41支氣管肺炎：心力衰竭
［病例摘要］男性，4個月，咳嗽35天，氣喘12天。
患兒35天前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜點頭孢唑啉等治療無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強心治療，病情時輕時重，近2天咳喘加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，第2胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未添加魚肝油、鈣劑及輔食。
查體：T37.2℃， P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，體重8kg，身長63cm，頭圍40cm，胸圍39cm，前囪2×2cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動體位，皮膚略蒼白，無黃染、皮疹及出血點，皮下脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱外形正常，枕禿（+），眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+），胸廓無畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細(xì)濕羅音。皮膚無發(fā)花，心界不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，布氏征（-），雙巴氏征（-）
化驗：血常規(guī)：Hb91g/L，RBC：4 .23×1012/L， WBC11.0×109/L， 分葉65%，淋巴35%，plt135×109/L.尿糞常規(guī)正常
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 支氣管肺炎：心力衰竭
（二）診斷依據(jù)
1.先有上感表現(xiàn)咳嗽等，以喘憋、煩燥、呼吸急促、發(fā)熱為主要表現(xiàn)
2.查體：口周發(fā)紺，鼻扇征（+），三凹征（+），兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音，有心衰體征：呼吸增快>60次/分，心率明顯增快（>180次/分），心音低鈍，肝大，雙下肢水腫
3.化驗血WBC數(shù)及中性分葉粒細(xì)胞增高
二、鑒別診斷（5分）
1.病毒性肺炎
2.葡萄球菌肺炎
3.支原體肺炎 三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.查病原體（細(xì)菌培養(yǎng)和血清抗體）
2.血氣分析、X線胸片
3.肝腎功能、血電解質(zhì)
4.心電圖、超聲心動圖
四、治療原則（3分）
1.病原治療：抗生素
2.心衰治療：強心、利尿、擴(kuò)血管劑
3.對癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘
4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：主要是平喘解痙
42嬰兒腹瀉 重度脫水
［病例摘要］男性，1歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉3天
患兒3 天前開始發(fā)熱39℃，起病半天，即開始吐瀉，每日約嘔吐3-5次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無粘液及膿血，無特殊臭味，偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，二天來尿少，10小時來無尿，曾用新霉素治療好轉(zhuǎn)。既往常有夜驚。個人史：第2胎，第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，牛乳喂養(yǎng)。
查體：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，體重9kg，身長75cm.急癥病容，面色發(fā)灰，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無黃染，未見皮疹，皮膚彈性差，右頸部可觸及黃豆大小淋巴結(jié)1個，輕度方顱，前囟1？1cm，明顯凹陷，肋串珠（+），心率138次/分，律齊，心音低鈍，肺（-），腹稍脹，肝肋下1cm，腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無淚。肢端涼，皮膚略發(fā)花，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅，牙3枚，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。
化驗：血Hb：110g/L， WBC：8.6×109/L， plt：250×109/L，大便常規(guī)偶見WBC.
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染
2.重度等張性脫水
3.代謝性酸中毒，中-重度？
4.佝僂病活動期
（二）診斷依據(jù)
1.急性起病，發(fā)熱，嘔吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花湯樣，鏡檢偶見WBC，為輪狀病毒感染的特點
2.有明顯脫水表現(xiàn)：少尿至無尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩明顯凹陷，哭無淚，肢端涼，皮膚略發(fā)花
3.中-重度代謝性酸中毒，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅
4.佝僂?。悍斤B，1歲的前囪1×1cm，肋串珠（+），病史中有夜驚和牛奶喂養(yǎng)史
二、鑒別診斷（5分）
1.生理性腹瀉
2.細(xì)菌性痢疾
3.壞死性腸炎
4.腸套疊
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.血電解質(zhì)和CO2-CP
2.大便找病原體（必要時）
四、治療原則（3分）
1.對癥治療
2.液體療法：累積損失補充，繼續(xù)及維持補充
3.佝僂病的治療：給維生素D
43—中毒型細(xì)菌性痢疾
［病例摘要］ 女性，5歲半，發(fā)熱伴腹瀉一天，2小時前發(fā)作驚厥一次
一天前開始發(fā)熱39℃，微感咽痛，不咳嗽，無吐瀉，查WBC19.3？109/L，認(rèn)為上感，靜滴青霉素及氨芐青霉素等，體溫不退，發(fā)病20小時左右開始腹瀉，約20-30分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1次胃內(nèi)容物。查大便常規(guī)，見白細(xì)胞10-15/高倍，紅細(xì)胞0-1/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補液鹽，服藥后病情無好轉(zhuǎn)。入院前2小時突然驚厥一次，表現(xiàn)為雙目上翻，四肢強直、抖動，口周青紫、意識喪失，持續(xù)15分鐘左右，經(jīng)針刺人中，肌注魯米那鈉（量不詳）緩解，止抽后一直昏迷，醫(yī)務(wù)室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬U， 5%碳酸氫鈉40ml，轉(zhuǎn)入院。入院時，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未見排尿。發(fā)病前無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。
查體：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，體重18kg.急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應(yīng)，不能應(yīng)答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端發(fā)涼、發(fā)紺。心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無抵抗，克氏征（-），布氏征（-），雙巴氏征（+）。
化驗：血Hb：109g/L， WBC：23.4×109/L， 中性桿狀8%，中性分葉70 %，淋巴22%，plt：110×109/L，便常規(guī)：黃色粘液便，WBC：30-40/高倍，RBC：3-8/高倍
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 中毒型細(xì)菌性痢疾（混合型）
（二）診斷依據(jù)
1.起病急，高熱，起病20小時才出現(xiàn)腹瀉、膿血便
2.驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，雙巴氏征（+），肢端涼，發(fā)紺，心率快，血壓低（休克型表現(xiàn)） 3.大便常規(guī)WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移
二、鑒別診斷（5分）
1.急性壞死性腸炎
2.其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊
3.高熱驚厥
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.血生化：電解質(zhì)、CO2-CP、Ca2+
2.大便培養(yǎng)+藥敏試驗
四、治療原則（3分）
1.病原治療：抗生素
2.抗休克治療：液療，血管活性藥物，強心藥
3.降顱壓治療，甘露醇
4.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用
5.對癥治療：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等
44—化膿性腦膜炎
［病例摘要］男性，4個月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐13天
患兒于13天前無明顯原因發(fā)熱達(dá)39℃，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，非噴射性，無驚厥，曾驗血WBC14×109/L，中性81%，住院按"上感"治療好轉(zhuǎn)出院，但于2天前又發(fā)熱達(dá)39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以"發(fā)熱嘔吐"待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，第1胎第1產(chǎn)，足月自然分娩，生后母乳喂養(yǎng)。
查體：T38.4℃，P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，體重7.8kg，身長66cm，頭圍41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8？0.8cm2，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，頸項稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及腹部無異常，克氏征（+），巴氏征（-）
化驗：血Hb：112g/L， WBC：29.6×109/L，分葉77%，淋巴20%，單核3%，plt：150×109/L，大便常規(guī)（-），腰穿：滴速62滴/分，血性微混濁，常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)：5760×106/L，白細(xì)胞數(shù)：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5 mmol/L， 蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L.
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 化膿性腦膜炎（肺炎球菌性可能性大） 4分
（二）診斷依據(jù)
1.起病較急，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激惹。
2.查體：精神稍差，易激惹，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征（+）
3.腦脊液化驗符合化膿性腦膜炎變化，腰穿顱壓增高，血WBC數(shù)和中性比例增高
二、鑒別診斷（5分）
1.病毒性腦膜炎 2分
2.結(jié)核性腦膜炎 1分
3.新型隱球菌性腦膜炎 1分
4.Mollaret腦膜炎 1分
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.腦脊液涂片，培養(yǎng)找病原體+藥敏試驗 1分
2.血培養(yǎng)、PPD、血生化 1分
3.X線胸片 1分
4.腦CT注意硬膜下積膿 1分
四、治療原則（3分）
1.抗感染：合理選用抗生素 1分
2.糖皮質(zhì)激素 1分3.對癥治療：降低顱內(nèi)壓，控制高熱等
45高血壓性心臟病
［病例摘要］男性，61歲，漸進(jìn)性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月
五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為"心律不整"，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg）未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。
查體：T37.1℃， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征（+），脾未及，移動濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。
化驗：血常規(guī)Hb129g/L， WBC6.7×109/L， 尿蛋白（＋＋），比重1.016，鏡檢（-），BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L， 肝功能ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L.
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1. 高血壓性心臟?。盒呐K擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV?
2.高血壓?、笃冢?級，極高危險組）
3.肺部感染
（二）診斷依據(jù)
1.高血壓性性心臟?。?高血壓病史長，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能
平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率>脈率
2.高血壓病Ⅲ期（2級，極高危險組） 二十余年血壓高（170/100mmHg）； 現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級
3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音
二、鑒別診斷（5分）
1.冠心病
2.擴(kuò)張性心肌病
3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.心電圖、超聲心動圖
2.X線胸片，必要時胸部CT
3.腹部B超 1分
4.血A/G， 血K+，Na+，Cl-
四、治療原則（3分）
1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥
2.心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強心藥
3.對癥治療：控制感染等
46—不穩(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）高血壓病3級
［病例摘要］ 男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天
一周前開始在騎車上坡時感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來走路快時亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進(jìn)食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。
查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）
心界不大 竇性心律 心功能Ⅰ級
2.高血壓?、笃冢?級，極高危險組）
（二）診斷依據(jù)
1.冠心?。旱湫托慕g痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解 查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)
2.高血壓?、笃冢?級，極高危險組）血壓達(dá)到3級，高血壓標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓≥180 mmHg）而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛
二、鑒別診斷（5分）
1.急性心肌梗死
2.反流性食管炎
3.心肌炎、心包炎
4.夾層動脈瘤
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.心絞痛時描記心電圖或作Holter
2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個月可作核素運動心肌顯像
3.化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜
4.眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影
四、治療原則（3分）
1.休息，心電監(jiān)護(hù) 2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥
3.疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時PTCA治療
47—急性心肌梗死 糖尿病2型
［病例摘要］ 男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時。
4小時前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。
查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。
化驗：Hb134g/L， WBC9.6×109/L， 分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，
plt 250×109/L， 尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮體（-），鏡檢（-）
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)
（一）診斷
1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齊 急性左心衰竭
2.高血壓病Ⅲ期（1級，極高危險組） 3.糖尿病2型
（二）診斷依據(jù) 1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時不緩解，口服硝酸甘油無效
2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細(xì)小濕羅音
3.高血壓?、笃冢?級、極高危險組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險因素
二、鑒別診斷（5分）
1.心絞痛
2.高血壓心臟病
3.夾層動脈瘤
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.心電圖、心肌酶譜
2.床旁胸片、超聲心動圖
3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析
四、治療原則（3分）
1.心電監(jiān)護(hù)和一般治療：包括吸氧等
2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴(kuò)張劑
3.溶栓和抗凝治療
4.糖尿病治療可加用胰島素
5.高血壓暫不處理，注意觀察
48急性前壁心肌梗死
［病例摘要］男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時
患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包
查體：T36.8℃， P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。
心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收縮 心界不大 心功能Ⅰ級
（二）診斷依據(jù)
1.典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險因素）
2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮
3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4
二、鑒別診斷（5分）
1.夾層動脈瘤
2.心絞痛
3.急性心包炎
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化
2.化驗心肌酶譜
3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療
4.化驗血脂、血糖、腎功
5.恢復(fù)期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療
四、治療原則（3分）
1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢
2.溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林
3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因
4.有條件和必要時行介入治療
49左側(cè)肺炎
［病例摘要］男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天
患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白
色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，
在38℃到40℃之間波動。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個人
史、家族史無特殊。
體檢：T38.5℃， P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，
無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣
管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強，可聞濕性羅音，心界不大，心率
100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。
化驗：Hb130g/L， WBC11.7？109/L， 分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210？109/L，尿常
規(guī)（-），便常規(guī)（-）
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
左側(cè)肺炎（肺炎球菌性可能性大）
（二）診斷依據(jù)
1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰
2.左上肺叩濁，語顫增強，可聞及濕性羅音
3.化驗血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高
二、鑒別診斷（5分）
1. 其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等
2.急性肺膿腫
3.肺癌
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.X線胸片
2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗
四、治療原則（3分）
1.抗感染：抗生素
2.對癥治療
50—肺結(jié)核
［病例摘要］女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月。
患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個月后癥狀不
見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為"浸潤型肺結(jié)核"，肌注鏈霉素1個月，口服利福平、
雷米封3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復(fù)查胸片。2
個月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進(jìn)食少，二便正
常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。
查體：T37.4℃， P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴
結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心
率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。
化驗：血Hb 110g/L， WBC 4.5×109/L， N 53%， L47%， plt 210×109/L， ESR 35mm/h，空
腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.肺結(jié)核（浸潤型-慢性纖維空洞型）
2.糖尿病2型
（二）診斷依據(jù)
1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個月來加重伴咯血，血沉快
2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征
3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（++）
二、鑒別診斷（5分）
1.支氣管擴(kuò)張
2.肺膿腫
3.肺癌
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.X線胸片
2.痰找結(jié)核菌，必要時經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結(jié)核抗體檢測
3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗，餐后2小時血糖，糖化血紅蛋白測定
四、治療原則（3分）
1.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能
2.積極治療糖尿?。杭佑靡葝u素
51—右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎
［病例摘要］男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周
患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時明顯，不放射，與活動無關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來進(jìn)食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10年。
查體：T37.4℃，P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情況可，無皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽（-），頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺（-），右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一） 診斷
右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大
（二）診斷依據(jù)
1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快
2.右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失
二、鑒別診斷（5分）
1.腫瘤性胸腔積液
2.心力衰竭致胸腔積液
3.低蛋白血癥致胸腔積液
4.其他疾病（如SLE）致胸腔積液
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.胸片
2.胸部B超胸水定位
3.胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細(xì)菌、病理學(xué)檢查
4.PPD或血清結(jié)核抗體測定
5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白
四、治療原則（3分）
1.病因治療：抗結(jié)核藥
2.胸腔穿刺放胸水，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素
52—流行性腦脊髓膜炎
［病例摘要］男性，15歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐3天，于1月10日來診
患者3天前突然高熱達(dá)39℃，伴發(fā)冷和寒戰(zhàn)，同時出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射
性，吐出食物和膽汁，無上腹部不適，進(jìn)食少，二便正常。既往體健，無胃病和結(jié)核病史，
無藥物過敏史，所在學(xué)校有類似病人發(fā)生。
查體：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性熱病容，神志清楚，
皮膚散在少量出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽充血（+），扁桃體（-），頸有抵抗，
兩肺叩清，無羅音，心界叩診不大，心率110次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下
肢不腫，Brudzinski征（+），Kernig征（+），Babinski征（-）
化驗：血Hb 124g/L， WBC 14.4×109/L， N 84%， L16%， plt 210×109/L，尿常規(guī)（-），大
便常規(guī)（-）
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
流行性腦脊髓膜炎（普通型）可能性大
（二）診斷依據(jù)
1.冬春季節(jié)發(fā)?。?月10日），當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生（學(xué)校有類似病人）
2.急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血點和腦膜刺激征
3.化驗血WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高
二、鑒別診斷（5分）
1.其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎
2.結(jié)核性腦膜炎
3.病毒性腦膜炎
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.腰穿：測壓力、腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)檢查（培養(yǎng)和涂片）
2.血培養(yǎng)或皮膚瘀點涂片
3.胸片除外肺炎和結(jié)核
四、治療原則（3分）
1.病原治療：盡早應(yīng)用細(xì)菌敏感及能透過血腦屏障的抗菌藥物，首選大劑量青霉素，并可應(yīng)用氯霉素及三代頭孢菌素
2.對癥治療：
（1）甘露醇降顱壓
（2）物理降溫或用退熱藥
53慢性菌痢
［病例摘要］男性，35歲，因腹痛、膿血便2個月來診
患者2個多月前出差回來后突然發(fā)熱達(dá)38℃，無寒戰(zhàn)，同時有腹痛、腹瀉，大便每日
10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫(yī)院化驗大便有多數(shù)白細(xì)胞，口服幾次慶
大霉素和黃連素好轉(zhuǎn)，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺日漸乏
力遂來診，病后進(jìn)食減少，體重似略有下降，具體未測，小便正常，睡眠尚可。既往體健，
無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區(qū)接觸史。
檢體：T 37.2℃， P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，無皮疹和出血點，淺表淋
巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽（-），心肺（-），腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，未
觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征（-），腸鳴音稍活躍，下肢不腫。
化驗：血Hb129g/L， WBC 11.4？109/L， N 78%， L 22%， plt 210？109/L， 大便常規(guī)為粘
液膿性便，WBC 20-30個/高倍，偶見成堆膿球，RBC 3-5個/高倍，尿常規(guī)（-）
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一） 診斷
腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大
（二） 診斷依據(jù)
1.開始有急性菌痢史：急性發(fā)熱、腹痛、膿血便、大便鏡檢白細(xì)胞多數(shù)
2.口服慶大霉素好轉(zhuǎn)
3.因治療不徹底，病程超過2個月未愈
4.化驗血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，大便中WBC20-30個/高倍，偶見成堆膿球
二、鑒別診斷（5分）
1.阿米巴痢疾
2.潰瘍性結(jié)腸炎
3.直腸結(jié)腸癌
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.大便致病菌培養(yǎng)+藥敏試驗
2.肛門指診
3.纖維腸鏡檢查
四、治療原則（3分）
1.病原治療：聯(lián)合應(yīng)用2種不同類型的抗生素，也可用抗菌藥物保留灌腸
2.對癥治療
54急性黃疸型肝炎
［病例摘要］男性，15歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來診患者2周前無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃，無發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無好轉(zhuǎn)。1周前皮膚出現(xiàn)黃染，尿色較黃，無皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無肝炎和膽石癥史，無藥物過敏史，無輸血史，無疫區(qū)接觸史。
查體：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮膚略黃，無出血點，淺表淋巴結(jié)末觸及，鞏膜黃染，咽（-），心肺（-），腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，輕壓痛和叩擊痛，脾側(cè)位剛及，腹水征（-），下肢不腫。［醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整理］
化驗：血Hb 126g/L， WBC 5.2？109/L， N 65%， L 30%， M 5%， plt 200？109/L，網(wǎng)織紅
細(xì)胞 1.0%，尿蛋白（-），尿膽紅素（+）， 尿膽原（+），大便顏色加深， 隱血（-）
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一） 診斷
黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大 4分
（二） 診斷依據(jù)
1.發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、右上腹不適等黃疸前期表現(xiàn)，1周后出現(xiàn)黃疸
2.查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛
3.驗?zāi)颍耗懠t素及尿膽原均陽性 1分
二、鑒別診斷（5分）
1.鑒別黃疸型肝炎的類型
2.溶血性黃疸
3.肝外阻塞性黃疸
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.肝功能（包括血膽紅素）
2.肝炎病毒學(xué)指標(biāo) 3.腹部B超
四、治療原則（3分）
1.一般治療：休息、多種維生素、嚴(yán)禁飲酒等
2.抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫定等
3.護(hù)肝藥物
4.中醫(yī)藥
55急性心肌梗塞
［病例摘要］男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時
患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘
油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞
痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包
查體：T36.8℃， P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無
皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100
次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。
心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷： 冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收縮 心功能Ⅰ級
（二）診斷依據(jù)：
1. 典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險因素）
2. 心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮
3. 查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4
二、鑒別診斷（5分）
1. 夾層動脈瘤
2. 心絞痛
3. 急性心包炎
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1. 繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化
2. 化驗心肌酶譜
3. 凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療
4. 化驗血脂、血糖、腎功［醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整理］
5. 恢復(fù)期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療
四、治療原則（3分）
1. 絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢
2. 溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用 肝素靜滴，口服阿期匹林 3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因
4.有條件和必要時行介入治療
56缺鐵性貧血
［病例摘要］患者女性，25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個月來診。
1年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤，但能照常上班，近1個
月來加重伴活動后心慌，曾到醫(yī)院檢查說血紅蛋白低（具體不詳），給硫酸亞鐵口服，因胃難
受僅用過1天，病后進(jìn)食正常，不挑食，二便正常，無便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦
出血。睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無胃病史，無藥物過敏史。結(jié)婚半年，月經(jīng)初
潮14歲，7天/27天，末次月經(jīng)半月前，近2年月經(jīng)量多，半年來更明顯。
查體：T 36℃，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般狀態(tài)好，貧血貌，
皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌*正常，心肺無異常，肝
脾不大。
化驗：Hb 60g/L， RBC 3.0？1012/L， MCV 70fl， MCH 25pg， MCHC 30%， WBC
6.5？109/L， 分類：中性分葉70%，淋巴27%，單核3%，plt 260？109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.5%，尿
蛋白（-），鏡檢（-），大便潛血（-），血清鐵50？g/dl.
［分析］
一、 診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一） 診斷：
1.缺鐵性貧血 月經(jīng)過多所致
2.月經(jīng)過多原因待查
（二） 診斷依據(jù)：
1.月經(jīng)過多
2.化驗：小細(xì)胞低色素性貧血
3.血清鐵低
二、 鑒別診斷（5分）
1.慢性病貧血
2.海洋性貧血
3.鐵幼粒細(xì)胞貧血
三、 進(jìn)一步檢查（4分）
1.骨髓檢查+鐵染色
2.血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力
3.婦科檢查：包括B超、必要時診刮
四、 治療原則（3分）
1.去除病因：治療婦科病
2.補充鐵劑
［病例摘要］男性，4個月，咳嗽35天，氣喘12天。
患兒35天前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜點頭孢唑啉等治療無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強心治療，病情時輕時重，近2天咳喘加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，第2胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未添加魚肝油、鈣劑及輔食。
查體：T37.2℃， P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，體重8kg，身長63cm，頭圍40cm，胸圍39cm，前囪2×2cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動體位，皮膚略蒼白，無黃染、皮疹及出血點，皮下脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱外形正常，枕禿（+），眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+），胸廓無畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細(xì)濕羅音。皮膚無發(fā)花，心界不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，布氏征（-），雙巴氏征（-）
化驗：血常規(guī)：Hb91g/L，RBC：4 .23×1012/L， WBC11.0×109/L， 分葉65%，淋巴35%，plt135×109/L.尿糞常規(guī)正常
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 支氣管肺炎：心力衰竭
（二）診斷依據(jù)
1.先有上感表現(xiàn)咳嗽等，以喘憋、煩燥、呼吸急促、發(fā)熱為主要表現(xiàn)
2.查體：口周發(fā)紺，鼻扇征（+），三凹征（+），兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音，有心衰體征：呼吸增快>60次/分，心率明顯增快（>180次/分），心音低鈍，肝大，雙下肢水腫
3.化驗血WBC數(shù)及中性分葉粒細(xì)胞增高
二、鑒別診斷（5分）
1.病毒性肺炎
2.葡萄球菌肺炎
3.支原體肺炎 三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.查病原體（細(xì)菌培養(yǎng)和血清抗體）
2.血氣分析、X線胸片
3.肝腎功能、血電解質(zhì)
4.心電圖、超聲心動圖
四、治療原則（3分）
1.病原治療：抗生素
2.心衰治療：強心、利尿、擴(kuò)血管劑
3.對癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘
4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：主要是平喘解痙
42嬰兒腹瀉 重度脫水
［病例摘要］男性，1歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉3天
患兒3 天前開始發(fā)熱39℃，起病半天，即開始吐瀉，每日約嘔吐3-5次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無粘液及膿血，無特殊臭味，偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，二天來尿少，10小時來無尿，曾用新霉素治療好轉(zhuǎn)。既往常有夜驚。個人史：第2胎，第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，牛乳喂養(yǎng)。
查體：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，體重9kg，身長75cm.急癥病容，面色發(fā)灰，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無黃染，未見皮疹，皮膚彈性差，右頸部可觸及黃豆大小淋巴結(jié)1個，輕度方顱，前囟1？1cm，明顯凹陷，肋串珠（+），心率138次/分，律齊，心音低鈍，肺（-），腹稍脹，肝肋下1cm，腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無淚。肢端涼，皮膚略發(fā)花，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅，牙3枚，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。
化驗：血Hb：110g/L， WBC：8.6×109/L， plt：250×109/L，大便常規(guī)偶見WBC.
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染
2.重度等張性脫水
3.代謝性酸中毒，中-重度？
4.佝僂病活動期
（二）診斷依據(jù)
1.急性起病，發(fā)熱，嘔吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花湯樣，鏡檢偶見WBC，為輪狀病毒感染的特點
2.有明顯脫水表現(xiàn)：少尿至無尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩明顯凹陷，哭無淚，肢端涼，皮膚略發(fā)花
3.中-重度代謝性酸中毒，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅
4.佝僂?。悍斤B，1歲的前囪1×1cm，肋串珠（+），病史中有夜驚和牛奶喂養(yǎng)史
二、鑒別診斷（5分）
1.生理性腹瀉
2.細(xì)菌性痢疾
3.壞死性腸炎
4.腸套疊
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.血電解質(zhì)和CO2-CP
2.大便找病原體（必要時）
四、治療原則（3分）
1.對癥治療
2.液體療法：累積損失補充，繼續(xù)及維持補充
3.佝僂病的治療：給維生素D
43—中毒型細(xì)菌性痢疾
［病例摘要］ 女性，5歲半，發(fā)熱伴腹瀉一天，2小時前發(fā)作驚厥一次
一天前開始發(fā)熱39℃，微感咽痛，不咳嗽，無吐瀉，查WBC19.3？109/L，認(rèn)為上感，靜滴青霉素及氨芐青霉素等，體溫不退，發(fā)病20小時左右開始腹瀉，約20-30分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1次胃內(nèi)容物。查大便常規(guī)，見白細(xì)胞10-15/高倍，紅細(xì)胞0-1/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補液鹽，服藥后病情無好轉(zhuǎn)。入院前2小時突然驚厥一次，表現(xiàn)為雙目上翻，四肢強直、抖動，口周青紫、意識喪失，持續(xù)15分鐘左右，經(jīng)針刺人中，肌注魯米那鈉（量不詳）緩解，止抽后一直昏迷，醫(yī)務(wù)室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬U， 5%碳酸氫鈉40ml，轉(zhuǎn)入院。入院時，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未見排尿。發(fā)病前無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。
查體：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，體重18kg.急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應(yīng)，不能應(yīng)答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端發(fā)涼、發(fā)紺。心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無抵抗，克氏征（-），布氏征（-），雙巴氏征（+）。
化驗：血Hb：109g/L， WBC：23.4×109/L， 中性桿狀8%，中性分葉70 %，淋巴22%，plt：110×109/L，便常規(guī)：黃色粘液便，WBC：30-40/高倍，RBC：3-8/高倍
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 中毒型細(xì)菌性痢疾（混合型）
（二）診斷依據(jù)
1.起病急，高熱，起病20小時才出現(xiàn)腹瀉、膿血便
2.驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，雙巴氏征（+），肢端涼，發(fā)紺，心率快，血壓低（休克型表現(xiàn)） 3.大便常規(guī)WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移
二、鑒別診斷（5分）
1.急性壞死性腸炎
2.其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊
3.高熱驚厥
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.血生化：電解質(zhì)、CO2-CP、Ca2+
2.大便培養(yǎng)+藥敏試驗
四、治療原則（3分）
1.病原治療：抗生素
2.抗休克治療：液療，血管活性藥物，強心藥
3.降顱壓治療，甘露醇
4.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用
5.對癥治療：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等
44—化膿性腦膜炎
［病例摘要］男性，4個月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐13天
患兒于13天前無明顯原因發(fā)熱達(dá)39℃，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，非噴射性，無驚厥，曾驗血WBC14×109/L，中性81%，住院按"上感"治療好轉(zhuǎn)出院，但于2天前又發(fā)熱達(dá)39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以"發(fā)熱嘔吐"待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，第1胎第1產(chǎn)，足月自然分娩，生后母乳喂養(yǎng)。
查體：T38.4℃，P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，體重7.8kg，身長66cm，頭圍41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8？0.8cm2，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，頸項稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及腹部無異常，克氏征（+），巴氏征（-）
化驗：血Hb：112g/L， WBC：29.6×109/L，分葉77%，淋巴20%，單核3%，plt：150×109/L，大便常規(guī)（-），腰穿：滴速62滴/分，血性微混濁，常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)：5760×106/L，白細(xì)胞數(shù)：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5 mmol/L， 蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L.
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 化膿性腦膜炎（肺炎球菌性可能性大） 4分
（二）診斷依據(jù)
1.起病較急，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激惹。
2.查體：精神稍差，易激惹，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征（+）
3.腦脊液化驗符合化膿性腦膜炎變化，腰穿顱壓增高，血WBC數(shù)和中性比例增高
二、鑒別診斷（5分）
1.病毒性腦膜炎 2分
2.結(jié)核性腦膜炎 1分
3.新型隱球菌性腦膜炎 1分
4.Mollaret腦膜炎 1分
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.腦脊液涂片，培養(yǎng)找病原體+藥敏試驗 1分
2.血培養(yǎng)、PPD、血生化 1分
3.X線胸片 1分
4.腦CT注意硬膜下積膿 1分
四、治療原則（3分）
1.抗感染：合理選用抗生素 1分
2.糖皮質(zhì)激素 1分3.對癥治療：降低顱內(nèi)壓，控制高熱等
45高血壓性心臟病
［病例摘要］男性，61歲，漸進(jìn)性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月
五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為"心律不整"，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg）未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。
查體：T37.1℃， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征（+），脾未及，移動濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。
化驗：血常規(guī)Hb129g/L， WBC6.7×109/L， 尿蛋白（＋＋），比重1.016，鏡檢（-），BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L， 肝功能ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L.
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1. 高血壓性心臟?。盒呐K擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV?
2.高血壓?、笃冢?級，極高危險組）
3.肺部感染
（二）診斷依據(jù)
1.高血壓性性心臟?。?高血壓病史長，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能
平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率>脈率
2.高血壓病Ⅲ期（2級，極高危險組） 二十余年血壓高（170/100mmHg）； 現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級
3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音
二、鑒別診斷（5分）
1.冠心病
2.擴(kuò)張性心肌病
3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.心電圖、超聲心動圖
2.X線胸片，必要時胸部CT
3.腹部B超 1分
4.血A/G， 血K+，Na+，Cl-
四、治療原則（3分）
1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥
2.心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強心藥
3.對癥治療：控制感染等
46—不穩(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）高血壓病3級
［病例摘要］ 男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天
一周前開始在騎車上坡時感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來走路快時亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進(jìn)食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。
查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）
心界不大 竇性心律 心功能Ⅰ級
2.高血壓?、笃冢?級，極高危險組）
（二）診斷依據(jù)
1.冠心?。旱湫托慕g痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解 查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)
2.高血壓?、笃冢?級，極高危險組）血壓達(dá)到3級，高血壓標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓≥180 mmHg）而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛
二、鑒別診斷（5分）
1.急性心肌梗死
2.反流性食管炎
3.心肌炎、心包炎
4.夾層動脈瘤
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.心絞痛時描記心電圖或作Holter
2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個月可作核素運動心肌顯像
3.化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜
4.眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影
四、治療原則（3分）
1.休息，心電監(jiān)護(hù) 2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥
3.疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時PTCA治療
47—急性心肌梗死 糖尿病2型
［病例摘要］ 男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時。
4小時前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。
查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。
化驗：Hb134g/L， WBC9.6×109/L， 分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，
plt 250×109/L， 尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮體（-），鏡檢（-）
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)
（一）診斷
1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齊 急性左心衰竭
2.高血壓病Ⅲ期（1級，極高危險組） 3.糖尿病2型
（二）診斷依據(jù) 1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時不緩解，口服硝酸甘油無效
2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細(xì)小濕羅音
3.高血壓?、笃冢?級、極高危險組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險因素
二、鑒別診斷（5分）
1.心絞痛
2.高血壓心臟病
3.夾層動脈瘤
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.心電圖、心肌酶譜
2.床旁胸片、超聲心動圖
3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析
四、治療原則（3分）
1.心電監(jiān)護(hù)和一般治療：包括吸氧等
2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴(kuò)張劑
3.溶栓和抗凝治療
4.糖尿病治療可加用胰島素
5.高血壓暫不處理，注意觀察
48急性前壁心肌梗死
［病例摘要］男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時
患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包
查體：T36.8℃， P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。
心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收縮 心界不大 心功能Ⅰ級
（二）診斷依據(jù)
1.典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險因素）
2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮
3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4
二、鑒別診斷（5分）
1.夾層動脈瘤
2.心絞痛
3.急性心包炎
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化
2.化驗心肌酶譜
3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療
4.化驗血脂、血糖、腎功
5.恢復(fù)期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療
四、治療原則（3分）
1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢
2.溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林
3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因
4.有條件和必要時行介入治療
49左側(cè)肺炎
［病例摘要］男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天
患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白
色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，
在38℃到40℃之間波動。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個人
史、家族史無特殊。
體檢：T38.5℃， P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，
無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣
管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強，可聞濕性羅音，心界不大，心率
100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。
化驗：Hb130g/L， WBC11.7？109/L， 分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210？109/L，尿常
規(guī)（-），便常規(guī)（-）
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
左側(cè)肺炎（肺炎球菌性可能性大）
（二）診斷依據(jù)
1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰
2.左上肺叩濁，語顫增強，可聞及濕性羅音
3.化驗血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高
二、鑒別診斷（5分）
1. 其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等
2.急性肺膿腫
3.肺癌
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.X線胸片
2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗
四、治療原則（3分）
1.抗感染：抗生素
2.對癥治療
50—肺結(jié)核
［病例摘要］女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月。
患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個月后癥狀不
見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為"浸潤型肺結(jié)核"，肌注鏈霉素1個月，口服利福平、
雷米封3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復(fù)查胸片。2
個月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進(jìn)食少，二便正
常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。
查體：T37.4℃， P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴
結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心
率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。
化驗：血Hb 110g/L， WBC 4.5×109/L， N 53%， L47%， plt 210×109/L， ESR 35mm/h，空
腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.肺結(jié)核（浸潤型-慢性纖維空洞型）
2.糖尿病2型
（二）診斷依據(jù)
1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個月來加重伴咯血，血沉快
2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征
3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（++）
二、鑒別診斷（5分）
1.支氣管擴(kuò)張
2.肺膿腫
3.肺癌
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.X線胸片
2.痰找結(jié)核菌，必要時經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結(jié)核抗體檢測
3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗，餐后2小時血糖，糖化血紅蛋白測定
四、治療原則（3分）
1.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能
2.積極治療糖尿?。杭佑靡葝u素
51—右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎
［病例摘要］男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周
患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時明顯，不放射，與活動無關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來進(jìn)食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10年。
查體：T37.4℃，P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情況可，無皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽（-），頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺（-），右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一） 診斷
右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大
（二）診斷依據(jù)
1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快
2.右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失
二、鑒別診斷（5分）
1.腫瘤性胸腔積液
2.心力衰竭致胸腔積液
3.低蛋白血癥致胸腔積液
4.其他疾病（如SLE）致胸腔積液
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.胸片
2.胸部B超胸水定位
3.胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細(xì)菌、病理學(xué)檢查
4.PPD或血清結(jié)核抗體測定
5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白
四、治療原則（3分）
1.病因治療：抗結(jié)核藥
2.胸腔穿刺放胸水，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素
52—流行性腦脊髓膜炎
［病例摘要］男性，15歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐3天，于1月10日來診
患者3天前突然高熱達(dá)39℃，伴發(fā)冷和寒戰(zhàn)，同時出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射
性，吐出食物和膽汁，無上腹部不適，進(jìn)食少，二便正常。既往體健，無胃病和結(jié)核病史，
無藥物過敏史，所在學(xué)校有類似病人發(fā)生。
查體：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性熱病容，神志清楚，
皮膚散在少量出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽充血（+），扁桃體（-），頸有抵抗，
兩肺叩清，無羅音，心界叩診不大，心率110次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下
肢不腫，Brudzinski征（+），Kernig征（+），Babinski征（-）
化驗：血Hb 124g/L， WBC 14.4×109/L， N 84%， L16%， plt 210×109/L，尿常規(guī)（-），大
便常規(guī)（-）
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
流行性腦脊髓膜炎（普通型）可能性大
（二）診斷依據(jù)
1.冬春季節(jié)發(fā)?。?月10日），當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生（學(xué)校有類似病人）
2.急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血點和腦膜刺激征
3.化驗血WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高
二、鑒別診斷（5分）
1.其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎
2.結(jié)核性腦膜炎
3.病毒性腦膜炎
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.腰穿：測壓力、腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)檢查（培養(yǎng)和涂片）
2.血培養(yǎng)或皮膚瘀點涂片
3.胸片除外肺炎和結(jié)核
四、治療原則（3分）
1.病原治療：盡早應(yīng)用細(xì)菌敏感及能透過血腦屏障的抗菌藥物，首選大劑量青霉素，并可應(yīng)用氯霉素及三代頭孢菌素
2.對癥治療：
（1）甘露醇降顱壓
（2）物理降溫或用退熱藥
53慢性菌痢
［病例摘要］男性，35歲，因腹痛、膿血便2個月來診
患者2個多月前出差回來后突然發(fā)熱達(dá)38℃，無寒戰(zhàn)，同時有腹痛、腹瀉，大便每日
10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫(yī)院化驗大便有多數(shù)白細(xì)胞，口服幾次慶
大霉素和黃連素好轉(zhuǎn)，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺日漸乏
力遂來診，病后進(jìn)食減少，體重似略有下降，具體未測，小便正常，睡眠尚可。既往體健，
無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區(qū)接觸史。
檢體：T 37.2℃， P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，無皮疹和出血點，淺表淋
巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽（-），心肺（-），腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，未
觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征（-），腸鳴音稍活躍，下肢不腫。
化驗：血Hb129g/L， WBC 11.4？109/L， N 78%， L 22%， plt 210？109/L， 大便常規(guī)為粘
液膿性便，WBC 20-30個/高倍，偶見成堆膿球，RBC 3-5個/高倍，尿常規(guī)（-）
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一） 診斷
腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大
（二） 診斷依據(jù)
1.開始有急性菌痢史：急性發(fā)熱、腹痛、膿血便、大便鏡檢白細(xì)胞多數(shù)
2.口服慶大霉素好轉(zhuǎn)
3.因治療不徹底，病程超過2個月未愈
4.化驗血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，大便中WBC20-30個/高倍，偶見成堆膿球
二、鑒別診斷（5分）
1.阿米巴痢疾
2.潰瘍性結(jié)腸炎
3.直腸結(jié)腸癌
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.大便致病菌培養(yǎng)+藥敏試驗
2.肛門指診
3.纖維腸鏡檢查
四、治療原則（3分）
1.病原治療：聯(lián)合應(yīng)用2種不同類型的抗生素，也可用抗菌藥物保留灌腸
2.對癥治療
54急性黃疸型肝炎
［病例摘要］男性，15歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來診患者2周前無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃，無發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無好轉(zhuǎn)。1周前皮膚出現(xiàn)黃染，尿色較黃，無皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無肝炎和膽石癥史，無藥物過敏史，無輸血史，無疫區(qū)接觸史。
查體：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮膚略黃，無出血點，淺表淋巴結(jié)末觸及，鞏膜黃染，咽（-），心肺（-），腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，輕壓痛和叩擊痛，脾側(cè)位剛及，腹水征（-），下肢不腫。［醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整理］
化驗：血Hb 126g/L， WBC 5.2？109/L， N 65%， L 30%， M 5%， plt 200？109/L，網(wǎng)織紅
細(xì)胞 1.0%，尿蛋白（-），尿膽紅素（+）， 尿膽原（+），大便顏色加深， 隱血（-）
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一） 診斷
黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大 4分
（二） 診斷依據(jù)
1.發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、右上腹不適等黃疸前期表現(xiàn)，1周后出現(xiàn)黃疸
2.查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛
3.驗?zāi)颍耗懠t素及尿膽原均陽性 1分
二、鑒別診斷（5分）
1.鑒別黃疸型肝炎的類型
2.溶血性黃疸
3.肝外阻塞性黃疸
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.肝功能（包括血膽紅素）
2.肝炎病毒學(xué)指標(biāo) 3.腹部B超
四、治療原則（3分）
1.一般治療：休息、多種維生素、嚴(yán)禁飲酒等
2.抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫定等
3.護(hù)肝藥物
4.中醫(yī)藥
55急性心肌梗塞
［病例摘要］男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時
患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘
油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞
痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包
查體：T36.8℃， P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無
皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100
次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。
心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷： 冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收縮 心功能Ⅰ級
（二）診斷依據(jù)：
1. 典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險因素）
2. 心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮
3. 查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4
二、鑒別診斷（5分）
1. 夾層動脈瘤
2. 心絞痛
3. 急性心包炎
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1. 繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化
2. 化驗心肌酶譜
3. 凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療
4. 化驗血脂、血糖、腎功［醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整理］
5. 恢復(fù)期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療
四、治療原則（3分）
1. 絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢
2. 溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用 肝素靜滴，口服阿期匹林 3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因
4.有條件和必要時行介入治療
56缺鐵性貧血
［病例摘要］患者女性，25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個月來診。
1年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤，但能照常上班，近1個
月來加重伴活動后心慌，曾到醫(yī)院檢查說血紅蛋白低（具體不詳），給硫酸亞鐵口服，因胃難
受僅用過1天，病后進(jìn)食正常，不挑食，二便正常，無便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦
出血。睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無胃病史，無藥物過敏史。結(jié)婚半年，月經(jīng)初
潮14歲，7天/27天，末次月經(jīng)半月前，近2年月經(jīng)量多，半年來更明顯。
查體：T 36℃，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般狀態(tài)好，貧血貌，
皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌*正常，心肺無異常，肝
脾不大。
化驗：Hb 60g/L， RBC 3.0？1012/L， MCV 70fl， MCH 25pg， MCHC 30%， WBC
6.5？109/L， 分類：中性分葉70%，淋巴27%，單核3%，plt 260？109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.5%，尿
蛋白（-），鏡檢（-），大便潛血（-），血清鐵50？g/dl.
［分析］
一、 診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一） 診斷：
1.缺鐵性貧血 月經(jīng)過多所致
2.月經(jīng)過多原因待查
（二） 診斷依據(jù)：
1.月經(jīng)過多
2.化驗：小細(xì)胞低色素性貧血
3.血清鐵低
二、 鑒別診斷（5分）
1.慢性病貧血
2.海洋性貧血
3.鐵幼粒細(xì)胞貧血
三、 進(jìn)一步檢查（4分）
1.骨髓檢查+鐵染色
2.血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力
3.婦科檢查：包括B超、必要時診刮
四、 治療原則（3分）
1.去除病因：治療婦科病
2.補充鐵劑