正常腹腔內(nèi)僅有少量液體，一般不超過200ml.腹水是指因某些疾病所引起的腹腔內(nèi)液體積聚過多。引起腹水的病因較多，臨床上最常見的原因是肝硬化、結(jié)核性腹膜炎、腫瘤。一般腹水達(dá)1000～1500ml才能叩出移動性濁音。
一、常見病因
1.心血管疾?。喝绯溲孕乃?、縮窄性心包炎。
2.肝臟及門脈系統(tǒng)疾?。焊斡不?、肝癌、門靜脈血栓形成。
3.腎臟疾?。耗I小球腎炎、腎病綜合征。
4.腹膜疾?。航Y(jié)核性腹膜炎、惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移。
5.營養(yǎng)不良：低蛋白血癥、維生素B1缺乏。
6.淋巴系統(tǒng)疾病：絲蟲病、腹腔淋巴瘤、胸導(dǎo)管或乳糜池梗阻。
7.女性生殖系統(tǒng)疾?。簩m外孕破裂、女性生殖系腫瘤。
8.腹腔臟器穿孔或破裂：胃腸穿孔、肝脾破裂。本文來源:考試大網(wǎng)
9.其他：甲狀腺功能減低。
根據(jù)腹水形成的原因及性質(zhì)，可分為漏出液和滲出液兩類。漏出液為非炎性積液，常見于肝硬化、腎病綜合征、重度營養(yǎng)不良、慢性心力衰竭等。滲出液為炎性積液，多由于細(xì)菌感染引起，如化膿性及結(jié)核性腹膜炎等。也可見于非感染性原因，如外傷、化學(xué)性刺激（膽汁、胰液等）。此外尚可見于惡性腫瘤。
二、發(fā)生機制
腹水的機制與產(chǎn)生水腫的各種機制相同，涉及液體靜水壓增加，血漿膠體滲透壓下降，淋巴循環(huán)受阻，腎臟因素的影響等，其中以前三者最為重要。如門靜脈阻塞或門脈系統(tǒng)血管內(nèi)壓增高可以形成腹水；清蛋白是維持血漿滲透壓的主要因素，因此各種引起血漿清蛋白下降的疾病，無論是攝入減少，吸收障礙抑或合成下降與分解增加均可致清蛋白下降；淋巴回流可因淋巴瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤，絲蟲病等引起胸導(dǎo)管或乳糜池梗阻，使淋巴回流受阻。肝硬化時肝內(nèi)血管阻塞，肝淋巴液生成增多，亦可外溢進(jìn)入腹腔，引起腹水。如有乳糜池梗阻及損傷性破裂，乳糜溢入腹腔，形成乳糜性腹水。炎癥病變使腹膜毛細(xì)血管滲透性增加，或滲出增加亦引起腹水。腎臟血流減少及腎小球濾過性下降，均可導(dǎo)致水鈉潴留，從而促進(jìn)腹水形成。
三、診斷檢查
腹水量較少者，臨床癥狀和體征可不明顯；大量腹水時可出現(xiàn)腹脹，壓迫膈肌時可出現(xiàn)呼吸困難。查體發(fā)現(xiàn)腹部膨隆、臍平甚至臍突出，移動性濁音陽性。應(yīng)注意與胃腸脹氣及巨大卵巢囊腫等鑒別。
（一）常規(guī)檢查
1.顏色：漏出液多為淡黃色；滲出液常呈深黃色。血性腹水多見于惡性腫瘤、結(jié)核病急性期等。
2.透明度：漏出液多透明；滲出液呈不同程度的混濁。
3.比重：漏出液比重多低于1.018；滲出液比重多高于1.018.
4.凝固性漏出液一般不凝固；滲出液易于凝固。
5.pH：結(jié)核性腹水pH常<7.30；急性胰腺炎所致腹水的pH>7.30；若pH>7.40，應(yīng)考慮惡性腹水。
6.細(xì)胞計數(shù)：漏出液的細(xì)胞數(shù)較少，常低于100×106／L，滲出液細(xì)胞較多，常高于500×106／L；血性腹水時，紅細(xì)胞數(shù)高達(dá)5×1010／L以上。
7.細(xì)胞分類：中性粒細(xì)胞為主多提示急性炎癥；淋巴細(xì)胞為主多為結(jié)核性或惡性腹水；寄生蟲感染或結(jié)締組織病時嗜酸性粒細(xì)胞增多；血性腹水多有結(jié)核或惡性腫瘤所致。
（二）生化檢查
1.粘蛋白定性試驗（Rivalta試驗）：漏出液多為陰性；滲出液多為陽性。
2.蛋白定量試驗漏出液：蛋白總量多在25g／L以下，以白蛋白為主；滲出液蛋白總量多在30g／L以上。血清白蛋白與同日內(nèi)測得的腹水白蛋白之間的差值（SAAG），是診斷門脈高壓性腹水的指標(biāo)。SAAG≥11g／L提示門脈高壓性腹水，SAAG<11g／L則為非門脈高壓性腹水。
3.葡萄糖測定：漏出液中葡萄糖含量與血糖近似；滲出液中葡萄糖減少。癌性腹水時葡萄糖含量可與血糖相似，但癌細(xì)胞有廣泛腹膜轉(zhuǎn)移時，糖含量可減少。
4.類脂測定：乳糜性腹水呈乳狀混濁。蘇丹Ⅲ染色成紅色。甘油三酯含量較高（>4.25mmol／L），但膽固醇含量不高。
5.酶活性測定
（1）乳酸脫氫酶（LDH）：漏出液中活性與血清相似；滲出液中活性增高，大于200IU／L，且腹水LDH／血清LDH比值大于0.6.腹水中LDH活性以腹膜癌，可大于500IU／L，其次為腹膜炎，結(jié)核性腹水略高于正常血清。
（2）淀粉酶：各型胰腺炎或胰腺癌病人腹水淀粉酶活性均可增高。
（3）溶菌酶（LZM）：其活性以化膿性積液，其次為結(jié)核性積液，其他性質(zhì)積液一般低于10mg／L.
（4）腺苷脫氨酶（ADA）：一般不超過45IU／L，結(jié)核性腹膜炎時增高。
6.癌胚抗原（CEA）測定：癌性腹水時多>5μg／L；良性腹水時多<5μg／L.
（三）細(xì)胞學(xué)檢查
檢出腫瘤細(xì)胞是診斷原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤的重要依據(jù)。
（四）細(xì)菌學(xué)檢查
腹水涂片染色查找病原菌，必要時可進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)或動物接種，有助于病原診斷。
四、常見疾病的鑒別診斷
（一）結(jié)核性腹膜炎來源：考試大的美女編輯們
診斷依據(jù)：①青壯年病人，有結(jié)核病史，伴有其他器官結(jié)核病證據(jù)；②發(fā)熱原因不明2周以上，伴有腹痛、腹脹、腹水或（和）腹部腫塊；腹部壓痛或（和）腹壁柔韌感；③腹腔穿刺獲得腹水，為滲出液性質(zhì)，以淋巴細(xì)胞為主，一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性，腹水細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞；④X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象；⑤結(jié)核菌素試驗呈強陽性。
結(jié)核性腹膜炎的腹水以少量至中量者為多。腹水為草黃色滲出液，少數(shù)為淡血性，偶為乳糜性，以淋巴細(xì)胞為主。腹水ADA活性增高。本病的腹水一般細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，腹水濃縮找結(jié)核菌的陽性機會很少，結(jié)核桿菌培養(yǎng)的陽性率很低，腹水動物接種的陽性率可達(dá)50％以上，但費時較長。腹腔鏡檢查對診斷困難者有確診價值。一般適用于有游離腹水的病人，可見腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或聚集的灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去正常光澤，呈混濁粗糙?；罱M織檢查有確診價值。腹腔鏡檢查在腹膜有廣泛粘連應(yīng)屬禁忌。
（二）肝硬化腹水
失代償期病人75％以上有腹水。形成機制為鈉、水的過量潴留，與下列腹腔局部因素或全身因素有關(guān)：①門靜脈壓力增高，超過30mmH2O時；②低白蛋白血癥，白蛋白低于30g／L；③肝靜脈回流受阻，淋巴液生成增多；④繼發(fā)性醛固酮增多；⑤抗利尿激素分泌增多；⑥有效循環(huán)血量不足。
失代償期肝硬化出現(xiàn)大量腹水時，由于有效循環(huán)血量不足及腎內(nèi)血液重分布等因素，可發(fā)生肝腎綜合征，又稱功能性腎衰竭。其特征為：①自發(fā)性少尿或無尿；②氮質(zhì)血癥；③稀釋性低鈉血癥和低尿鈉；④腎無重要病理改變。
腹水檢查：一般為漏出液：①并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時，腹水透明度降低，比重介于漏出液和滲出液之間，白細(xì)胞增多，常在500×106／L以上。其中多形核白細(xì)胞（PMN）計數(shù)大于250×106／L.致病菌多為革蘭陰性桿菌，應(yīng)做腹水細(xì)菌培養(yǎng)，以明確診斷，并以藥物敏感試驗作為選用抗生素的參考。②并發(fā)結(jié)核性腹膜炎時，腹水性質(zhì)可介于滲出液和漏出液之間，以淋巴細(xì)胞為主，一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性。③合并原發(fā)性肝癌時，腹水多為血性，應(yīng)做細(xì)胞學(xué)檢查。
（三）腹腔惡性腫瘤
包括腹膜轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等。腹水生長迅速且持續(xù)存在，可為黃色滲出液或血性。細(xì)胞學(xué)檢查如果方法得當(dāng)陽性率相當(dāng)高且假陽性少，是鑒別良惡性腹水的主要方法。腹水CEA增高?？赏ㄟ^B超、CT、內(nèi)鏡等檢查尋找原發(fā)癌灶，但亦有一些原發(fā)灶相當(dāng)隱蔽而已有廣泛腹膜轉(zhuǎn)移者。
一、常見病因
1.心血管疾?。喝绯溲孕乃?、縮窄性心包炎。
2.肝臟及門脈系統(tǒng)疾?。焊斡不?、肝癌、門靜脈血栓形成。
3.腎臟疾?。耗I小球腎炎、腎病綜合征。
4.腹膜疾?。航Y(jié)核性腹膜炎、惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移。
5.營養(yǎng)不良：低蛋白血癥、維生素B1缺乏。
6.淋巴系統(tǒng)疾病：絲蟲病、腹腔淋巴瘤、胸導(dǎo)管或乳糜池梗阻。
7.女性生殖系統(tǒng)疾?。簩m外孕破裂、女性生殖系腫瘤。
8.腹腔臟器穿孔或破裂：胃腸穿孔、肝脾破裂。本文來源:考試大網(wǎng)
9.其他：甲狀腺功能減低。
根據(jù)腹水形成的原因及性質(zhì)，可分為漏出液和滲出液兩類。漏出液為非炎性積液，常見于肝硬化、腎病綜合征、重度營養(yǎng)不良、慢性心力衰竭等。滲出液為炎性積液，多由于細(xì)菌感染引起，如化膿性及結(jié)核性腹膜炎等。也可見于非感染性原因，如外傷、化學(xué)性刺激（膽汁、胰液等）。此外尚可見于惡性腫瘤。
二、發(fā)生機制
腹水的機制與產(chǎn)生水腫的各種機制相同，涉及液體靜水壓增加，血漿膠體滲透壓下降，淋巴循環(huán)受阻，腎臟因素的影響等，其中以前三者最為重要。如門靜脈阻塞或門脈系統(tǒng)血管內(nèi)壓增高可以形成腹水；清蛋白是維持血漿滲透壓的主要因素，因此各種引起血漿清蛋白下降的疾病，無論是攝入減少，吸收障礙抑或合成下降與分解增加均可致清蛋白下降；淋巴回流可因淋巴瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤，絲蟲病等引起胸導(dǎo)管或乳糜池梗阻，使淋巴回流受阻。肝硬化時肝內(nèi)血管阻塞，肝淋巴液生成增多，亦可外溢進(jìn)入腹腔，引起腹水。如有乳糜池梗阻及損傷性破裂，乳糜溢入腹腔，形成乳糜性腹水。炎癥病變使腹膜毛細(xì)血管滲透性增加，或滲出增加亦引起腹水。腎臟血流減少及腎小球濾過性下降，均可導(dǎo)致水鈉潴留，從而促進(jìn)腹水形成。
三、診斷檢查
腹水量較少者，臨床癥狀和體征可不明顯；大量腹水時可出現(xiàn)腹脹，壓迫膈肌時可出現(xiàn)呼吸困難。查體發(fā)現(xiàn)腹部膨隆、臍平甚至臍突出，移動性濁音陽性。應(yīng)注意與胃腸脹氣及巨大卵巢囊腫等鑒別。
（一）常規(guī)檢查
1.顏色：漏出液多為淡黃色；滲出液常呈深黃色。血性腹水多見于惡性腫瘤、結(jié)核病急性期等。
2.透明度：漏出液多透明；滲出液呈不同程度的混濁。
3.比重：漏出液比重多低于1.018；滲出液比重多高于1.018.
4.凝固性漏出液一般不凝固；滲出液易于凝固。
5.pH：結(jié)核性腹水pH常<7.30；急性胰腺炎所致腹水的pH>7.30；若pH>7.40，應(yīng)考慮惡性腹水。
6.細(xì)胞計數(shù)：漏出液的細(xì)胞數(shù)較少，常低于100×106／L，滲出液細(xì)胞較多，常高于500×106／L；血性腹水時，紅細(xì)胞數(shù)高達(dá)5×1010／L以上。
7.細(xì)胞分類：中性粒細(xì)胞為主多提示急性炎癥；淋巴細(xì)胞為主多為結(jié)核性或惡性腹水；寄生蟲感染或結(jié)締組織病時嗜酸性粒細(xì)胞增多；血性腹水多有結(jié)核或惡性腫瘤所致。
（二）生化檢查
1.粘蛋白定性試驗（Rivalta試驗）：漏出液多為陰性；滲出液多為陽性。
2.蛋白定量試驗漏出液：蛋白總量多在25g／L以下，以白蛋白為主；滲出液蛋白總量多在30g／L以上。血清白蛋白與同日內(nèi)測得的腹水白蛋白之間的差值（SAAG），是診斷門脈高壓性腹水的指標(biāo)。SAAG≥11g／L提示門脈高壓性腹水，SAAG<11g／L則為非門脈高壓性腹水。
3.葡萄糖測定：漏出液中葡萄糖含量與血糖近似；滲出液中葡萄糖減少。癌性腹水時葡萄糖含量可與血糖相似，但癌細(xì)胞有廣泛腹膜轉(zhuǎn)移時，糖含量可減少。
4.類脂測定：乳糜性腹水呈乳狀混濁。蘇丹Ⅲ染色成紅色。甘油三酯含量較高（>4.25mmol／L），但膽固醇含量不高。
5.酶活性測定
（1）乳酸脫氫酶（LDH）：漏出液中活性與血清相似；滲出液中活性增高，大于200IU／L，且腹水LDH／血清LDH比值大于0.6.腹水中LDH活性以腹膜癌，可大于500IU／L，其次為腹膜炎，結(jié)核性腹水略高于正常血清。
（2）淀粉酶：各型胰腺炎或胰腺癌病人腹水淀粉酶活性均可增高。
（3）溶菌酶（LZM）：其活性以化膿性積液，其次為結(jié)核性積液，其他性質(zhì)積液一般低于10mg／L.
（4）腺苷脫氨酶（ADA）：一般不超過45IU／L，結(jié)核性腹膜炎時增高。
6.癌胚抗原（CEA）測定：癌性腹水時多>5μg／L；良性腹水時多<5μg／L.
（三）細(xì)胞學(xué)檢查
檢出腫瘤細(xì)胞是診斷原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤的重要依據(jù)。
（四）細(xì)菌學(xué)檢查
腹水涂片染色查找病原菌，必要時可進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)或動物接種，有助于病原診斷。
四、常見疾病的鑒別診斷
（一）結(jié)核性腹膜炎來源：考試大的美女編輯們
診斷依據(jù)：①青壯年病人，有結(jié)核病史，伴有其他器官結(jié)核病證據(jù)；②發(fā)熱原因不明2周以上，伴有腹痛、腹脹、腹水或（和）腹部腫塊；腹部壓痛或（和）腹壁柔韌感；③腹腔穿刺獲得腹水，為滲出液性質(zhì)，以淋巴細(xì)胞為主，一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性，腹水細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞；④X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象；⑤結(jié)核菌素試驗呈強陽性。
結(jié)核性腹膜炎的腹水以少量至中量者為多。腹水為草黃色滲出液，少數(shù)為淡血性，偶為乳糜性，以淋巴細(xì)胞為主。腹水ADA活性增高。本病的腹水一般細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，腹水濃縮找結(jié)核菌的陽性機會很少，結(jié)核桿菌培養(yǎng)的陽性率很低，腹水動物接種的陽性率可達(dá)50％以上，但費時較長。腹腔鏡檢查對診斷困難者有確診價值。一般適用于有游離腹水的病人，可見腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或聚集的灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去正常光澤，呈混濁粗糙?；罱M織檢查有確診價值。腹腔鏡檢查在腹膜有廣泛粘連應(yīng)屬禁忌。
（二）肝硬化腹水
失代償期病人75％以上有腹水。形成機制為鈉、水的過量潴留，與下列腹腔局部因素或全身因素有關(guān)：①門靜脈壓力增高，超過30mmH2O時；②低白蛋白血癥，白蛋白低于30g／L；③肝靜脈回流受阻，淋巴液生成增多；④繼發(fā)性醛固酮增多；⑤抗利尿激素分泌增多；⑥有效循環(huán)血量不足。
失代償期肝硬化出現(xiàn)大量腹水時，由于有效循環(huán)血量不足及腎內(nèi)血液重分布等因素，可發(fā)生肝腎綜合征，又稱功能性腎衰竭。其特征為：①自發(fā)性少尿或無尿；②氮質(zhì)血癥；③稀釋性低鈉血癥和低尿鈉；④腎無重要病理改變。
腹水檢查：一般為漏出液：①并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時，腹水透明度降低，比重介于漏出液和滲出液之間，白細(xì)胞增多，常在500×106／L以上。其中多形核白細(xì)胞（PMN）計數(shù)大于250×106／L.致病菌多為革蘭陰性桿菌，應(yīng)做腹水細(xì)菌培養(yǎng)，以明確診斷，并以藥物敏感試驗作為選用抗生素的參考。②并發(fā)結(jié)核性腹膜炎時，腹水性質(zhì)可介于滲出液和漏出液之間，以淋巴細(xì)胞為主，一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性。③合并原發(fā)性肝癌時，腹水多為血性，應(yīng)做細(xì)胞學(xué)檢查。
（三）腹腔惡性腫瘤
包括腹膜轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等。腹水生長迅速且持續(xù)存在，可為黃色滲出液或血性。細(xì)胞學(xué)檢查如果方法得當(dāng)陽性率相當(dāng)高且假陽性少，是鑒別良惡性腹水的主要方法。腹水CEA增高?？赏ㄟ^B超、CT、內(nèi)鏡等檢查尋找原發(fā)癌灶，但亦有一些原發(fā)灶相當(dāng)隱蔽而已有廣泛腹膜轉(zhuǎn)移者。