| 1 | 申請人姓名： |
性別： |
工作單位： | |||||||
| 2 | 常住地址： |
郵編： |
電話： | |||||||
| 3 | 身份證號碼： |
申請資格種類及學科： | ||||||||
| 4 | 工作、政治思想表現(xiàn) | |||||||||
| 5 | 熱心社會公益事業(yè)情況 | |||||||||
| 6 | 遵守社會公德情況 | |||||||||
| 7 | 有無行政處分記錄 | |||||||||
| 8 | 有無犯罪記錄 | |||||||||
| 9 | 其他需要說明的情況 | |||||||||
| 10 | 鑒定單位（全稱） | |||||||||
| 11 | 鑒定單位地址 | 電話 | 郵編 | |||||||
（單位）填寫人（簽名）： 填寫日期： 年 月 日 （加蓋單位組織人事部門公章） | ||||||||||
本表由中華人民共和國教育部監(jiān)制
說明：1.表中第1—3欄由申請人填寫；第4—11欄由申請人所在工作單位或者所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街
道）填寫（其中第8欄也可以由公安派出所或警署填寫）。
2.“編號”由教師資格認定機構(gòu)填寫。
3.填寫字跡應端正、規(guī)范。
4.本表必須據(jù)實填寫。