急性心肌梗死（AMI）以持續(xù)性胸骨后疼痛或心前區(qū)壓榨性疼痛為臨床特征，臨床上常遇部分老年患者無胸痛癥狀甚至無任何癥狀，稱之為無痛性心肌梗死（PMI）。無痛性AMI起病急，發(fā)展迅速，自始至終均無特征性胸痛，易被臨床醫(yī)生忽視，造成誤診、漏診而貽誤治療。近年來，急性心肌梗死（AMI）發(fā)病率有增高趨勢，無痛性AMI的發(fā)病亦明顯增加，因其癥狀不典型，通常不能引起患者及其家屬的重視，有其特殊的心理特點(diǎn)，為配合臨床治療，提高治愈率，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，本文特對于無痛性AMI患者的臨床改變及心理護(hù)理報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組資料為1990年12月——2000年12月住院的無痛性AMI例患者56例，男25例，女31例，年齡42歲～88歲，平均年齡（61.2±13.4）歲。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按1979年世界衛(wèi)生組織WHO制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)： (1)無胸痛者有符合AMI的心電圖（ECG）動態(tài)衍變；(2)ECG中連續(xù)有2個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV，胸前導(dǎo)聯(lián)≥0.3mV，或連續(xù)2個導(dǎo)聯(lián)ST壓低≥0.2mV及T波倒置持續(xù)24h；(3)動態(tài)觀察過程中血清心肌酶譜升高。
1.3 方法 本組資料均為無創(chuàng)條件下采集，入院后全部作常規(guī)ECG，攝胸部正側(cè)位X光片，查心肌酶譜等輔助檢查。在疾病發(fā)展中擬診為AMI者，隨時作即刻ECG、心電監(jiān)護(hù)及心肌酶譜檢查，均證實(shí)有AMI異常，ECG和酶學(xué)動態(tài)變化的證據(jù)。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.01為差異有顯著性意義。
2.結(jié)果
經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，無痛性AMI患者中≥70歲有38例，占67.86％，＜70歲為18例，占32.14％，兩組經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其中前壁和廣泛前壁AMI為14例，占25％，下壁AMI為17例，占30.36％，后壁AMI為25例，占44.64％，后壁AMI組與前兩組經(jīng)χ2檢驗(yàn)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。無痛性AMI患者中女性占大多數(shù)。
3.討論
無痛性心肌梗死并不是絕無任何癥狀，而是以其它系統(tǒng)的不適作為首發(fā)癥狀去就醫(yī)。如持續(xù)的憋氣胸悶，原因不明的腹瀉、冷汗、心律不齊，呼吸困難、突發(fā)暈厥及意識障礙等。老年人無明確原因地突然出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，要想到無痛性心梗的可能。應(yīng)立即做心電圖并連續(xù)監(jiān)測其動態(tài)衍變，定期記錄心電圖以便對照。同時備好除顫器，建立靜脈通道。
3.1 臨床表現(xiàn)包括：
3.1.1 胃腸癥狀 EASIANI等報道33%的PMI首先表現(xiàn)為腹痛。呼吸困難伴腹脹，呃逆、腹部收縮感或壓榨感也是PMI的一類特征性表現(xiàn)[1] 。其中以腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀為主，本組病例出現(xiàn)胃腸癥狀者有19例患者。原因?yàn)椋好宰呱窠?jīng)傳入纖維感受器幾乎都位于心臟后下壁表面,當(dāng)心肌缺氧時刺激迷走神經(jīng),這是心臟后下壁AMI產(chǎn)生腹痛的原因,臨床上常表現(xiàn)為突發(fā)性腹痛伴惡心、嘔吐,易誤診為急腹癥。
3.1.2 心力衰竭 有資料表明，PMI最多見的癥狀是氣短，為31.8% 。主要表現(xiàn)是胸悶、憋氣、陣發(fā)性呼吸困難，其中以胸悶多見。本組病例出現(xiàn)心力衰竭者有20例。發(fā)生心肌梗死后,心肌功能收縮力下降,有的患者合并室性心律失常,導(dǎo)致血流動力學(xué)改變，甚至心力衰竭，導(dǎo)致肺循環(huán)、體循環(huán)淤血，表現(xiàn)出心衰的臨床癥狀。
3.1.3 腦部癥狀 PMI并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)主要為腦供血不足和腦梗塞，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與心肌梗死癥狀同時發(fā)生或短時內(nèi)前后出現(xiàn)稱為“心腦卒中”，本組病例并發(fā)腦部癥狀者有6例。部分AMI病人的心前區(qū)疼痛不明顯,主要表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,原因是AMI時,心排血量下降致心源性腦供血不足,出現(xiàn)一過性頭暈、頭痛及偏癱等,極似腦血管病, 或者使疼痛主訴缺如，尤其老年人更易誤診。
3.1.4 異位痛 有的PMI可表現(xiàn)為牙痛、頸痛、右側(cè)胸痛等不典型癥狀，罕見的疼痛部位為頭部或大腿內(nèi)側(cè)。且多為既往有高血壓、糖尿病的高齡患者，本組病例有異位痛者有6例。心肌缺氧時,酸性代謝產(chǎn)物刺激心臟交感神經(jīng)傳入纖維,經(jīng)頸脊髓交感神經(jīng)傳至丘腦植物神經(jīng)中樞及大腦,產(chǎn)生痛覺,痛覺可向頸髓分布的任何部位放射,除引起胸骨后疼痛不適外,尚可放射至咽部、下頜等,引起牙痛、咽痛。有牙痛病人臨床都不以心絞痛的形式出現(xiàn),而最終演變?yōu)榧毙孕募」Ｋ馈?BR> 3.1.5 完全無癥狀 此類患者自始至終無任何癥狀，僅有心電圖的改變或可疑，甚至可無心肌酶學(xué)改變，但通過核素掃描或心電向量證實(shí)，多見于灶性或陳舊性心肌梗死在原有梗死對應(yīng)部位發(fā)生新的AMI時，且多合并心衰、嚴(yán)重心律失常、腦卒中等較重的并發(fā)癥時，易被掩蓋造成無痛現(xiàn)象，本組病例完全無癥狀者有5例。此外，慢性肺心病是老年人的常見病,當(dāng)它合并AMI時,常缺乏冠心病病史,無典型的前驅(qū)癥狀;且由于患者長期大量的吸煙,而吸煙者無痛性AMI顯著多于不吸煙者。又由于長期低氧血癥和高碳酸血癥影響腦細(xì)胞功能,使肺心病患者合并AMI時,心絞痛少見。
3.2 一般無痛性心肌梗死患者的心理狀態(tài)及對癥護(hù)理措施：
3.2.1 恐懼: 多發(fā)生于癥狀較重者, 病人了解自己的病情后，精神緊張、恐懼, 害怕死亡。 本組病例中，出現(xiàn)恐懼心理者有30例。此時, 我們應(yīng)耐心安慰病人, 介紹同科病例好的轉(zhuǎn)歸, 消除恐懼心理, 心要時予以鎮(zhèn)靜處理。
3.2.2 焦慮: AMI 突然發(fā)病, 病人毫無思想準(zhǔn)備, 而產(chǎn)生焦慮的心理變化, 擔(dān)心病情, 掛念工作,而出現(xiàn)焦慮, 不安心治療。本組病例中，有焦慮心理者有39例。這時, 我們應(yīng)耐心給病人解釋, 只要按醫(yī)囑臥床休息,積極配合治療, 是能很快度過危險期, 也會很快地恢復(fù)正常生活。
3.2.3 行為退化或角色過度: 由于疾病發(fā)作病情危重, 生死難測, 患者完全處于被動狀況, 安于“患者”角色, 自主性受到影響和削弱, 對自我能力表示懷疑, 缺乏信心。本組病例中，有此種心理者有20例。對這種病人, 我們要耐心地開導(dǎo), 鼓勵病人早期下床活動, 并告訴病人早期活動可以預(yù)防一些并發(fā)癥的發(fā)生, 協(xié)助病人在不影響病情的情況下早期進(jìn)行活動。
3.2.4 病人角色減退或缺如: 這種情況多發(fā)于癥狀較輕或農(nóng)村的一些病人, 知識的缺乏, 使病人對AMI 缺乏認(rèn)識, 一部分患者,入院后經(jīng)擴(kuò)冠、止痛處理, 癥狀很快消失,他們認(rèn)為自己得的病并不嚴(yán)重, 護(hù)士要求他們絕對臥床休息是小題大作。本組病例中，有此種心理者有17例。對于這類病人我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)休息的重要性, 并做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理, 滿足病人的日常生活所需, 根據(jù)病情逐漸增加活動量。
因此，我們一方面應(yīng)以熱情周到的服務(wù)和嫻熟的技術(shù)取得病人的信任。另一方面，應(yīng)詳細(xì)了解病人的個人習(xí)慣、需求以及思想情緒，準(zhǔn)確地掌握病人的心理活動，迅速作出正確的心理分析，及時進(jìn)行針對性的解釋，對他們應(yīng)注意引導(dǎo)啟發(fā)，使患者了解疾病的發(fā)生發(fā)展經(jīng)過及治療結(jié)果。允許患者表達(dá)內(nèi)心感受。向患者講解病情變化及治療配合，說明不良情緒會增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。盡量將監(jiān)護(hù)儀的報警聲調(diào)低，并根據(jù)老年人的心理特點(diǎn)，給予耐心指導(dǎo)，增加患者的信賴感，使其主動配合。使其解除恐懼心理，配合治療護(hù)理，保證其順利渡過急性期限。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組資料為1990年12月——2000年12月住院的無痛性AMI例患者56例，男25例，女31例，年齡42歲～88歲，平均年齡（61.2±13.4）歲。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按1979年世界衛(wèi)生組織WHO制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)： (1)無胸痛者有符合AMI的心電圖（ECG）動態(tài)衍變；(2)ECG中連續(xù)有2個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV，胸前導(dǎo)聯(lián)≥0.3mV，或連續(xù)2個導(dǎo)聯(lián)ST壓低≥0.2mV及T波倒置持續(xù)24h；(3)動態(tài)觀察過程中血清心肌酶譜升高。
1.3 方法 本組資料均為無創(chuàng)條件下采集，入院后全部作常規(guī)ECG，攝胸部正側(cè)位X光片，查心肌酶譜等輔助檢查。在疾病發(fā)展中擬診為AMI者，隨時作即刻ECG、心電監(jiān)護(hù)及心肌酶譜檢查，均證實(shí)有AMI異常，ECG和酶學(xué)動態(tài)變化的證據(jù)。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.01為差異有顯著性意義。
2.結(jié)果
經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，無痛性AMI患者中≥70歲有38例，占67.86％，＜70歲為18例，占32.14％，兩組經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其中前壁和廣泛前壁AMI為14例，占25％，下壁AMI為17例，占30.36％，后壁AMI為25例，占44.64％，后壁AMI組與前兩組經(jīng)χ2檢驗(yàn)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。無痛性AMI患者中女性占大多數(shù)。
3.討論
無痛性心肌梗死并不是絕無任何癥狀，而是以其它系統(tǒng)的不適作為首發(fā)癥狀去就醫(yī)。如持續(xù)的憋氣胸悶，原因不明的腹瀉、冷汗、心律不齊，呼吸困難、突發(fā)暈厥及意識障礙等。老年人無明確原因地突然出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，要想到無痛性心梗的可能。應(yīng)立即做心電圖并連續(xù)監(jiān)測其動態(tài)衍變，定期記錄心電圖以便對照。同時備好除顫器，建立靜脈通道。
3.1 臨床表現(xiàn)包括：
3.1.1 胃腸癥狀 EASIANI等報道33%的PMI首先表現(xiàn)為腹痛。呼吸困難伴腹脹，呃逆、腹部收縮感或壓榨感也是PMI的一類特征性表現(xiàn)[1] 。其中以腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀為主，本組病例出現(xiàn)胃腸癥狀者有19例患者。原因?yàn)椋好宰呱窠?jīng)傳入纖維感受器幾乎都位于心臟后下壁表面,當(dāng)心肌缺氧時刺激迷走神經(jīng),這是心臟后下壁AMI產(chǎn)生腹痛的原因,臨床上常表現(xiàn)為突發(fā)性腹痛伴惡心、嘔吐,易誤診為急腹癥。
3.1.2 心力衰竭 有資料表明，PMI最多見的癥狀是氣短，為31.8% 。主要表現(xiàn)是胸悶、憋氣、陣發(fā)性呼吸困難，其中以胸悶多見。本組病例出現(xiàn)心力衰竭者有20例。發(fā)生心肌梗死后,心肌功能收縮力下降,有的患者合并室性心律失常,導(dǎo)致血流動力學(xué)改變，甚至心力衰竭，導(dǎo)致肺循環(huán)、體循環(huán)淤血，表現(xiàn)出心衰的臨床癥狀。
3.1.3 腦部癥狀 PMI并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)主要為腦供血不足和腦梗塞，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與心肌梗死癥狀同時發(fā)生或短時內(nèi)前后出現(xiàn)稱為“心腦卒中”，本組病例并發(fā)腦部癥狀者有6例。部分AMI病人的心前區(qū)疼痛不明顯,主要表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,原因是AMI時,心排血量下降致心源性腦供血不足,出現(xiàn)一過性頭暈、頭痛及偏癱等,極似腦血管病, 或者使疼痛主訴缺如，尤其老年人更易誤診。
3.1.4 異位痛 有的PMI可表現(xiàn)為牙痛、頸痛、右側(cè)胸痛等不典型癥狀，罕見的疼痛部位為頭部或大腿內(nèi)側(cè)。且多為既往有高血壓、糖尿病的高齡患者，本組病例有異位痛者有6例。心肌缺氧時,酸性代謝產(chǎn)物刺激心臟交感神經(jīng)傳入纖維,經(jīng)頸脊髓交感神經(jīng)傳至丘腦植物神經(jīng)中樞及大腦,產(chǎn)生痛覺,痛覺可向頸髓分布的任何部位放射,除引起胸骨后疼痛不適外,尚可放射至咽部、下頜等,引起牙痛、咽痛。有牙痛病人臨床都不以心絞痛的形式出現(xiàn),而最終演變?yōu)榧毙孕募」Ｋ馈?BR> 3.1.5 完全無癥狀 此類患者自始至終無任何癥狀，僅有心電圖的改變或可疑，甚至可無心肌酶學(xué)改變，但通過核素掃描或心電向量證實(shí)，多見于灶性或陳舊性心肌梗死在原有梗死對應(yīng)部位發(fā)生新的AMI時，且多合并心衰、嚴(yán)重心律失常、腦卒中等較重的并發(fā)癥時，易被掩蓋造成無痛現(xiàn)象，本組病例完全無癥狀者有5例。此外，慢性肺心病是老年人的常見病,當(dāng)它合并AMI時,常缺乏冠心病病史,無典型的前驅(qū)癥狀;且由于患者長期大量的吸煙,而吸煙者無痛性AMI顯著多于不吸煙者。又由于長期低氧血癥和高碳酸血癥影響腦細(xì)胞功能,使肺心病患者合并AMI時,心絞痛少見。
3.2 一般無痛性心肌梗死患者的心理狀態(tài)及對癥護(hù)理措施：
3.2.1 恐懼: 多發(fā)生于癥狀較重者, 病人了解自己的病情后，精神緊張、恐懼, 害怕死亡。 本組病例中，出現(xiàn)恐懼心理者有30例。此時, 我們應(yīng)耐心安慰病人, 介紹同科病例好的轉(zhuǎn)歸, 消除恐懼心理, 心要時予以鎮(zhèn)靜處理。
3.2.2 焦慮: AMI 突然發(fā)病, 病人毫無思想準(zhǔn)備, 而產(chǎn)生焦慮的心理變化, 擔(dān)心病情, 掛念工作,而出現(xiàn)焦慮, 不安心治療。本組病例中，有焦慮心理者有39例。這時, 我們應(yīng)耐心給病人解釋, 只要按醫(yī)囑臥床休息,積極配合治療, 是能很快度過危險期, 也會很快地恢復(fù)正常生活。
3.2.3 行為退化或角色過度: 由于疾病發(fā)作病情危重, 生死難測, 患者完全處于被動狀況, 安于“患者”角色, 自主性受到影響和削弱, 對自我能力表示懷疑, 缺乏信心。本組病例中，有此種心理者有20例。對這種病人, 我們要耐心地開導(dǎo), 鼓勵病人早期下床活動, 并告訴病人早期活動可以預(yù)防一些并發(fā)癥的發(fā)生, 協(xié)助病人在不影響病情的情況下早期進(jìn)行活動。
3.2.4 病人角色減退或缺如: 這種情況多發(fā)于癥狀較輕或農(nóng)村的一些病人, 知識的缺乏, 使病人對AMI 缺乏認(rèn)識, 一部分患者,入院后經(jīng)擴(kuò)冠、止痛處理, 癥狀很快消失,他們認(rèn)為自己得的病并不嚴(yán)重, 護(hù)士要求他們絕對臥床休息是小題大作。本組病例中，有此種心理者有17例。對于這類病人我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)休息的重要性, 并做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理, 滿足病人的日常生活所需, 根據(jù)病情逐漸增加活動量。
因此，我們一方面應(yīng)以熱情周到的服務(wù)和嫻熟的技術(shù)取得病人的信任。另一方面，應(yīng)詳細(xì)了解病人的個人習(xí)慣、需求以及思想情緒，準(zhǔn)確地掌握病人的心理活動，迅速作出正確的心理分析，及時進(jìn)行針對性的解釋，對他們應(yīng)注意引導(dǎo)啟發(fā)，使患者了解疾病的發(fā)生發(fā)展經(jīng)過及治療結(jié)果。允許患者表達(dá)內(nèi)心感受。向患者講解病情變化及治療配合，說明不良情緒會增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。盡量將監(jiān)護(hù)儀的報警聲調(diào)低，并根據(jù)老年人的心理特點(diǎn)，給予耐心指導(dǎo)，增加患者的信賴感，使其主動配合。使其解除恐懼心理，配合治療護(hù)理，保證其順利渡過急性期限。