中醫(yī)整體護(hù)理病歷是在現(xiàn)代護(hù)理觀、辨證觀及中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，采用中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理方法，對病人實(shí)施辨證施護(hù)全過程的完整記錄。
中醫(yī)整體護(hù)理病例的書寫要求
態(tài)度認(rèn)真負(fù)責(zé)、書寫及時(shí)。護(hù)理病歷應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。
望、聞、問、切四診全面、準(zhǔn)確。并正確分析病人病情、辨證施護(hù)。
使用中醫(yī)術(shù)語準(zhǔn)確，文句通順，充分體現(xiàn)出中醫(yī)特色。
用藍(lán)鋼筆填寫，字跡工整、不得涂改，記錄后簽署本人全名。
保持護(hù)理病歷的完整。
中醫(yī)整體護(hù)理病歷的書寫順序與方法
入院評估表
眉欄
① 職業(yè)：應(yīng)具體填寫。如：“醫(yī)師”，不能填寫“醫(yī)務(wù)人員”；工人應(yīng)寫“煤炭工人”、“紡織工人”等。
② 婚否：按病人實(shí)際情況填寫。如“未婚”、“離異”等。
③ 發(fā)病季節(jié)：在節(jié)氣發(fā)病或節(jié)氣前后三天發(fā)病者可填寫某節(jié)氣。如“冬至”、“立春”等；若不能確定某節(jié)氣，可填發(fā)病季節(jié)，如“春季”、“冬季”等。
入院診斷：中西醫(yī)診斷可選填主要診斷各1～2個(gè)。若無中醫(yī)診斷，可只填寫西醫(yī)診斷。
主訴及簡要病情
①主訴：為首行，簡明扼要地用一兩句話敘述病人最主要的痛苦及持續(xù)時(shí)間。如：咳嗽、咯痰、喘息反復(fù)發(fā)作二十年，加重三天。
②簡要病情：另起一行。從本次發(fā)病的原因或誘因，到目前的主要癥狀、臨床特征及體格檢查的陽性體征等著重提出。還要說明舌苔、脈象等。
③既往史：包括診斷+時(shí)間+是否治愈。
④過敏史：包括藥物和食物。如對青霉素過敏。
⑤四診檢查：運(yùn)用四診方法，全面評估病人的整體情況，尤其是與主證有關(guān)的，以便采集真實(shí)的資料，為辨證分析提供可靠的依據(jù)。因此，四診檢查要全面認(rèn)真，描述盡量用中醫(yī)術(shù)語，記錄只填寫陽性體征和有意義的陰性體征。各項(xiàng)內(nèi)容可選擇打勾，若無合適的選擇，可在其它欄內(nèi)描述清楚。
體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重應(yīng)填寫入院時(shí)的數(shù)據(jù)，因病重而不能測體重者，可填“臥床”或“免測”等。
⑥辨證：根據(jù)病史、四診觀察及檢查，確定其病因、病位、病性等（可在所列項(xiàng)目中選擇打勾）。
住院評估表
為了掌握患者在住院期間的病情變化，必須及時(shí)正確地進(jìn)行評估，以便提出新的護(hù)理問題，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施。
記錄時(shí)間：危重病人，如ICU、CCU的病人必須每班進(jìn)行評估，但有特護(hù)記錄的可省略此表。新病人及術(shù)后病人連續(xù)評估記錄三天；一級護(hù)理病人每周評估2～3次；二級護(hù)理病人每周評估一次。
記錄方法：只要求描述有問題的癥狀和陽性體征，如神志淡漠、面色萎黃。正常的項(xiàng)目可用“/”表示。呼吸、脈象不記次數(shù)，只描述形態(tài)，如呼吸困難、脈弦等。
專病主證一欄可根據(jù)病種的不同自行填寫專科內(nèi)容。如外科可填寫傷口情況、T管引流、末梢血運(yùn)等內(nèi)容。
如病情有變化，則應(yīng)隨時(shí)評估記錄。如病人體溫突然超過39℃，可在其它欄內(nèi)填上生命體征變化，并在護(hù)理記錄單上提出P：體溫過高。I：采取冰袋冷敷降溫。
護(hù)理診斷/問題項(xiàng)目表
根據(jù)病人入院評估和住院評估記錄，參照《標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃》，按先后、主次順序，提出該病人的護(hù)理診斷/問題，并列于“護(hù)理診斷/問題項(xiàng)目表”上，然后簽名。
護(hù)理診斷（護(hù)理問題）
是指在全面了解病人有關(guān)情況（全身心的健康資料）的基礎(chǔ)上，以整體觀念和辨證分析的理論作指導(dǎo)，歸納出需要通過護(hù)理手段來解決或部分解決的病人身心存在的和潛在的健康問題。
① 護(hù)理診斷提出的順序，可按馬斯洛基本需要層次論進(jìn)行排列，優(yōu)先解決生理需要，以后隨著病情的變化隨時(shí)提出新的護(hù)理問題，記錄于此表中。
② 護(hù)理診斷應(yīng)表達(dá)準(zhǔn)確，括號內(nèi)說明診斷的依據(jù)、原因等相關(guān)因素。如：
◆ 飲食調(diào)養(yǎng)的需要（與發(fā)熱、納差有關(guān)）
◆ 自理能力低下（與年老氣虛，喘息不得臥有關(guān)）
◆ 咯痰困難（與肺熱壅盛，痰黃粘稠有關(guān)）
◆ 潛在靜脈炎的可能（與長期輸液治療有關(guān)）
③ 在書寫原因時(shí)，應(yīng)妥善表達(dá)，不應(yīng)有易引起法律糾紛的陳述。
如：皮膚完整性受損（與強(qiáng)迫體位，不允許定時(shí)翻身有關(guān)）。而不能寫（與護(hù)士未及時(shí)翻身，組織受壓有關(guān)）。
④ 護(hù)理診斷要有針對性，注意病人個(gè)體差異，掌握“同病異護(hù)”、“異病同護(hù)”、“因人、因地、因時(shí)制宜”的原則。
⑤ 護(hù)理診斷要體現(xiàn)動態(tài)性、階段性，當(dāng)病情有轉(zhuǎn)歸時(shí)要及時(shí)制定新的護(hù)理診斷。
護(hù)理評價(jià)
① 對每個(gè)護(hù)理診斷/問題實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施后，其結(jié)果和評價(jià)按括號內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)（A、已解決，穩(wěn)定；B、基本解決，有明顯的改善和進(jìn)步；C、變化不明顯，稍有緩解；D、無進(jìn)展，未解決；E、惡化）選擇相應(yīng)的題號，填在表中的“評價(jià)”欄內(nèi)。
② 護(hù)理評價(jià)的記錄，必須是此護(hù)理診斷基本解決或出院前最后一次的評價(jià)結(jié)果。如護(hù)理診斷：體溫過高（39℃），在住院期間可反復(fù)出現(xiàn)多次，其“評價(jià)”只記錄最后正常的日期或出院前的體溫。
護(hù)理記錄單
護(hù)理記錄是病人在住院期間，責(zé)任護(hù)士按照護(hù)理程序?qū)Σ∪藢?shí)施護(hù)理措施，進(jìn)行整體護(hù)理全過程的護(hù)理記錄，具有真實(shí)性、動態(tài)性，亦是評價(jià)是否為病人解決問題的記錄。其格式目前多采用PIO記錄方式。P=診斷（問題）；I=措施；O=結(jié)果。
內(nèi)容
① 一般項(xiàng)目：姓名、住院號、記錄日期、時(shí)間、責(zé)任護(hù)士，記錄后簽全名。
② PIO記錄力求簡明扼要，省時(shí)省力，如1P表明在護(hù)理問題項(xiàng)目表中第一個(gè)護(hù)理診斷，第一次記錄時(shí)，應(yīng)寫診斷名稱，不寫相關(guān)因素。如：腹痛拒按。第二次重復(fù)記錄時(shí)，只寫序號，不必寫診斷名稱。1I表明第一個(gè)護(hù)理診斷所采取的護(hù)理措施（已實(shí)施的，不是計(jì)劃中的）；如①半坐臥位。②遵醫(yī)囑針刺足三里、天樞穴，留針半小時(shí)。并記錄護(hù)理措施后的效果，即“1O”。如1O：病人訴體位舒適，疼痛緩解。當(dāng)天有效果的當(dāng)天記錄，幾天后有效果的，等效果出現(xiàn)后再記錄。
要求
① 記錄內(nèi)容要及時(shí)、準(zhǔn)確、具體，運(yùn)用中西醫(yī)醫(yī)學(xué)術(shù)語描述。
② 記錄簡明扼要，實(shí)質(zhì)性內(nèi)容重點(diǎn)突出。記錄應(yīng)體現(xiàn)出系統(tǒng)性、動態(tài)性，根據(jù)病人病情的變化，運(yùn)用四診采集資料，經(jīng)過辨證分析，提出新的護(hù)理診斷，制定新的護(hù)理措施，充分體現(xiàn)出辨證施護(hù)的特點(diǎn)。
③ 護(hù)理措施的內(nèi)容必須具體、切實(shí)可行，真正落實(shí)到病人身上，不要有虛設(shè)的護(hù)理措施。
④ 護(hù)理措施要體現(xiàn)出“急則護(hù)標(biāo)、緩則護(hù)本、標(biāo)本同護(hù)”以及“因時(shí)、因人、因地制宜”的護(hù)理原則，突出中醫(yī)辨證施護(hù)的特點(diǎn)。
⑤ 記錄要有連貫性，能體現(xiàn)病情的動態(tài)變化及護(hù)理工作的連續(xù)性。實(shí)施的護(hù)理措施應(yīng)在記錄中體現(xiàn)出其效果。如原有口腔潰瘍，經(jīng)幾次口腔護(hù)理后疼痛減輕或潰瘍面愈合。
⑥ 記錄時(shí)間、間隔次數(shù)根據(jù)病情變化而定。危重病人設(shè)特護(hù)記錄者可記在危重病人記錄單內(nèi)。一級護(hù)理病人每周記錄2～3次；二級護(hù)理病人每周記錄一次；若有特殊病情變化應(yīng)隨時(shí)記錄。
健康教育單
內(nèi)容
健康教育單是指責(zé)任護(hù)士對所負(fù)責(zé)的病人進(jìn)行健康教育的記錄，其內(nèi)容包括：入院須知、病區(qū)環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員情況、所患疾病的病因，各種檢查、治療、手術(shù)前后的注意事項(xiàng)、自我保健、飲食調(diào)理及出院指導(dǎo)等。
要求
① 宣教要及時(shí)，內(nèi)容要符合病人及家屬的需要，具有針對性、科學(xué)性和可行性。
② 采用通俗易懂的語言反復(fù)多次地將具有中醫(yī)特色的頤養(yǎng)知識，向病人及家屬耐心宣教，每次宣教后要記錄日期，并在相應(yīng)的宣教欄目內(nèi)打勾。
護(hù)士長或組長應(yīng)定期詢問病人掌握知識的情況，能否復(fù)述，以此作為考核護(hù)士宣教效果的標(biāo)準(zhǔn)。
出院評估表
出院評估
出院評估是病人在住院期間護(hù)士按中醫(yī)護(hù)理程序?qū)Σ∪藢?shí)施整體（全身心）護(hù)理全過程的總結(jié)，也是對護(hù)理全過程實(shí)施護(hù)理計(jì)劃效果的評價(jià)。
① 評估住院期間共提出護(hù)理診斷（問題）幾個(gè)，有效解決幾個(gè)，現(xiàn)存的護(hù)理問題是什么？
② 評估病人目前的心理狀態(tài)：穩(wěn)定、焦慮、壓抑等。
③ 評估病人自理能力的程度。
④ 評估病人對宣教了解的程度。
健康指導(dǎo)
住院病人出院前的健康指導(dǎo)是實(shí)施整體護(hù)理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。通過健康宣教，可以教會病人自我調(diào)養(yǎng)和自我保健的方法。指導(dǎo)時(shí)必須遵循中醫(yī)“三因制宜”的原則，針對每個(gè)病人的不同情況，從生活起居、情志調(diào)節(jié)、飲食調(diào)理、用藥指導(dǎo)、特殊指導(dǎo)等五個(gè)方面提出簡明扼要的指導(dǎo)內(nèi)容，以便記錄并積累資料，為護(hù)理科研和教學(xué)提供素材。
詳細(xì)指導(dǎo)內(nèi)容建立養(yǎng)生指導(dǎo)卡，在出院之前交給病人，以便病人在出院后使用。
實(shí)施整體護(hù)理書寫的病例，必須經(jīng)上級護(hù)師或護(hù)士長審閱并檢查其內(nèi)容是否準(zhǔn)確完整，護(hù)理措施是否確實(shí)可行，應(yīng)用紅筆進(jìn)行修改。
中醫(yī)整體護(hù)理病例的書寫要求
態(tài)度認(rèn)真負(fù)責(zé)、書寫及時(shí)。護(hù)理病歷應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。
望、聞、問、切四診全面、準(zhǔn)確。并正確分析病人病情、辨證施護(hù)。
使用中醫(yī)術(shù)語準(zhǔn)確，文句通順，充分體現(xiàn)出中醫(yī)特色。
用藍(lán)鋼筆填寫，字跡工整、不得涂改，記錄后簽署本人全名。
保持護(hù)理病歷的完整。
中醫(yī)整體護(hù)理病歷的書寫順序與方法
入院評估表
眉欄
① 職業(yè)：應(yīng)具體填寫。如：“醫(yī)師”，不能填寫“醫(yī)務(wù)人員”；工人應(yīng)寫“煤炭工人”、“紡織工人”等。
② 婚否：按病人實(shí)際情況填寫。如“未婚”、“離異”等。
③ 發(fā)病季節(jié)：在節(jié)氣發(fā)病或節(jié)氣前后三天發(fā)病者可填寫某節(jié)氣。如“冬至”、“立春”等；若不能確定某節(jié)氣，可填發(fā)病季節(jié)，如“春季”、“冬季”等。
入院診斷：中西醫(yī)診斷可選填主要診斷各1～2個(gè)。若無中醫(yī)診斷，可只填寫西醫(yī)診斷。
主訴及簡要病情
①主訴：為首行，簡明扼要地用一兩句話敘述病人最主要的痛苦及持續(xù)時(shí)間。如：咳嗽、咯痰、喘息反復(fù)發(fā)作二十年，加重三天。
②簡要病情：另起一行。從本次發(fā)病的原因或誘因，到目前的主要癥狀、臨床特征及體格檢查的陽性體征等著重提出。還要說明舌苔、脈象等。
③既往史：包括診斷+時(shí)間+是否治愈。
④過敏史：包括藥物和食物。如對青霉素過敏。
⑤四診檢查：運(yùn)用四診方法，全面評估病人的整體情況，尤其是與主證有關(guān)的，以便采集真實(shí)的資料，為辨證分析提供可靠的依據(jù)。因此，四診檢查要全面認(rèn)真，描述盡量用中醫(yī)術(shù)語，記錄只填寫陽性體征和有意義的陰性體征。各項(xiàng)內(nèi)容可選擇打勾，若無合適的選擇，可在其它欄內(nèi)描述清楚。
體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重應(yīng)填寫入院時(shí)的數(shù)據(jù)，因病重而不能測體重者，可填“臥床”或“免測”等。
⑥辨證：根據(jù)病史、四診觀察及檢查，確定其病因、病位、病性等（可在所列項(xiàng)目中選擇打勾）。
住院評估表
為了掌握患者在住院期間的病情變化，必須及時(shí)正確地進(jìn)行評估，以便提出新的護(hù)理問題，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施。
記錄時(shí)間：危重病人，如ICU、CCU的病人必須每班進(jìn)行評估，但有特護(hù)記錄的可省略此表。新病人及術(shù)后病人連續(xù)評估記錄三天；一級護(hù)理病人每周評估2～3次；二級護(hù)理病人每周評估一次。
記錄方法：只要求描述有問題的癥狀和陽性體征，如神志淡漠、面色萎黃。正常的項(xiàng)目可用“/”表示。呼吸、脈象不記次數(shù)，只描述形態(tài)，如呼吸困難、脈弦等。
專病主證一欄可根據(jù)病種的不同自行填寫專科內(nèi)容。如外科可填寫傷口情況、T管引流、末梢血運(yùn)等內(nèi)容。
如病情有變化，則應(yīng)隨時(shí)評估記錄。如病人體溫突然超過39℃，可在其它欄內(nèi)填上生命體征變化，并在護(hù)理記錄單上提出P：體溫過高。I：采取冰袋冷敷降溫。
護(hù)理診斷/問題項(xiàng)目表
根據(jù)病人入院評估和住院評估記錄，參照《標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃》，按先后、主次順序，提出該病人的護(hù)理診斷/問題，并列于“護(hù)理診斷/問題項(xiàng)目表”上，然后簽名。
護(hù)理診斷（護(hù)理問題）
是指在全面了解病人有關(guān)情況（全身心的健康資料）的基礎(chǔ)上，以整體觀念和辨證分析的理論作指導(dǎo)，歸納出需要通過護(hù)理手段來解決或部分解決的病人身心存在的和潛在的健康問題。
① 護(hù)理診斷提出的順序，可按馬斯洛基本需要層次論進(jìn)行排列，優(yōu)先解決生理需要，以后隨著病情的變化隨時(shí)提出新的護(hù)理問題，記錄于此表中。
② 護(hù)理診斷應(yīng)表達(dá)準(zhǔn)確，括號內(nèi)說明診斷的依據(jù)、原因等相關(guān)因素。如：
◆ 飲食調(diào)養(yǎng)的需要（與發(fā)熱、納差有關(guān)）
◆ 自理能力低下（與年老氣虛，喘息不得臥有關(guān)）
◆ 咯痰困難（與肺熱壅盛，痰黃粘稠有關(guān)）
◆ 潛在靜脈炎的可能（與長期輸液治療有關(guān)）
③ 在書寫原因時(shí)，應(yīng)妥善表達(dá)，不應(yīng)有易引起法律糾紛的陳述。
如：皮膚完整性受損（與強(qiáng)迫體位，不允許定時(shí)翻身有關(guān)）。而不能寫（與護(hù)士未及時(shí)翻身，組織受壓有關(guān)）。
④ 護(hù)理診斷要有針對性，注意病人個(gè)體差異，掌握“同病異護(hù)”、“異病同護(hù)”、“因人、因地、因時(shí)制宜”的原則。
⑤ 護(hù)理診斷要體現(xiàn)動態(tài)性、階段性，當(dāng)病情有轉(zhuǎn)歸時(shí)要及時(shí)制定新的護(hù)理診斷。
護(hù)理評價(jià)
① 對每個(gè)護(hù)理診斷/問題實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施后，其結(jié)果和評價(jià)按括號內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)（A、已解決，穩(wěn)定；B、基本解決，有明顯的改善和進(jìn)步；C、變化不明顯，稍有緩解；D、無進(jìn)展，未解決；E、惡化）選擇相應(yīng)的題號，填在表中的“評價(jià)”欄內(nèi)。
② 護(hù)理評價(jià)的記錄，必須是此護(hù)理診斷基本解決或出院前最后一次的評價(jià)結(jié)果。如護(hù)理診斷：體溫過高（39℃），在住院期間可反復(fù)出現(xiàn)多次，其“評價(jià)”只記錄最后正常的日期或出院前的體溫。
護(hù)理記錄單
護(hù)理記錄是病人在住院期間，責(zé)任護(hù)士按照護(hù)理程序?qū)Σ∪藢?shí)施護(hù)理措施，進(jìn)行整體護(hù)理全過程的護(hù)理記錄，具有真實(shí)性、動態(tài)性，亦是評價(jià)是否為病人解決問題的記錄。其格式目前多采用PIO記錄方式。P=診斷（問題）；I=措施；O=結(jié)果。
內(nèi)容
① 一般項(xiàng)目：姓名、住院號、記錄日期、時(shí)間、責(zé)任護(hù)士，記錄后簽全名。
② PIO記錄力求簡明扼要，省時(shí)省力，如1P表明在護(hù)理問題項(xiàng)目表中第一個(gè)護(hù)理診斷，第一次記錄時(shí)，應(yīng)寫診斷名稱，不寫相關(guān)因素。如：腹痛拒按。第二次重復(fù)記錄時(shí)，只寫序號，不必寫診斷名稱。1I表明第一個(gè)護(hù)理診斷所采取的護(hù)理措施（已實(shí)施的，不是計(jì)劃中的）；如①半坐臥位。②遵醫(yī)囑針刺足三里、天樞穴，留針半小時(shí)。并記錄護(hù)理措施后的效果，即“1O”。如1O：病人訴體位舒適，疼痛緩解。當(dāng)天有效果的當(dāng)天記錄，幾天后有效果的，等效果出現(xiàn)后再記錄。
要求
① 記錄內(nèi)容要及時(shí)、準(zhǔn)確、具體，運(yùn)用中西醫(yī)醫(yī)學(xué)術(shù)語描述。
② 記錄簡明扼要，實(shí)質(zhì)性內(nèi)容重點(diǎn)突出。記錄應(yīng)體現(xiàn)出系統(tǒng)性、動態(tài)性，根據(jù)病人病情的變化，運(yùn)用四診采集資料，經(jīng)過辨證分析，提出新的護(hù)理診斷，制定新的護(hù)理措施，充分體現(xiàn)出辨證施護(hù)的特點(diǎn)。
③ 護(hù)理措施的內(nèi)容必須具體、切實(shí)可行，真正落實(shí)到病人身上，不要有虛設(shè)的護(hù)理措施。
④ 護(hù)理措施要體現(xiàn)出“急則護(hù)標(biāo)、緩則護(hù)本、標(biāo)本同護(hù)”以及“因時(shí)、因人、因地制宜”的護(hù)理原則，突出中醫(yī)辨證施護(hù)的特點(diǎn)。
⑤ 記錄要有連貫性，能體現(xiàn)病情的動態(tài)變化及護(hù)理工作的連續(xù)性。實(shí)施的護(hù)理措施應(yīng)在記錄中體現(xiàn)出其效果。如原有口腔潰瘍，經(jīng)幾次口腔護(hù)理后疼痛減輕或潰瘍面愈合。
⑥ 記錄時(shí)間、間隔次數(shù)根據(jù)病情變化而定。危重病人設(shè)特護(hù)記錄者可記在危重病人記錄單內(nèi)。一級護(hù)理病人每周記錄2～3次；二級護(hù)理病人每周記錄一次；若有特殊病情變化應(yīng)隨時(shí)記錄。
健康教育單
內(nèi)容
健康教育單是指責(zé)任護(hù)士對所負(fù)責(zé)的病人進(jìn)行健康教育的記錄，其內(nèi)容包括：入院須知、病區(qū)環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員情況、所患疾病的病因，各種檢查、治療、手術(shù)前后的注意事項(xiàng)、自我保健、飲食調(diào)理及出院指導(dǎo)等。
要求
① 宣教要及時(shí)，內(nèi)容要符合病人及家屬的需要，具有針對性、科學(xué)性和可行性。
② 采用通俗易懂的語言反復(fù)多次地將具有中醫(yī)特色的頤養(yǎng)知識，向病人及家屬耐心宣教，每次宣教后要記錄日期，并在相應(yīng)的宣教欄目內(nèi)打勾。
護(hù)士長或組長應(yīng)定期詢問病人掌握知識的情況，能否復(fù)述，以此作為考核護(hù)士宣教效果的標(biāo)準(zhǔn)。
出院評估表
出院評估
出院評估是病人在住院期間護(hù)士按中醫(yī)護(hù)理程序?qū)Σ∪藢?shí)施整體（全身心）護(hù)理全過程的總結(jié)，也是對護(hù)理全過程實(shí)施護(hù)理計(jì)劃效果的評價(jià)。
① 評估住院期間共提出護(hù)理診斷（問題）幾個(gè)，有效解決幾個(gè)，現(xiàn)存的護(hù)理問題是什么？
② 評估病人目前的心理狀態(tài)：穩(wěn)定、焦慮、壓抑等。
③ 評估病人自理能力的程度。
④ 評估病人對宣教了解的程度。
健康指導(dǎo)
住院病人出院前的健康指導(dǎo)是實(shí)施整體護(hù)理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。通過健康宣教，可以教會病人自我調(diào)養(yǎng)和自我保健的方法。指導(dǎo)時(shí)必須遵循中醫(yī)“三因制宜”的原則，針對每個(gè)病人的不同情況，從生活起居、情志調(diào)節(jié)、飲食調(diào)理、用藥指導(dǎo)、特殊指導(dǎo)等五個(gè)方面提出簡明扼要的指導(dǎo)內(nèi)容，以便記錄并積累資料，為護(hù)理科研和教學(xué)提供素材。
詳細(xì)指導(dǎo)內(nèi)容建立養(yǎng)生指導(dǎo)卡，在出院之前交給病人，以便病人在出院后使用。
實(shí)施整體護(hù)理書寫的病例，必須經(jīng)上級護(hù)師或護(hù)士長審閱并檢查其內(nèi)容是否準(zhǔn)確完整，護(hù)理措施是否確實(shí)可行，應(yīng)用紅筆進(jìn)行修改。