| 姓名 |
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年齡 |
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性 別 |
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婚 否 |
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民 族 |
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相 片 |
| 籍貫 |
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工 作單 位 |
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聯(lián)系電話 |
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| 既往病史(本人如實填寫) |
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五
官
科
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裸 眼 視 力 |
右 |
矯 正 視 力 |
右 |
矯 正 度 數(shù) |
右 |
醫(yī)師意見:
簽名
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| 左 |
左 |
左 |
| 辯 色 力 |
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眼病 |
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| 聽 力 |
左 耳 米 |
右 耳 米 |
| 鼻 |
嗅 覺 |
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鼻及鼻竇 |
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| 面 部 |
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咽 喉 |
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| 口腔唇腭 |
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牙齒 |
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| 是否口吃 |
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發(fā) 音 是 否 嘶 啞 |
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外
科
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身 高 |
公分 |
體 重 |
公斤 |
醫(yī)師意見:
簽名
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| 淋 巴 |
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脊 柱 |
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| 四 肢 |
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關(guān) 節(jié) |
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| 皮 膚 |
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頸 部 |
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| 其 它 |
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內(nèi)
科
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營養(yǎng)狀況 |
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醫(yī)師意見:
簽名
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| 血 壓 |
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| 心臟及血管 |
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| 呼吸系統(tǒng) |
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| 腹部器官 |
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| 神經(jīng)及精神 |
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| 其它 |
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| 婦 科 檢 查 |
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簽名 |
| 胸 部 透 視 |
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簽名 |
| 化 驗 檢 查 |
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簽名 |
| 體 檢 結(jié) 論 |
負責醫(yī)師簽名:
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體檢醫(yī)院意見
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體檢醫(yī)院公章
年 月 日
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