冠心病護理現(xiàn)狀與進展
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冠心病護理的現(xiàn)狀與進展據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO） 估計：到2020 年左右，我國會迎來心血管疾病（主要為冠心?。?的“流行”頂峰。心臟病流行病學(xué)調(diào)查資料表明，我國的冠心病發(fā)病趨勢正在上升，而風(fēng)心病發(fā)病率則有所下降。隨著內(nèi)科藥物治療和介入治療的不斷進步，使非外科治療的適應(yīng)證范圍也相應(yīng)擴大。
1.急性心肌梗死的護理進展
急性心肌梗死（AMI） 作為冠心病的嚴重類型，在發(fā)達國家已位居心血管疾病死亡之首。我國AMI 的患病率呈逐年上升趨勢，并且患病年齡趨于年輕化，越來越引起人們的關(guān)注，AMI 已成為影響公 眾健康的主要問題。
根據(jù)美國心臟病發(fā)作警報協(xié)作委員會（NHAAP） 規(guī)定，對AMI 患者應(yīng)實施三階段處理法的護理。三階段處理法也稱為4Ds，第一階段（Door） 指患者進入醫(yī)院階段；第二階段（Da2 ta） 指為患者做心電圖檢查收集資料階段；第三階段（Decision and Drug） 指醫(yī)生決定治療方案和使用藥物階段。AMI 患者的4Ds 護理過程，有利于醫(yī)生有效的評估和收治患者，減少誤診率和病死率。相關(guān)大規(guī)模對比試驗表明，AMI 患者從癥狀發(fā)作到治療開始所延誤的時間對存活率的影響較選擇不同溶栓藥物更為顯著 .
靜脈溶栓是近年來AMI 治療的重要方法之一。掌握溶栓后護理規(guī)律，對提高病情觀察的預(yù)見性及準確性是非常重要的。首先要嚴密心電監(jiān)測。AMI 溶栓治療24h 內(nèi)可以并發(fā)各種心律失常，3h內(nèi)以室性早搏多見。前、側(cè)壁AMI患者，應(yīng)警惕快速心律失常的發(fā)生，應(yīng)用利多卡因等藥物治療頻發(fā)早搏及短陣室速，發(fā)生室速、室顫時立即給予電復(fù)律。下、后壁AMI 患者，應(yīng)注意緩慢型心律失常的發(fā)生，尤其夜間睡眠時，防止因迷走神經(jīng)張力增高所致的心率減慢，必要時給予異丙腎上腺素或阿托品等藥物，床旁備臨時人工心臟起搏器。 當血壓降低而同時伴有周圍循環(huán)灌注不足時，則要積極處理，防止進一步發(fā)展為心源性休克而危及生命。對于無Q 性心梗，急性心肌缺血反復(fù)發(fā)作，常在原來部位轉(zhuǎn)為透壁性心梗，病情觀察中應(yīng)注意鑒別。對于AMI 溶栓伴有心衰的患者，心輸出量減少是主要的護理問題，應(yīng)注意減輕心臟的前、后負荷，為患者選擇適當?shù)捏w位，觀察心衰的癥狀。當疼痛劇烈時，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，護士也應(yīng)注意這種非心臟癥狀。
不穩(wěn)定狀態(tài)的護理。AMI 患者溶栓后，如果心絞痛持續(xù)存在，應(yīng)用擴血管藥物不能緩解，ST 段再度抬高或有酶學(xué)變化，表明有心梗的延展；同時，由于溶栓挽救了大量的瀕死心肌，但這些心肌仍處于損傷及缺血狀態(tài)，也易造成反復(fù)發(fā)作的心絞痛。這兩種情況均為不穩(wěn)定狀態(tài)（UA） .積極治療UA 可以預(yù)防心梗再發(fā)，降低病死率。UA 患者的護理除必要的心電血壓監(jiān)護外，還應(yīng)注意擴血管藥物的使用方法。如使用硝酸甘油制劑時，應(yīng)根據(jù)患者癥狀，每5～10min調(diào)節(jié)靜脈滴注劑量。如果要加大硝酸甘油制劑劑量，應(yīng)嚴密監(jiān)測患者的血壓，以收縮壓不低于90mmHg ， 或用藥前有高血壓者， 血壓降低不超過原平均血壓的30 % 為宜。如果連續(xù)使用硝酸甘油制劑24h，中間應(yīng)停藥6～10h.心絞痛緩解24h 后，可改為口服硝酸甘油制劑。因此，護理上要求嚴密監(jiān)測血壓，準確記錄藥物使用的時間，以配合醫(yī)生用藥。
目前一致認為，AMI 發(fā)病12h以內(nèi)或雖然超過12h，但仍有胸痛及心電圖ST段抬高者，以及并發(fā)心源性休克的患者應(yīng)首選經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PTCA）。急性期只對梗死相關(guān)動脈進行PTCA 術(shù)，非梗死相關(guān)動脈病變待恢復(fù)期行擇期PTCA 術(shù)。PTCA 術(shù)與溶栓治療比較，PTCA 術(shù)后梗死相關(guān)動脈再通率高，達到溶栓治療后Ⅲ級血流者明顯多，再閉塞率低， 缺血復(fù)發(fā)少。據(jù)Grines 、Weaver 等實驗報道 ，AMI 患者PTCA 術(shù)后30d 病死率為4.3 %，溶栓治療病死率為6.9 %，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。PTCA 術(shù)還可以減少患者非致死性再梗死及腦卒中的發(fā)生。AMI患者行急診PTCA 術(shù)，要注意術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理。
2.冠心病的介入治療與護理
冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)已成為治療經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA） 后冠狀動脈急性閉塞和減少PTCA 后再狹窄的有效方法。此方法應(yīng)用于臨床的人數(shù)正在迅猛增長。但由于該項技術(shù)為創(chuàng)傷性治療，如處理不當可引起嚴重并發(fā)癥， 甚至可導(dǎo)致死亡。
急性血管閉塞是最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后短時間內(nèi)。約60%～80%的患者發(fā)生在導(dǎo)管室內(nèi)，18%的患者發(fā)生在術(shù)后30min 至6h，24%的患者發(fā)生在術(shù)后24h 內(nèi)。PTCA 后患者應(yīng)進行心電監(jiān)護，嚴密觀察血壓、心律以及心絞痛癥狀和心電圖表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常變化應(yīng)及時記錄心電圖，同時給予止痛、鎮(zhèn)靜治療。嚴重心律失常多發(fā)生在術(shù)中，主要因?qū)Ч茉诠跔顒用}腔內(nèi)刺激或擴張時心肌缺血所致。PTCA 術(shù)后發(fā)生的心律失常，主要是在拔除動脈鞘管時，迷走神經(jīng)反射性引起心動過緩。因此，應(yīng)密切觀察心電監(jiān)護示波上的心律、心率、PR 間期，注意P 波與R 波的形態(tài)及其關(guān)系。拔除動脈鞘管前， 詢問患者有無頭暈、心悸等不適，做好解釋工作，并使用利多卡因局部麻醉，避免因疼痛或緊張誘發(fā)嚴重心律失常。
低血壓的預(yù)防與護理。冠狀動脈支架術(shù)前4h禁食禁水，術(shù)中失血，造影劑的高滲性利尿，補液又不夠，術(shù)后易發(fā)生低血壓。術(shù)前禁食時間不宜過長，以免造成血容量不足及低血糖反應(yīng)。尤其老年患者、糖尿病患者更要掌握術(shù)前禁食時間。對于上午進行手術(shù)的病人，早餐可進半流食達70%～80% 飽；對于手術(shù)危險性極大或極有可能發(fā)生誤吸的病人可適當延長禁食水的時間，但也要采用靜脈補液的方法來彌補禁食引起的血容量不足的問題。術(shù)后3h 血壓明顯降低，主要為造影劑的影響。由于造影劑的高滲性作用使血容量增加，從而擴張腎小球動脈而增加腎血流量和腎小球濾過率，使尿量增加導(dǎo)致脫水。術(shù)后一般都通過大量飲水，促進造影劑的盡快排出，但正常體液量的維持不能單純依靠飲水，適當?shù)妮斠菏潜仨毜摹?4 h 總量應(yīng)根據(jù)患者心功能狀況與術(shù)中造影劑用量而定，一般造影劑200～300 ml，輸液1500～2000 ml，而且血容量不足常在術(shù)后4h之內(nèi)，因此，建議在術(shù)后4h 內(nèi)輸液量達到24h輸液總量的1/ 3.
拔管護理：拔管前向患者做好解釋工作，說明拔管的方法，拔管時護士陪伴身邊，分散精力，解除思想顧慮與恐懼心理，特別是女性患者更應(yīng)加強這方面的工作，取得理解與配合。保留靜脈通路，備好升壓、解痙、擴血管及抗心律失常等急救藥品，保證急救器材到位。拔管前補充血容量，調(diào)整心率，必要時應(yīng)用2% 普魯卡因局部鎮(zhèn)痛。拔管時采用分段減壓方法壓迫止血；按壓傷口力度以能觸摸到足背動脈波動為準；兩側(cè)股動脈有傷口時，嚴禁同時拔管按壓。拔管后30 min 內(nèi)，護士應(yīng)密切觀察患者的血壓、心率及心電圖的變化，患者的面色及表情，詢問患者有無頭暈及惡心的感覺，以減少或避免拔管綜合征的發(fā)生。
出血和血腫的觀察與護理。術(shù)后密切觀察患者傷口敷料、足背動脈搏動至術(shù)后24h.24h后去除敷料判斷有無血腫及大小。按Christens 改良法判斷出血，包扎敷料上無可見血性滲出物為正常。局部未觸及血腫或血腫直徑<5cm判為出血無明顯意義；包扎敷料上的血量較多，估計血液丟失超過100ml，必要時需手法加壓、砂袋壓迫或再次加壓包扎以及血腫壓迫影響足背動脈搏動，則有重要意義。當發(fā)現(xiàn)或懷疑穿刺部位有血腫形成時，需仔細觸摸傷口周圍有無細震顫，聽診有無收縮期血管雜音，若有即是假性動脈瘤形成，證明出血仍在進行，應(yīng)立即用手指壓迫止血， 直到雜音消失為止。判斷為進行性發(fā)展的滲血及血腫則應(yīng)提前拔管，擠壓血腫，使之消散，然后擠壓包扎。而非活動出血者先用注射器抽吸血腫處的淤血，然后施以冷敷40 ～60 min.對已拔管者，要拆除彈性繃帶，重新徒手加壓止血，并進行適當?shù)乃幬镎{(diào)整。臥床期間應(yīng)避免一些使腹壓增加的行為，如咳嗽、大小便時需用手緊壓傷口，以免增加穿刺口壓力，導(dǎo)致出血的發(fā)生。使用抗凝劑的病人要特別注意了解有無高血壓病，注意活動不可過量，72h 仍需觀察穿刺口根據(jù)藥理學(xué)原理，肝素抗凝作用迅速，用藥數(shù)分鐘后， 血液凝固時間、凝血酶時間及凝血酶原時間均延長，一般持續(xù)3～5h.所以術(shù)后6h 病人的凝血系統(tǒng)已恢復(fù)正常。且砂袋取下后仍有彈力繃帶加壓包扎，起到一定的壓迫止血和預(yù)防出血的作用。研究表明，在拔管后6h即讓病人床上活動，并未增加傷口的出血或血腫的發(fā)生率。歐美國家PTCA 支架術(shù)后病人也只需臥床并制動術(shù)側(cè)肢體6h 即可進行床上活動。早期活動，可以提高病人自理能力，減輕因臥床帶來的不便和痛苦，還能有效地防止下肢靜脈血栓的形成。隨著醫(yī)學(xué)護理不斷進步，臨床實踐經(jīng)驗不斷積累，PTCA 支架術(shù)后常見并發(fā)癥日趨減少。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)
3.健康教育
心血管疾病的發(fā)作多與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)，因此健康教育在心血管疾病的護理中更為重要。而且，心血管疾病多屬慢性病，其發(fā)病危險因素具有遺傳性、社會性，患者健康教育也應(yīng)從院內(nèi)延伸到院外，深入到患者及其家屬以及全社會的生活中。院內(nèi)宣教。教育形式通常有：護士向患者及家屬介紹疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)防等知識；編制冠心病、高血壓等疾病宣教冊供患者及家屬取閱；把成功病例介紹給患者， 讓他們交流預(yù)防保健心得，互相鼓勵；定期請專家解答患者疑問；定期舉辦知識講座，觀看教育錄像。教育內(nèi)容包括：疾病知識宣教、飲食指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)以及運動休息注意事項。
社區(qū)“生命網(wǎng)”。近年來，人們已充分意識到冠心病治療中存在的明顯治療空隙，為此，許多醫(yī)院建立了“冠心病二級預(yù)防網(wǎng)”，即生命網(wǎng)（ Heart Care Network） .生命網(wǎng)是為冠心病及高?；颊咛峁┮惶紫到y(tǒng)治療、隨訪及心臟健康教育膽固醇、肝功及血糖水平。同時發(fā)放宣傳資料，定期組織講座。結(jié)果表明，隨訪患者疾病均得到不同程度的控制，2/3以上可達到治療目標。
4.冠心病合并糖尿病患者的飲食護理
最近，美國心臟學(xué)會（AHA） 提出“糖尿病是心血管疾病”的新論點，在美國膽固醇教育計劃中，糖尿病又被列為冠心病的等危癥。在糖尿病發(fā)生之后，心血管病變的危險性進一步增加。大量研究證明，控制危險因素，是預(yù)防冠心病的有效手段。
馬竣等人對于102 例2型糖尿病合并冠心病病例的調(diào)查研究說明飲食因素的重要性。飲食治療的關(guān)鍵是控制總熱量及合理配備糖、脂肪、蛋白質(zhì)的比例。
肥胖是導(dǎo)致冠心病的危險因素之一，肥胖的程度和冠心病發(fā)生的危險性相關(guān)，即使只有輕度超重，冠心病的危險性也會增加。實踐表明：輔以運動療法有助于降低血糖及血脂中的甘油三酯、低密度脂蛋白，同時還必須保證適當?shù)臓I養(yǎng)。臨床實踐證明，住院的成人患者，中度以上的肥胖者，膳食供給能量超過6300 kJ/ d 時，一般無效，故其能量限制常從6 300 kJ 開始，其食物的蛋白質(zhì)供給量應(yīng)控制在總能量的20 %～30 % ， 脂肪占25 %～30 % 為好， 至于膽固醇含量應(yīng)于正常要求相同， 通常300 mg/ 人。
新的觀點認為，在熱量不變的前提下，宜采用高碳水化合物飲食，一般占總熱量的60 %～65 % 以上為宜，高碳水化合物飲食可提高胰島素的敏感性，尤其對有內(nèi)源或外源性胰島素的患者更是如此。一般認為，影響血糖升高的因素主要在于總熱能的攝入。最近研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者睡前補充碳水化合物，可增加血液胰島素濃度、抑制夜間脂肪酸濃度升高，并改善糖耐量和，而對餐后甘油三酯的含量無影響?，F(xiàn)已明確水果和牛奶比大多數(shù)淀粉具有更低的升血糖效應(yīng)，但過多蔗糖、果糖攝入可能對血脂有不利影響，2003 年美國糖尿病學(xué)會（ADA） 提出的營養(yǎng)建議是：攝入碳水化合物的總量對血糖影響比種類更重要；蔗糖與等熱量的碳水化合物對血糖的影響一樣，因此不必限制含糖食品，只需記入碳水化合物總量。患者可選用甜味劑來滿足對甜食的需求，如新型人工合成的甜味劑紐特健康糖，它具有甜度高、產(chǎn)熱少、口感好的特點，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)
冠心病患者應(yīng)以植物蛋白質(zhì)為主，可以降低病死率。植物性食物中含纖維素多，有利于降低血膽固醇。近年研究認為，高蛋白質(zhì)飲食引起腎小球濾過壓增高，易發(fā)生糖尿病腎病。而低蛋白飲食可明顯延緩糖尿病和非糖尿病腎病的發(fā)展，減少腎病和死亡的危險。目前ADA推薦的成人糖尿病患者蛋白質(zhì)攝入量占總能量的10 %～20 %.
用單不飽和脂肪酸（MUFA） 替代飽和脂肪酸有利于改善血糖和血脂的代謝。臨床研究發(fā)現(xiàn)， 在正常人中攝入高MUFA 膳食與高復(fù)雜碳水化合物膳食相比，血漿總膽固醇（TC） 和（LDL -C） 均降低，而（ HDL -C） 水平增加。提倡食用多不飽和脂肪酸，能有效地減弱膳食中膽固醇對血膽固醇的升高作用，具有降低血脂的功能。一般而言，植物油多含有較豐富的多不飽和脂肪酸，如豆油、花生油等。適量食用ω-3 脂肪酸。攝入適量有利于改善胰島素抵抗，增加對胰島素的利用，F(xiàn)renais 等發(fā)現(xiàn)，膳食中ω-3PUFA 能改善糖尿病患者的脂質(zhì)代謝，有利于冠心病并發(fā)癥的防治。主要存在于魚油，特別是深海魚的魚油中。
膽固醇攝入量增加，血清膽固醇含量和冠心病的發(fā)病率增高。飲食中的膽固醇僅存在于動物性食物。植物性食物不僅不含膽固醇，而且其含有的植物固醇有保護血管壁的完整性、改善脂質(zhì)代謝的作用。主要來源于新鮮的蔬菜和水果。維生素E 有抗氧化、預(yù)防血栓形成的功能，但維生素過多，尤其是脂溶性維生素過多，不但會引起維生素不平衡，有的還會產(chǎn)生不良后果。如維生素D 過多，有升高血清膽固醇的作用和引起中毒的。飲水要充足，飲水2000 ml/ d 稀釋血液，預(yù)防冠心病的發(fā)生。鈉的主要食物來源是食鹽，食鹽有增高糖尿患者餐后血糖的作用，進而增加胰島負擔，健康人食鹽攝入量不超過3000 mg/d， 對于伴發(fā)高血壓和腎病的患者，食鹽攝入量應(yīng)<2000mg.碘可抑制膽固醇的吸收，減少膽固醇在動脈壁沉著，并能破壞鈣鹽在血管壁的沉積，減緩或阻止動脈發(fā)生粥樣硬化。鈣、鎂離子對于維持心肌離子的平衡有重要作用，并參與心肌酶系統(tǒng)組成，體內(nèi)鈣、鎂離子缺乏，可導(dǎo)致鈉離子潴留，引起心肌離子失調(diào)，使心臟發(fā)生一些退行性變化。當患者鎂缺乏時，糖的利用率降低，胰島素需要量增加，可繼發(fā)脂代謝紊亂，導(dǎo)致動脈粥樣硬化的形成。
有研究認為，飲用酒精10～30 g/d 可增加胰島素的敏感性，降低冠心病的發(fā)生。但過量飲酒對機體產(chǎn)生許多不利影響。大量飲酒者如果減少飲酒量可降低糖尿病的患病危險性。但近年來一些人群的研究發(fā)現(xiàn)，中等適度飲酒可以減少總體病死率，在有缺血性心臟病危險的人群中特別明顯，可能與酒精改善胰島素抵抗、HDL 水平、血小板聚集等機制有關(guān)。
5.心理護理
對冠心病尤其是AMI患者除常規(guī)護理外，心理護理技術(shù)日益得到重視，其中認知行為治療、放松技術(shù)、冥想、體能鍛煉、增加社會交往等有可能使患者得到更好的預(yù)后。所以生理－心理－社會護理模式勢在必行。郭克鋒等進行的CHD 心理干預(yù)對照研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組的臨床效果明顯好于對照組。他們的措施主要包括：
①和患者建立理解和溝通，了解其心理問題，并采取疏導(dǎo)、支持、安慰、幫助、鼓勵等措施，引導(dǎo)患者以積極的態(tài)度和良好的情緒對待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。
②采用緩解負性情緒的方法和措施，包括放松訓(xùn)練和音樂療法等。
③心理行為的治療。
④建立良好的家庭環(huán)境，給患者提供心理支持。
焦慮在急性心肌梗死患者中常見，而且可能通過寄過交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦－垂體－腎上腺軸，導(dǎo)致并發(fā)癥和不良預(yù)后。根據(jù)斯皮爾博革狀態(tài)焦慮量表（Spielberger State AnxietyInventory）測定，急性心肌梗死后44.6%的病人為焦慮狀態(tài)；國內(nèi)報道6例急性心肌梗死患者中，男性45.9%，女性53.4%有焦慮和恐懼，并認為通過系統(tǒng)心理護理增加患者安全感，能有效改善預(yù)后?；颊咄矚g用隱喻式語言來描述自己的發(fā)病情況，尤其對疼痛的描述，加上不同經(jīng)歷，對病情描述和理解之間存在差異，因此患者與醫(yī)務(wù)人員之間的交流存在困難。護士不能強迫患者接受自己的思維方式，反之應(yīng)該利用隱喻式語言更好地洞悉患者內(nèi)心世界對疾病尤其是心肌梗死的反應(yīng)。
健康宣教能幫助患者更好了解自己的病情，建立康復(fù)的信心。男性患者傾向于讓護士宣教，最想了解危險因素；而女性患者傾向于臨床醫(yī)生，更需要了解藥物治療。抱怨自控喪失和自我管理不善者以女性患者為多，而且大都社會經(jīng)濟地位低下。女性患者在冠心病監(jiān)護室經(jīng)常抱怨三個主題：其一“很脆弱”，包括“依賴他人感”、“被欺凌感”和“自己是麻煩纏身的人”；其二“遠離”，包括“不能面對現(xiàn)實”、“拒絕涉及他人”；其三“有意義、長了見識”。對這些特殊的患者，護理人員應(yīng)給予特別關(guān)注，共同分擔其心理疾苦。
Glaserian將精神定義為由神明、家庭、朋友、醫(yī)務(wù)人員、牧師等給予的支持生命的力量。戰(zhàn)勝疾病的過程包括五個階段：面對死亡、消除恐怖不安、改變生活方式、尋求精神寄托、感受生活的意義。了解患者的精神世界，尊重其信仰，能幫助患者滿足他們的精神需要，提供內(nèi)心力量、舒適感、滿足感，使其更加配合治療，這些因素明顯影響患者的預(yù)后。
6.冠心病康復(fù)護理
20世紀40 年代，Levine 和Locon 等人首先提出急性心肌梗塞后長期嚴格臥床是不明智的，隨后有關(guān)冠心病康復(fù)的研究得到重視，成為近期康復(fù)醫(yī)學(xué)的一大進展。按照美國心血管康復(fù)專業(yè)組定義，冠心病康復(fù)護理的目標是改善心臟功能，減少再梗和猝死的發(fā)生，提高病人生活質(zhì)量，包括：
① 從冠心病有臨床表現(xiàn)時就開始采取措施進行康復(fù)；
②康復(fù)服務(wù)的范圍包括生理、心理、社會和職業(yè)康復(fù)，并維持良好適應(yīng)性；
③對潛在的疾病過程，采取針對性的措施推遲其發(fā)展。具體內(nèi)容包括控制危險因素，增加病人相關(guān)知識，減少心理的焦慮和抑郁，進行醫(yī)院、家庭和社區(qū)三階段康復(fù)治療，提高其再就業(yè)的能力。
6.1 康復(fù)護理的具體措施
引起冠心病的危險因素包括吸煙、血脂代謝異常、高血壓、肥胖、糖尿病、腎臟病、靜坐的生活方式、過多生活壓力等。根據(jù)WHO 調(diào)查報告顯示，由吸煙引起的冠心病病死率約為20 %， 如果停止吸煙1 年， 冠心病發(fā)生率將減少50 %， 停止吸煙15 年以上，引發(fā)冠心病的可能性將很小。飲食與冠心病的發(fā)生率也有密切關(guān)系，高脂高膽固醇食物可加速冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展。因此，應(yīng)鼓勵冠心病病人改變生活方式：戒煙、低脂飲食、參加力所能及的工作、保證足夠休息和睡眠、避免精神緊張。病人能否接受有關(guān)生活方式調(diào)整的建議是問題的關(guān)鍵，這需要護理人員與病人進行長時間廣范圍合作，通過專業(yè)性護理，掌握病人心理，采取有針對性的教育方法，使病人主動配合，才能有效地控制危險因素。健康教育的內(nèi)容應(yīng)包括冠心病的危險因素、心絞痛發(fā)作處理、服用藥物（如擴張冠狀動脈藥、抗凝藥及抗心律失常藥等）
的注意事項及毒副反應(yīng)、運動時選擇運動種類、強度、頻率、時間的方法、質(zhì)量的技巧等。
6.2心臟康復(fù)治療與護理
20世紀90 年代形成了以運動治療為主的綜合心臟康復(fù)方案。
冠心病康復(fù)治療一般分為三個階段：
急性（住院） 階段， 恢復(fù)（門診） 階段和社區(qū)（家庭） 康復(fù)階段。急性（住院） 階段康復(fù)治療方案70年代后住院早期康復(fù)治療常在監(jiān)護病房進行。其主要內(nèi)容包括早期活動和早期離床，并控制活動強度在低水平，即大約為1～2 代謝當量（METS）[1METS = 3.5mlO2/（kg；min） ] .這些活動包括個人生活、進食、床邊大小便、簡單的上下肢被動和主動練習(xí)及床邊椅坐位等。活動時以不引起血流動力學(xué)改變，心率不能低于50次/ min 或高于120次/min ，不出現(xiàn)不適癥狀，心電圖沒有缺血改變?yōu)橐恕ＴS多研究也提出了適合我國國情的心臟康復(fù)程序。如余同珍對317例急性心肌梗死無并發(fā)癥病人進行為期2 周的康復(fù)程序治療，結(jié)果顯示：治療組在離床時間，第3 周末6min 步行距離，心理測定及住院時間，半年后生活質(zhì)量評審均優(yōu)于對照組。還有研究表明，對急性心肌梗死無并發(fā)癥病人進行早期康復(fù)護理， 可使平均住院時間由傳統(tǒng)治療護理時的48d 下降至20d .病人對康復(fù)方案的依從性卻影響著康復(fù)效果。Baird通過對5 例60～70 歲心臟病病人進行研究，發(fā)現(xiàn)設(shè)法提高病人對危險因素的意識和執(zhí)行自我護理性康復(fù)措施可以提高病人對康復(fù)方案的依從性。
恢復(fù)（門診） 階段康復(fù)方案。主要針對出院早期病人的康復(fù)，一般在病后3 個月內(nèi)進行。包括在康復(fù)中心接受為期8～12 周的運動治療，如二階梯負荷康復(fù)醫(yī)療方法。通常從心肌梗死后3～14 周開始，以1 周為單位制訂康復(fù)程序，每周按1/2 、3/4 、單倍量、1.5 倍量、雙倍量順序增加，均進行負荷后心電圖檢查。8 周后，即心肌梗死11～12 周，病人多能完成二級梯雙負荷，相當于6. 7Mets ， 即可進入社區(qū)康復(fù)治療程序。在此階段，護理人員的任務(wù)主要是幫助病人學(xué)會自我健康的維護，制訂運動方案，安排病人定期進行康復(fù)運動，記錄具體執(zhí)行情況，評價提高康復(fù)效果等?？祻?fù)運動的效果與許多因素有關(guān)，如有研究發(fā)現(xiàn)，如果在康復(fù)運動時播放適宜的音樂，可提高運動的效果。
社區(qū)（家庭） 階段康復(fù)方案。應(yīng)持續(xù)至第二階段后6～9 個月。主要任務(wù)是：協(xié)助病人在改變后的生活方式下逐步恢復(fù)正常生活和工作。方案應(yīng)該是多方面的，內(nèi)容包括訓(xùn)練日常生活活動能力（ADL） ，開展職業(yè)前訓(xùn)練，提高生活質(zhì)量等。社區(qū)康復(fù)護理人員可結(jié)合病人病情、合作態(tài)度、社會地位和環(huán)境情況， 制訂出一個為病人所樂于接受，與其愿望、生活習(xí)慣相適應(yīng)的合理的方案，同時取得病人家的合作，將康復(fù)醫(yī)療、職業(yè)康復(fù)和社會康復(fù)結(jié)合起來，幫助病人重返社會。冠心病病人生存質(zhì)量（QOL） 的評定包括工作、情緒、自覺健康情況、與性功能4 個方面，實施系統(tǒng)康復(fù)護理的急性心肌梗死病人但已經(jīng)成為研究的熱點之一。
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冠心病護理的現(xiàn)狀與進展據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO） 估計：到2020 年左右，我國會迎來心血管疾病（主要為冠心?。?的“流行”頂峰。心臟病流行病學(xué)調(diào)查資料表明，我國的冠心病發(fā)病趨勢正在上升，而風(fēng)心病發(fā)病率則有所下降。隨著內(nèi)科藥物治療和介入治療的不斷進步，使非外科治療的適應(yīng)證范圍也相應(yīng)擴大。
1.急性心肌梗死的護理進展
急性心肌梗死（AMI） 作為冠心病的嚴重類型，在發(fā)達國家已位居心血管疾病死亡之首。我國AMI 的患病率呈逐年上升趨勢，并且患病年齡趨于年輕化，越來越引起人們的關(guān)注，AMI 已成為影響公 眾健康的主要問題。
根據(jù)美國心臟病發(fā)作警報協(xié)作委員會（NHAAP） 規(guī)定，對AMI 患者應(yīng)實施三階段處理法的護理。三階段處理法也稱為4Ds，第一階段（Door） 指患者進入醫(yī)院階段；第二階段（Da2 ta） 指為患者做心電圖檢查收集資料階段；第三階段（Decision and Drug） 指醫(yī)生決定治療方案和使用藥物階段。AMI 患者的4Ds 護理過程，有利于醫(yī)生有效的評估和收治患者，減少誤診率和病死率。相關(guān)大規(guī)模對比試驗表明，AMI 患者從癥狀發(fā)作到治療開始所延誤的時間對存活率的影響較選擇不同溶栓藥物更為顯著 .
靜脈溶栓是近年來AMI 治療的重要方法之一。掌握溶栓后護理規(guī)律，對提高病情觀察的預(yù)見性及準確性是非常重要的。首先要嚴密心電監(jiān)測。AMI 溶栓治療24h 內(nèi)可以并發(fā)各種心律失常，3h內(nèi)以室性早搏多見。前、側(cè)壁AMI患者，應(yīng)警惕快速心律失常的發(fā)生，應(yīng)用利多卡因等藥物治療頻發(fā)早搏及短陣室速，發(fā)生室速、室顫時立即給予電復(fù)律。下、后壁AMI 患者，應(yīng)注意緩慢型心律失常的發(fā)生，尤其夜間睡眠時，防止因迷走神經(jīng)張力增高所致的心率減慢，必要時給予異丙腎上腺素或阿托品等藥物，床旁備臨時人工心臟起搏器。 當血壓降低而同時伴有周圍循環(huán)灌注不足時，則要積極處理，防止進一步發(fā)展為心源性休克而危及生命。對于無Q 性心梗，急性心肌缺血反復(fù)發(fā)作，常在原來部位轉(zhuǎn)為透壁性心梗，病情觀察中應(yīng)注意鑒別。對于AMI 溶栓伴有心衰的患者，心輸出量減少是主要的護理問題，應(yīng)注意減輕心臟的前、后負荷，為患者選擇適當?shù)捏w位，觀察心衰的癥狀。當疼痛劇烈時，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，護士也應(yīng)注意這種非心臟癥狀。
不穩(wěn)定狀態(tài)的護理。AMI 患者溶栓后，如果心絞痛持續(xù)存在，應(yīng)用擴血管藥物不能緩解，ST 段再度抬高或有酶學(xué)變化，表明有心梗的延展；同時，由于溶栓挽救了大量的瀕死心肌，但這些心肌仍處于損傷及缺血狀態(tài)，也易造成反復(fù)發(fā)作的心絞痛。這兩種情況均為不穩(wěn)定狀態(tài)（UA） .積極治療UA 可以預(yù)防心梗再發(fā)，降低病死率。UA 患者的護理除必要的心電血壓監(jiān)護外，還應(yīng)注意擴血管藥物的使用方法。如使用硝酸甘油制劑時，應(yīng)根據(jù)患者癥狀，每5～10min調(diào)節(jié)靜脈滴注劑量。如果要加大硝酸甘油制劑劑量，應(yīng)嚴密監(jiān)測患者的血壓，以收縮壓不低于90mmHg ， 或用藥前有高血壓者， 血壓降低不超過原平均血壓的30 % 為宜。如果連續(xù)使用硝酸甘油制劑24h，中間應(yīng)停藥6～10h.心絞痛緩解24h 后，可改為口服硝酸甘油制劑。因此，護理上要求嚴密監(jiān)測血壓，準確記錄藥物使用的時間，以配合醫(yī)生用藥。
目前一致認為，AMI 發(fā)病12h以內(nèi)或雖然超過12h，但仍有胸痛及心電圖ST段抬高者，以及并發(fā)心源性休克的患者應(yīng)首選經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PTCA）。急性期只對梗死相關(guān)動脈進行PTCA 術(shù)，非梗死相關(guān)動脈病變待恢復(fù)期行擇期PTCA 術(shù)。PTCA 術(shù)與溶栓治療比較，PTCA 術(shù)后梗死相關(guān)動脈再通率高，達到溶栓治療后Ⅲ級血流者明顯多，再閉塞率低， 缺血復(fù)發(fā)少。據(jù)Grines 、Weaver 等實驗報道 ，AMI 患者PTCA 術(shù)后30d 病死率為4.3 %，溶栓治療病死率為6.9 %，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。PTCA 術(shù)還可以減少患者非致死性再梗死及腦卒中的發(fā)生。AMI患者行急診PTCA 術(shù)，要注意術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理。
2.冠心病的介入治療與護理
冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)已成為治療經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA） 后冠狀動脈急性閉塞和減少PTCA 后再狹窄的有效方法。此方法應(yīng)用于臨床的人數(shù)正在迅猛增長。但由于該項技術(shù)為創(chuàng)傷性治療，如處理不當可引起嚴重并發(fā)癥， 甚至可導(dǎo)致死亡。
急性血管閉塞是最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后短時間內(nèi)。約60%～80%的患者發(fā)生在導(dǎo)管室內(nèi)，18%的患者發(fā)生在術(shù)后30min 至6h，24%的患者發(fā)生在術(shù)后24h 內(nèi)。PTCA 后患者應(yīng)進行心電監(jiān)護，嚴密觀察血壓、心律以及心絞痛癥狀和心電圖表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常變化應(yīng)及時記錄心電圖，同時給予止痛、鎮(zhèn)靜治療。嚴重心律失常多發(fā)生在術(shù)中，主要因?qū)Ч茉诠跔顒用}腔內(nèi)刺激或擴張時心肌缺血所致。PTCA 術(shù)后發(fā)生的心律失常，主要是在拔除動脈鞘管時，迷走神經(jīng)反射性引起心動過緩。因此，應(yīng)密切觀察心電監(jiān)護示波上的心律、心率、PR 間期，注意P 波與R 波的形態(tài)及其關(guān)系。拔除動脈鞘管前， 詢問患者有無頭暈、心悸等不適，做好解釋工作，并使用利多卡因局部麻醉，避免因疼痛或緊張誘發(fā)嚴重心律失常。
低血壓的預(yù)防與護理。冠狀動脈支架術(shù)前4h禁食禁水，術(shù)中失血，造影劑的高滲性利尿，補液又不夠，術(shù)后易發(fā)生低血壓。術(shù)前禁食時間不宜過長，以免造成血容量不足及低血糖反應(yīng)。尤其老年患者、糖尿病患者更要掌握術(shù)前禁食時間。對于上午進行手術(shù)的病人，早餐可進半流食達70%～80% 飽；對于手術(shù)危險性極大或極有可能發(fā)生誤吸的病人可適當延長禁食水的時間，但也要采用靜脈補液的方法來彌補禁食引起的血容量不足的問題。術(shù)后3h 血壓明顯降低，主要為造影劑的影響。由于造影劑的高滲性作用使血容量增加，從而擴張腎小球動脈而增加腎血流量和腎小球濾過率，使尿量增加導(dǎo)致脫水。術(shù)后一般都通過大量飲水，促進造影劑的盡快排出，但正常體液量的維持不能單純依靠飲水，適當?shù)妮斠菏潜仨毜摹?4 h 總量應(yīng)根據(jù)患者心功能狀況與術(shù)中造影劑用量而定，一般造影劑200～300 ml，輸液1500～2000 ml，而且血容量不足常在術(shù)后4h之內(nèi)，因此，建議在術(shù)后4h 內(nèi)輸液量達到24h輸液總量的1/ 3.
拔管護理：拔管前向患者做好解釋工作，說明拔管的方法，拔管時護士陪伴身邊，分散精力，解除思想顧慮與恐懼心理，特別是女性患者更應(yīng)加強這方面的工作，取得理解與配合。保留靜脈通路，備好升壓、解痙、擴血管及抗心律失常等急救藥品，保證急救器材到位。拔管前補充血容量，調(diào)整心率，必要時應(yīng)用2% 普魯卡因局部鎮(zhèn)痛。拔管時采用分段減壓方法壓迫止血；按壓傷口力度以能觸摸到足背動脈波動為準；兩側(cè)股動脈有傷口時，嚴禁同時拔管按壓。拔管后30 min 內(nèi)，護士應(yīng)密切觀察患者的血壓、心率及心電圖的變化，患者的面色及表情，詢問患者有無頭暈及惡心的感覺，以減少或避免拔管綜合征的發(fā)生。
出血和血腫的觀察與護理。術(shù)后密切觀察患者傷口敷料、足背動脈搏動至術(shù)后24h.24h后去除敷料判斷有無血腫及大小。按Christens 改良法判斷出血，包扎敷料上無可見血性滲出物為正常。局部未觸及血腫或血腫直徑<5cm判為出血無明顯意義；包扎敷料上的血量較多，估計血液丟失超過100ml，必要時需手法加壓、砂袋壓迫或再次加壓包扎以及血腫壓迫影響足背動脈搏動，則有重要意義。當發(fā)現(xiàn)或懷疑穿刺部位有血腫形成時，需仔細觸摸傷口周圍有無細震顫，聽診有無收縮期血管雜音，若有即是假性動脈瘤形成，證明出血仍在進行，應(yīng)立即用手指壓迫止血， 直到雜音消失為止。判斷為進行性發(fā)展的滲血及血腫則應(yīng)提前拔管，擠壓血腫，使之消散，然后擠壓包扎。而非活動出血者先用注射器抽吸血腫處的淤血，然后施以冷敷40 ～60 min.對已拔管者，要拆除彈性繃帶，重新徒手加壓止血，并進行適當?shù)乃幬镎{(diào)整。臥床期間應(yīng)避免一些使腹壓增加的行為，如咳嗽、大小便時需用手緊壓傷口，以免增加穿刺口壓力，導(dǎo)致出血的發(fā)生。使用抗凝劑的病人要特別注意了解有無高血壓病，注意活動不可過量，72h 仍需觀察穿刺口根據(jù)藥理學(xué)原理，肝素抗凝作用迅速，用藥數(shù)分鐘后， 血液凝固時間、凝血酶時間及凝血酶原時間均延長，一般持續(xù)3～5h.所以術(shù)后6h 病人的凝血系統(tǒng)已恢復(fù)正常。且砂袋取下后仍有彈力繃帶加壓包扎，起到一定的壓迫止血和預(yù)防出血的作用。研究表明，在拔管后6h即讓病人床上活動，并未增加傷口的出血或血腫的發(fā)生率。歐美國家PTCA 支架術(shù)后病人也只需臥床并制動術(shù)側(cè)肢體6h 即可進行床上活動。早期活動，可以提高病人自理能力，減輕因臥床帶來的不便和痛苦，還能有效地防止下肢靜脈血栓的形成。隨著醫(yī)學(xué)護理不斷進步，臨床實踐經(jīng)驗不斷積累，PTCA 支架術(shù)后常見并發(fā)癥日趨減少。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)
3.健康教育
心血管疾病的發(fā)作多與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)，因此健康教育在心血管疾病的護理中更為重要。而且，心血管疾病多屬慢性病，其發(fā)病危險因素具有遺傳性、社會性，患者健康教育也應(yīng)從院內(nèi)延伸到院外，深入到患者及其家屬以及全社會的生活中。院內(nèi)宣教。教育形式通常有：護士向患者及家屬介紹疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)防等知識；編制冠心病、高血壓等疾病宣教冊供患者及家屬取閱；把成功病例介紹給患者， 讓他們交流預(yù)防保健心得，互相鼓勵；定期請專家解答患者疑問；定期舉辦知識講座，觀看教育錄像。教育內(nèi)容包括：疾病知識宣教、飲食指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)以及運動休息注意事項。
社區(qū)“生命網(wǎng)”。近年來，人們已充分意識到冠心病治療中存在的明顯治療空隙，為此，許多醫(yī)院建立了“冠心病二級預(yù)防網(wǎng)”，即生命網(wǎng)（ Heart Care Network） .生命網(wǎng)是為冠心病及高?；颊咛峁┮惶紫到y(tǒng)治療、隨訪及心臟健康教育膽固醇、肝功及血糖水平。同時發(fā)放宣傳資料，定期組織講座。結(jié)果表明，隨訪患者疾病均得到不同程度的控制，2/3以上可達到治療目標。
4.冠心病合并糖尿病患者的飲食護理
最近，美國心臟學(xué)會（AHA） 提出“糖尿病是心血管疾病”的新論點，在美國膽固醇教育計劃中，糖尿病又被列為冠心病的等危癥。在糖尿病發(fā)生之后，心血管病變的危險性進一步增加。大量研究證明，控制危險因素，是預(yù)防冠心病的有效手段。
馬竣等人對于102 例2型糖尿病合并冠心病病例的調(diào)查研究說明飲食因素的重要性。飲食治療的關(guān)鍵是控制總熱量及合理配備糖、脂肪、蛋白質(zhì)的比例。
肥胖是導(dǎo)致冠心病的危險因素之一，肥胖的程度和冠心病發(fā)生的危險性相關(guān)，即使只有輕度超重，冠心病的危險性也會增加。實踐表明：輔以運動療法有助于降低血糖及血脂中的甘油三酯、低密度脂蛋白，同時還必須保證適當?shù)臓I養(yǎng)。臨床實踐證明，住院的成人患者，中度以上的肥胖者，膳食供給能量超過6300 kJ/ d 時，一般無效，故其能量限制常從6 300 kJ 開始，其食物的蛋白質(zhì)供給量應(yīng)控制在總能量的20 %～30 % ， 脂肪占25 %～30 % 為好， 至于膽固醇含量應(yīng)于正常要求相同， 通常300 mg/ 人。
新的觀點認為，在熱量不變的前提下，宜采用高碳水化合物飲食，一般占總熱量的60 %～65 % 以上為宜，高碳水化合物飲食可提高胰島素的敏感性，尤其對有內(nèi)源或外源性胰島素的患者更是如此。一般認為，影響血糖升高的因素主要在于總熱能的攝入。最近研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者睡前補充碳水化合物，可增加血液胰島素濃度、抑制夜間脂肪酸濃度升高，并改善糖耐量和，而對餐后甘油三酯的含量無影響?，F(xiàn)已明確水果和牛奶比大多數(shù)淀粉具有更低的升血糖效應(yīng)，但過多蔗糖、果糖攝入可能對血脂有不利影響，2003 年美國糖尿病學(xué)會（ADA） 提出的營養(yǎng)建議是：攝入碳水化合物的總量對血糖影響比種類更重要；蔗糖與等熱量的碳水化合物對血糖的影響一樣，因此不必限制含糖食品，只需記入碳水化合物總量。患者可選用甜味劑來滿足對甜食的需求，如新型人工合成的甜味劑紐特健康糖，它具有甜度高、產(chǎn)熱少、口感好的特點，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)
冠心病患者應(yīng)以植物蛋白質(zhì)為主，可以降低病死率。植物性食物中含纖維素多，有利于降低血膽固醇。近年研究認為，高蛋白質(zhì)飲食引起腎小球濾過壓增高，易發(fā)生糖尿病腎病。而低蛋白飲食可明顯延緩糖尿病和非糖尿病腎病的發(fā)展，減少腎病和死亡的危險。目前ADA推薦的成人糖尿病患者蛋白質(zhì)攝入量占總能量的10 %～20 %.
用單不飽和脂肪酸（MUFA） 替代飽和脂肪酸有利于改善血糖和血脂的代謝。臨床研究發(fā)現(xiàn)， 在正常人中攝入高MUFA 膳食與高復(fù)雜碳水化合物膳食相比，血漿總膽固醇（TC） 和（LDL -C） 均降低，而（ HDL -C） 水平增加。提倡食用多不飽和脂肪酸，能有效地減弱膳食中膽固醇對血膽固醇的升高作用，具有降低血脂的功能。一般而言，植物油多含有較豐富的多不飽和脂肪酸，如豆油、花生油等。適量食用ω-3 脂肪酸。攝入適量有利于改善胰島素抵抗，增加對胰島素的利用，F(xiàn)renais 等發(fā)現(xiàn)，膳食中ω-3PUFA 能改善糖尿病患者的脂質(zhì)代謝，有利于冠心病并發(fā)癥的防治。主要存在于魚油，特別是深海魚的魚油中。
膽固醇攝入量增加，血清膽固醇含量和冠心病的發(fā)病率增高。飲食中的膽固醇僅存在于動物性食物。植物性食物不僅不含膽固醇，而且其含有的植物固醇有保護血管壁的完整性、改善脂質(zhì)代謝的作用。主要來源于新鮮的蔬菜和水果。維生素E 有抗氧化、預(yù)防血栓形成的功能，但維生素過多，尤其是脂溶性維生素過多，不但會引起維生素不平衡，有的還會產(chǎn)生不良后果。如維生素D 過多，有升高血清膽固醇的作用和引起中毒的。飲水要充足，飲水2000 ml/ d 稀釋血液，預(yù)防冠心病的發(fā)生。鈉的主要食物來源是食鹽，食鹽有增高糖尿患者餐后血糖的作用，進而增加胰島負擔，健康人食鹽攝入量不超過3000 mg/d， 對于伴發(fā)高血壓和腎病的患者，食鹽攝入量應(yīng)<2000mg.碘可抑制膽固醇的吸收，減少膽固醇在動脈壁沉著，并能破壞鈣鹽在血管壁的沉積，減緩或阻止動脈發(fā)生粥樣硬化。鈣、鎂離子對于維持心肌離子的平衡有重要作用，并參與心肌酶系統(tǒng)組成，體內(nèi)鈣、鎂離子缺乏，可導(dǎo)致鈉離子潴留，引起心肌離子失調(diào)，使心臟發(fā)生一些退行性變化。當患者鎂缺乏時，糖的利用率降低，胰島素需要量增加，可繼發(fā)脂代謝紊亂，導(dǎo)致動脈粥樣硬化的形成。
有研究認為，飲用酒精10～30 g/d 可增加胰島素的敏感性，降低冠心病的發(fā)生。但過量飲酒對機體產(chǎn)生許多不利影響。大量飲酒者如果減少飲酒量可降低糖尿病的患病危險性。但近年來一些人群的研究發(fā)現(xiàn)，中等適度飲酒可以減少總體病死率，在有缺血性心臟病危險的人群中特別明顯，可能與酒精改善胰島素抵抗、HDL 水平、血小板聚集等機制有關(guān)。
5.心理護理
對冠心病尤其是AMI患者除常規(guī)護理外，心理護理技術(shù)日益得到重視，其中認知行為治療、放松技術(shù)、冥想、體能鍛煉、增加社會交往等有可能使患者得到更好的預(yù)后。所以生理－心理－社會護理模式勢在必行。郭克鋒等進行的CHD 心理干預(yù)對照研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組的臨床效果明顯好于對照組。他們的措施主要包括：
①和患者建立理解和溝通，了解其心理問題，并采取疏導(dǎo)、支持、安慰、幫助、鼓勵等措施，引導(dǎo)患者以積極的態(tài)度和良好的情緒對待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。
②采用緩解負性情緒的方法和措施，包括放松訓(xùn)練和音樂療法等。
③心理行為的治療。
④建立良好的家庭環(huán)境，給患者提供心理支持。
焦慮在急性心肌梗死患者中常見，而且可能通過寄過交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦－垂體－腎上腺軸，導(dǎo)致并發(fā)癥和不良預(yù)后。根據(jù)斯皮爾博革狀態(tài)焦慮量表（Spielberger State AnxietyInventory）測定，急性心肌梗死后44.6%的病人為焦慮狀態(tài)；國內(nèi)報道6例急性心肌梗死患者中，男性45.9%，女性53.4%有焦慮和恐懼，并認為通過系統(tǒng)心理護理增加患者安全感，能有效改善預(yù)后?；颊咄矚g用隱喻式語言來描述自己的發(fā)病情況，尤其對疼痛的描述，加上不同經(jīng)歷，對病情描述和理解之間存在差異，因此患者與醫(yī)務(wù)人員之間的交流存在困難。護士不能強迫患者接受自己的思維方式，反之應(yīng)該利用隱喻式語言更好地洞悉患者內(nèi)心世界對疾病尤其是心肌梗死的反應(yīng)。
健康宣教能幫助患者更好了解自己的病情，建立康復(fù)的信心。男性患者傾向于讓護士宣教，最想了解危險因素；而女性患者傾向于臨床醫(yī)生，更需要了解藥物治療。抱怨自控喪失和自我管理不善者以女性患者為多，而且大都社會經(jīng)濟地位低下。女性患者在冠心病監(jiān)護室經(jīng)常抱怨三個主題：其一“很脆弱”，包括“依賴他人感”、“被欺凌感”和“自己是麻煩纏身的人”；其二“遠離”，包括“不能面對現(xiàn)實”、“拒絕涉及他人”；其三“有意義、長了見識”。對這些特殊的患者，護理人員應(yīng)給予特別關(guān)注，共同分擔其心理疾苦。
Glaserian將精神定義為由神明、家庭、朋友、醫(yī)務(wù)人員、牧師等給予的支持生命的力量。戰(zhàn)勝疾病的過程包括五個階段：面對死亡、消除恐怖不安、改變生活方式、尋求精神寄托、感受生活的意義。了解患者的精神世界，尊重其信仰，能幫助患者滿足他們的精神需要，提供內(nèi)心力量、舒適感、滿足感，使其更加配合治療，這些因素明顯影響患者的預(yù)后。
6.冠心病康復(fù)護理
20世紀40 年代，Levine 和Locon 等人首先提出急性心肌梗塞后長期嚴格臥床是不明智的，隨后有關(guān)冠心病康復(fù)的研究得到重視，成為近期康復(fù)醫(yī)學(xué)的一大進展。按照美國心血管康復(fù)專業(yè)組定義，冠心病康復(fù)護理的目標是改善心臟功能，減少再梗和猝死的發(fā)生，提高病人生活質(zhì)量，包括：
① 從冠心病有臨床表現(xiàn)時就開始采取措施進行康復(fù)；
②康復(fù)服務(wù)的范圍包括生理、心理、社會和職業(yè)康復(fù)，并維持良好適應(yīng)性；
③對潛在的疾病過程，采取針對性的措施推遲其發(fā)展。具體內(nèi)容包括控制危險因素，增加病人相關(guān)知識，減少心理的焦慮和抑郁，進行醫(yī)院、家庭和社區(qū)三階段康復(fù)治療，提高其再就業(yè)的能力。
6.1 康復(fù)護理的具體措施
引起冠心病的危險因素包括吸煙、血脂代謝異常、高血壓、肥胖、糖尿病、腎臟病、靜坐的生活方式、過多生活壓力等。根據(jù)WHO 調(diào)查報告顯示，由吸煙引起的冠心病病死率約為20 %， 如果停止吸煙1 年， 冠心病發(fā)生率將減少50 %， 停止吸煙15 年以上，引發(fā)冠心病的可能性將很小。飲食與冠心病的發(fā)生率也有密切關(guān)系，高脂高膽固醇食物可加速冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展。因此，應(yīng)鼓勵冠心病病人改變生活方式：戒煙、低脂飲食、參加力所能及的工作、保證足夠休息和睡眠、避免精神緊張。病人能否接受有關(guān)生活方式調(diào)整的建議是問題的關(guān)鍵，這需要護理人員與病人進行長時間廣范圍合作，通過專業(yè)性護理，掌握病人心理，采取有針對性的教育方法，使病人主動配合，才能有效地控制危險因素。健康教育的內(nèi)容應(yīng)包括冠心病的危險因素、心絞痛發(fā)作處理、服用藥物（如擴張冠狀動脈藥、抗凝藥及抗心律失常藥等）
的注意事項及毒副反應(yīng)、運動時選擇運動種類、強度、頻率、時間的方法、質(zhì)量的技巧等。
6.2心臟康復(fù)治療與護理
20世紀90 年代形成了以運動治療為主的綜合心臟康復(fù)方案。
冠心病康復(fù)治療一般分為三個階段：
急性（住院） 階段， 恢復(fù)（門診） 階段和社區(qū)（家庭） 康復(fù)階段。急性（住院） 階段康復(fù)治療方案70年代后住院早期康復(fù)治療常在監(jiān)護病房進行。其主要內(nèi)容包括早期活動和早期離床，并控制活動強度在低水平，即大約為1～2 代謝當量（METS）[1METS = 3.5mlO2/（kg；min） ] .這些活動包括個人生活、進食、床邊大小便、簡單的上下肢被動和主動練習(xí)及床邊椅坐位等。活動時以不引起血流動力學(xué)改變，心率不能低于50次/ min 或高于120次/min ，不出現(xiàn)不適癥狀，心電圖沒有缺血改變?yōu)橐恕ＴS多研究也提出了適合我國國情的心臟康復(fù)程序。如余同珍對317例急性心肌梗死無并發(fā)癥病人進行為期2 周的康復(fù)程序治療，結(jié)果顯示：治療組在離床時間，第3 周末6min 步行距離，心理測定及住院時間，半年后生活質(zhì)量評審均優(yōu)于對照組。還有研究表明，對急性心肌梗死無并發(fā)癥病人進行早期康復(fù)護理， 可使平均住院時間由傳統(tǒng)治療護理時的48d 下降至20d .病人對康復(fù)方案的依從性卻影響著康復(fù)效果。Baird通過對5 例60～70 歲心臟病病人進行研究，發(fā)現(xiàn)設(shè)法提高病人對危險因素的意識和執(zhí)行自我護理性康復(fù)措施可以提高病人對康復(fù)方案的依從性。
恢復(fù)（門診） 階段康復(fù)方案。主要針對出院早期病人的康復(fù)，一般在病后3 個月內(nèi)進行。包括在康復(fù)中心接受為期8～12 周的運動治療，如二階梯負荷康復(fù)醫(yī)療方法。通常從心肌梗死后3～14 周開始，以1 周為單位制訂康復(fù)程序，每周按1/2 、3/4 、單倍量、1.5 倍量、雙倍量順序增加，均進行負荷后心電圖檢查。8 周后，即心肌梗死11～12 周，病人多能完成二級梯雙負荷，相當于6. 7Mets ， 即可進入社區(qū)康復(fù)治療程序。在此階段，護理人員的任務(wù)主要是幫助病人學(xué)會自我健康的維護，制訂運動方案，安排病人定期進行康復(fù)運動，記錄具體執(zhí)行情況，評價提高康復(fù)效果等?？祻?fù)運動的效果與許多因素有關(guān)，如有研究發(fā)現(xiàn)，如果在康復(fù)運動時播放適宜的音樂，可提高運動的效果。
社區(qū)（家庭） 階段康復(fù)方案。應(yīng)持續(xù)至第二階段后6～9 個月。主要任務(wù)是：協(xié)助病人在改變后的生活方式下逐步恢復(fù)正常生活和工作。方案應(yīng)該是多方面的，內(nèi)容包括訓(xùn)練日常生活活動能力（ADL） ，開展職業(yè)前訓(xùn)練，提高生活質(zhì)量等。社區(qū)康復(fù)護理人員可結(jié)合病人病情、合作態(tài)度、社會地位和環(huán)境情況， 制訂出一個為病人所樂于接受，與其愿望、生活習(xí)慣相適應(yīng)的合理的方案，同時取得病人家的合作，將康復(fù)醫(yī)療、職業(yè)康復(fù)和社會康復(fù)結(jié)合起來，幫助病人重返社會。冠心病病人生存質(zhì)量（QOL） 的評定包括工作、情緒、自覺健康情況、與性功能4 個方面，實施系統(tǒng)康復(fù)護理的急性心肌梗死病人但已經(jīng)成為研究的熱點之一。