十三、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核
繼發(fā)性，好發(fā)于兒童，青少年，原發(fā)病灶多為 發(fā)病因素：慢性勞損因素（如胸椎和胸椎相交部位）
肌纖維因素，終末血管因素
單純骨結(jié)核 骨
全關(guān)節(jié)結(jié)核 軟骨
單純滑結(jié)核 滑膜
骨結(jié)核
松質(zhì)骨結(jié)核：
（1）中心型：浸潤(rùn)，壞死，有死骨
（2）邊緣型：浸潤(rùn)局限缺損，無(wú)死骨
密質(zhì)腎結(jié)核、干骺端結(jié)核——局限性溶骨性破壞，骨膜性新生骨形成
滑膜結(jié)核：腫脹，充血類(lèi)癥 cell浸潤(rùn)。晚期骨膜增生肥厚。
全關(guān)節(jié)結(jié)核
臨床表現(xiàn)
結(jié)核中毒表現(xiàn)，夜哭（啼）多為單發(fā)性，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，肌萎縮，局部寒性腸瘍，流注膿瘍，竇道、混合感染。
WBC ESR
并發(fā)癥：流注膿瘍，病理性骨折，兒童骨骺受侵，畸形一短，縮。內(nèi)／外翻，脊柱結(jié)核壓迫脊髓，可導(dǎo)致截癱（10％）
治療：全身：抗癆治療
局部：制動(dòng)，膿腫穿制，局部注射
手術(shù)：病性清除、植骨融合、關(guān)節(jié)融合、脊髓減壓。
關(guān)節(jié)成形：人工關(guān)節(jié)，截骨矯形
手術(shù)適應(yīng)癥：死骨、膿腫、竇道。單純骨結(jié)核，積膿、脊柱結(jié)核壓迫脊髓
禁忌癥：活動(dòng)期，混合感染，體溫升高 ，體弱者。
脊住結(jié)核：椎體占 99％，椎板1％。
中心型：多見(jiàn)于 10Y以下，胸椎好發(fā)，穿透椎間盤(pán)及鄰椎，（腫瘤不侵及椎間盤(pán)）。
邊緣型：多見(jiàn)于成人，腰椎好發(fā)，邊緣破壞，侵及間盤(pán)致狹窄。
寒性膿瘍流注方向：頸椎：咽后壁，縱隔
胸椎：肋間、椎旁，胸 11下可到腰大肌
腰椎：腰下三角（ pititi）、股三角、大腿
生理彎曲消失，后凸畸形
并發(fā)截癱：胸椎多見(jiàn)，頸椎次之，分為早期截癱（手術(shù)效果好）
遲發(fā)性（骨病變靜止型截癱，瘢痕，骨嵴，脊髓血管栓塞）來(lái)源：www.examda.com
截癱指數(shù)－
預(yù)防并發(fā)癥：肺炎，泌尿系感染、褥瘡
髖關(guān)節(jié)結(jié)核：兒童多見(jiàn)，單測(cè)居多
來(lái)源：?jiǎn)渭兓そY(jié)核，單純骨結(jié)核
臨床表現(xiàn)：局部及全身 強(qiáng)直：短縮畸形
過(guò)伸試驗(yàn)：“ 4”試驗(yàn) Thomas征：檢查髖關(guān)節(jié)彎曲
影像學(xué)：關(guān)節(jié)囊陰影增大，閉孔不對(duì)稱(chēng)
膝關(guān)節(jié)結(jié)核 占第二位 兒童青少年多見(jiàn)，來(lái)自滑膜結(jié)核，發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核
名詞：Thomos 征 Kyphosis（駝背） 被動(dòng)伸展試驗(yàn)（嬰兒） 拾物試驗(yàn)
十四、骨腫瘤
腫瘤是新生的cell異異常成長(zhǎng)，但不能成熟
良惡性 T 的鑒診
良性 惡性
病史癥狀 成年生長(zhǎng)緩慢 青少年，生長(zhǎng)快，疼痛重，發(fā)熱，消瘦
體征 腫塊，無(wú)壓痛，無(wú)轉(zhuǎn)移 有壓痛，皮膚發(fā)熱， V 怒張，晚期轉(zhuǎn)移
X 光 邊界清楚，骨質(zhì)破壞 邊界模糊，骨質(zhì)破壞 Codman 三角
無(wú)骨膜反應(yīng) 骨膜反應(yīng)，蔥皮樣等
化驗(yàn) 正常 HB ↓ ESR ↑ 本周 Pr （＋）
堿、酸性磷酸 E ↑
細(xì)胞外型 幾乎正常 異型增多，大小不等，核深染，有核分裂
發(fā)生部分：股骨遠(yuǎn)端，膝關(guān)節(jié)兩骨，橈骨近端
骨巨細(xì)胞瘤：成人：骨端（軟骨下），兒童：靠近骺板的干骺端
骨肉瘤：干骺端
骨纖維內(nèi)瘤：髓內(nèi) f cell 開(kāi)始
（一）骨瘤（良性）見(jiàn)于顱骨，下頜骨，致密的象牙骨樣組織
（二）骨樣骨瘤：見(jiàn)于下肢長(zhǎng)骨皮質(zhì)，透明區(qū)，不超過(guò) 1cm ，多見(jiàn)于兒童、青少年
（三）骨軟骨瘤（外生骨疣）在干骺端，包括正常骨及軟骨帽， X 線(xiàn)片示比正常小，固軟骨不能成像
（四）內(nèi)生軟骨瘤：手足短管狀骨內(nèi)，局部腫脹或病理骨折， x-ray 有骨蜂窩區(qū)
（五）骨巨細(xì)胞瘤
級(jí)別 多核巨cell 基質(zhì)cell 性質(zhì)
Ⅰ 多 少 良
Ⅱ 減少 增加 良惡之間
Ⅲ 很少 大量 惡
骨骺膨脹性生長(zhǎng)，骨質(zhì)增長(zhǎng)，呈肥皂泡樣，骨皮質(zhì)變薄
（六）骨肉瘤： 常見(jiàn)的惡性腫瘤，見(jiàn)于年輕人
骨骺生長(zhǎng)最活躍的部位，即長(zhǎng)管狀骨的干骺端
起源于分化不良的成骨 cell
早期轉(zhuǎn)移，幾乎都在肺
X 線(xiàn)： Codmam 三角，“日光放射”現(xiàn)象
治療：化療－手術(shù)－化療，常 HD － MTX － CF 方案，輔加順鉑，長(zhǎng)春新堿，阿霉素等，有效率 35 － 82 ％
（七）軟骨肉瘤：少見(jiàn)，起源于分化不良的軟骨 cell
治療：保肢，放療不敏感， 5 年成功率 15 ％
（八）骨纖維內(nèi)瘤：骨內(nèi)髓腔性纖維肉瘤，少見(jiàn)
（九）轉(zhuǎn)移性骨腫瘤：多來(lái)自 Ca 轉(zhuǎn)移，乳 Ca 最多，其次前列腺、肺等，兒童多見(jiàn)于神經(jīng)母細(xì)胞瘤。
治療：多針對(duì)原發(fā)性的治療、姑息療法，
十五、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)常見(jiàn)畸形
先生性肌性斜頸：一側(cè)胸鎖乳突肌產(chǎn)生，血腫機(jī)化，攣縮
1y 出現(xiàn)斜頸，頭向一側(cè)傾斜，可以熱敷，手法扳正，
1y 以?xún)?nèi)
1y 以上，胸鎖乳突肌切斷術(shù)
（二）先天性髖關(guān)節(jié)脫位：女 > 男 左：右＝ 2 ： 1 ，單側(cè)多
髖臼：傾斜度加大，臼內(nèi)脂肪纖維組織充填，臼變淺，呈三角形
股骨頭：骨骺出現(xiàn)晚，比正常的扁平
股骨頸：變短，前傾角加大
關(guān)節(jié)囊：被拉長(zhǎng)，腰部狹窄，呈啞鈴狀，復(fù)蓋髖臼呈鐮狀或鼓狀
分為（1）站立前期：髖臼發(fā)育不良或不穩(wěn)定髖，會(huì)陰部增寬，肢體短縮， 月 國(guó)窩皮膚皺折增多
屈膝屈髖外展試驗(yàn)：適用于 2 － 9 個(gè)月， 70 °－ 80 °正常， 50 °－ 60 °（+） 40 °－ 50 °（＋），
Galeazzi征（＋）：：?jiǎn)蝹?cè)，表示大腿短縮
彈性彈出試驗(yàn)： 3個(gè)月以?xún)?nèi)
彈進(jìn)（ Ortolani）：（＋）可診斷 （－）不除外
彈出（ Barlow）：（＋）可能脫位，不穩(wěn)定髖
X-ray：4個(gè)月后可診斷
髖臼角（髖臼指數(shù)）：新生兒 30 °－ 40 ° 1y 23 °－ 28 ° 3y 20 °－ 25 °，隨年齡變小
Shenton氏線(xiàn)，圓弧形，不能畫(huà)出則提示脫位
股骨頭骨化中心，患側(cè)小于健側(cè)。
前傾角：正常 15 °，脫位時(shí)加大
CE角：正常30°，脫位時(shí)變小
（2）脫位期：行走時(shí)間比正常晚，單側(cè)一跛行，雙側(cè)一鴨步，患側(cè)內(nèi)收肌緊張，外展受限。唧筒征或望遠(yuǎn)鏡征（Telescop）（＋），髖關(guān)節(jié)承重試驗(yàn)（Trenclelerburg）（＋）
治療：越早治療，治療效果越好
1歲以?xún)?nèi)：外展位穿連褲襪套4個(gè)月
1－3歲，手法復(fù)位，石膏固定（蛙形及貝氏），復(fù)位前，切斷內(nèi)收肌。
4歲以上，手術(shù)術(shù)式為Salter
成人單側(cè)手術(shù)，術(shù)式為 chiari
繼發(fā)性，好發(fā)于兒童，青少年，原發(fā)病灶多為 發(fā)病因素：慢性勞損因素（如胸椎和胸椎相交部位）
肌纖維因素，終末血管因素
單純骨結(jié)核 骨
全關(guān)節(jié)結(jié)核 軟骨
單純滑結(jié)核 滑膜
骨結(jié)核
松質(zhì)骨結(jié)核：
（1）中心型：浸潤(rùn)，壞死，有死骨
（2）邊緣型：浸潤(rùn)局限缺損，無(wú)死骨
密質(zhì)腎結(jié)核、干骺端結(jié)核——局限性溶骨性破壞，骨膜性新生骨形成
滑膜結(jié)核：腫脹，充血類(lèi)癥 cell浸潤(rùn)。晚期骨膜增生肥厚。
全關(guān)節(jié)結(jié)核
臨床表現(xiàn)
結(jié)核中毒表現(xiàn)，夜哭（啼）多為單發(fā)性，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，肌萎縮，局部寒性腸瘍，流注膿瘍，竇道、混合感染。
WBC ESR
并發(fā)癥：流注膿瘍，病理性骨折，兒童骨骺受侵，畸形一短，縮。內(nèi)／外翻，脊柱結(jié)核壓迫脊髓，可導(dǎo)致截癱（10％）
治療：全身：抗癆治療
局部：制動(dòng)，膿腫穿制，局部注射
手術(shù)：病性清除、植骨融合、關(guān)節(jié)融合、脊髓減壓。
關(guān)節(jié)成形：人工關(guān)節(jié)，截骨矯形
手術(shù)適應(yīng)癥：死骨、膿腫、竇道。單純骨結(jié)核，積膿、脊柱結(jié)核壓迫脊髓
禁忌癥：活動(dòng)期，混合感染，體溫升高 ，體弱者。
脊住結(jié)核：椎體占 99％，椎板1％。
中心型：多見(jiàn)于 10Y以下，胸椎好發(fā)，穿透椎間盤(pán)及鄰椎，（腫瘤不侵及椎間盤(pán)）。
邊緣型：多見(jiàn)于成人，腰椎好發(fā)，邊緣破壞，侵及間盤(pán)致狹窄。
寒性膿瘍流注方向：頸椎：咽后壁，縱隔
胸椎：肋間、椎旁，胸 11下可到腰大肌
腰椎：腰下三角（ pititi）、股三角、大腿
生理彎曲消失，后凸畸形
并發(fā)截癱：胸椎多見(jiàn)，頸椎次之，分為早期截癱（手術(shù)效果好）
遲發(fā)性（骨病變靜止型截癱，瘢痕，骨嵴，脊髓血管栓塞）來(lái)源：www.examda.com
截癱指數(shù)－
預(yù)防并發(fā)癥：肺炎，泌尿系感染、褥瘡
髖關(guān)節(jié)結(jié)核：兒童多見(jiàn)，單測(cè)居多
來(lái)源：?jiǎn)渭兓そY(jié)核，單純骨結(jié)核
臨床表現(xiàn)：局部及全身 強(qiáng)直：短縮畸形
過(guò)伸試驗(yàn)：“ 4”試驗(yàn) Thomas征：檢查髖關(guān)節(jié)彎曲
影像學(xué)：關(guān)節(jié)囊陰影增大，閉孔不對(duì)稱(chēng)
膝關(guān)節(jié)結(jié)核 占第二位 兒童青少年多見(jiàn)，來(lái)自滑膜結(jié)核，發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核
名詞：Thomos 征 Kyphosis（駝背） 被動(dòng)伸展試驗(yàn)（嬰兒） 拾物試驗(yàn)
十四、骨腫瘤
腫瘤是新生的cell異異常成長(zhǎng)，但不能成熟
良惡性 T 的鑒診
良性 惡性
病史癥狀 成年生長(zhǎng)緩慢 青少年，生長(zhǎng)快，疼痛重，發(fā)熱，消瘦
體征 腫塊，無(wú)壓痛，無(wú)轉(zhuǎn)移 有壓痛，皮膚發(fā)熱， V 怒張，晚期轉(zhuǎn)移
X 光 邊界清楚，骨質(zhì)破壞 邊界模糊，骨質(zhì)破壞 Codman 三角
無(wú)骨膜反應(yīng) 骨膜反應(yīng)，蔥皮樣等
化驗(yàn) 正常 HB ↓ ESR ↑ 本周 Pr （＋）
堿、酸性磷酸 E ↑
細(xì)胞外型 幾乎正常 異型增多，大小不等，核深染，有核分裂
發(fā)生部分：股骨遠(yuǎn)端，膝關(guān)節(jié)兩骨，橈骨近端
骨巨細(xì)胞瘤：成人：骨端（軟骨下），兒童：靠近骺板的干骺端
骨肉瘤：干骺端
骨纖維內(nèi)瘤：髓內(nèi) f cell 開(kāi)始
（一）骨瘤（良性）見(jiàn)于顱骨，下頜骨，致密的象牙骨樣組織
（二）骨樣骨瘤：見(jiàn)于下肢長(zhǎng)骨皮質(zhì)，透明區(qū)，不超過(guò) 1cm ，多見(jiàn)于兒童、青少年
（三）骨軟骨瘤（外生骨疣）在干骺端，包括正常骨及軟骨帽， X 線(xiàn)片示比正常小，固軟骨不能成像
（四）內(nèi)生軟骨瘤：手足短管狀骨內(nèi)，局部腫脹或病理骨折， x-ray 有骨蜂窩區(qū)
（五）骨巨細(xì)胞瘤
級(jí)別 多核巨cell 基質(zhì)cell 性質(zhì)
Ⅰ 多 少 良
Ⅱ 減少 增加 良惡之間
Ⅲ 很少 大量 惡
骨骺膨脹性生長(zhǎng)，骨質(zhì)增長(zhǎng)，呈肥皂泡樣，骨皮質(zhì)變薄
（六）骨肉瘤： 常見(jiàn)的惡性腫瘤，見(jiàn)于年輕人
骨骺生長(zhǎng)最活躍的部位，即長(zhǎng)管狀骨的干骺端
起源于分化不良的成骨 cell
早期轉(zhuǎn)移，幾乎都在肺
X 線(xiàn)： Codmam 三角，“日光放射”現(xiàn)象
治療：化療－手術(shù)－化療，常 HD － MTX － CF 方案，輔加順鉑，長(zhǎng)春新堿，阿霉素等，有效率 35 － 82 ％
（七）軟骨肉瘤：少見(jiàn)，起源于分化不良的軟骨 cell
治療：保肢，放療不敏感， 5 年成功率 15 ％
（八）骨纖維內(nèi)瘤：骨內(nèi)髓腔性纖維肉瘤，少見(jiàn)
（九）轉(zhuǎn)移性骨腫瘤：多來(lái)自 Ca 轉(zhuǎn)移，乳 Ca 最多，其次前列腺、肺等，兒童多見(jiàn)于神經(jīng)母細(xì)胞瘤。
治療：多針對(duì)原發(fā)性的治療、姑息療法，
十五、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)常見(jiàn)畸形
先生性肌性斜頸：一側(cè)胸鎖乳突肌產(chǎn)生，血腫機(jī)化，攣縮
1y 出現(xiàn)斜頸，頭向一側(cè)傾斜，可以熱敷，手法扳正，
1y 以?xún)?nèi)
1y 以上，胸鎖乳突肌切斷術(shù)
（二）先天性髖關(guān)節(jié)脫位：女 > 男 左：右＝ 2 ： 1 ，單側(cè)多
髖臼：傾斜度加大，臼內(nèi)脂肪纖維組織充填，臼變淺，呈三角形
股骨頭：骨骺出現(xiàn)晚，比正常的扁平
股骨頸：變短，前傾角加大
關(guān)節(jié)囊：被拉長(zhǎng)，腰部狹窄，呈啞鈴狀，復(fù)蓋髖臼呈鐮狀或鼓狀
分為（1）站立前期：髖臼發(fā)育不良或不穩(wěn)定髖，會(huì)陰部增寬，肢體短縮， 月 國(guó)窩皮膚皺折增多
屈膝屈髖外展試驗(yàn)：適用于 2 － 9 個(gè)月， 70 °－ 80 °正常， 50 °－ 60 °（+） 40 °－ 50 °（＋），
Galeazzi征（＋）：：?jiǎn)蝹?cè)，表示大腿短縮
彈性彈出試驗(yàn)： 3個(gè)月以?xún)?nèi)
彈進(jìn)（ Ortolani）：（＋）可診斷 （－）不除外
彈出（ Barlow）：（＋）可能脫位，不穩(wěn)定髖
X-ray：4個(gè)月后可診斷
髖臼角（髖臼指數(shù)）：新生兒 30 °－ 40 ° 1y 23 °－ 28 ° 3y 20 °－ 25 °，隨年齡變小
Shenton氏線(xiàn)，圓弧形，不能畫(huà)出則提示脫位
股骨頭骨化中心，患側(cè)小于健側(cè)。
前傾角：正常 15 °，脫位時(shí)加大
CE角：正常30°，脫位時(shí)變小
（2）脫位期：行走時(shí)間比正常晚，單側(cè)一跛行，雙側(cè)一鴨步，患側(cè)內(nèi)收肌緊張，外展受限。唧筒征或望遠(yuǎn)鏡征（Telescop）（＋），髖關(guān)節(jié)承重試驗(yàn)（Trenclelerburg）（＋）
治療：越早治療，治療效果越好
1歲以?xún)?nèi)：外展位穿連褲襪套4個(gè)月
1－3歲，手法復(fù)位，石膏固定（蛙形及貝氏），復(fù)位前，切斷內(nèi)收肌。
4歲以上，手術(shù)術(shù)式為Salter
成人單側(cè)手術(shù)，術(shù)式為 chiari