11—腎外傷
［病例摘要］男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時
患者于6小時之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當(dāng)即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)輸液病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院。平素體健，否認肝炎、結(jié)核病史，無藥物過敏史。
查體：T37.3℃， P 100次/分，BP 96/60mmHg.發(fā)育營養(yǎng)中等，神清合作，痛苦病容。鞏膜皮膚無黃染，頭顱心肺未見異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動性濁音（-），腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實音，尿道口有血跡。
化驗：①WBC 10.2×109/L， HGB 98g/L， 尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC 0-2個/高倍。②B超：右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清，腎內(nèi)回聲失常，包膜不完整，腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。③胸片正常
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.腎外傷（右腎）
2.輕度腦震蕩
（二）診斷依據(jù)
1.右腰部外傷史
2.右腰腹疼痛，血壓、血紅蛋白偏低，脈快
3.肉眼血尿，尿鏡檢紅細胞滿視野
4.受傷后神志一度不清
二、鑒別診斷（5分）
1. 肝臟破裂：通過體檢，體征，B超檢查可排除
2.腸破裂：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體
三、進一步檢查（ 4分）
1. 大劑量造影劑排泄尿路造影：可評價腎損傷程度與范圍，并了解對側(cè)腎功能情況
2.CT：可清晰顯示腎實質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范圍
四、治療原則（ 3分）
1.絕對臥床，觀察生命體征（BP，P、R，T等） .經(jīng)積極治療后病情仍無改善，需急診手術(shù)探查
2.抗休克、抗感染及對癥處理
3.注意腰部腫塊范圍有無增大，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測血紅蛋白和紅細胞容積
12—腸管破裂
［病例摘要］女性，22歲，12小時前被木塊擊中腹部，6小時來腹痛腹脹逐漸加重入院。
患者因車禍被木塊擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開始疼痛，持續(xù)壓痛，伴有腹脹，且逐漸加重，來院就診
查體：T37.6℃，P82次/分，BP 120/80mmHg.神清合作，頭頸心肺未見異常，腹稍脹，腹式呼吸減弱， 臍周可見挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較明顯，肝濁音界存在，移動性濁音（±），腸鳴音甚弱，聽不清。
化驗：Hb 120g/L， WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未見明顯游離氣體。B超見腸間隙增寬腹腔穿刺有少量淡黃色液體。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一） 診斷 腹部閉合性損傷：腸管破裂（小腸破裂可能性大）
（二）診斷依據(jù)
1.腹中部直接受力外傷史
2.腹痛，腹脹逐漸加重
3.有腹膜刺激體征
4.穿刺液不除外腸液
二、鑒別診斷（5分）
1.其他空腔臟器破裂
2.單純腹壁損傷
3.肝損傷
三、進一步檢查（4分）
1.重復(fù)腹腔穿刺
2.腹腔灌洗檢查
四、治療原則（3分）
1.開腹探查
2.行破裂腸壁縫合或腸段切除吻合術(shù)
13—閉合性腹部損傷：肝破裂
［病例摘要］男性，35歲，右下胸及上腹部挫傷6小時
患者騎摩托車撞車，右下胸及上腹部受車把直接撞擊后，上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射，并覺腹痛范圍增大，以右側(cè)為著。2小時來有口渴，心悸和輕度煩燥不安
既往體健，嗜酒，無肝炎或結(jié)核病史，無高血壓史。
查體：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg.神清，輕度不安，顏面結(jié)膜稍蒼白，心肺（-），腹稍脹，右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹均有壓痛和肌緊張，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右側(cè)腹更明顯，腹部叩診鼓音，移動性濁音（+）。腸鳴音甚弱。
化驗：Hb 92g/L， WBC 12×109/L .腹部平片未見膈下游離氣體，可見小腸液平面。
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 閉合性腹部損傷：肝破裂
（二）診斷依據(jù)
1.右上腹暴力撞擊史 2.右上腹持續(xù)腹痛，向右肩放射
3.有腹膜刺激體征和移動性濁音 4.血紅蛋白偏低
二、鑒別診斷（5分）
1.單純腹壁和胸壁挫傷 2.空腔臟器損傷（胃十二指腸或膽囊） 3.肋骨骨折
三、進一步檢查（4分）
1.B 超探測肝膈面及小腸間隙
2.腹腔穿刺或灌洗，有無血液或含有膽汁 3.胸片
四、治療原則（3分）
1.注意病情發(fā)展，必要時輸血 2.開腹探查、止血、縫合裂口、清洗腹腔
備注： B超示肝右葉部膈面有液性團塊，腸間隙增寬
14—脾破裂
［病例摘要］男性，17歲，左季肋部外傷后10小時，口渴，心悸，煩燥2小時患者今日晨起行走于驢群中時，被踢中左季肋部，當(dāng)時疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診，拍片證實有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心。下午起床活動時覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時來口渴、煩燥。
查體：T37.6℃，P110次/分，Bp 90/60mmHg.神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺（-），左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音（±），腸鳴音可聞，弱。
化驗：Hb 82g/L， WBC 90×109/L.
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.脾破裂，腹腔內(nèi)出血
2.肋骨骨折
（二）診斷依據(jù)
1.左季肋部外傷史
2.胸片證實肋骨骨折
3.腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀
4.腹腔內(nèi)出血之體征
二、鑒別診斷（5分）
1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷
2.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸
3.血胸
三、進一步檢查（4分）
1.腹部B超：肝脾及血腫塊
2.腹部平片：有無膈下游離氣體
3.胸片：肋骨，胸腔積液
4.腹腔穿刺
四、治療原則（3分）
1.嚴密觀察病情，復(fù)查Hb、P、BP必要時輸血
2.開腹探查：脾切除
條件許可時縫合裂口或脾部分切除術(shù)
15—甲狀腺功能亢進癥（原發(fā)性）
［病例摘要］女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余
患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無改變，近2月來月經(jīng)較前量少。
既往體健，無結(jié)核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。
查體：T37.2℃，P92次/分，R20次/分，Bp 130/70mmHg.發(fā)育營養(yǎng)可，神情稍激動，眼球略突出，眼裂增寬，瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無震顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺（-），腹軟，肝脾未及。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 甲狀腺功能亢進癥（原發(fā)性）
（二）診斷依據(jù)
1.有怕熱多汗，性情急躁
2.食欲增加，體重下降
3.甲狀腺腫大，突眼
4.脈率加快，脈壓增大
二、鑒別診斷（5分）
1.單純性甲狀腺腫
2.神經(jīng)官能癥
3.結(jié)核，惡性腫瘤
三、進一步檢查（ ）
1.頸部B 超，同位素掃描
2.T3、T4、TSH測定
3.131 碘攝取率
四、治療原則（3分）
1.內(nèi)科藥物治療
2.必要時行甲狀腺次全切除術(shù)
16—急性胰腺炎
［病例摘要］男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天
患者于發(fā)病當(dāng)天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。
查體：體溫38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺（-），全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音（±），腸鳴音弱。
輔助檢查：Hb96.1g/L， WBC18.9×109/L， AST 211U/L，BUN 9.9mmol/L， TBIL 30μmol/L， DBIL 12μmol/L， 血鈣1.75mmol/L.臥位腹平片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，內(nèi)有多發(fā)強光團，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.急性彌漫性腹膜炎： 急性胰腺炎 2. 膽囊炎、膽石癥
（二）診斷依據(jù)
1. 急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒
2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征
3.WBC 升高，血鈣下降
4.影像學(xué)檢查所見：B超、腹平片
二、鑒別診斷（5分）
1.消化道穿孔 2.急性膽囊炎 3.急性腸梗阻
三、進一步檢查（4分）
1.血尿淀粉酶 2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測定 3.腹部CT
四、治療原則（3分）
1.禁食，胃腸減壓 2.適當(dāng)應(yīng)用抗生素及生長抑素類制劑
3.密切觀察病情，有感染征象時，可手術(shù)探查
備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L
17－急性腸梗阻
［病例摘要］男性，25歲，腹痛2天急診入院。
患者于48小時前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。
查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃，皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。
輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細胞10.6×109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個液平面。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 急性腸梗阻（機械性，粘連性，低位）
（二）診斷依據(jù)
1.急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進
2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣
3.有腹部手術(shù)史
4.腹透有多個液平面
二、鑒別診斷（5分）
1. 急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉2. 2.輸尿管結(jié)石：持續(xù)時間不會太長，尿（-）等
3.其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等
三、進一步檢查（4分）
1.尿常規(guī)及沉渣鏡檢
2.B 超 1分
3.血酸堿度及電解質(zhì)
四、治療原則（3分）
1.禁食，胃腸減壓，抗生素
2.輸液，糾正脫水及酸中毒
3.手術(shù)治療
18－胃十二指腸潰瘍穿孔
［病例摘要］ 男性，30歲，腹痛4小時急診入院
5小時前進食過量，飲酒后感上腹部不適，4小時前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，3小時前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部?；颊咭蛱弁锤共烤馨?，煩躁不安，出冷汗。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，為進一步診治經(jīng)急診入院。
既往間斷上腹痛8年，饑餓時明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。
查體：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg.急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查未見明顯病變，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側(cè)中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移動性濁音（-）。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常
輔助檢查：急查血WBC11×109/L，Hb 140g/L；血淀粉酶96u（對照32u）。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 胃十二指腸潰瘍穿孔（彌漫性腹膜炎）
（二）診斷依據(jù)
1.突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征 2.十二指腸潰瘍病史
二、鑒別診斷（5分）
1.膽囊炎，膽囊結(jié)石急性發(fā)作 2.急性胰腺炎 3.急性胃腸炎 4.急性闌尾炎
三、進一步檢查（4分）
1.立位腹部平片 2.B 超檢查 3.重復(fù)血尿淀粉酶測定
四、治療原則（3分）
1.禁食，胃腸減壓，作好術(shù)前準備 2.開腹手術(shù)：穿孔修補術(shù)
19－膽總管結(jié)石
［病例摘要］男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天
6年前因"膽囊結(jié)石、膽囊炎"行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。
既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。
查體：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg.神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L，直接膽紅素14.90umol/L， 余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，Hb 150g/L， WBC 29.7×109/L， PLT246×109/L.
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.膽總管結(jié)石 2.并發(fā)： 化膿性膽管炎 梗阻性黃疸
（二）診斷依據(jù)
1.反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征 2.DBIL（直膽）及WBC升高
3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史
二、鑒別診斷（5分）
1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻 2.膽道下端腫瘤
三、進一步檢查（4分）
1.B超、CT 2.發(fā)作期避免應(yīng)用ERCP或PTC
四、治療原則（3分）
1.抗感染措施 2.急診開腹探查，總膽管探查，引流
備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見擴張，內(nèi)徑0.7cm，膽總管內(nèi)徑2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm結(jié)石
20－結(jié)腸癌
［病例摘要］女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個月
3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg.為進一步診治收入院。
既往體健，家族中無類似疾病患者。
查體：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg
一般狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質(zhì)韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音（-），腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。
輔助檢查：大便潛血（+）， 血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 結(jié)腸癌
（二）診斷依據(jù)
1.排便習(xí)慣改變，便次增加
2.暗紅色血便，便潛血（+）
3.右下腹腫塊
4.伴消瘦、乏力
二、鑒別診斷（5分）
1.炎癥性腸病
2.回盲部結(jié)核
3. 阿米巴痢疾
三、進一步檢查（4分）
1.鋇劑灌腸造影
2.結(jié)腸鏡檢
3.腹部B超
四、治療原則（3分）
1.病理證實后行根治性手術(shù)
2.輔助化療
［病例摘要］男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時
患者于6小時之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當(dāng)即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)輸液病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院。平素體健，否認肝炎、結(jié)核病史，無藥物過敏史。
查體：T37.3℃， P 100次/分，BP 96/60mmHg.發(fā)育營養(yǎng)中等，神清合作，痛苦病容。鞏膜皮膚無黃染，頭顱心肺未見異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動性濁音（-），腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實音，尿道口有血跡。
化驗：①WBC 10.2×109/L， HGB 98g/L， 尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC 0-2個/高倍。②B超：右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清，腎內(nèi)回聲失常，包膜不完整，腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。③胸片正常
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.腎外傷（右腎）
2.輕度腦震蕩
（二）診斷依據(jù)
1.右腰部外傷史
2.右腰腹疼痛，血壓、血紅蛋白偏低，脈快
3.肉眼血尿，尿鏡檢紅細胞滿視野
4.受傷后神志一度不清
二、鑒別診斷（5分）
1. 肝臟破裂：通過體檢，體征，B超檢查可排除
2.腸破裂：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體
三、進一步檢查（ 4分）
1. 大劑量造影劑排泄尿路造影：可評價腎損傷程度與范圍，并了解對側(cè)腎功能情況
2.CT：可清晰顯示腎實質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范圍
四、治療原則（ 3分）
1.絕對臥床，觀察生命體征（BP，P、R，T等） .經(jīng)積極治療后病情仍無改善，需急診手術(shù)探查
2.抗休克、抗感染及對癥處理
3.注意腰部腫塊范圍有無增大，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測血紅蛋白和紅細胞容積
12—腸管破裂
［病例摘要］女性，22歲，12小時前被木塊擊中腹部，6小時來腹痛腹脹逐漸加重入院。
患者因車禍被木塊擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開始疼痛，持續(xù)壓痛，伴有腹脹，且逐漸加重，來院就診
查體：T37.6℃，P82次/分，BP 120/80mmHg.神清合作，頭頸心肺未見異常，腹稍脹，腹式呼吸減弱， 臍周可見挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較明顯，肝濁音界存在，移動性濁音（±），腸鳴音甚弱，聽不清。
化驗：Hb 120g/L， WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未見明顯游離氣體。B超見腸間隙增寬腹腔穿刺有少量淡黃色液體。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一） 診斷 腹部閉合性損傷：腸管破裂（小腸破裂可能性大）
（二）診斷依據(jù)
1.腹中部直接受力外傷史
2.腹痛，腹脹逐漸加重
3.有腹膜刺激體征
4.穿刺液不除外腸液
二、鑒別診斷（5分）
1.其他空腔臟器破裂
2.單純腹壁損傷
3.肝損傷
三、進一步檢查（4分）
1.重復(fù)腹腔穿刺
2.腹腔灌洗檢查
四、治療原則（3分）
1.開腹探查
2.行破裂腸壁縫合或腸段切除吻合術(shù)
13—閉合性腹部損傷：肝破裂
［病例摘要］男性，35歲，右下胸及上腹部挫傷6小時
患者騎摩托車撞車，右下胸及上腹部受車把直接撞擊后，上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射，并覺腹痛范圍增大，以右側(cè)為著。2小時來有口渴，心悸和輕度煩燥不安
既往體健，嗜酒，無肝炎或結(jié)核病史，無高血壓史。
查體：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg.神清，輕度不安，顏面結(jié)膜稍蒼白，心肺（-），腹稍脹，右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹均有壓痛和肌緊張，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右側(cè)腹更明顯，腹部叩診鼓音，移動性濁音（+）。腸鳴音甚弱。
化驗：Hb 92g/L， WBC 12×109/L .腹部平片未見膈下游離氣體，可見小腸液平面。
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 閉合性腹部損傷：肝破裂
（二）診斷依據(jù)
1.右上腹暴力撞擊史 2.右上腹持續(xù)腹痛，向右肩放射
3.有腹膜刺激體征和移動性濁音 4.血紅蛋白偏低
二、鑒別診斷（5分）
1.單純腹壁和胸壁挫傷 2.空腔臟器損傷（胃十二指腸或膽囊） 3.肋骨骨折
三、進一步檢查（4分）
1.B 超探測肝膈面及小腸間隙
2.腹腔穿刺或灌洗，有無血液或含有膽汁 3.胸片
四、治療原則（3分）
1.注意病情發(fā)展，必要時輸血 2.開腹探查、止血、縫合裂口、清洗腹腔
備注： B超示肝右葉部膈面有液性團塊，腸間隙增寬
14—脾破裂
［病例摘要］男性，17歲，左季肋部外傷后10小時，口渴，心悸，煩燥2小時患者今日晨起行走于驢群中時，被踢中左季肋部，當(dāng)時疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診，拍片證實有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心。下午起床活動時覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時來口渴、煩燥。
查體：T37.6℃，P110次/分，Bp 90/60mmHg.神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺（-），左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音（±），腸鳴音可聞，弱。
化驗：Hb 82g/L， WBC 90×109/L.
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.脾破裂，腹腔內(nèi)出血
2.肋骨骨折
（二）診斷依據(jù)
1.左季肋部外傷史
2.胸片證實肋骨骨折
3.腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀
4.腹腔內(nèi)出血之體征
二、鑒別診斷（5分）
1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷
2.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸
3.血胸
三、進一步檢查（4分）
1.腹部B超：肝脾及血腫塊
2.腹部平片：有無膈下游離氣體
3.胸片：肋骨，胸腔積液
4.腹腔穿刺
四、治療原則（3分）
1.嚴密觀察病情，復(fù)查Hb、P、BP必要時輸血
2.開腹探查：脾切除
條件許可時縫合裂口或脾部分切除術(shù)
15—甲狀腺功能亢進癥（原發(fā)性）
［病例摘要］女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余
患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無改變，近2月來月經(jīng)較前量少。
既往體健，無結(jié)核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。
查體：T37.2℃，P92次/分，R20次/分，Bp 130/70mmHg.發(fā)育營養(yǎng)可，神情稍激動，眼球略突出，眼裂增寬，瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無震顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺（-），腹軟，肝脾未及。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 甲狀腺功能亢進癥（原發(fā)性）
（二）診斷依據(jù)
1.有怕熱多汗，性情急躁
2.食欲增加，體重下降
3.甲狀腺腫大，突眼
4.脈率加快，脈壓增大
二、鑒別診斷（5分）
1.單純性甲狀腺腫
2.神經(jīng)官能癥
3.結(jié)核，惡性腫瘤
三、進一步檢查（ ）
1.頸部B 超，同位素掃描
2.T3、T4、TSH測定
3.131 碘攝取率
四、治療原則（3分）
1.內(nèi)科藥物治療
2.必要時行甲狀腺次全切除術(shù)
16—急性胰腺炎
［病例摘要］男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天
患者于發(fā)病當(dāng)天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。
查體：體溫38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺（-），全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音（±），腸鳴音弱。
輔助檢查：Hb96.1g/L， WBC18.9×109/L， AST 211U/L，BUN 9.9mmol/L， TBIL 30μmol/L， DBIL 12μmol/L， 血鈣1.75mmol/L.臥位腹平片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，內(nèi)有多發(fā)強光團，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.急性彌漫性腹膜炎： 急性胰腺炎 2. 膽囊炎、膽石癥
（二）診斷依據(jù)
1. 急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒
2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征
3.WBC 升高，血鈣下降
4.影像學(xué)檢查所見：B超、腹平片
二、鑒別診斷（5分）
1.消化道穿孔 2.急性膽囊炎 3.急性腸梗阻
三、進一步檢查（4分）
1.血尿淀粉酶 2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測定 3.腹部CT
四、治療原則（3分）
1.禁食，胃腸減壓 2.適當(dāng)應(yīng)用抗生素及生長抑素類制劑
3.密切觀察病情，有感染征象時，可手術(shù)探查
備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L
17－急性腸梗阻
［病例摘要］男性，25歲，腹痛2天急診入院。
患者于48小時前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。
查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃，皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。
輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細胞10.6×109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個液平面。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 急性腸梗阻（機械性，粘連性，低位）
（二）診斷依據(jù)
1.急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進
2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣
3.有腹部手術(shù)史
4.腹透有多個液平面
二、鑒別診斷（5分）
1. 急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉2. 2.輸尿管結(jié)石：持續(xù)時間不會太長，尿（-）等
3.其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等
三、進一步檢查（4分）
1.尿常規(guī)及沉渣鏡檢
2.B 超 1分
3.血酸堿度及電解質(zhì)
四、治療原則（3分）
1.禁食，胃腸減壓，抗生素
2.輸液，糾正脫水及酸中毒
3.手術(shù)治療
18－胃十二指腸潰瘍穿孔
［病例摘要］ 男性，30歲，腹痛4小時急診入院
5小時前進食過量，飲酒后感上腹部不適，4小時前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，3小時前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部?；颊咭蛱弁锤共烤馨?，煩躁不安，出冷汗。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，為進一步診治經(jīng)急診入院。
既往間斷上腹痛8年，饑餓時明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。
查體：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg.急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查未見明顯病變，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側(cè)中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移動性濁音（-）。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常
輔助檢查：急查血WBC11×109/L，Hb 140g/L；血淀粉酶96u（對照32u）。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 胃十二指腸潰瘍穿孔（彌漫性腹膜炎）
（二）診斷依據(jù)
1.突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征 2.十二指腸潰瘍病史
二、鑒別診斷（5分）
1.膽囊炎，膽囊結(jié)石急性發(fā)作 2.急性胰腺炎 3.急性胃腸炎 4.急性闌尾炎
三、進一步檢查（4分）
1.立位腹部平片 2.B 超檢查 3.重復(fù)血尿淀粉酶測定
四、治療原則（3分）
1.禁食，胃腸減壓，作好術(shù)前準備 2.開腹手術(shù)：穿孔修補術(shù)
19－膽總管結(jié)石
［病例摘要］男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天
6年前因"膽囊結(jié)石、膽囊炎"行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。
既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。
查體：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg.神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L，直接膽紅素14.90umol/L， 余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，Hb 150g/L， WBC 29.7×109/L， PLT246×109/L.
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.膽總管結(jié)石 2.并發(fā)： 化膿性膽管炎 梗阻性黃疸
（二）診斷依據(jù)
1.反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征 2.DBIL（直膽）及WBC升高
3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史
二、鑒別診斷（5分）
1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻 2.膽道下端腫瘤
三、進一步檢查（4分）
1.B超、CT 2.發(fā)作期避免應(yīng)用ERCP或PTC
四、治療原則（3分）
1.抗感染措施 2.急診開腹探查，總膽管探查，引流
備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見擴張，內(nèi)徑0.7cm，膽總管內(nèi)徑2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm結(jié)石
20－結(jié)腸癌
［病例摘要］女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個月
3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg.為進一步診治收入院。
既往體健，家族中無類似疾病患者。
查體：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg
一般狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質(zhì)韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音（-），腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。
輔助檢查：大便潛血（+）， 血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 結(jié)腸癌
（二）診斷依據(jù)
1.排便習(xí)慣改變，便次增加
2.暗紅色血便，便潛血（+）
3.右下腹腫塊
4.伴消瘦、乏力
二、鑒別診斷（5分）
1.炎癥性腸病
2.回盲部結(jié)核
3. 阿米巴痢疾
三、進一步檢查（4分）
1.鋇劑灌腸造影
2.結(jié)腸鏡檢
3.腹部B超
四、治療原則（3分）
1.病理證實后行根治性手術(shù)
2.輔助化療