近日，為了適應(yīng)上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的需要，人保健康與社保部門協(xié)商制定了“城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”。該產(chǎn)品將對(duì)參保職工超過(guò)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度支付限額（上海地區(qū)為70000元）以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除約定的免陪額后，按比例給付保險(xiǎn)金。
職工醫(yī)保新模式
人保健康已經(jīng)先后與沈陽(yáng)、秦皇島和滕州地方政府簽約，承保城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)，保障人群近100萬(wàn)人。人保健康上海分公司正與上海有關(guān)部門深入探討此保險(xiǎn)的具體操作模式，包括關(guān)鍵的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、賠付比例和結(jié)算方式。
據(jù)了解，“城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”的被保險(xiǎn)人為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)繳納大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員。社保部門作為投保人，負(fù)責(zé)辦理大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收、投保及理賠申請(qǐng)等相關(guān)手續(xù)。
社保部門在按規(guī)定向保險(xiǎn)公司繳納保險(xiǎn)費(fèi)的同時(shí)，要提供被保險(xiǎn)人名冊(cè)，名冊(cè)內(nèi)容應(yīng)包含被保險(xiǎn)人單位、姓名、性別、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式，作為理賠的依據(jù)。新增被保險(xiǎn)人按規(guī)定繳納大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，社保部門需將新增被保險(xiǎn)人的有關(guān)信息在其參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后的10個(gè)工作日內(nèi)報(bào)給保險(xiǎn)公司。
人保健康上海分公司團(tuán)險(xiǎn)部副總經(jīng)理呂欣彬表示，該保險(xiǎn)將減輕用人單位的繳費(fèi)壓力，費(fèi)率可能只有現(xiàn)在的十分之一。人保健康將利用資金運(yùn)作能力，協(xié)助政府進(jìn)行資金管理，提高這部分資金的使用效率。
為體現(xiàn)產(chǎn)品的公益性，確保不盈不虧。在每一年度續(xù)保時(shí)，應(yīng)根據(jù)本地醫(yī)療費(fèi)用自然增長(zhǎng)和上年度業(yè)務(wù)實(shí)際經(jīng)營(yíng)情況，對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)率、起付線、賠付比例、賠付范圍等進(jìn)行必要的調(diào)整和修訂。
目前，上海地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位繳費(fèi)形成，按其繳費(fèi)基數(shù)2%的比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)。而人保健康的團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)政府委托的公益性項(xiàng)目，以低費(fèi)率、高賠付為標(biāo)準(zhǔn)，逐漸取代原先地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
提高醫(yī)療賠付比例
2008年，上海醫(yī)保統(tǒng)籌基金住院醫(yī)療的封頂線為7萬(wàn)元。對(duì)于超過(guò)封頂線且屬于醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%，個(gè)人自付20%。
人保健康該款團(tuán)體醫(yī)療險(xiǎn)的賠款計(jì)算公式為：賠款=（年度累計(jì)總醫(yī)療費(fèi)用-累計(jì)自費(fèi)費(fèi)用-累計(jì)基本醫(yī)療起付線金額-社?；踞t(yī)療封頂額-累計(jì)達(dá)到封頂線時(shí)共付段自負(fù)金額）*大額醫(yī)療險(xiǎn)給付比例。據(jù)悉，人保健康對(duì)于被保險(xiǎn)人發(fā)生封頂線以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，將提供更高的給付比例，達(dá)到85%或者更高的水平。
產(chǎn)品條款規(guī)定，職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并已繳納大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由于單位或本人原因中斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有效期，被保險(xiǎn)人停繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間發(fā)生的大額補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司應(yīng)予賠付；但由于單位或本人原因未繳納大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，保險(xiǎn)公司則不予賠付。
考試大獲悉，為控制整體醫(yī)療賠付風(fēng)險(xiǎn)情況，社保部門授權(quán)保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療過(guò)程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控。人保健康將建立駐院代表巡查隊(duì)伍，對(duì)醫(yī)院診療行為進(jìn)行監(jiān)督，并及時(shí)通報(bào)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。
呂欣彬認(rèn)為，人保健康敢于開(kāi)拓高賠付的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，主要是有強(qiáng)大的風(fēng)險(xiǎn)管理能力。健康管理人員通過(guò)健康體檢、健康評(píng)估和健康干預(yù)等工作，全面了解對(duì)被保險(xiǎn)人健康風(fēng)險(xiǎn)狀況，以扎實(shí)的健康管理降低健康險(xiǎn)的賠付。
專業(yè)健康險(xiǎn)公司的這款保險(xiǎn)定價(jià)靈活，保障額度參數(shù)可調(diào)，可根據(jù)需求量身定制，使參保人員能在享有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障的基礎(chǔ)上，通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充進(jìn)一步減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，充分化解高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。
理賠結(jié)算受關(guān)注
目前，人保健康除了在相關(guān)分公司提供理賠服務(wù)外，還在對(duì)應(yīng)服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立了窗口和咨詢電話，以便向被保險(xiǎn)人提供“一站式”服務(wù)。結(jié)算方式是否方便，賠付速度是否高效，同樣為參保人密切關(guān)注。
長(zhǎng)久以來(lái)，商業(yè)保險(xiǎn)公司理賠手續(xù)煩、速度慢的印象，已經(jīng)深深地烙在消費(fèi)者的腦海中。此次，商業(yè)保險(xiǎn)項(xiàng)目涉及廣大市民，且是基本醫(yī)保的配套項(xiàng)目，理賠結(jié)算速度容不得拖沓。
據(jù)考試大了解，人保健康將采用與社保部門合署辦公的形式，開(kāi)展城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理與服務(wù)工作。在審核范圍方面：雙方合署辦公人員將共同對(duì)基本醫(yī)療部分進(jìn)行審核，大額補(bǔ)充醫(yī)療部分由保險(xiǎn)公司人員單獨(dú)審核。
目前，上海已經(jīng)實(shí)行基本醫(yī)療費(fèi)用網(wǎng)絡(luò)審核和結(jié)算，即職工發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用時(shí)只需要支付自付部分，剩余部分由醫(yī)保直接與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。人保健康提供配套的理賠結(jié)算模式：當(dāng)職工在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療時(shí)，發(fā)生的應(yīng)由保險(xiǎn)公司支付的部分，保險(xiǎn)公司將在責(zé)任審核后直接與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，賠款轉(zhuǎn)入醫(yī)院指定帳戶。
此外，“城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”還規(guī)定了異地就診的結(jié)算：被保險(xiǎn)人經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)所發(fā)生大額補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，人保健康審核后直接同被保險(xiǎn)人結(jié)算。
涉及全體城鎮(zhèn)居民的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)巨大，保守估計(jì)發(fā)達(dá)城市的業(yè)務(wù)規(guī)模每年可達(dá)到百億元以上。如果按照公益性險(xiǎn)種不盈不虧的要求，商業(yè)保險(xiǎn)公司需要具備較強(qiáng)的資金運(yùn)作能力和充足的償付能力。
職工醫(yī)保新模式
人保健康已經(jīng)先后與沈陽(yáng)、秦皇島和滕州地方政府簽約，承保城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)，保障人群近100萬(wàn)人。人保健康上海分公司正與上海有關(guān)部門深入探討此保險(xiǎn)的具體操作模式，包括關(guān)鍵的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、賠付比例和結(jié)算方式。
據(jù)了解，“城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”的被保險(xiǎn)人為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)繳納大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員。社保部門作為投保人，負(fù)責(zé)辦理大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收、投保及理賠申請(qǐng)等相關(guān)手續(xù)。
社保部門在按規(guī)定向保險(xiǎn)公司繳納保險(xiǎn)費(fèi)的同時(shí)，要提供被保險(xiǎn)人名冊(cè)，名冊(cè)內(nèi)容應(yīng)包含被保險(xiǎn)人單位、姓名、性別、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式，作為理賠的依據(jù)。新增被保險(xiǎn)人按規(guī)定繳納大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，社保部門需將新增被保險(xiǎn)人的有關(guān)信息在其參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后的10個(gè)工作日內(nèi)報(bào)給保險(xiǎn)公司。
人保健康上海分公司團(tuán)險(xiǎn)部副總經(jīng)理呂欣彬表示，該保險(xiǎn)將減輕用人單位的繳費(fèi)壓力，費(fèi)率可能只有現(xiàn)在的十分之一。人保健康將利用資金運(yùn)作能力，協(xié)助政府進(jìn)行資金管理，提高這部分資金的使用效率。
為體現(xiàn)產(chǎn)品的公益性，確保不盈不虧。在每一年度續(xù)保時(shí)，應(yīng)根據(jù)本地醫(yī)療費(fèi)用自然增長(zhǎng)和上年度業(yè)務(wù)實(shí)際經(jīng)營(yíng)情況，對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)率、起付線、賠付比例、賠付范圍等進(jìn)行必要的調(diào)整和修訂。
目前，上海地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位繳費(fèi)形成，按其繳費(fèi)基數(shù)2%的比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)。而人保健康的團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)政府委托的公益性項(xiàng)目，以低費(fèi)率、高賠付為標(biāo)準(zhǔn)，逐漸取代原先地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
提高醫(yī)療賠付比例
2008年，上海醫(yī)保統(tǒng)籌基金住院醫(yī)療的封頂線為7萬(wàn)元。對(duì)于超過(guò)封頂線且屬于醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%，個(gè)人自付20%。
人保健康該款團(tuán)體醫(yī)療險(xiǎn)的賠款計(jì)算公式為：賠款=（年度累計(jì)總醫(yī)療費(fèi)用-累計(jì)自費(fèi)費(fèi)用-累計(jì)基本醫(yī)療起付線金額-社?；踞t(yī)療封頂額-累計(jì)達(dá)到封頂線時(shí)共付段自負(fù)金額）*大額醫(yī)療險(xiǎn)給付比例。據(jù)悉，人保健康對(duì)于被保險(xiǎn)人發(fā)生封頂線以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，將提供更高的給付比例，達(dá)到85%或者更高的水平。
產(chǎn)品條款規(guī)定，職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并已繳納大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由于單位或本人原因中斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有效期，被保險(xiǎn)人停繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間發(fā)生的大額補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司應(yīng)予賠付；但由于單位或本人原因未繳納大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，保險(xiǎn)公司則不予賠付。
考試大獲悉，為控制整體醫(yī)療賠付風(fēng)險(xiǎn)情況，社保部門授權(quán)保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療過(guò)程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控。人保健康將建立駐院代表巡查隊(duì)伍，對(duì)醫(yī)院診療行為進(jìn)行監(jiān)督，并及時(shí)通報(bào)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。
呂欣彬認(rèn)為，人保健康敢于開(kāi)拓高賠付的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，主要是有強(qiáng)大的風(fēng)險(xiǎn)管理能力。健康管理人員通過(guò)健康體檢、健康評(píng)估和健康干預(yù)等工作，全面了解對(duì)被保險(xiǎn)人健康風(fēng)險(xiǎn)狀況，以扎實(shí)的健康管理降低健康險(xiǎn)的賠付。
專業(yè)健康險(xiǎn)公司的這款保險(xiǎn)定價(jià)靈活，保障額度參數(shù)可調(diào)，可根據(jù)需求量身定制，使參保人員能在享有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障的基礎(chǔ)上，通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充進(jìn)一步減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，充分化解高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。
理賠結(jié)算受關(guān)注
目前，人保健康除了在相關(guān)分公司提供理賠服務(wù)外，還在對(duì)應(yīng)服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立了窗口和咨詢電話，以便向被保險(xiǎn)人提供“一站式”服務(wù)。結(jié)算方式是否方便，賠付速度是否高效，同樣為參保人密切關(guān)注。
長(zhǎng)久以來(lái)，商業(yè)保險(xiǎn)公司理賠手續(xù)煩、速度慢的印象，已經(jīng)深深地烙在消費(fèi)者的腦海中。此次，商業(yè)保險(xiǎn)項(xiàng)目涉及廣大市民，且是基本醫(yī)保的配套項(xiàng)目，理賠結(jié)算速度容不得拖沓。
據(jù)考試大了解，人保健康將采用與社保部門合署辦公的形式，開(kāi)展城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理與服務(wù)工作。在審核范圍方面：雙方合署辦公人員將共同對(duì)基本醫(yī)療部分進(jìn)行審核，大額補(bǔ)充醫(yī)療部分由保險(xiǎn)公司人員單獨(dú)審核。
目前，上海已經(jīng)實(shí)行基本醫(yī)療費(fèi)用網(wǎng)絡(luò)審核和結(jié)算，即職工發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用時(shí)只需要支付自付部分，剩余部分由醫(yī)保直接與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。人保健康提供配套的理賠結(jié)算模式：當(dāng)職工在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療時(shí)，發(fā)生的應(yīng)由保險(xiǎn)公司支付的部分，保險(xiǎn)公司將在責(zé)任審核后直接與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，賠款轉(zhuǎn)入醫(yī)院指定帳戶。
此外，“城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”還規(guī)定了異地就診的結(jié)算：被保險(xiǎn)人經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)所發(fā)生大額補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，人保健康審核后直接同被保險(xiǎn)人結(jié)算。
涉及全體城鎮(zhèn)居民的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)巨大，保守估計(jì)發(fā)達(dá)城市的業(yè)務(wù)規(guī)模每年可達(dá)到百億元以上。如果按照公益性險(xiǎn)種不盈不虧的要求，商業(yè)保險(xiǎn)公司需要具備較強(qiáng)的資金運(yùn)作能力和充足的償付能力。