?，爭(zhēng)取一切能夠調(diào)動(dòng)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司積極性和主動(dòng)性的政策，我國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)就會(huì)走出目前的低谷。
(二)突破傳統(tǒng)的“健康保障+健康管理”模式
在以往的健康險(xiǎn)服務(wù)中，保險(xiǎn)公司在整個(gè)的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中是被動(dòng)的，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和保險(xiǎn)公司沒(méi)有關(guān)系，保險(xiǎn)公司也無(wú)法掌控其中的風(fēng)險(xiǎn)和客戶的滿意度。歐洲保險(xiǎn)公司每年都有專門的健康醫(yī)生上門服務(wù)，包括家庭保健醫(yī)生、定期免費(fèi)體檢、專家函診、會(huì)診及隨訪、送醫(yī)送藥上門、診療方案咨詢等。由于健康險(xiǎn)涉及第三方即醫(yī)療服務(wù)的提供者，商業(yè)健康保險(xiǎn)運(yùn)作應(yīng)著眼“健康管理”模式，在為客戶提供保障的同時(shí)，根據(jù)客戶的健康危險(xiǎn)因素，有針對(duì)性地進(jìn)行健康維護(hù)、促進(jìn)和改善、降低發(fā)病率，提供就醫(yī)方便。
(三)建立商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的新型戰(zhàn)略合作關(guān)系
建立商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”戰(zhàn)略合作關(guān)系，如商業(yè)保險(xiǎn)公司投資控股醫(yī)院，與醫(yī)院之間建立股權(quán)關(guān)系。這不僅有利于解決商業(yè)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理難題，也可以配合國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，為病患者和投保人提供更好的服務(wù)。同時(shí)，各保險(xiǎn)公司之間可以通過(guò)建立“黑名單”制度等措施，大限度地控制風(fēng)險(xiǎn)。
(四)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)
健康保險(xiǎn)的發(fā)展離不開專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，目前我國(guó)已經(jīng)出現(xiàn)了專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)模式。然而，組織形式的專業(yè)化并不代表健康保險(xiǎn)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了專業(yè)化。健康保險(xiǎn)的專業(yè)化，其核心應(yīng)當(dāng)是經(jīng)營(yíng)理念的專業(yè)化和管理制度專業(yè)化，就是要把握健康保險(xiǎn)自身規(guī)律，建立專業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)控制體系、專業(yè)化的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)品開發(fā)體系、專業(yè)化的經(jīng)營(yíng)服務(wù)體系以及專業(yè)化的核算和考評(píng)體系等。同時(shí)針對(duì)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，對(duì)所有經(jīng)營(yíng)主體設(shè)定專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的基本條件，包括獨(dú)立核算、專門人員、功能獨(dú)立的電腦系統(tǒng)等。明確健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的具體內(nèi)涵，為行業(yè)制定相關(guān)政策，進(jìn)一步完善健康保險(xiǎn)的組織體系和培訓(xùn)體系，逐步培養(yǎng)一批高素質(zhì)的健康保險(xiǎn)專業(yè)人才。
(五)人性化服務(wù)
需要改變傳統(tǒng)的事后補(bǔ)償服務(wù)方式，實(shí)行確診補(bǔ)償、手術(shù)前補(bǔ)償、住院前補(bǔ)償，為客戶提供真正意義上的健康保險(xiǎn)保障。普通的健康保險(xiǎn)大多采取事后補(bǔ)償?shù)姆?wù)方式，即只有在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人獲得的醫(yī)療服務(wù)基本完成或結(jié)束時(shí)，保險(xiǎn)人才能根據(jù)被保險(xiǎn)人的實(shí)際支出履行賠償責(zé)任。但是，事實(shí)上在被保險(xiǎn)人經(jīng)診斷確認(rèn)需要進(jìn)行手術(shù)治療或者獲得其他醫(yī)療服務(wù)時(shí)，被保險(xiǎn)人是需要獲得保險(xiǎn)人幫助的。許多醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都是要求被保險(xiǎn)人先行支付醫(yī)療費(fèi)用后，才能獲得醫(yī)療服務(wù)，而許多患者由于財(cái)務(wù)問(wèn)題經(jīng)常會(huì)發(fā)生捉襟見肘的情況。如果能夠建立某種制度，由保險(xiǎn)公司為作為被保險(xiǎn)人的患者提供財(cái)務(wù)擔(dān)?；蛘哳A(yù)支全部或部分醫(yī)療費(fèi)用，將使被保險(xiǎn)人及時(shí)獲得治療，并且有助于減少拖延救治可能增加的保險(xiǎn)賠償支出，使得健康保險(xiǎn)服務(wù)更加人性化。
(六)細(xì)分產(chǎn)品，有效控制風(fēng)險(xiǎn)
對(duì)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司而言，產(chǎn)品沒(méi)有細(xì)分則意味著風(fēng)險(xiǎn)加大。目前的健康險(xiǎn)基本上是統(tǒng)括型保險(xiǎn)，一般根據(jù)投保者的體檢結(jié)果分成一二三四等，按等級(jí)收取保費(fèi)，過(guò)于籠統(tǒng)。所以，專業(yè)化健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)需要解開這個(gè)產(chǎn)品開發(fā)的結(jié)，從地域定價(jià)原則，考慮各種風(fēng)險(xiǎn)隱患，高度細(xì)化產(chǎn)品，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)不同收取不同的保費(fèi)，這樣的產(chǎn)品設(shè)計(jì)可以將風(fēng)險(xiǎn)提前識(shí)別出來(lái)，也體現(xiàn)出定價(jià)的公平，不致于發(fā)生“劣幣驅(qū)逐良幣”，降低賠付率。
(七)戰(zhàn)略性人才儲(chǔ)備
商業(yè)健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)，迫切需要一支高素質(zhì)、專業(yè)化的人才隊(duì)伍，如醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才、核保核賠人才、統(tǒng)計(jì)分析人才等。而目前僅靠普通大學(xué)教育是無(wú)法解決健康保險(xiǎn)所需要的復(fù)合型人才。因此，應(yīng)該在開展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的同時(shí)，不僅應(yīng)在公司內(nèi)部著重加強(qiáng)對(duì)健康險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)，而且，保險(xiǎn)公司要建立自己的“造血”機(jī)制，建立與健康險(xiǎn)相關(guān)人員的專業(yè)培訓(xùn)體系，提升健康保險(xiǎn)隊(duì)伍的專業(yè)素質(zhì)，并有計(jì)劃有步驟地從國(guó)外及其他和健康保險(xiǎn)相關(guān)的行業(yè)領(lǐng)域引進(jìn)一批專業(yè)人才，建立起一支能滿足我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)需要的復(fù)合型人才。