-案例1 沒簽賠付協(xié)議，賠完了還得賠
2007年2月，被保險(xiǎn)人張某在保險(xiǎn)事故發(fā)生后賠償?shù)谌?0萬元，隨即向蘇州人保公司索賠，但是因?yàn)樯姘附痤~較大，不能當(dāng)場(chǎng)理算結(jié)案。于是讓客戶留下銀行賬號(hào)，等有結(jié)果再電話通知?jiǎng)澷~。15天后，保險(xiǎn)公司理算結(jié)案后通知被保險(xiǎn)人張某理算金額5.4萬元，后劃入張某留下的銀行賬號(hào)，案件結(jié)案歸檔。半個(gè)月后，保險(xiǎn)公司受到法院一紙傳票，起訴者竟然是張某，理由對(duì)于保險(xiǎn)公司的理算有爭(zhēng)議。在法院庭審中雙方爭(zhēng)論激烈：原告方認(rèn)為，保險(xiǎn)公司的理算不正確，自己損失10萬元，按照條款應(yīng)當(dāng)全部賠償；保險(xiǎn)公司認(rèn)為，被保險(xiǎn)人已經(jīng)索賠過，且已經(jīng)達(dá)成賠付協(xié)議，保險(xiǎn)公司也履行了賠償義務(wù)，且根據(jù)條款保險(xiǎn)人一旦賠償后視為性賠償，不再追加。庭審后法院針對(duì)雙方訴辯觀點(diǎn)結(jié)合相關(guān)證據(jù)認(rèn)定：保險(xiǎn)公司雖然做出了理賠，理賠款也通過銀行轉(zhuǎn)賬成功，但是針對(duì)雙方是否達(dá)成賠付協(xié)議，雖然各執(zhí)一詞，但是保險(xiǎn)公司的電話通知一說并沒有足夠的證據(jù)。終，保險(xiǎn)人再賠付3萬元結(jié)案。
-案例2 賠付協(xié)議不嚴(yán)密，仍需補(bǔ)賠!
2005年年初，被保險(xiǎn)人張某在蘇州園區(qū)發(fā)生交通事故，導(dǎo)致第三者重傷，前期費(fèi)用花去近10萬元，張某第三者責(zé)任險(xiǎn)5萬元。因第三者傷勢(shì)已經(jīng)穩(wěn)定，第三者、張某和保險(xiǎn)公司進(jìn)行賠償協(xié)商。三方達(dá)成協(xié)議，保險(xiǎn)公司賠償4.5萬元。另外，被保險(xiǎn)人支付8萬元，三方簽署調(diào)解協(xié)議，協(xié)議后添加一條“各方無其他糾葛”條款，以表示本案性結(jié)案。在第三者治療終結(jié)后，經(jīng)過司法部門鑒定，為8級(jí)傷殘。2008年年初第三者直接將被保險(xiǎn)人張某和保險(xiǎn)公司起訴至法院，要求賠償殘疾賠償金等損失近10萬元。庭審中，被保險(xiǎn)人張某和保險(xiǎn)公司均以雙方已經(jīng)就賠償問題達(dá)成協(xié)議，不應(yīng)當(dāng)再進(jìn)行賠償。經(jīng)過半年的審判，法院終認(rèn)定，雖然雙方已經(jīng)達(dá)成協(xié)議，并且簽署“各方無其他糾葛”的條款。但是，從簽署的調(diào)解協(xié)議的字面解讀只能認(rèn)為各方對(duì)前期的費(fèi)用達(dá)成了終結(jié)性調(diào)解，但是對(duì)于以后的費(fèi)用協(xié)議并沒有涉及，因此受害者仍然有權(quán)主張。終判決保險(xiǎn)公司還需要賠償5000元。
理算環(huán)節(jié)屬于保險(xiǎn)理賠的后一個(gè)環(huán)節(jié)，也是保險(xiǎn)理賠款賠付的后把關(guān)口。因此，和被保險(xiǎn)人達(dá)成賠付一致的意思表示顯得重要，這關(guān)系到賠案的結(jié)案率，也影響到以后的賠付風(fēng)險(xiǎn)。隨著理賠款結(jié)算的方便程度不斷提高，但是涉及到風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)單證卻不能因?yàn)榉奖愣雎?。同時(shí)賠付協(xié)議的措詞和嚴(yán)謹(jǐn)性也需要通過格式化來加以固定，以減少風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。
-案例3 賠給了被保險(xiǎn)人，受害者找上了門
蘇州某運(yùn)輸公司因交通事故第三者死亡，2007年4月10日蘇州吳江法院判決運(yùn)輸公司賠償受害者家屬20余萬元。4月16日，運(yùn)輸公司就拿著判決書和理賠材料向保險(xiǎn)公司索賠，貨運(yùn)公司和業(yè)務(wù)員一再催促保險(xiǎn)公司趕快理賠，稱將理賠款賠償給受害者家屬。保險(xiǎn)公司也特事特辦。4月23日就將15萬余元的保險(xiǎn)理賠款支付給運(yùn)輸公司。貨運(yùn)公司拿到理賠款后向蘇州中院提起上訴，拖延賠償?shù)钠谙?，半年后中院維持原判。第三者家屬申請(qǐng)執(zhí)行時(shí)發(fā)現(xiàn)，運(yùn)輸公司已經(jīng)注銷，保險(xiǎn)理賠款也被領(lǐng)走，人去樓空。第三者家屬走投無路，將保險(xiǎn)公司起訴至法院，理由是作為保險(xiǎn)公司理賠的重要單證之一的一審法院民事判決書還沒有生效(上訴期15天尚未期滿)，另外根據(jù)保險(xiǎn)條款被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)提供《經(jīng)濟(jì)賠償憑證》，保險(xiǎn)公司依據(jù)沒有生效的法院判決書和缺少經(jīng)濟(jì)賠償憑證的情況下，就對(duì)被保險(xiǎn)人運(yùn)輸公司做出了理賠，間接地?fù)p害了受害者家屬的利益，存在嚴(yán)重的過錯(cuò)。因此要求保險(xiǎn)公司再次做出理賠。此案尚在審理中。
風(fēng)險(xiǎn)分析
理賠所依據(jù)的材料應(yīng)當(dāng)合法有效，本案就是一個(gè)典型的例子，雖然法院還沒有做出終判決，但是受害者提出的理由還是一語中的，表明保險(xiǎn)公司確實(shí)存在過錯(cuò)。即使終的判決結(jié)果受害者輸?shù)粼V訟，但是對(duì)于保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)防控卻意義重大。
風(fēng)險(xiǎn)防控理算環(huán)節(jié)是保險(xiǎn)賠款的出關(guān)口，也是保險(xiǎn)公司把控風(fēng)險(xiǎn)的后一道關(guān)口，因此對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的防控也應(yīng)當(dāng)引起特別的關(guān)注。對(duì)于這一環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)，做如下建議：
1.加強(qiáng)操作人員的法律意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的教育培訓(xùn)，對(duì)于賠案的繕制和理賠單證的辨別需要日常性的加強(qiáng)積累和學(xué)習(xí)。
2.制定較為詳細(xì)的操作流程和實(shí)施細(xì)則，對(duì)于重要單證和次重要單證的把握需要制定相關(guān)規(guī)定，供理算人員學(xué)習(xí)把握。
3.對(duì)于關(guān)乎風(fēng)險(xiǎn)的重要單證，統(tǒng)一制作固定格式，防止因缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性而產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)。
2007年2月，被保險(xiǎn)人張某在保險(xiǎn)事故發(fā)生后賠償?shù)谌?0萬元，隨即向蘇州人保公司索賠，但是因?yàn)樯姘附痤~較大，不能當(dāng)場(chǎng)理算結(jié)案。于是讓客戶留下銀行賬號(hào)，等有結(jié)果再電話通知?jiǎng)澷~。15天后，保險(xiǎn)公司理算結(jié)案后通知被保險(xiǎn)人張某理算金額5.4萬元，后劃入張某留下的銀行賬號(hào)，案件結(jié)案歸檔。半個(gè)月后，保險(xiǎn)公司受到法院一紙傳票，起訴者竟然是張某，理由對(duì)于保險(xiǎn)公司的理算有爭(zhēng)議。在法院庭審中雙方爭(zhēng)論激烈：原告方認(rèn)為，保險(xiǎn)公司的理算不正確，自己損失10萬元，按照條款應(yīng)當(dāng)全部賠償；保險(xiǎn)公司認(rèn)為，被保險(xiǎn)人已經(jīng)索賠過，且已經(jīng)達(dá)成賠付協(xié)議，保險(xiǎn)公司也履行了賠償義務(wù)，且根據(jù)條款保險(xiǎn)人一旦賠償后視為性賠償，不再追加。庭審后法院針對(duì)雙方訴辯觀點(diǎn)結(jié)合相關(guān)證據(jù)認(rèn)定：保險(xiǎn)公司雖然做出了理賠，理賠款也通過銀行轉(zhuǎn)賬成功，但是針對(duì)雙方是否達(dá)成賠付協(xié)議，雖然各執(zhí)一詞，但是保險(xiǎn)公司的電話通知一說并沒有足夠的證據(jù)。終，保險(xiǎn)人再賠付3萬元結(jié)案。
-案例2 賠付協(xié)議不嚴(yán)密，仍需補(bǔ)賠!
2005年年初，被保險(xiǎn)人張某在蘇州園區(qū)發(fā)生交通事故，導(dǎo)致第三者重傷，前期費(fèi)用花去近10萬元，張某第三者責(zé)任險(xiǎn)5萬元。因第三者傷勢(shì)已經(jīng)穩(wěn)定，第三者、張某和保險(xiǎn)公司進(jìn)行賠償協(xié)商。三方達(dá)成協(xié)議，保險(xiǎn)公司賠償4.5萬元。另外，被保險(xiǎn)人支付8萬元，三方簽署調(diào)解協(xié)議，協(xié)議后添加一條“各方無其他糾葛”條款，以表示本案性結(jié)案。在第三者治療終結(jié)后，經(jīng)過司法部門鑒定，為8級(jí)傷殘。2008年年初第三者直接將被保險(xiǎn)人張某和保險(xiǎn)公司起訴至法院，要求賠償殘疾賠償金等損失近10萬元。庭審中，被保險(xiǎn)人張某和保險(xiǎn)公司均以雙方已經(jīng)就賠償問題達(dá)成協(xié)議，不應(yīng)當(dāng)再進(jìn)行賠償。經(jīng)過半年的審判，法院終認(rèn)定，雖然雙方已經(jīng)達(dá)成協(xié)議，并且簽署“各方無其他糾葛”的條款。但是，從簽署的調(diào)解協(xié)議的字面解讀只能認(rèn)為各方對(duì)前期的費(fèi)用達(dá)成了終結(jié)性調(diào)解，但是對(duì)于以后的費(fèi)用協(xié)議并沒有涉及，因此受害者仍然有權(quán)主張。終判決保險(xiǎn)公司還需要賠償5000元。
理算環(huán)節(jié)屬于保險(xiǎn)理賠的后一個(gè)環(huán)節(jié)，也是保險(xiǎn)理賠款賠付的后把關(guān)口。因此，和被保險(xiǎn)人達(dá)成賠付一致的意思表示顯得重要，這關(guān)系到賠案的結(jié)案率，也影響到以后的賠付風(fēng)險(xiǎn)。隨著理賠款結(jié)算的方便程度不斷提高，但是涉及到風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)單證卻不能因?yàn)榉奖愣雎?。同時(shí)賠付協(xié)議的措詞和嚴(yán)謹(jǐn)性也需要通過格式化來加以固定，以減少風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。
-案例3 賠給了被保險(xiǎn)人，受害者找上了門
蘇州某運(yùn)輸公司因交通事故第三者死亡，2007年4月10日蘇州吳江法院判決運(yùn)輸公司賠償受害者家屬20余萬元。4月16日，運(yùn)輸公司就拿著判決書和理賠材料向保險(xiǎn)公司索賠，貨運(yùn)公司和業(yè)務(wù)員一再催促保險(xiǎn)公司趕快理賠，稱將理賠款賠償給受害者家屬。保險(xiǎn)公司也特事特辦。4月23日就將15萬余元的保險(xiǎn)理賠款支付給運(yùn)輸公司。貨運(yùn)公司拿到理賠款后向蘇州中院提起上訴，拖延賠償?shù)钠谙?，半年后中院維持原判。第三者家屬申請(qǐng)執(zhí)行時(shí)發(fā)現(xiàn)，運(yùn)輸公司已經(jīng)注銷，保險(xiǎn)理賠款也被領(lǐng)走，人去樓空。第三者家屬走投無路，將保險(xiǎn)公司起訴至法院，理由是作為保險(xiǎn)公司理賠的重要單證之一的一審法院民事判決書還沒有生效(上訴期15天尚未期滿)，另外根據(jù)保險(xiǎn)條款被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)提供《經(jīng)濟(jì)賠償憑證》，保險(xiǎn)公司依據(jù)沒有生效的法院判決書和缺少經(jīng)濟(jì)賠償憑證的情況下，就對(duì)被保險(xiǎn)人運(yùn)輸公司做出了理賠，間接地?fù)p害了受害者家屬的利益，存在嚴(yán)重的過錯(cuò)。因此要求保險(xiǎn)公司再次做出理賠。此案尚在審理中。
風(fēng)險(xiǎn)分析
理賠所依據(jù)的材料應(yīng)當(dāng)合法有效，本案就是一個(gè)典型的例子，雖然法院還沒有做出終判決，但是受害者提出的理由還是一語中的，表明保險(xiǎn)公司確實(shí)存在過錯(cuò)。即使終的判決結(jié)果受害者輸?shù)粼V訟，但是對(duì)于保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)防控卻意義重大。
風(fēng)險(xiǎn)防控理算環(huán)節(jié)是保險(xiǎn)賠款的出關(guān)口，也是保險(xiǎn)公司把控風(fēng)險(xiǎn)的后一道關(guān)口，因此對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的防控也應(yīng)當(dāng)引起特別的關(guān)注。對(duì)于這一環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)，做如下建議：
1.加強(qiáng)操作人員的法律意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的教育培訓(xùn)，對(duì)于賠案的繕制和理賠單證的辨別需要日常性的加強(qiáng)積累和學(xué)習(xí)。
2.制定較為詳細(xì)的操作流程和實(shí)施細(xì)則，對(duì)于重要單證和次重要單證的把握需要制定相關(guān)規(guī)定，供理算人員學(xué)習(xí)把握。
3.對(duì)于關(guān)乎風(fēng)險(xiǎn)的重要單證，統(tǒng)一制作固定格式，防止因缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性而產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)。