進(jìn)口藥品抽樣記錄單
記錄單編號(hào)： 抽樣日期： 年 月 日
藥品名稱： 商品名：
注冊(cè)證號(hào)： 檢驗(yàn)通知號(hào)：
1. 存貨地現(xiàn)場(chǎng)情況記錄
1.1 存貨地點(diǎn) ： 1.2 抽樣地點(diǎn)：
1.3 儲(chǔ)存條件等：
2.貨物包裝情況記錄
2.1 外包裝是否完整 □； 是否封固 □（鉛封 □；塑料插封 □；
膠紙 封 □； 其它封： ）
2.2 外包裝為：鐵桶 □；纖維紙桶 □；鋁聽 □；硬紙板箱 □；木 箱 □
牛皮紙袋 □；蛇皮袋 □；其它：
2.3 內(nèi)包裝為：玻瓶 □ ；紙盒 □ ；塑料袋 □ ；其他：
3.藥品包裝標(biāo)簽與注冊(cè)證核對(duì)情況記錄：
3.1 □ 品名、規(guī)格、包裝規(guī)格、有效期、生產(chǎn)廠商、注冊(cè)證號(hào)等與注冊(cè) 證所
載內(nèi)容一致；
3.2 □ 批號(hào)、數(shù)量和件數(shù)與報(bào)驗(yàn)時(shí)一致；
3.3 □ 不一致內(nèi)容：（詳細(xì)列出）
4.抽樣情況記錄,包括所抽桶(箱、聽、袋)號(hào)、批號(hào)、數(shù)量：
5. 抽樣結(jié)論：
抽樣單位： 藥檢所 經(jīng)手人：
報(bào)驗(yàn)單位
（請(qǐng)注意背面“注意事項(xiàng)”） 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局制
注 意 事 項(xiàng)
1.此記錄單一式四份，由口岸藥品檢驗(yàn)所填寫。一份交負(fù)責(zé)備案的口岸藥品監(jiān)督管理局，一份交報(bào)驗(yàn)單位，一份留檔。對(duì)需進(jìn)入海關(guān)監(jiān)管區(qū)抽樣的品種，抽樣完成后，尚應(yīng)將一份交負(fù)責(zé)海關(guān)。
2.表中注“□”處，應(yīng)當(dāng)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)的實(shí)際，是該情況則用“√”標(biāo)出，不是則用“×”標(biāo)出。
3.現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)完畢，口岸藥品檢驗(yàn)所應(yīng)當(dāng)在“抽樣結(jié)論”一欄明確標(biāo)出“符合規(guī)定，已予抽樣”或“不符合規(guī)定，不予抽樣”的字樣，以便于口岸藥品監(jiān)督管理局據(jù)此妥善處理備案事項(xiàng)。
4.此單填寫完畢，口岸藥品檢驗(yàn)所和報(bào)驗(yàn)單位對(duì)其內(nèi)容核實(shí)無(wú)誤后雙方經(jīng)手人簽字后生效。
記錄單編號(hào)： 抽樣日期： 年 月 日
藥品名稱： 商品名：
注冊(cè)證號(hào)： 檢驗(yàn)通知號(hào)：
1. 存貨地現(xiàn)場(chǎng)情況記錄
1.1 存貨地點(diǎn) ： 1.2 抽樣地點(diǎn)：
1.3 儲(chǔ)存條件等：
2.貨物包裝情況記錄
2.1 外包裝是否完整 □； 是否封固 □（鉛封 □；塑料插封 □；
膠紙 封 □； 其它封： ）
2.2 外包裝為：鐵桶 □；纖維紙桶 □；鋁聽 □；硬紙板箱 □；木 箱 □
牛皮紙袋 □；蛇皮袋 □；其它：
2.3 內(nèi)包裝為：玻瓶 □ ；紙盒 □ ；塑料袋 □ ；其他：
3.藥品包裝標(biāo)簽與注冊(cè)證核對(duì)情況記錄：
3.1 □ 品名、規(guī)格、包裝規(guī)格、有效期、生產(chǎn)廠商、注冊(cè)證號(hào)等與注冊(cè) 證所
載內(nèi)容一致；
3.2 □ 批號(hào)、數(shù)量和件數(shù)與報(bào)驗(yàn)時(shí)一致；
3.3 □ 不一致內(nèi)容：（詳細(xì)列出）
4.抽樣情況記錄,包括所抽桶(箱、聽、袋)號(hào)、批號(hào)、數(shù)量：
5. 抽樣結(jié)論：
抽樣單位： 藥檢所 經(jīng)手人：
報(bào)驗(yàn)單位
（請(qǐng)注意背面“注意事項(xiàng)”） 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局制
注 意 事 項(xiàng)
1.此記錄單一式四份，由口岸藥品檢驗(yàn)所填寫。一份交負(fù)責(zé)備案的口岸藥品監(jiān)督管理局，一份交報(bào)驗(yàn)單位，一份留檔。對(duì)需進(jìn)入海關(guān)監(jiān)管區(qū)抽樣的品種，抽樣完成后，尚應(yīng)將一份交負(fù)責(zé)海關(guān)。
2.表中注“□”處，應(yīng)當(dāng)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)的實(shí)際，是該情況則用“√”標(biāo)出，不是則用“×”標(biāo)出。
3.現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)完畢，口岸藥品檢驗(yàn)所應(yīng)當(dāng)在“抽樣結(jié)論”一欄明確標(biāo)出“符合規(guī)定，已予抽樣”或“不符合規(guī)定，不予抽樣”的字樣，以便于口岸藥品監(jiān)督管理局據(jù)此妥善處理備案事項(xiàng)。
4.此單填寫完畢，口岸藥品檢驗(yàn)所和報(bào)驗(yàn)單位對(duì)其內(nèi)容核實(shí)無(wú)誤后雙方經(jīng)手人簽字后生效。