整體護(hù)理是要求護(hù)士要以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，針對人的不同的身、心、社?huì)、文化的需要，提供適合于個(gè)人的護(hù)理。根據(jù)這個(gè)原則，我們設(shè)計(jì)了病人入院評估表以改變過去那種記錄，深受護(hù)士們的歡迎。
（一）病人入院評估表的設(shè)計(jì)：入院評估是護(hù)士對病人在入院時(shí)和入院前一段時(shí)間的身體狀況、心理狀態(tài)以及社會(huì)適應(yīng)能力的評估。其目的是建立病人健康狀況的基礎(chǔ)資料，為分析、判斷和正確做出護(hù)理診斷、提出護(hù)理問題提供可靠的依據(jù)，同時(shí)為護(hù)理科研積累資料、提供指引。
1.設(shè)計(jì)原則：①能系統(tǒng)、全面、準(zhǔn)確地反映病人的情況。②有保存價(jià)值。③有法律依據(jù)作用。④力求操作簡便，省時(shí)、省力。
2.評估表的內(nèi)容：從整體護(hù)理的觀點(diǎn)出發(fā)，護(hù)士對病人關(guān)心和解決的問題應(yīng)是病人的健康情況以及其對目前健康問題的反應(yīng)[1]，因而收集資料應(yīng)包括：①病人的姓名、性別、年齡、籍貫、文化程度、職業(yè)、民族，以了解病人角色適應(yīng)過程中的各種問題。②病人此次住院的入院時(shí)間、方式、初步診斷及主訴。③病人過去健康史、家族史及有無藥物過敏史。④病人生命體征、身高、體重、意識狀態(tài)、面色、體形、表情、皮膚及四肢活動(dòng)度。⑤病人的飲食、食欲、睡眠、排便、嗜好及生活自理能力。⑥病人的情緒、心理感受、就業(yè)狀態(tài)、住院有無顧慮、近期事件、對現(xiàn)實(shí)的態(tài)度、家庭對患者的健康需要是否滿足、信仰。⑦病人專科情況資料，利于了解病人存在的?？茊栴}。
（二）病人入院評估表的應(yīng)用：
1.應(yīng)用原則：①及時(shí)有效地記錄（要求在當(dāng)班內(nèi)做出評估）。②真實(shí)、可靠、簡明扼要。③文筆通暢，應(yīng)用醫(yī)學(xué)專用術(shù)語。④字跡清晰，無錯(cuò)別字、無涂改。⑤無漏項(xiàng)、無剪貼。⑥記錄者簽全名。
2.使用方法：首先，注意詢問病史：詢問病史是護(hù)士與病人相互交流的好機(jī)會(huì)。應(yīng)著重于詢問病人從發(fā)病到入院前出現(xiàn)的各種健康問題的反應(yīng)。在詢問病史前做好自我介紹，包括介紹自己的姓名，介紹此次詢問的目的及大約所需時(shí)間，以取得病人的合作和信任。然后護(hù)士準(zhǔn)備好需要了解的提綱，引導(dǎo)病人按順序講出來。一般從主訴開始再引向過去史、家庭史、文化、心理、社會(huì)方面情況，尤其要注意病人的生活、工作環(huán)境與條件，以及人際關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況等。這些生活中發(fā)生的各種事件，可能會(huì)引起病人的情緒變化，而情緒變化總是伴隨著相應(yīng)的生理反應(yīng)，也就是說，社會(huì)因素將以其刺激的特殊性和強(qiáng)度，影響個(gè)體的心理，而心理的反應(yīng)性和易感性又會(huì)通過所面臨的刺激情景的認(rèn)知、評價(jià)以及應(yīng)對能力而影響人們的身心健康[2]，所以在收集病人資料時(shí)，要注意病人的心理、社會(huì)狀況，以了解病人對所患疾病的心理適應(yīng)程度，這些對護(hù)理診斷、問題的提出以及護(hù)理措施的制定都是十分重要的。
其次，做好護(hù)理體檢：體檢的方法是從頭到足式，區(qū)別正常與異常，以生活能否自理、肢體活動(dòng)度、感知為重點(diǎn)，要求護(hù)士以護(hù)理為焦點(diǎn)，找出支持護(hù)理診斷的陽性體征。
第三，通過詢問病史及做護(hù)理體檢進(jìn)行資料分析，并確定病人的幾個(gè)問題。①目前及過去的健康狀況。②目前與過去的心理特征。③對目前疾病狀態(tài)的反應(yīng)。④對治療、護(hù)理的反應(yīng)。⑤確定病人潛在性危險(xiǎn)因素。
根據(jù)所收集資料的線索做出判斷，記錄在入院評估表上，并訂出相應(yīng)的護(hù)理措施，然后按照這些措施實(shí)施護(hù)理活動(dòng)。
3.臨床應(yīng)用后的效果：
一是有效地縮短了護(hù)士書寫護(hù)理病歷的時(shí)間。表格大部分用打“？”形式，少部分用文字表達(dá)，一能清楚闡述病情，二能將表格盡量濃縮集中，簡明扼要，一目了然。省略了大量的文字?jǐn)⑹?，護(hù)士使用起來方便。以前書寫一份病人入院首頁需10分～12分鐘，現(xiàn)在填寫入院評估表只需2分～3分鐘。
二是大大增加了與病人接觸的時(shí)間，密切了護(hù)患關(guān)系。原來護(hù)士在書寫前可以不與病人接觸（抄襲醫(yī)師寫的病歷）或僅用2分～3分鐘問病史，現(xiàn)在要寫好評估表，就要與病人進(jìn)行交談，一般需20分～30分鐘，這樣不但提高了護(hù)士與病人溝通的技巧，并且讓病人有時(shí)間、有機(jī)會(huì)向護(hù)士表達(dá)他們的需要和關(guān)注點(diǎn)，滿足病人自尊的需要。
三是這種護(hù)理表格以便正確估計(jì)護(hù)理對象是否有現(xiàn)存的或潛在的其它健康問題。例如我們在詢問一名35歲乳腺癌的女患者住院顧慮和近期事件時(shí)，她突然沉默并面露難色，這提示病人有心理方面問題，在以后的治療護(hù)理中，我們對病人的細(xì)致關(guān)心，使病人感受到朋友間的關(guān)懷，慢慢地向我們講述了她的一系列不幸：離婚、前夫去世、孩子遠(yuǎn)離自己、在本市無固定工作、經(jīng)濟(jì)窘困等，病人有生存的欲望，卻不知如何承受目前的來自身體及經(jīng)濟(jì)上的不幸。由此，我們針對這個(gè)問題，制定了一系列的護(hù)理措施，進(jìn)行了有效的護(hù)理。
四是可提高護(hù)士收集資料的能力，為運(yùn)用護(hù)理程序的工作方法奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。改變過去護(hù)士收集資料能力欠缺，不善于與病人交談或收集資料簡單，缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化的狀況[3]。
五是增加心理、社會(huì)方面的內(nèi)容，既能體現(xiàn)新的護(hù)理模式，又避免了護(hù)士不與病人交流、不問病史，抄襲醫(yī)師所寫病歷就可完成入院評估的弊端。
4.應(yīng)用表格需要注意的問題：①對不同病人應(yīng)有不同的溝通方式：注意性別、年齡、職業(yè)。例如老年病人在評估中，護(hù)士應(yīng)注意了解他們在飲食、睡眠、休息、活動(dòng)等方面的習(xí)慣，以便在制定護(hù)理計(jì)劃時(shí)，盡量支持和維護(hù)他們的習(xí)慣，提高老年病人對疾病和住院的適應(yīng)能力。②針對不同病情的患者應(yīng)把握詢問時(shí)機(jī)。③對病人敏感性問題可在與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系后再向病人詢問。
入院評估表在臨床應(yīng)用過程中，還需不斷地修改和完善，使其更具科學(xué)性和實(shí)用性，真正成為護(hù)士評估病人的標(biāo)準(zhǔn)和指南。
（一）病人入院評估表的設(shè)計(jì)：入院評估是護(hù)士對病人在入院時(shí)和入院前一段時(shí)間的身體狀況、心理狀態(tài)以及社會(huì)適應(yīng)能力的評估。其目的是建立病人健康狀況的基礎(chǔ)資料，為分析、判斷和正確做出護(hù)理診斷、提出護(hù)理問題提供可靠的依據(jù)，同時(shí)為護(hù)理科研積累資料、提供指引。
1.設(shè)計(jì)原則：①能系統(tǒng)、全面、準(zhǔn)確地反映病人的情況。②有保存價(jià)值。③有法律依據(jù)作用。④力求操作簡便，省時(shí)、省力。
2.評估表的內(nèi)容：從整體護(hù)理的觀點(diǎn)出發(fā)，護(hù)士對病人關(guān)心和解決的問題應(yīng)是病人的健康情況以及其對目前健康問題的反應(yīng)[1]，因而收集資料應(yīng)包括：①病人的姓名、性別、年齡、籍貫、文化程度、職業(yè)、民族，以了解病人角色適應(yīng)過程中的各種問題。②病人此次住院的入院時(shí)間、方式、初步診斷及主訴。③病人過去健康史、家族史及有無藥物過敏史。④病人生命體征、身高、體重、意識狀態(tài)、面色、體形、表情、皮膚及四肢活動(dòng)度。⑤病人的飲食、食欲、睡眠、排便、嗜好及生活自理能力。⑥病人的情緒、心理感受、就業(yè)狀態(tài)、住院有無顧慮、近期事件、對現(xiàn)實(shí)的態(tài)度、家庭對患者的健康需要是否滿足、信仰。⑦病人專科情況資料，利于了解病人存在的?？茊栴}。
（二）病人入院評估表的應(yīng)用：
1.應(yīng)用原則：①及時(shí)有效地記錄（要求在當(dāng)班內(nèi)做出評估）。②真實(shí)、可靠、簡明扼要。③文筆通暢，應(yīng)用醫(yī)學(xué)專用術(shù)語。④字跡清晰，無錯(cuò)別字、無涂改。⑤無漏項(xiàng)、無剪貼。⑥記錄者簽全名。
2.使用方法：首先，注意詢問病史：詢問病史是護(hù)士與病人相互交流的好機(jī)會(huì)。應(yīng)著重于詢問病人從發(fā)病到入院前出現(xiàn)的各種健康問題的反應(yīng)。在詢問病史前做好自我介紹，包括介紹自己的姓名，介紹此次詢問的目的及大約所需時(shí)間，以取得病人的合作和信任。然后護(hù)士準(zhǔn)備好需要了解的提綱，引導(dǎo)病人按順序講出來。一般從主訴開始再引向過去史、家庭史、文化、心理、社會(huì)方面情況，尤其要注意病人的生活、工作環(huán)境與條件，以及人際關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況等。這些生活中發(fā)生的各種事件，可能會(huì)引起病人的情緒變化，而情緒變化總是伴隨著相應(yīng)的生理反應(yīng)，也就是說，社會(huì)因素將以其刺激的特殊性和強(qiáng)度，影響個(gè)體的心理，而心理的反應(yīng)性和易感性又會(huì)通過所面臨的刺激情景的認(rèn)知、評價(jià)以及應(yīng)對能力而影響人們的身心健康[2]，所以在收集病人資料時(shí)，要注意病人的心理、社會(huì)狀況，以了解病人對所患疾病的心理適應(yīng)程度，這些對護(hù)理診斷、問題的提出以及護(hù)理措施的制定都是十分重要的。
其次，做好護(hù)理體檢：體檢的方法是從頭到足式，區(qū)別正常與異常，以生活能否自理、肢體活動(dòng)度、感知為重點(diǎn)，要求護(hù)士以護(hù)理為焦點(diǎn)，找出支持護(hù)理診斷的陽性體征。
第三，通過詢問病史及做護(hù)理體檢進(jìn)行資料分析，并確定病人的幾個(gè)問題。①目前及過去的健康狀況。②目前與過去的心理特征。③對目前疾病狀態(tài)的反應(yīng)。④對治療、護(hù)理的反應(yīng)。⑤確定病人潛在性危險(xiǎn)因素。
根據(jù)所收集資料的線索做出判斷，記錄在入院評估表上，并訂出相應(yīng)的護(hù)理措施，然后按照這些措施實(shí)施護(hù)理活動(dòng)。
3.臨床應(yīng)用后的效果：
一是有效地縮短了護(hù)士書寫護(hù)理病歷的時(shí)間。表格大部分用打“？”形式，少部分用文字表達(dá)，一能清楚闡述病情，二能將表格盡量濃縮集中，簡明扼要，一目了然。省略了大量的文字?jǐn)⑹?，護(hù)士使用起來方便。以前書寫一份病人入院首頁需10分～12分鐘，現(xiàn)在填寫入院評估表只需2分～3分鐘。
二是大大增加了與病人接觸的時(shí)間，密切了護(hù)患關(guān)系。原來護(hù)士在書寫前可以不與病人接觸（抄襲醫(yī)師寫的病歷）或僅用2分～3分鐘問病史，現(xiàn)在要寫好評估表，就要與病人進(jìn)行交談，一般需20分～30分鐘，這樣不但提高了護(hù)士與病人溝通的技巧，并且讓病人有時(shí)間、有機(jī)會(huì)向護(hù)士表達(dá)他們的需要和關(guān)注點(diǎn)，滿足病人自尊的需要。
三是這種護(hù)理表格以便正確估計(jì)護(hù)理對象是否有現(xiàn)存的或潛在的其它健康問題。例如我們在詢問一名35歲乳腺癌的女患者住院顧慮和近期事件時(shí)，她突然沉默并面露難色，這提示病人有心理方面問題，在以后的治療護(hù)理中，我們對病人的細(xì)致關(guān)心，使病人感受到朋友間的關(guān)懷，慢慢地向我們講述了她的一系列不幸：離婚、前夫去世、孩子遠(yuǎn)離自己、在本市無固定工作、經(jīng)濟(jì)窘困等，病人有生存的欲望，卻不知如何承受目前的來自身體及經(jīng)濟(jì)上的不幸。由此，我們針對這個(gè)問題，制定了一系列的護(hù)理措施，進(jìn)行了有效的護(hù)理。
四是可提高護(hù)士收集資料的能力，為運(yùn)用護(hù)理程序的工作方法奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。改變過去護(hù)士收集資料能力欠缺，不善于與病人交談或收集資料簡單，缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化的狀況[3]。
五是增加心理、社會(huì)方面的內(nèi)容，既能體現(xiàn)新的護(hù)理模式，又避免了護(hù)士不與病人交流、不問病史，抄襲醫(yī)師所寫病歷就可完成入院評估的弊端。
4.應(yīng)用表格需要注意的問題：①對不同病人應(yīng)有不同的溝通方式：注意性別、年齡、職業(yè)。例如老年病人在評估中，護(hù)士應(yīng)注意了解他們在飲食、睡眠、休息、活動(dòng)等方面的習(xí)慣，以便在制定護(hù)理計(jì)劃時(shí)，盡量支持和維護(hù)他們的習(xí)慣，提高老年病人對疾病和住院的適應(yīng)能力。②針對不同病情的患者應(yīng)把握詢問時(shí)機(jī)。③對病人敏感性問題可在與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系后再向病人詢問。
入院評估表在臨床應(yīng)用過程中，還需不斷地修改和完善，使其更具科學(xué)性和實(shí)用性，真正成為護(hù)士評估病人的標(biāo)準(zhǔn)和指南。