據(jù)報(bào)道，在我國的壽險(xiǎn)拒賠中，有七成是因?yàn)橥侗Ｈ宋慈鐚?shí)告知。相信買過商業(yè)保險(xiǎn)的人，或多或少都聽過“如實(shí)告知”這個(gè)詞。一般在投保前，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員都會(huì)問投保人一些過往的病史。很多理賠糾紛中，矛盾的焦點(diǎn)也在客戶沒有如實(shí)告知。
客戶故意隱瞞病情，保險(xiǎn)公司遭遇的是逆選擇，屬于受害方，而且這也對(duì)其他健康的投保者不公平；可有些隱性疾病，普通人難以發(fā)現(xiàn)，保險(xiǎn)公司在投保體檢時(shí)又未查出，到底應(yīng)不應(yīng)該賠呢？
投保人故意不如實(shí)告知敗訴案
案例：2004年2月9日，姚某為其自身投保了基本保險(xiǎn)金額為2萬元的康寧終身保險(xiǎn)，并附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，受益人為其妻子佟某。
2004年9月27日，佟某向保險(xiǎn)公司報(bào)案，稱被保險(xiǎn)人姚某于2004年9月13日因突發(fā)頭痛不適而緊急入住市人民醫(yī)院檢查治療，但經(jīng)搶救無效而死亡。死亡原因診治為“腦出血”、“腦疝”。
保險(xiǎn)公司接案后，對(duì)此案迅即進(jìn)行了調(diào)查。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，姚某在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)未如實(shí)告知其自身有高血壓病史，并一直不正規(guī)服藥治療的事實(shí)。最后保險(xiǎn)公司給予了拒賠處理。
受益人佟某不服，向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。
審理及判決：佟某訴稱，她愛人姚某于今年初偶然的機(jī)會(huì)，認(rèn)識(shí)了保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員鄭某。此后鄭某多次登門拜訪，并向其宣傳保險(xiǎn)，當(dāng)時(shí)因剛買過住房，資金緊張，從而拒絕購買保險(xiǎn)，但最后經(jīng)業(yè)務(wù)員不厭其煩的勸說而勉強(qiáng)答應(yīng)購買保險(xiǎn)。投保時(shí)告知內(nèi)容全由業(yè)務(wù)員代為填寫。至于被保險(xiǎn)人生前身體健康狀況佟某稱說被保險(xiǎn)人沒患過任何疾病，也未曾在醫(yī)院治療過，被告方稱說的有疾病病史之說純屬謊言。
保險(xiǎn)公司辯稱，投保人姚某在投保時(shí)未忠實(shí)履行“如實(shí)告知”的義務(wù)，故意隱瞞多年來的高血壓病史，其本人應(yīng)該知道且必須向保險(xiǎn)公司進(jìn)行投保告知義務(wù)，投保人（被保險(xiǎn)人）已親筆簽名確認(rèn)投保單上的告知內(nèi)容，未履行如實(shí)告知義務(wù)，隱瞞被保險(xiǎn)人患有高血壓的病史，從而致使保險(xiǎn)公司作出錯(cuò)誤的承保判斷。此責(zé)任應(yīng)由投保人承擔(dān)。
法院審理查明，姚某與保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)合同屬于有效契約，在該投保單列明的事項(xiàng)中，投保人表示未有列舉的有關(guān)疾病和生活習(xí)慣。在聲明與授權(quán)欄中投保人姚某署名確認(rèn)保險(xiǎn)公司已履行對(duì)合同條款說明的義務(wù)，并對(duì)責(zé)任免除條款履行了明確的說明義務(wù)，并表示同意遵守合同條款，所填保單各項(xiàng)和告知事項(xiàng)均屬實(shí)并確無隱瞞。如有不實(shí)告知，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同，并對(duì)解除合同前發(fā)生的事故不負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任。
2004年9月13日，投保人姚某因突發(fā)“腦出血，腦疝”并入院搶救無效而于次日死亡。但在入院錄中受益人，即投保人妻子佟某陳述姚某生前患有高血壓病史10年，且不正規(guī)服藥治療。住院病歷記載也顯示，姚某在醫(yī)治期間血壓一直呈較高狀態(tài)。
據(jù)此，法院認(rèn)為投保人姚某在投保時(shí)，未履行如實(shí)告知義務(wù)，故意隱瞞了病史。因此最終受益人佟某敗訴。
分析：這個(gè)案例的投保人可以說賠了夫人又折兵，不僅沒獲得賠償，還損失了保費(fèi)。所以一定要牢記，在投保前雖然在氣勢(shì)上客戶是強(qiáng)勢(shì)一方，可是在簽訂合同之后，就只能靠法律來保障自己的權(quán)益了。所以投保簽字之前一定要仔細(xì)研究，不能因小失大。
未知小女孩的先天疾病不算違約
案例:李先生于1999年12月為其當(dāng)時(shí)只有３歲的女兒投保了一份國壽康寧終身保險(xiǎn)、一份子女教育保險(xiǎn)和一份生命綠蔭保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額共計(jì)８萬元。次年５月，女兒因患先天性心臟病不治而亡。李先生向保險(xiǎn)公司提出保險(xiǎn)賠付申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司以李某未履行如實(shí)告知義務(wù)為由拒賠，李先生遂一紙?jiān)V狀將保險(xiǎn)公司推到了法庭的被告席上。
李先生在訴訟中陳述：自己在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員多次上門宣傳鼓動(dòng)下，加上愛女心切，就決定按業(yè)務(wù)員設(shè)計(jì)的教育醫(yī)療綜合保險(xiǎn)計(jì)劃為女兒投保。在正式簽訂保險(xiǎn)合同之前，由保險(xiǎn)公司核保人員將女兒帶到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行了例行體檢，醫(yī)生當(dāng)時(shí)未曾查出女兒有任何病情，被告這才同意承保。在整個(gè)過程中，一切都是按照被告規(guī)定的程序進(jìn)行，所以，并不存在有任何欺詐行為；體檢醫(yī)院是被告的定點(diǎn)體檢醫(yī)院，也不存在有作弊行為；女兒生前活潑可愛，沒有什么病態(tài)反應(yīng)，自己根本不知道其患有先天性心臟病，被告稱沒有履行如實(shí)告知義務(wù)實(shí)屬冤枉。
審理及判決:保險(xiǎn)公司的拒賠理由有三：一、作為家長的李某，事先一定知道女兒有先天性疾病，卻不如實(shí)告知，使其女兒帶病投保；二、由于保戶的體檢費(fèi)用由保險(xiǎn)公司支付，為了節(jié)約開支，只能為被保險(xiǎn)人做簡(jiǎn)單的ＣＴ檢查，一些疑難雜癥很不容易被查出，這些都需要保戶自己如實(shí)提供；三、體檢醫(yī)院雖然由保險(xiǎn)公司選擇，但是體檢醫(yī)生卻不能由保險(xiǎn)公司選擇，醫(yī)生與保戶聯(lián)合作弊，故意隱瞞被保險(xiǎn)人的病情、病史的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，所以，保險(xiǎn)公司不能把醫(yī)院的體檢合格證明當(dāng)作是惟一能說明保戶履行如實(shí)告知義務(wù)的依據(jù)。
法院判決，投保人陳述有理有據(jù)，不存在任何欺詐行為，保險(xiǎn)公司提供的依據(jù)多為臆測(cè)之詞，該保險(xiǎn)合同為有效保險(xiǎn)合同。造成此次保險(xiǎn)糾紛的主要責(zé)任在保險(xiǎn)公司，被告應(yīng)嚴(yán)格按照保險(xiǎn)合同規(guī)定，如數(shù)向原告賠付８萬元，退還原告兩年所交保險(xiǎn)費(fèi)4900元，并承擔(dān)所有的訴訟費(fèi)用。
分析：像李先生這種的確不知道女兒患病的情況，在保險(xiǎn)投保中非常普遍。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)合同不能窮盡所有的疾病，對(duì)于很多被保險(xiǎn)人為成年人的，也存在很多類似的疑問。一種是不知道某些病的影響程度，保險(xiǎn)代理人也未能當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行專業(yè)的判斷，而在急于簽單的情況下，草率了事。
雖然規(guī)定如實(shí)告知的義務(wù)，是在防止投保人帶病投保，但從專業(yè)律師的角度來看，不僅投保人存在道德風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司同樣也存在找各種理由拒賠的道德風(fēng)險(xiǎn)。
在國外，保險(xiǎn)合同遵從不可抗辯條款，指投保人故意隱匿或因過失遺漏而不如實(shí)履行告知義務(wù)，如果超過兩年的話，保險(xiǎn)公司也不能因此解除合同。
但我國保險(xiǎn)業(yè)卻不認(rèn)可這一條款。這也是廣為專業(yè)律師詬病的霸王條款之一。有律師認(rèn)為，從法律角度講，不可抗辯條款有利于保險(xiǎn)公司正確理賠和減少糾紛，防止來自保險(xiǎn)公司的“道德風(fēng)險(xiǎn)”。
客戶故意隱瞞病情，保險(xiǎn)公司遭遇的是逆選擇，屬于受害方，而且這也對(duì)其他健康的投保者不公平；可有些隱性疾病，普通人難以發(fā)現(xiàn)，保險(xiǎn)公司在投保體檢時(shí)又未查出，到底應(yīng)不應(yīng)該賠呢？
投保人故意不如實(shí)告知敗訴案
案例：2004年2月9日，姚某為其自身投保了基本保險(xiǎn)金額為2萬元的康寧終身保險(xiǎn)，并附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，受益人為其妻子佟某。
2004年9月27日，佟某向保險(xiǎn)公司報(bào)案，稱被保險(xiǎn)人姚某于2004年9月13日因突發(fā)頭痛不適而緊急入住市人民醫(yī)院檢查治療，但經(jīng)搶救無效而死亡。死亡原因診治為“腦出血”、“腦疝”。
保險(xiǎn)公司接案后，對(duì)此案迅即進(jìn)行了調(diào)查。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，姚某在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)未如實(shí)告知其自身有高血壓病史，并一直不正規(guī)服藥治療的事實(shí)。最后保險(xiǎn)公司給予了拒賠處理。
受益人佟某不服，向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。
審理及判決：佟某訴稱，她愛人姚某于今年初偶然的機(jī)會(huì)，認(rèn)識(shí)了保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員鄭某。此后鄭某多次登門拜訪，并向其宣傳保險(xiǎn)，當(dāng)時(shí)因剛買過住房，資金緊張，從而拒絕購買保險(xiǎn)，但最后經(jīng)業(yè)務(wù)員不厭其煩的勸說而勉強(qiáng)答應(yīng)購買保險(xiǎn)。投保時(shí)告知內(nèi)容全由業(yè)務(wù)員代為填寫。至于被保險(xiǎn)人生前身體健康狀況佟某稱說被保險(xiǎn)人沒患過任何疾病，也未曾在醫(yī)院治療過，被告方稱說的有疾病病史之說純屬謊言。
保險(xiǎn)公司辯稱，投保人姚某在投保時(shí)未忠實(shí)履行“如實(shí)告知”的義務(wù)，故意隱瞞多年來的高血壓病史，其本人應(yīng)該知道且必須向保險(xiǎn)公司進(jìn)行投保告知義務(wù)，投保人（被保險(xiǎn)人）已親筆簽名確認(rèn)投保單上的告知內(nèi)容，未履行如實(shí)告知義務(wù)，隱瞞被保險(xiǎn)人患有高血壓的病史，從而致使保險(xiǎn)公司作出錯(cuò)誤的承保判斷。此責(zé)任應(yīng)由投保人承擔(dān)。
法院審理查明，姚某與保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)合同屬于有效契約，在該投保單列明的事項(xiàng)中，投保人表示未有列舉的有關(guān)疾病和生活習(xí)慣。在聲明與授權(quán)欄中投保人姚某署名確認(rèn)保險(xiǎn)公司已履行對(duì)合同條款說明的義務(wù)，并對(duì)責(zé)任免除條款履行了明確的說明義務(wù)，并表示同意遵守合同條款，所填保單各項(xiàng)和告知事項(xiàng)均屬實(shí)并確無隱瞞。如有不實(shí)告知，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同，并對(duì)解除合同前發(fā)生的事故不負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任。
2004年9月13日，投保人姚某因突發(fā)“腦出血，腦疝”并入院搶救無效而于次日死亡。但在入院錄中受益人，即投保人妻子佟某陳述姚某生前患有高血壓病史10年，且不正規(guī)服藥治療。住院病歷記載也顯示，姚某在醫(yī)治期間血壓一直呈較高狀態(tài)。
據(jù)此，法院認(rèn)為投保人姚某在投保時(shí)，未履行如實(shí)告知義務(wù)，故意隱瞞了病史。因此最終受益人佟某敗訴。
分析：這個(gè)案例的投保人可以說賠了夫人又折兵，不僅沒獲得賠償，還損失了保費(fèi)。所以一定要牢記，在投保前雖然在氣勢(shì)上客戶是強(qiáng)勢(shì)一方，可是在簽訂合同之后，就只能靠法律來保障自己的權(quán)益了。所以投保簽字之前一定要仔細(xì)研究，不能因小失大。
未知小女孩的先天疾病不算違約
案例:李先生于1999年12月為其當(dāng)時(shí)只有３歲的女兒投保了一份國壽康寧終身保險(xiǎn)、一份子女教育保險(xiǎn)和一份生命綠蔭保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額共計(jì)８萬元。次年５月，女兒因患先天性心臟病不治而亡。李先生向保險(xiǎn)公司提出保險(xiǎn)賠付申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司以李某未履行如實(shí)告知義務(wù)為由拒賠，李先生遂一紙?jiān)V狀將保險(xiǎn)公司推到了法庭的被告席上。
李先生在訴訟中陳述：自己在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員多次上門宣傳鼓動(dòng)下，加上愛女心切，就決定按業(yè)務(wù)員設(shè)計(jì)的教育醫(yī)療綜合保險(xiǎn)計(jì)劃為女兒投保。在正式簽訂保險(xiǎn)合同之前，由保險(xiǎn)公司核保人員將女兒帶到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行了例行體檢，醫(yī)生當(dāng)時(shí)未曾查出女兒有任何病情，被告這才同意承保。在整個(gè)過程中，一切都是按照被告規(guī)定的程序進(jìn)行，所以，并不存在有任何欺詐行為；體檢醫(yī)院是被告的定點(diǎn)體檢醫(yī)院，也不存在有作弊行為；女兒生前活潑可愛，沒有什么病態(tài)反應(yīng)，自己根本不知道其患有先天性心臟病，被告稱沒有履行如實(shí)告知義務(wù)實(shí)屬冤枉。
審理及判決:保險(xiǎn)公司的拒賠理由有三：一、作為家長的李某，事先一定知道女兒有先天性疾病，卻不如實(shí)告知，使其女兒帶病投保；二、由于保戶的體檢費(fèi)用由保險(xiǎn)公司支付，為了節(jié)約開支，只能為被保險(xiǎn)人做簡(jiǎn)單的ＣＴ檢查，一些疑難雜癥很不容易被查出，這些都需要保戶自己如實(shí)提供；三、體檢醫(yī)院雖然由保險(xiǎn)公司選擇，但是體檢醫(yī)生卻不能由保險(xiǎn)公司選擇，醫(yī)生與保戶聯(lián)合作弊，故意隱瞞被保險(xiǎn)人的病情、病史的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，所以，保險(xiǎn)公司不能把醫(yī)院的體檢合格證明當(dāng)作是惟一能說明保戶履行如實(shí)告知義務(wù)的依據(jù)。
法院判決，投保人陳述有理有據(jù)，不存在任何欺詐行為，保險(xiǎn)公司提供的依據(jù)多為臆測(cè)之詞，該保險(xiǎn)合同為有效保險(xiǎn)合同。造成此次保險(xiǎn)糾紛的主要責(zé)任在保險(xiǎn)公司，被告應(yīng)嚴(yán)格按照保險(xiǎn)合同規(guī)定，如數(shù)向原告賠付８萬元，退還原告兩年所交保險(xiǎn)費(fèi)4900元，并承擔(dān)所有的訴訟費(fèi)用。
分析：像李先生這種的確不知道女兒患病的情況，在保險(xiǎn)投保中非常普遍。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)合同不能窮盡所有的疾病，對(duì)于很多被保險(xiǎn)人為成年人的，也存在很多類似的疑問。一種是不知道某些病的影響程度，保險(xiǎn)代理人也未能當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行專業(yè)的判斷，而在急于簽單的情況下，草率了事。
雖然規(guī)定如實(shí)告知的義務(wù)，是在防止投保人帶病投保，但從專業(yè)律師的角度來看，不僅投保人存在道德風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司同樣也存在找各種理由拒賠的道德風(fēng)險(xiǎn)。
在國外，保險(xiǎn)合同遵從不可抗辯條款，指投保人故意隱匿或因過失遺漏而不如實(shí)履行告知義務(wù)，如果超過兩年的話，保險(xiǎn)公司也不能因此解除合同。
但我國保險(xiǎn)業(yè)卻不認(rèn)可這一條款。這也是廣為專業(yè)律師詬病的霸王條款之一。有律師認(rèn)為，從法律角度講，不可抗辯條款有利于保險(xiǎn)公司正確理賠和減少糾紛，防止來自保險(xiǎn)公司的“道德風(fēng)險(xiǎn)”。