案例一：
2004年12月8日，衡陽市某中學(xué)校門附近，一輛出租車撞上了初一女生李某，李某左腳粉碎性骨折。此后，李某在南華醫(yī)院住院治療78天，花了25071元醫(yī)療費(fèi)。經(jīng)交警隊(duì)認(rèn)定：肇事司機(jī)承擔(dān)事故95％的責(zé)任，肇事司機(jī)隨即支付了23818元醫(yī)藥費(fèi)。
在車禍發(fā)生前的2004年9月28日，李某的母親給她買了一份學(xué)生幼兒平安保險(xiǎn)，其中：意外傷害金5000元、意外醫(yī)療金5000元、住院醫(yī)療金6萬元，保險(xiǎn)期限為1年。
關(guān)于李某的這份保險(xiǎn)，李某母親和保險(xiǎn)公司的判斷迥然不同。李某母親認(rèn)為，學(xué)生幼兒平安保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)。事故處理完后，李某母親找到保險(xiǎn)公司索賠，要求根據(jù)保險(xiǎn)合同支付意外傷害金5000元和住院醫(yī)療金16002元。
保險(xiǎn)公司則拒絕賠付，理由是：學(xué)生幼兒平安保險(xiǎn)以及附加住院醫(yī)療險(xiǎn)、附加意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)都屬于醫(yī)療保險(xiǎn)合同，具有補(bǔ)償性的特征，適用損害填補(bǔ)的原則。保險(xiǎn)公司只賠償李某的實(shí)際損失，而且以不超過保險(xiǎn)金額為限。因此，李某花了25071元醫(yī)療費(fèi)，肇事司機(jī)已經(jīng)賠償了23818元，李某實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)是1253元。保險(xiǎn)公司只同意將1253元納入理賠計(jì)算范圍。
雙方爭(zhēng)論不休，李某母親一紙?jiān)V狀將保險(xiǎn)公司告上法庭，要求保險(xiǎn)公司承擔(dān)全部賠付責(zé)任。
案例二：
2000年3月7日，李某與湖北省襄樊市襄城區(qū)某保險(xiǎn)公司簽訂了一份人身保險(xiǎn)合同，主險(xiǎn)為某保險(xiǎn)公司《康泰終身保險(xiǎn)》，附加險(xiǎn)為《住院醫(yī)療、安心、意外傷害及意外醫(yī)療》，年保費(fèi)為2700余元。2001年、2002年原告均按時(shí)辦理了續(xù)保手續(xù)，繳納了保險(xiǎn)費(fèi)，合同有效期至2003年3月7日。2003年2月12日，李某因上呼吸道感染住院，花去醫(yī)療費(fèi)1800余元，原告以現(xiàn)金支付979元，社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌支付824元。出院后原告要求保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同給付保險(xiǎn)金。3月19日，某保險(xiǎn)公司進(jìn)行了理賠，但在理賠款中減去了“醫(yī)?！敝Ц兜?24元，其理由是該筆費(fèi)用不是原告實(shí)際支付的。為此，雙方發(fā)生糾紛，訴至法院。
爭(zhēng)議焦點(diǎn)
本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于保險(xiǎn)公司對(duì)公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可報(bào)銷的費(fèi)用和第三者承擔(dān)賠償責(zé)任的部分是否還應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)金責(zé)任？也就是說，商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)是否適用損失補(bǔ)償原則？
商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)是否具有補(bǔ)償性質(zhì)，在理論界和實(shí)務(wù)界存在兩種觀點(diǎn)：
一種觀點(diǎn)主張：適用損失補(bǔ)償原則，即保險(xiǎn)公司僅對(duì)公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷后和第三者承擔(dān)賠償責(zé)任后剩余的費(fèi)用承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。
另一種觀點(diǎn)主張：不能適用損失補(bǔ)償原則，保險(xiǎn)公司對(duì)公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可報(bào)銷的費(fèi)用和第三者承擔(dān)賠償責(zé)任的部分也不能免責(zé)。
專家視點(diǎn)
筆者認(rèn)為，商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)不應(yīng)當(dāng)適用損失補(bǔ)償原則。理由如下：
從保險(xiǎn)合同的性質(zhì)來看，被保險(xiǎn)人參加的公費(fèi)醫(yī)療和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金而享受的醫(yī)保是國(guó)家強(qiáng)制性保險(xiǎn)，而其與保險(xiǎn)公司之間是商業(yè)保險(xiǎn)合同關(guān)系，兩者的法律性質(zhì)是不同的。
根據(jù)1998年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》規(guī)定，基本醫(yī)療費(fèi)用由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6％，職工繳費(fèi)率一般為本人工作收入的2％。由此可見，參保人員因疾病住院后，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為其支付的醫(yī)療費(fèi)用，是參保職工在履行了相應(yīng)的義務(wù)后才享有的權(quán)利。
有些醫(yī)療保險(xiǎn)條款規(guī)定，被保險(xiǎn)人在申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)金時(shí)，必須提供醫(yī)療費(fèi)用原始單據(jù)，如果不能提供原始單據(jù)，就不能符合保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金給付條件，保險(xiǎn)公司有權(quán)不予賠付。筆者認(rèn)為，保險(xiǎn)條款約定理賠所需的醫(yī)療費(fèi)用原始憑證是為了證明支出醫(yī)療費(fèi)的真實(shí)性和確鑿性，只起證據(jù)作用。如果其他憑證或原件線索亦能足以證明保險(xiǎn)事故發(fā)生和損失程度的真實(shí)性和確鑿性，如醫(yī)院、交警等相關(guān)部門的證明足以證實(shí)該醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性，那么保險(xiǎn)公司就不能拒絕賠付。
如果按照保險(xiǎn)公司的說法，對(duì)參加了醫(yī)保的索賠申請(qǐng)人保險(xiǎn)公司不賠，對(duì)沒有參加醫(yī)保的申請(qǐng)人保險(xiǎn)公司才會(huì)賠付。這就造成申請(qǐng)人在保險(xiǎn)公司享受的待遇是不一樣的，顯然違反了《民法》的公平原則。所以，該規(guī)定是無效的。
法理分析
保險(xiǎn)代位權(quán)不適用人身保險(xiǎn)合同
從我國(guó)現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》的規(guī)定來看，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同屬于補(bǔ)償性合同，適用損失補(bǔ)償原則。
適用損失補(bǔ)償原則的保險(xiǎn)合同，必然和保險(xiǎn)人的代位求償權(quán)聯(lián)系在一起。從我國(guó)《保險(xiǎn)法》把保險(xiǎn)代位權(quán)規(guī)定在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同一節(jié)，就可以得到印證。
我國(guó)《保險(xiǎn)法》第45條規(guī)定：“因第三者對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的損害而造成保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人自向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險(xiǎn)人對(duì)第三者請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利。前款規(guī)定的保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人已經(jīng)從第三者取得損害賠償?shù)?，保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金時(shí)，可以相應(yīng)扣減被保險(xiǎn)人從第三者已取得的賠償金額。保險(xiǎn)人依照第一款行使代位請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利，不影響被保險(xiǎn)人就未取得賠償?shù)牟糠窒虻谌哒?qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利”。
第46條規(guī)定：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人未賠償保險(xiǎn)金之前，被保險(xiǎn)人放棄對(duì)第三者的請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任。保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金后，被保險(xiǎn)人未經(jīng)保險(xiǎn)人同意放棄對(duì)第三者請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利的，該行為無效。由于被保險(xiǎn)人的過錯(cuò)致使保險(xiǎn)人不能行使代位請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利的，保險(xiǎn)人可以相應(yīng)扣減保險(xiǎn)賠償金”。
而人身保險(xiǎn)合同，包括人壽保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，屬于定額保險(xiǎn)合同，不適用損失補(bǔ)償原則。
從我國(guó)《保險(xiǎn)法》的現(xiàn)行規(guī)定來看，保險(xiǎn)代位權(quán)不適用于人身保險(xiǎn)合同。對(duì)于這一點(diǎn)，從我國(guó)《保險(xiǎn)法》第68條的規(guī)定中可以得到證明。
《保險(xiǎn)法》第68條規(guī)定：“人身保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利。但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠償”。該條增加了“被保險(xiǎn)人或受益人仍有權(quán)追償”的規(guī)定，強(qiáng)化了被保險(xiǎn)人和受益人享有的對(duì)第三者的追償權(quán)，使被保險(xiǎn)人和受益人享有的向第三者的追償權(quán)更加明確。
2004年12月8日，衡陽市某中學(xué)校門附近，一輛出租車撞上了初一女生李某，李某左腳粉碎性骨折。此后，李某在南華醫(yī)院住院治療78天，花了25071元醫(yī)療費(fèi)。經(jīng)交警隊(duì)認(rèn)定：肇事司機(jī)承擔(dān)事故95％的責(zé)任，肇事司機(jī)隨即支付了23818元醫(yī)藥費(fèi)。
在車禍發(fā)生前的2004年9月28日，李某的母親給她買了一份學(xué)生幼兒平安保險(xiǎn)，其中：意外傷害金5000元、意外醫(yī)療金5000元、住院醫(yī)療金6萬元，保險(xiǎn)期限為1年。
關(guān)于李某的這份保險(xiǎn)，李某母親和保險(xiǎn)公司的判斷迥然不同。李某母親認(rèn)為，學(xué)生幼兒平安保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)。事故處理完后，李某母親找到保險(xiǎn)公司索賠，要求根據(jù)保險(xiǎn)合同支付意外傷害金5000元和住院醫(yī)療金16002元。
保險(xiǎn)公司則拒絕賠付，理由是：學(xué)生幼兒平安保險(xiǎn)以及附加住院醫(yī)療險(xiǎn)、附加意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)都屬于醫(yī)療保險(xiǎn)合同，具有補(bǔ)償性的特征，適用損害填補(bǔ)的原則。保險(xiǎn)公司只賠償李某的實(shí)際損失，而且以不超過保險(xiǎn)金額為限。因此，李某花了25071元醫(yī)療費(fèi)，肇事司機(jī)已經(jīng)賠償了23818元，李某實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)是1253元。保險(xiǎn)公司只同意將1253元納入理賠計(jì)算范圍。
雙方爭(zhēng)論不休，李某母親一紙?jiān)V狀將保險(xiǎn)公司告上法庭，要求保險(xiǎn)公司承擔(dān)全部賠付責(zé)任。
案例二：
2000年3月7日，李某與湖北省襄樊市襄城區(qū)某保險(xiǎn)公司簽訂了一份人身保險(xiǎn)合同，主險(xiǎn)為某保險(xiǎn)公司《康泰終身保險(xiǎn)》，附加險(xiǎn)為《住院醫(yī)療、安心、意外傷害及意外醫(yī)療》，年保費(fèi)為2700余元。2001年、2002年原告均按時(shí)辦理了續(xù)保手續(xù)，繳納了保險(xiǎn)費(fèi)，合同有效期至2003年3月7日。2003年2月12日，李某因上呼吸道感染住院，花去醫(yī)療費(fèi)1800余元，原告以現(xiàn)金支付979元，社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌支付824元。出院后原告要求保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同給付保險(xiǎn)金。3月19日，某保險(xiǎn)公司進(jìn)行了理賠，但在理賠款中減去了“醫(yī)?！敝Ц兜?24元，其理由是該筆費(fèi)用不是原告實(shí)際支付的。為此，雙方發(fā)生糾紛，訴至法院。
爭(zhēng)議焦點(diǎn)
本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于保險(xiǎn)公司對(duì)公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可報(bào)銷的費(fèi)用和第三者承擔(dān)賠償責(zé)任的部分是否還應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)金責(zé)任？也就是說，商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)是否適用損失補(bǔ)償原則？
商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)是否具有補(bǔ)償性質(zhì)，在理論界和實(shí)務(wù)界存在兩種觀點(diǎn)：
一種觀點(diǎn)主張：適用損失補(bǔ)償原則，即保險(xiǎn)公司僅對(duì)公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷后和第三者承擔(dān)賠償責(zé)任后剩余的費(fèi)用承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。
另一種觀點(diǎn)主張：不能適用損失補(bǔ)償原則，保險(xiǎn)公司對(duì)公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可報(bào)銷的費(fèi)用和第三者承擔(dān)賠償責(zé)任的部分也不能免責(zé)。
專家視點(diǎn)
筆者認(rèn)為，商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)不應(yīng)當(dāng)適用損失補(bǔ)償原則。理由如下：
從保險(xiǎn)合同的性質(zhì)來看，被保險(xiǎn)人參加的公費(fèi)醫(yī)療和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金而享受的醫(yī)保是國(guó)家強(qiáng)制性保險(xiǎn)，而其與保險(xiǎn)公司之間是商業(yè)保險(xiǎn)合同關(guān)系，兩者的法律性質(zhì)是不同的。
根據(jù)1998年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》規(guī)定，基本醫(yī)療費(fèi)用由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6％，職工繳費(fèi)率一般為本人工作收入的2％。由此可見，參保人員因疾病住院后，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為其支付的醫(yī)療費(fèi)用，是參保職工在履行了相應(yīng)的義務(wù)后才享有的權(quán)利。
有些醫(yī)療保險(xiǎn)條款規(guī)定，被保險(xiǎn)人在申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)金時(shí)，必須提供醫(yī)療費(fèi)用原始單據(jù)，如果不能提供原始單據(jù)，就不能符合保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金給付條件，保險(xiǎn)公司有權(quán)不予賠付。筆者認(rèn)為，保險(xiǎn)條款約定理賠所需的醫(yī)療費(fèi)用原始憑證是為了證明支出醫(yī)療費(fèi)的真實(shí)性和確鑿性，只起證據(jù)作用。如果其他憑證或原件線索亦能足以證明保險(xiǎn)事故發(fā)生和損失程度的真實(shí)性和確鑿性，如醫(yī)院、交警等相關(guān)部門的證明足以證實(shí)該醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性，那么保險(xiǎn)公司就不能拒絕賠付。
如果按照保險(xiǎn)公司的說法，對(duì)參加了醫(yī)保的索賠申請(qǐng)人保險(xiǎn)公司不賠，對(duì)沒有參加醫(yī)保的申請(qǐng)人保險(xiǎn)公司才會(huì)賠付。這就造成申請(qǐng)人在保險(xiǎn)公司享受的待遇是不一樣的，顯然違反了《民法》的公平原則。所以，該規(guī)定是無效的。
法理分析
保險(xiǎn)代位權(quán)不適用人身保險(xiǎn)合同
從我國(guó)現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》的規(guī)定來看，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同屬于補(bǔ)償性合同，適用損失補(bǔ)償原則。
適用損失補(bǔ)償原則的保險(xiǎn)合同，必然和保險(xiǎn)人的代位求償權(quán)聯(lián)系在一起。從我國(guó)《保險(xiǎn)法》把保險(xiǎn)代位權(quán)規(guī)定在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同一節(jié)，就可以得到印證。
我國(guó)《保險(xiǎn)法》第45條規(guī)定：“因第三者對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的損害而造成保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人自向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險(xiǎn)人對(duì)第三者請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利。前款規(guī)定的保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人已經(jīng)從第三者取得損害賠償?shù)?，保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金時(shí)，可以相應(yīng)扣減被保險(xiǎn)人從第三者已取得的賠償金額。保險(xiǎn)人依照第一款行使代位請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利，不影響被保險(xiǎn)人就未取得賠償?shù)牟糠窒虻谌哒?qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利”。
第46條規(guī)定：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人未賠償保險(xiǎn)金之前，被保險(xiǎn)人放棄對(duì)第三者的請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任。保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金后，被保險(xiǎn)人未經(jīng)保險(xiǎn)人同意放棄對(duì)第三者請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利的，該行為無效。由于被保險(xiǎn)人的過錯(cuò)致使保險(xiǎn)人不能行使代位請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利的，保險(xiǎn)人可以相應(yīng)扣減保險(xiǎn)賠償金”。
而人身保險(xiǎn)合同，包括人壽保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，屬于定額保險(xiǎn)合同，不適用損失補(bǔ)償原則。
從我國(guó)《保險(xiǎn)法》的現(xiàn)行規(guī)定來看，保險(xiǎn)代位權(quán)不適用于人身保險(xiǎn)合同。對(duì)于這一點(diǎn)，從我國(guó)《保險(xiǎn)法》第68條的規(guī)定中可以得到證明。
《保險(xiǎn)法》第68條規(guī)定：“人身保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利。但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠償”。該條增加了“被保險(xiǎn)人或受益人仍有權(quán)追償”的規(guī)定，強(qiáng)化了被保險(xiǎn)人和受益人享有的對(duì)第三者的追償權(quán)，使被保險(xiǎn)人和受益人享有的向第三者的追償權(quán)更加明確。