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醫(yī)療質(zhì)量管理方案【篇1】
一、目的通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。
二、目標(biāo)：
逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。
通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國(guó)家二級(jí)甲等中醫(yī)院水平。
三、健全質(zhì)量管理及考核組織
1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防止與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。
各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。
2、健全*質(zhì)量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組*質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。
3、建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。
四、健全規(guī)章制度：
1、逗硬執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。
2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：
⑴病歷書寫制度及規(guī)范⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制⑶*醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度⑷術(shù)前討論及手術(shù)審批制度⑸醫(yī)囑制度⑹會(huì)診制度⑺值班及交班制度⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度⑼醫(yī)療缺陷登記及過(guò)失（糾紛）報(bào)告制度⑽傳染病登記及報(bào)告制度⑾業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度⑿查對(duì)制度等
3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。
五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。
1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。
2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。
3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。
4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。
5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。
6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。
7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。
六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。
1、分級(jí)管理及考核：
（1）、各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。
（2）、職能部門藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。
（3）、分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。
（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。
2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。
3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。
（1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。
（2）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。
（3）、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。
（4）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。
七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金。
制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。
醫(yī)療質(zhì)量管理方案【篇2】
由省人力資源和社會(huì)保障廳、省科技廳、省臺(tái)辦、國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部留學(xué)人員和專家服務(wù)中心、市政府主辦，市人事局、市科技局、市臺(tái)辦承辦的海峽兩岸高端人才與科技成果交流洽談會(huì)暨活動(dòng)將在我市舉行。為全面做好活動(dòng)期間醫(yī)療衛(wèi)生保障工作，特制定本方案。
一、組織機(jī)構(gòu)
市衛(wèi)生局成立醫(yī)療衛(wèi)生保障工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由黨委書記、局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，副局長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，成員由局應(yīng)急辦、醫(yī)政科、衛(wèi)生監(jiān)督處、120指揮中心、市疾控中心主要負(fù)責(zé)人組成。全面負(fù)責(zé)本次活動(dòng)的組織領(lǐng)導(dǎo)工作。具體保障工作由局應(yīng)急辦總牽頭，局醫(yī)政科、衛(wèi)生監(jiān)督處、120指揮中心、市疾控中心按照職責(zé)分工分別抓好保障措施的落實(shí)。
二、工作任務(wù)
（一）甲型HINI流感等傳染病防控
會(huì)議承辦方在與會(huì)人員入住的大酒店、每個(gè)房間內(nèi)設(shè)置溫馨提示牌（提示內(nèi)容附后）。由市疾控中心負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)區(qū)衛(wèi)生防疫站，在活動(dòng)期間分別在大酒店對(duì)參會(huì)入住人員早晚各測(cè)體溫一次，并安排專人進(jìn)行癥狀隨訪，做好相關(guān)記錄（體溫計(jì)由會(huì)務(wù)接待組提供，每人一支。具體測(cè)體溫和癥狀隨訪時(shí)間由市疾控中心與賓館會(huì)務(wù)接待組確定）。指導(dǎo)入住人員每天對(duì)房間進(jìn)行通風(fēng)1小時(shí)以上。對(duì)出現(xiàn)發(fā)熱或流感樣癥狀的人員，由體溫檢測(cè)和癥狀隨訪人員通過(guò)120指揮中心調(diào)救護(hù)車，并陪同送市人民醫(yī)院發(fā)熱門診診治。對(duì)確診為甲型HINI流感的患者按相關(guān)防控預(yù)案組織實(shí)施。對(duì)其他傳染病防控按有關(guān)規(guī)定落實(shí)防控措施。
市疾控中心責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：
（二）飲食、飲用水、房間衛(wèi)生安全
由市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督處在活動(dòng)期間，在大酒店分別派住兩名衛(wèi)生監(jiān)督員，加強(qiáng)食品、飲用水及住宿房間衛(wèi)生監(jiān)督，嚴(yán)把進(jìn)貨、加工、制作等關(guān)口，加強(qiáng)飲、餐具及房間消毒檢測(cè)，嚴(yán)防食物中毒和飲用水安全事件發(fā)生，確保與會(huì)人員食品、飲用水衛(wèi)生安全。市疾控中心根據(jù)衛(wèi)生監(jiān)督處監(jiān)督員的要求，對(duì)有關(guān)食品、飲用水實(shí)施快速檢測(cè)。
衛(wèi)生監(jiān)督處責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：
（三）醫(yī)療救護(hù)
由局醫(yī)政科在9月3日上午8：00～12：00安排救護(hù)車一輛，配醫(yī)生1人、護(hù)士2人，在中國(guó)國(guó)際人才市場(chǎng)蹲點(diǎn)醫(yī)療保障。遇大量傷病員出現(xiàn)時(shí)，由蹲點(diǎn)醫(yī)護(hù)人員撥打120指揮中心電話，調(diào)度救護(hù)車輛及醫(yī)護(hù)人員前往救援。
醫(yī)政科責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：
120指揮中心責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：
（四）突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置
活動(dòng)期間出現(xiàn)重大傳染病疫情、食物中毒事件、飲用水安全事件、重大傷亡事件等突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，活動(dòng)承辦方、有關(guān)單位、醫(yī)療衛(wèi)生保障人員應(yīng)立即向市衛(wèi)生局應(yīng)急辦報(bào)告，由應(yīng)急辦按程序啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，統(tǒng)一調(diào)度專業(yè)隊(duì)伍實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)處置，并按規(guī)定時(shí)限和程序向市政府和上級(jí)主管部門報(bào)告。
應(yīng)急辦責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：
三、保障時(shí)間
20xx年9月2日～4日。
四、其他事宜
參與本次醫(yī)療衛(wèi)生保障工作的各科室、單位要按照職責(zé)分工，與承辦方市人事局、市科技局、市臺(tái)辦加強(qiáng)聯(lián)系溝通，全面抓好保障措施的落實(shí)。保障活動(dòng)結(jié)束后，各科室、單位要將工作總結(jié)及時(shí)報(bào)局應(yīng)急辦，由應(yīng)急辦匯總上報(bào)局領(lǐng)導(dǎo)。
醫(yī)療質(zhì)量管理方案【篇3】
科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案
根據(jù)《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及《醫(yī)院管理年實(shí)施方案》的要求，科室制訂本方案，具體如下：
一、通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。
二、通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改等措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。
三、健全質(zhì)量管理及考核組織。建立科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組：由科主任、副主任職稱以上醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組成。
（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。重點(diǎn)是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。根據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)，與目標(biāo)管理考評(píng)掛鉤，并作為年終評(píng)比、晉職晉級(jí)的依據(jù)。定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對(duì)加強(qiáng)質(zhì)量管理控制工作的意見(jiàn)和建議。督促、落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題的整改意見(jiàn)。每月至少召開(kāi)一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組會(huì)議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，做好會(huì)議記錄。
（2）實(shí)施措施：定期組織科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)德規(guī)范，堅(jiān)定救死扶傷、無(wú)私奉獻(xiàn)的高尚醫(yī)德；利用早會(huì)或其他時(shí)間經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責(zé)、診療護(hù)理操作常規(guī)等，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對(duì)容易發(fā)生醫(yī)療問(wèn)題或糾紛的診療操作、技術(shù)項(xiàng)目等制定有針對(duì)性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)；對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理并加以改進(jìn)，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行口頭或書面匯報(bào)。
四、實(shí)時(shí)檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點(diǎn)，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制方法如下：
控制方式 ：
1、現(xiàn)場(chǎng)控制：通過(guò)住院病人的動(dòng)態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。
2、前饋控制：通過(guò)住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時(shí)糾正。
3、反饋控制：通過(guò)各項(xiàng)診療活動(dòng)結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高診療水平。
檢查手段： 1．病案調(diào)查。檢查病歷書寫情況，評(píng)價(jià)病歷質(zhì)量。2．疾病相關(guān)檢查。通過(guò)臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量（陽(yáng)性率），通過(guò)病理報(bào)告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽(yáng)性率等。
3．邏輯功能檢查。通過(guò)邏輯功能檢查評(píng)價(jià)病案質(zhì)量等。如疑難病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。
五、實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實(shí)落實(shí)和督查首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。
2、重點(diǎn)做好三大重點(diǎn)工作（①建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，② 合理檢查，③合理用藥。）
3、加強(qiáng)四個(gè)層次管理（①抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和管理，②加強(qiáng)主治醫(yī)師的管理、④充分發(fā)揮三級(jí)查房督導(dǎo)團(tuán)的作用，⑤ 加強(qiáng)高年資醫(yī)師的管理）。
4、通過(guò)檢查、反饋、評(píng)價(jià)、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。
六、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理
1、完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期檢查、督導(dǎo)及落實(shí)，堅(jiān)決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療技術(shù)在該科應(yīng)用。
2、嚴(yán)格審核與新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實(shí)施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)。
3、新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護(hù)。醫(yī)療質(zhì)量管理與控制基礎(chǔ)知識(shí)。
醫(yī)療質(zhì)量管理方案【篇4】
1、科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。
2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。
3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。
4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。
5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。
6、每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。
7、每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。
醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：
科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。
一月份： 二月份： 三月份： 四月份： 五月份： 六月份： 七月份： 八月份： 九月份： 十月份： 十一月份： 十二月份醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本1：
醫(yī)療質(zhì)量管理方案【篇5】
一、活動(dòng)目的
通過(guò)醫(yī)療安全專項(xiàng)整頓活動(dòng)的開(kāi)展，在我院廣大醫(yī)務(wù)人員中進(jìn)一步強(qiáng)化全心全意為人民服務(wù)的宗旨，牢固樹(shù)立“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念，始終堅(jiān)持正確的辦院方向，把追求社會(huì)效益貫穿于醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的始終；增強(qiáng)醫(yī)院管理人員和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德、職業(yè)紀(jì)律和職業(yè)責(zé)任意識(shí)，樹(shù)立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)；努力解決當(dāng)前醫(yī)院管理特別是醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的突出矛盾和問(wèn)題；促進(jìn)我院進(jìn)一步建立健全規(guī)章制度，完善組織管理結(jié)構(gòu)，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，有效防范醫(yī)療安全事件的發(fā)生。
二、活動(dòng)內(nèi)容
（一）廣泛開(kāi)展宣傳教育，著力提高質(zhì)量意識(shí)
加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)；要加大對(duì)相關(guān)科室主要負(fù)責(zé)人、質(zhì)量安全管理責(zé)任人和全體工作人員的管理、教育力度，強(qiáng)化質(zhì)量安全意識(shí)，提高質(zhì)量管理理論水平和實(shí)際操作能力。
圍繞醫(yī)療安全專項(xiàng)整頓活動(dòng)主題，組織開(kāi)展多種形式的宣傳活動(dòng)。采取現(xiàn)場(chǎng)講座、網(wǎng)絡(luò)視頻等多種宣傳、培訓(xùn)形式，宣傳開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理專項(xiàng)整治活動(dòng)的意義，宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績(jī)，著力營(yíng)造有利于促進(jìn)醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。
（二）認(rèn)真排查安全隱患，切實(shí)解決突出問(wèn)題
各科室要針對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全工作中的重點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)行深入的自查，提出整改意見(jiàn)、措施并逐一落實(shí)；各職能部門要對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作中的重點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)開(kāi)展全面檢查，及時(shí)查找和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，認(rèn)真分析原因，建立解決問(wèn)題的長(zhǎng)效機(jī)制。針對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員服務(wù)宗旨淡薄，醫(yī)療安全責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，執(zhí)業(yè)行為不規(guī)范，規(guī)章制度特別是醫(yī)療核心制度落實(shí)不夠，醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理不嚴(yán)，院感控制不力等問(wèn)題。采取有力措施，認(rèn)真加以解決。對(duì)自查、督查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，加大整改力度，不斷持續(xù)改進(jìn)，要做到整改事項(xiàng)落實(shí)、整改措施落實(shí)、整改責(zé)任落實(shí)、整改時(shí)限落實(shí)、整改效果落實(shí)。
（三）全面貫徹衛(wèi)生法規(guī)，堅(jiān)決落實(shí)核心制度
組織全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)和貫徹《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法律、法規(guī)、規(guī)章和文件精神，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，建立健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診首問(wèn)負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、校驗(yàn)查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等。要采取考試、演練、檢查等多種措施保證各項(xiàng)制度和人員崗位責(zé)任落實(shí)到位。
（四）建立完善報(bào)告制度，加大行業(yè)監(jiān)管力度
建立完善醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全事件報(bào)告制度，增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全事件分析、預(yù)警和處理能力；要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全事件的應(yīng)急處置預(yù)案》，出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全事件后，要及時(shí)分析查找原因，采取有效干預(yù)措施，并按照規(guī)定及時(shí)向衛(wèi)生行政部門報(bào)告。建立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全責(zé)任制和責(zé)任追究制，對(duì)因領(lǐng)導(dǎo)不力、管理不嚴(yán)發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全事件的要依法依規(guī)進(jìn)行處，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。
三、實(shí)施步驟
（一）宣傳發(fā)動(dòng)階段（1月20日—1月25日）
積極組織廣大醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，加大“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)力度。通過(guò)學(xué)習(xí)討論，提高思想認(rèn)識(shí)。
（二）自查自糾階段（1月26日—2月10日）
按照通知要求，對(duì)照醫(yī)療管理法
醫(yī)療質(zhì)量管理方案【篇6】
醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，根據(jù)《二級(jí)中醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》及有關(guān)規(guī)定的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定本方案。
一、基本概念
（一）醫(yī)療質(zhì)量
醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過(guò)程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。
醫(yī)療質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓(xùn)與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控六個(gè)部分。
（二）質(zhì)量管理 1.基礎(chǔ)質(zhì)量
是由符合質(zhì)量要求，滿足醫(yī)療工作需求的各要素構(gòu)成，是醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。其要素包括：人員、技術(shù)、物資、時(shí)間、制度等。2.環(huán)節(jié)質(zhì)量
指醫(yī)療全過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，又稱過(guò)程質(zhì)量。包括：重點(diǎn)部門（急診科、口腔科、檢驗(yàn)科、消毒供應(yīng)室、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、院感管理部門）、重要崗位（急救、發(fā)藥、門診）和關(guān)鍵環(huán)節(jié)（交接班、夜班、節(jié)假日、急危重、特檢特治、急會(huì)診）。
3.終末質(zhì)量：指醫(yī)療質(zhì)量管理的最終結(jié)果，主要以數(shù)據(jù)（即診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、工作效率、醫(yī)院感染等指標(biāo)）為依據(jù)綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣，是評(píng)價(jià)質(zhì)量的主要內(nèi)容。主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括：中醫(yī)疾病診斷準(zhǔn)確率、入院證候診斷準(zhǔn)確率、入出院疾病診斷準(zhǔn)符合率、辨證論治優(yōu)良率、治愈好轉(zhuǎn)率、入院三日確診率、危重病人搶救成功率、甲級(jí)病歷率、門診處方書寫合格率、醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)、手術(shù)前后診斷符合率、臨床主要診斷、病理診斷符合率、無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率、無(wú)菌手術(shù)切口感染率、病床使用率、平均住院日、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間、法定傳染病報(bào)告率、急救物品完好率、急診留觀時(shí)間等22項(xiàng)。
二、基本原則
（一）以患者為中心、質(zhì)量第一
（二）全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制
（三）標(biāo)準(zhǔn)化（以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)）
（四）數(shù)據(jù)化
三、醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系
（一）三級(jí)質(zhì)控
實(shí)行醫(yī)院—職能部門—科室三級(jí)質(zhì)量管理：
第一級(jí)：科室質(zhì)控，主要由科室質(zhì)控小組完成，質(zhì)控內(nèi)容主要是基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行自我監(jiān)控。
第二級(jí)：職能部門，主要由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、病案室、護(hù)理部、院感科、藥學(xué)部、設(shè)備科等相關(guān)職能部門，對(duì)制度落實(shí)、安全管理進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查。
第三級(jí)：醫(yī)院，主要由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及其下屬的相關(guān)委員會(huì)每半年對(duì)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、總結(jié)，即召集相關(guān)會(huì)議進(jìn)行終末質(zhì)控。
（二）各級(jí)部門職責(zé)（要點(diǎn)）1.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)
負(fù)責(zé)制定計(jì)劃、方案，進(jìn)行分析、總結(jié)。2.相關(guān)職能部門
負(fù)責(zé)計(jì)劃、方案的督促落實(shí)、監(jiān)督管理，重點(diǎn)進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控。3.科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組
科室是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。
科室質(zhì)控小組職責(zé)中最主要的有：
1）每科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量控制計(jì)劃。2）本科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案。3）本科室醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。
4）科室擬開(kāi)展的中醫(yī)特色診療項(xiàng)目運(yùn)行。
5）對(duì)科室質(zhì)量與安全管理進(jìn)行定期檢查，總結(jié)分析，提出整改措施并督促落實(shí)。6)運(yùn)用質(zhì)量管理方法，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。具體要求如下： ①自查運(yùn)行病歷
②檢查人員：科主任、質(zhì)控醫(yī)師。
③檢查表：采用醫(yī)務(wù)科下發(fā)的《運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》和《終末病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》，根據(jù)檢查表對(duì)病歷打分，檢查好的表格由科室按月保存。
④自查結(jié)果：各科室能自查出的存在問(wèn)題提出整改措施，并立即實(shí)施，并對(duì)醫(yī)務(wù)科上月檢查提出的整改措施落實(shí)情況及成效進(jìn)行評(píng)價(jià)。⑤各科室將自查結(jié)果填寫完整。
⑥科室病歷自查工作的完成情況將納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核的一部分。4.科室質(zhì)控醫(yī)師
科室質(zhì)控醫(yī)師，按照病歷完整性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性、規(guī)范性的要求，對(duì)本科室病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)、全面的質(zhì)控，抓好病歷質(zhì)量。5.醫(yī)務(wù)人員
在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，各級(jí)各類人員要首先端正態(tài)度，堅(jiān)持“以患者為中心、質(zhì)量第一”的原則，認(rèn)真落實(shí)以核心制度為主的各項(xiàng)規(guī)章制度，為患者提高安全、高效的服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實(shí)施。
四、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容
（一）基礎(chǔ)質(zhì)量
基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1.制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）相關(guān)診療指南、技術(shù)操作規(guī)范；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。
2.人力資源管理：按照二級(jí)甲等中醫(yī)院要求，結(jié)合我院實(shí)際，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。
3.服務(wù)臨床：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、病案室、護(hù)理部、院感科、藥學(xué)部等科室要經(jīng)常性地深入一線，服務(wù)一線。
4.改善服務(wù)流程，為病人提高安全高效的服務(wù)。
（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量
1.職工自覺(jué)履行好崗位職責(zé)。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受監(jiān)督檢查。2.抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量與安全管理負(fù)責(zé)人，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理。3.抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)（1）核心制度和核心條款。
（2）提高病歷質(zhì)量，及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確書寫，按時(shí)歸檔，妥善保存。減少歸檔病歷的返修率。
（3）做好溝通工作：包括醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，和科室之間、同事之間的溝通協(xié)調(diào)。
（4）抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。（5）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。（6）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。
（7）抓好中醫(yī)特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。
（三）終末質(zhì)量 1.臨床路徑管理：
2.優(yōu)勢(shì)病種診療方案。
五、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)：見(jiàn)附件六
六、考核方法和獎(jiǎng)懲制度
（一）科室質(zhì)量考核
科室質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)共分為臨床科室、醫(yī)技科室、職能科室、輔助科室、輸血科、急診科六個(gè)部分。
（二）考核辦法
1、根據(jù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、病案室每月進(jìn)行一次全院醫(yī)技科室大檢查，總分為100分，90分為基數(shù)，考核每高于基數(shù)1分獎(jiǎng)勵(lì)科室100元，依次累加，考核每低于于基數(shù)1分扣除科室100元，依次累加。
（三）醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)考核
根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計(jì)匯總臨床科室及相關(guān)部門完成情況，按年考核，總指標(biāo)完成率每下降1%，將責(zé)令科室整改。
（四）病歷質(zhì)量考核
1.每月檢查病歷書寫質(zhì)量，各類檢查結(jié)果均納入病歷質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月績(jī)效考核掛鉤。（1）運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量存在問(wèn)題實(shí)行單項(xiàng)扣款，按“住院病歷書寫要求的扣分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每扣1分扣款50元。
（2）歸檔病歷嚴(yán)格按照《終末病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行，分為甲、乙、丙三級(jí)，甲級(jí)：≥90分；乙級(jí)：75--90分；丙級(jí)：＜ 75分。每份病歷大于98分不予罰款，98分以下每扣1分按50元罰款，乙級(jí)病歷罰款600元/份，丙級(jí)病歷罰款2000元/份。（乙級(jí)病歷及丙級(jí)病歷，如與科級(jí)質(zhì)控評(píng)分不符，處罰科主任每份病歷100元）。
1.優(yōu)秀病歷獎(jiǎng)勵(lì)：每月按甲級(jí)病歷平均分計(jì)算，得分前三名者給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金按當(dāng)月罰款金額酌情核算。2.優(yōu)秀病案展評(píng)
評(píng)選程序：每月病案質(zhì)量第1名的優(yōu)秀病案，一年累計(jì)后經(jīng)院病案管理委員會(huì)最終評(píng)定，分內(nèi)外科各一名，進(jìn)行全院展覽、出現(xiàn)丙級(jí)病歷，質(zhì)控醫(yī)師扣款50元，科主任扣款500元。
2.歸檔病歷必須達(dá)到的基本條件: 所有的醫(yī)療文書必須無(wú)缺失；各級(jí)醫(yī)生護(hù)士必須審查并簽字；所有檢查報(bào)告必須無(wú)缺失；病案首頁(yè)必須填寫完整、準(zhǔn)確。
特別說(shuō)明：沒(méi)達(dá)到以上基本條件而送到病案室的病歷，查出后視為無(wú)效歸檔，因此延長(zhǎng)歸檔時(shí)間者，自行負(fù)責(zé)，歸檔超時(shí)仍從出院日算起。
本辦法自2015年2月1日起執(zhí)行。
附件1：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作流程 附件2：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院科室質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)
附件3：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn) 附件4：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院終末病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn) 附件5：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)
中醫(yī)醫(yī)院
2015月10日
禮泉縣年1
醫(yī)療質(zhì)量管理方案【篇7】
按照國(guó)務(wù)院“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的醫(yī)改工作總體要求，根據(jù)衛(wèi)生廳《關(guān)于開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的通知》和市政府《關(guān)于構(gòu)建基層公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的意見(jiàn)（試行）》精神，為進(jìn)一步增強(qiáng)全市基層公益性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，為城鄉(xiāng)居民提供方便、有效、價(jià)廉的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，特制定本方案。
一、工作目標(biāo)。
通過(guò)持續(xù)實(shí)施基層公益性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)設(shè)備提升工程，有效推進(jìn)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式轉(zhuǎn)變?nèi)珖?guó)試點(diǎn)工作，逐步建立分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，進(jìn)一步提升全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)基層首診責(zé)任制。
二、實(shí)施原則。
按照“滿足急需、填平補(bǔ)齊、分步實(shí)施、提檔升級(jí)”的原則，20xx年分別為重點(diǎn)鎮(zhèn)和醫(yī)療服務(wù)人口較多鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備重點(diǎn)醫(yī)療設(shè)備，為全市村衛(wèi)生站和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站配備簡(jiǎn)易、輕便的基本診療設(shè)備；為全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)配備服務(wù)包，為市級(jí)試點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備中醫(yī)藥膏方機(jī)和水丸機(jī)。
三、配置內(nèi)容。
依據(jù)市衛(wèi)生局?jǐn)M定的全市基層公益性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本設(shè)備裝備暫行標(biāo)準(zhǔn)，為重點(diǎn)鎮(zhèn)，特別是優(yōu)先發(fā)展重點(diǎn)鎮(zhèn)和醫(yī)療服務(wù)人口較多鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備數(shù)字影像設(shè)備（DR）、彩超、頸腰椎牽引設(shè)備、中藥熏蒸設(shè)備、中藥粉碎（打粉）機(jī)、中藥煎藥機(jī)和救護(hù)車等；為5家市級(jí)試點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備中醫(yī)藥膏方機(jī)和水丸機(jī)；為1482支全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)配置服務(wù)包；按“填平補(bǔ)齊”的原則為2751個(gè)公益性村衛(wèi)生站和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站配備電子血壓計(jì)、血糖儀、身高體重儀、小型無(wú)影燈、特定電磁波治療儀（TDP）和氧氣瓶等。
四、資金保障。
20xx年全市基層公益性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)設(shè)備提升工程所需資金xx萬(wàn)元由市財(cái)政統(tǒng)籌安排。
五、采購(gòu)方式。
20xx年全市基層公益性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)設(shè)備提升工程所有設(shè)備實(shí)行市級(jí)統(tǒng)一招標(biāo)，分散購(gòu)買。市財(cái)政將補(bǔ)助資金轉(zhuǎn)移支付區(qū)（市）縣，由項(xiàng)目區(qū)（市）縣按規(guī)定支付。
六、資產(chǎn)管理。
按照財(cái)政部、衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)〈基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度〉的通知》等文件要求，20xx年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所配置設(shè)備納入國(guó)有固定資產(chǎn)管理，村衛(wèi)生站和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站所配置設(shè)備納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心國(guó)有固定資產(chǎn)統(tǒng)一管理。
醫(yī)療質(zhì)量管理方案【篇8】
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，將我院打造成“?？啤⒕礃I(yè)、傾心、卓越”的政府放心、婦女兒童舒心滿意的溫馨家園，特此制定本方案。
一、指導(dǎo)思想：
（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立患者就醫(yī)從入院到出院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量?jī)?nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。
（二）以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標(biāo)準(zhǔn)。
（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和病例討論制度等醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度，將每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。
（四）質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。
二、管理體系：
（一）一級(jí)管理部門：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，包括：院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)等組織。
（二）二級(jí)管理部門：各分管院長(zhǎng)。
（三）三級(jí)管理部門：相關(guān)職能科室。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、藥劑科、設(shè)備科、信息科、綜合科。
（四）四級(jí)管理部門：各科室負(fù)責(zé)人及科室醫(yī)療質(zhì)量控制員。
其職責(zé)分述如下：
（一）一級(jí)管理部門職責(zé)：
1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)：
（1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，落實(shí)“以病人為中心”的措施，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。
（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。
（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
（4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。
（5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況、醫(yī)院感染質(zhì)量情況和處理決定。
（6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量措施的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。
2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)：
（1）接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。
（2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反饋醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題
（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)提出干預(yù)措施
（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。
（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。
3、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)：
（1）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。
（2）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查
（3）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。
（4）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。
（5）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。
（6）建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。
（7）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。
（8）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。
4、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)：
（1）根據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護(hù)理管理的各類規(guī)章制度、操作規(guī)范。
（2）審核護(hù)理部對(duì)護(hù)理人員繼續(xù)教育、科研教學(xué)規(guī)劃和實(shí)施情況。
（3）審核醫(yī)院各級(jí)護(hù)理崗位職責(zé)。
（4）確定醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方案。
（5）每季度對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)檢查，確定護(hù)理質(zhì)量管理中存在的重大問(wèn)題。
5、藥事管理委員會(huì)職責(zé)：
（1）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)，組織制定我院響應(yīng)的規(guī)章制度、實(shí)施措施，監(jiān)督各科實(shí)施情況
（2）依據(jù)國(guó)家基本藥品目錄結(jié)合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄，并定期修訂目錄。
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醫(yī)療質(zhì)量管理方案【篇9】
醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案、考核體系及管理流程
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為提升我院的醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。
一、指導(dǎo)思想
（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。
（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。
（三）、強(qiáng)化十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。
（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。
二、管理體系
全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。
（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療護(hù)理部負(fù)責(zé)人和科主任組成，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療護(hù)理部作為醫(yī)療質(zhì)量控制常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：
1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)
（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。
（2）審核醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。
（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
（4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。
（5）、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。
（6）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)義審議。
2、醫(yī)務(wù)科護(hù)理部職責(zé)
（1）、醫(yī)務(wù)科護(hù)理部接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。
（2）、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。
（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。
（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。
（5）、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。
（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和不良醫(yī)療文件公示欄。
（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé) 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：
（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和科室質(zhì)控人員組成。
（2）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。
（3）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。
（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。
（三）、醫(yī)務(wù)人員自我管理
在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下： 1．門診醫(yī)師
（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。
（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。
（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。
（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。
（5）具體用藥在病歷中記載。
（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
（7）處方書寫合格。
（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。
（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.請(qǐng)科主任會(huì)診b.收住院；c.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。
（10）按?？剖罩尾∪?。2．病房住院醫(yī)師
（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。
（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。
（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，急診病人術(shù)前完成）。
（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。
（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。未完成的病程錄中注明原因。
（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。
（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。
（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。
（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。
（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，全愈者主治醫(yī)師審簽，好轉(zhuǎn)、未愈者需科主任批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3．病房主治醫(yī)師
（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。
（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。
（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。
（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。
（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。
（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。
（7）根據(jù)抗菌素的合理使用原則正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。
（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。
（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。
（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4．病房主任（副主任）醫(yī)師
（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。
（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。
（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房1次。
（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。
（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。
（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯?BR> （7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。
（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。
（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。5．醫(yī)患溝通
各級(jí)醫(yī)師在診療過(guò)程中要增強(qiáng)自律和維權(quán)意識(shí)，重視患者知情同意權(quán)、知情選擇權(quán)，在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中落實(shí)談話、簽字、記錄、報(bào)告、實(shí)物保存等有關(guān)工作制度。
三、考核內(nèi)容
全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為：
（一）門診醫(yī)療
1、掛號(hào)、分診
咨詢處、掛號(hào)室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。分診護(hù)士：
①對(duì)一般病人應(yīng)測(cè)量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測(cè)量體溫。
②加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。
③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時(shí)隔離，并指導(dǎo)就診。
④復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ巍?BR> 2、首診醫(yī)師：（l）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議專科門診就診。c．收住院。
（2）、第二次就診仍未明確診斷或治療無(wú)效者：
①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，b.建議?？凭驮\；c.收住院。
②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。
（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.請(qǐng)科主任會(huì)診
b.收住院，患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。
（二）、病房醫(yī)療： l、24小時(shí)內(nèi)
（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。
（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見(jiàn)并完成病歷書寫。
（3）、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。
（4）、急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。
2、入院三天內(nèi)
（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。
（2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。
3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，可請(qǐng)市一院專家會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外會(huì)診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。
4、治療措施
（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。
（2）、手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)審批；②.按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。
（3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。
5、轉(zhuǎn)歸：
（1）、治愈——出院，?？崎T診隨訪。
（2）、好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。
（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。
（4）、死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。
（三）出院
1、治愈者由主治醫(yī)師審批出院。
2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。
3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。
4、管床醫(yī)師必須在患者出院時(shí)出具“出院小結(jié)”。(四)病案歸檔
凡出院病歷應(yīng)于患者出院后5個(gè)工作日完成，未完成者有病案室統(tǒng)計(jì)，上報(bào)醫(yī)務(wù)科。
注：
1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診等。
2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。
3、報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處；對(duì)特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告院部；對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)處。
四、考核方法和獎(jiǎng)懲制度
1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計(jì)；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部職能處室負(fù)責(zé)考評(píng)。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控小組對(duì)正在診療過(guò)程中的“活病歷”隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個(gè)月對(duì)每個(gè)醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由科室質(zhì)控人員、病案室負(fù)責(zé)考評(píng)。
2．分析各項(xiàng)診療活動(dòng)對(duì)整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實(shí)情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個(gè)級(jí)別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。
具體評(píng)分要求如下：
1.病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項(xiàng)所得總分大于64分為合格。
2.各質(zhì)控點(diǎn)（考核中每單項(xiàng)）檢查實(shí)得分?jǐn)?shù)占應(yīng)得分?jǐn)?shù)的百分?jǐn)?shù)≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，
3、質(zhì)控小組每月對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)分析一次，與科室考核分值與科室績(jī)效工資掛鉤。
4、重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。
5.無(wú)門診病歷、不合格處方（低于考核分值5分）和未在規(guī)定時(shí)間完成住院病歷的按醫(yī)院規(guī)定處罰到責(zé)任人。
科室 檢查日期
經(jīng)管醫(yī)師 扣分情況
考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)
分值
扣分標(biāo)準(zhǔn)
住院號(hào)
缺陷程度
門診醫(yī)療部分（20分）
門診病歷
1.首診病歷書寫完整規(guī)范準(zhǔn)確。主訴精煉,現(xiàn)病史與主訴相符,既往史、與診斷及鑒別診斷相關(guān)的重要陽(yáng)性體征不得遺漏。（5分）
主訴、現(xiàn)病史、既往史、重要陽(yáng)性體征每遺漏一項(xiàng)扣1 分，書寫不規(guī)范每處扣0.2分。
2.診斷（2分）缺診斷扣0.5分。
3.有關(guān)常規(guī)檢查是否進(jìn)行、申請(qǐng)單書寫是否規(guī)范。（2分）一項(xiàng)不合要求扣0.5分。
4.具體藥物在病歷中記載（1分）無(wú)記載扣（1分）。5.醫(yī)師簽名（1分）無(wú)醫(yī)師簽名或不規(guī)范扣（1分）。首診醫(yī)師
6.首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制（2分）不合要求扣（2分）
7.第二次就診診斷未明確者應(yīng)：a.建議?？凭驮\ b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診 c.收住院（1分），不合要求扣（1分）
8.第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng): a.請(qǐng)科主任會(huì)診b.收住院,c.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)（1分）,不合要求扣（1分）。
9.按?？剖罩尾∪耍?分）不合要求扣（1分）。門診醫(yī)療部分（20分）處方
1.前記（一般項(xiàng)目填寫齊全）（1分），項(xiàng)目缺項(xiàng)者扣除（1分）。2.正文 處方書寫正確，格式以每藥“兩行全量書寫法”為準(zhǔn)（1分），未符合要求者扣1分。
3.后記（醫(yī)師簽名、藥品金額以及審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥的藥學(xué)人員簽名（1分），醫(yī)師未簽全名或無(wú)調(diào)劑、復(fù)核雙人簽名的扣1分。
4.藥物用法、用量、療程及配伍應(yīng)用合理（1分），不合要求扣1分。
5.西藥、中成藥、中藥飲片分別開(kāi)具（1分），未按規(guī)定執(zhí)行扣1分。
病 房 醫(yī) 療 部 分（80分）
入院24小時(shí)內(nèi)26分。
1.病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理（3分）不合要求扣3分.2.24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師以上或總住院醫(yī)師）審核意見(jiàn)（3分），不合要求扣3分。
3.急危重病人即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告（3分），不合要求扣3分。
4.難危重病人必要時(shí)應(yīng)組織科內(nèi)或院內(nèi)外會(huì)診（2分），不合要求扣2分。
5.按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)內(nèi)，病危病人6小時(shí)內(nèi)，首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）（3分），不合要求扣3分。
6.病歷書寫完整規(guī)范，不得缺項(xiàng)。主訴描寫準(zhǔn)確，現(xiàn)病史重點(diǎn)突出并與主訴相符，既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、?？茩z查、診斷、簽名不得缺漏（10分），每缺漏一項(xiàng)扣1分。7.病歷書寫用詞規(guī)范，字跡清晰，每頁(yè)涂改3處以上應(yīng)重寫（2分），每涂改一處扣0.1分。入院三天內(nèi)23分。
8.確診者按診療計(jì)劃進(jìn)行（2分），不合要求扣2分。9.未確診者做進(jìn)一步檢查（2分），不合要求扣2分。
10.必要時(shí)組織科內(nèi)及院內(nèi)會(huì)診，會(huì)診意見(jiàn)是否執(zhí)行應(yīng)有記錄（2分），不合要求扣2分。
11.入院3天內(nèi)有三級(jí)醫(yī)師查房記錄（1分），不合要求扣1分。12.查房?jī)?nèi)容詳實(shí)（3分），不合要求扣3分。
13.入院3天內(nèi)每日有病程記錄（2分），不合要求扣2分。14.危重病人診治處理隨時(shí)有病程記錄（3分），每缺一次扣1分。15.重大處理措施有上級(jí)醫(yī)師的意見(jiàn)記錄（2分），每缺一次扣0.5分。
16.主要用藥及更改應(yīng)有病程記錄（2分）每缺一次扣0.5分。
17.24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能，胸透和其它所需的專科檢查（3分），每缺一次扣1分。
18.其它相關(guān)檢查是否完成及按時(shí)報(bào)告；各項(xiàng)申請(qǐng)單書寫正確；異常結(jié)果有分析及處理意見(jiàn)（2分）一項(xiàng)不合要求扣0.2分.入院三天以上16分。
19.疑難、待診病人入院1周后仍未確診者應(yīng)組織科內(nèi)疑難病例討論、院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和饣蜻h(yuǎn)程會(huì)診（2分），一項(xiàng)不合要求扣1分。
20.會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)在征得主任或副主任醫(yī)師同意后執(zhí)行（2分），不合要求扣2分。
21.特殊檢查結(jié)果及異常檢驗(yàn)報(bào)告單有分析及處理意見(jiàn)（2分），每缺漏一項(xiàng)扣0.2分。
22.住院過(guò)程中按規(guī)定時(shí)間及要求完成下列各項(xiàng)醫(yī)療文件書寫（病?；颊呙刻煊胁〕逃涗洠g(shù)前小結(jié)，術(shù)后記錄，麻醉醫(yī)師術(shù)前巡視意見(jiàn)及術(shù)后3天病情觀察記錄，會(huì)診記錄，轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)入記錄，交班記錄，接班記錄，階段小結(jié)，輸血同意書及各種診療措施征求家屬意見(jiàn)記錄，特殊治療記錄，出院小結(jié)，死亡病例討論記錄等）（10分）每缺漏一項(xiàng)扣1分。治療措施14分
23.制定?？朴盟幰?guī)范并執(zhí)行（2分），一處不合要求扣1分。
24.根據(jù)病情、療效及時(shí)調(diào)整治療方案（2分），一次不合要求扣0.5分。
25.藥物用法、用量、療程及配伍應(yīng)用準(zhǔn)確合理（2分），一處不合要求扣0.5分。
26.抗生素的應(yīng)用、預(yù)防應(yīng)用、聯(lián)合應(yīng)用及更改使用應(yīng)符合抗生素使用原則的相關(guān)規(guī)定（4分），一處不合要求扣1分。
27.按要求進(jìn)行術(shù)前討論，手術(shù)治療按手術(shù)分級(jí)審批及手術(shù)常規(guī)操作（2分），一處不合要求扣1分。
28.特殊治療按適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇治療對(duì)象，治療前進(jìn)行病例討論并執(zhí)行操作規(guī)程要有簽字手續(xù)（2分），一處不合要求扣1分。轉(zhuǎn)歸1分。
29.治愈者由主治醫(yī)師批準(zhǔn)出院（1分）不合要求扣1分。30.未愈者轉(zhuǎn)院或簽字出院。
31.緩解、好轉(zhuǎn)者由副高職稱以上醫(yī)師批準(zhǔn)出院并繼續(xù)門診治療。
合 計(jì)：100分
醫(yī)療質(zhì)量管理方案【篇10】
科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工
科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員： 組長(zhǎng)：廖利民主任
成員；高麗娟護(hù)士長(zhǎng)、韓向華護(hù)士長(zhǎng)、付光主任醫(yī)師、吳娟主任醫(yī)師、熊宗盛副主任醫(yī)師 質(zhì)控員：查麗華主治醫(yī)師
科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：
科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。
具體職責(zé)分工：
廖利民主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。付光主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。高麗娟護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。
2015科室質(zhì)量控制計(jì)劃
一、需要改進(jìn)的內(nèi)容
（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)
1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。
3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。
4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。
（二）病歷書寫
1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)； 2.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；
4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；
5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；
6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；
7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；
（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理
1．各班職責(zé)落實(shí)情況；
2．基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率； 3．?？谱o(hù)理到位情況；
4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全； 5．護(hù)理文書書寫的規(guī)范性； 6．急救藥品、器械的管理；
7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力； 8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況； 9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 10．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)； 11．抗菌藥物合理使用；
12．一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用； 13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制； 14．醫(yī)療廢物的管理；
15．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。
二、改進(jìn)措施
1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。
2．科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘
3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。
4．每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。
5．加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。
6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。
2015年質(zhì)控工作總結(jié)
2015年即將過(guò)去，回顧這一年來(lái)，在院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心、支 持、正確領(lǐng)導(dǎo)下，在各相關(guān)科室的全力配合和協(xié)助下，緊緊圍繞以“病人為中心”，以提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、改善醫(yī)療服務(wù)為目標(biāo)，發(fā)揮服務(wù)、管理、指導(dǎo)的職能，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)，不斷改進(jìn)工作方法，提高工作效率，較好地完成了全年各項(xiàng)工作任務(wù)和計(jì)劃?，F(xiàn)將全年各項(xiàng)工作實(shí)施情況總結(jié)如下：
一、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療質(zhì)量安全。
1、定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等進(jìn)行業(yè)務(wù)查房，對(duì)病歷書寫中存在問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，要求科室及責(zé)任人落實(shí)整改，并進(jìn)行追蹤檢查，督促落實(shí)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。
2、加強(qiáng)病歷書寫質(zhì)量管理，每月對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，在檢查中重點(diǎn)督查病歷書寫的及時(shí)性、規(guī)范性、及治療計(jì)劃的合理性，三級(jí)醫(yī)師查房等核心制度的執(zhí)行情況，圍手術(shù)期醫(yī)療文書的書寫，病情告知的有效性等，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)反饋、及時(shí)提出整改措施，及時(shí)效果追蹤。
3、終末病歷質(zhì)量檢查按照《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)各科歸檔病歷進(jìn)行抽查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的病歷進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，將結(jié)果及時(shí)反饋至相關(guān)人員督促整改。
二、協(xié)同工作，保證其它各項(xiàng)工作順利進(jìn)行。
1、按計(jì)劃對(duì)歸檔病歷進(jìn)行分類、統(tǒng)計(jì)、編碼，確保醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計(jì)信息的及時(shí)準(zhǔn)確。
2、協(xié)助信息科就電子病歷的內(nèi)容格式及細(xì)節(jié)內(nèi)容的完善做了大量工作，使全院電子病歷全面順利實(shí)施。
三、存在問(wèn)題
病歷質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量中的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療質(zhì)量管理中的難點(diǎn)，出院醫(yī)囑、診斷依據(jù)、鑒別診斷、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、疑難危重病歷討論等內(nèi)容書寫過(guò)于簡(jiǎn)單，三級(jí)醫(yī)師查房流于形式，缺乏內(nèi)涵知識(shí)及臨床指導(dǎo)意義，運(yùn)行病歷不能按時(shí)限完成，電子病歷不能實(shí)時(shí)打印，科室質(zhì)控醫(yī)師對(duì)科室的環(huán)節(jié)質(zhì)控及終末質(zhì)控不夠重視，檢查出的問(wèn)題未能及時(shí)追責(zé)，致使有些問(wèn)題出現(xiàn)屢犯現(xiàn)象等等。
2015年，質(zhì)控工作基本完成了各項(xiàng)計(jì)劃與任務(wù)，取得了一定的成績(jī)，但距上級(jí)的要求還有一定的差距。在下一的醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，要吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查為重點(diǎn)，狠抓問(wèn)題的改進(jìn)與制度的落實(shí)，不斷自我完善，提高醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全。
2016科室質(zhì)量控制計(jì)劃
一、需要改進(jìn)的內(nèi)容
（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)
1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。
3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。
4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。
（二）病歷書寫
1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)； 2.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；
4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；
5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；
6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；
7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；
二、改進(jìn)措施
1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。
2．科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾恚瑖?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘
3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。
4．科室每季度組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)、操作考核。
5．加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。
6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。
醫(yī)療質(zhì)量管理方案【篇11】
持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，在這樣錯(cuò)綜復(fù)雜的過(guò)程中，我們應(yīng)該怎么抓，抓什么？國(guó)內(nèi)外的實(shí)踐證明，只要抓住持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)這個(gè)核心，質(zhì)量就會(huì)不斷提高，也 就會(huì)適應(yīng)和滿足顧客需求的不斷變化。
持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)已成為現(xiàn)代質(zhì)量管理的精髓和核心，不論TQM還是ISO9000標(biāo)準(zhǔn)，都把持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)作為永恒的目標(biāo)。
美國(guó)企業(yè)在實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)獲得巨大成功之后，于上世紀(jì)80年代初，美國(guó)組織21家醫(yī)院開(kāi)展了一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)的國(guó)家示教工程，結(jié)果取得了療效提高，費(fèi)用降低，住院時(shí)間縮短的顯著效果，因此在全美醫(yī)院大力推廣質(zhì)量改進(jìn)這一先進(jìn)方法。我院為了實(shí)現(xiàn)高效率、高質(zhì)量、低費(fèi)用的目標(biāo)，于1995年，選擇最能反映醫(yī)院質(zhì)量、效率、效益的“平均住院日”指標(biāo)為突破口，應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的原理和方法，結(jié)果使平均住院日由1995年的22.23天縮短到的12.54天，成為上海市三級(jí)醫(yī)院平均住院日最短的單位（其他三級(jí)醫(yī)院在14天以上），因而在獲得上海市衛(wèi)生局醫(yī)院質(zhì)量管理獎(jiǎng)。
在科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展和醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的今天，大力推行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)有其重要的現(xiàn)實(shí)意義和戰(zhàn)略意義?，F(xiàn)對(duì)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的特點(diǎn)、措施和方法作一概述：
1.目的性：以病人為中心，滿足病人一切必要的合理的需求為目的。
2.持續(xù)性：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是一種不間斷的活動(dòng)過(guò)程，只有起點(diǎn)沒(méi)有終點(diǎn)，只有不斷創(chuàng)新，才能不斷滿足病人的要求。
3.主動(dòng)性：質(zhì)量改進(jìn)是要在工作中找問(wèn)題，而不是讓問(wèn)題等改進(jìn)。
4.全過(guò)程性：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)注重過(guò)程管理，環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，從輸入到輸出，要全過(guò)程滿足病人的要求。
5.競(jìng)爭(zhēng)性：改進(jìn)就是競(jìng)爭(zhēng)，只有不斷改進(jìn)，才能保持競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。
6.創(chuàng)新性：改進(jìn)不等于創(chuàng)新，但改進(jìn)是創(chuàng)新的基礎(chǔ)，ISO9000標(biāo)準(zhǔn)提示：持續(xù)改進(jìn)不僅是符合標(biāo)準(zhǔn)要求的改進(jìn)，還包括創(chuàng)新性改進(jìn)，也就是從漸進(jìn)的日常持續(xù)改進(jìn)，直至戰(zhàn)略性項(xiàng)目的改進(jìn)（創(chuàng)新）。
7.效益性：質(zhì)量改進(jìn)的最終衡量標(biāo)準(zhǔn)是看效益，看是否實(shí)現(xiàn)了高醫(yī)療質(zhì)量、高病人滿意率、高經(jīng)濟(jì)效益。
(一)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)領(lǐng)導(dǎo)的要求：
1.領(lǐng)導(dǎo)重視是關(guān)鍵，院領(lǐng)導(dǎo)要對(duì)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)作承諾，并使持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)成為一種制度。
2.質(zhì)量改進(jìn)必須發(fā)動(dòng)全員參與，這是成功的基礎(chǔ)。
3.領(lǐng)導(dǎo)要善于組織、策劃、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、及時(shí)解決質(zhì)量改進(jìn)中的阻力和困難。
4.對(duì)員工進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)方法的培訓(xùn)，如統(tǒng)計(jì)技術(shù)、循征醫(yī)學(xué)等。
5.要為跟蹤持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，規(guī)定指導(dǎo)和評(píng)審的目標(biāo)，不斷促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)的健康發(fā)展。
（二）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的組織形式：
1.質(zhì)量管理小組（QC小組）：這是由本專業(yè)的員工組成的質(zhì)量改進(jìn)小組，主要進(jìn)行本專業(yè)范圍內(nèi)的質(zhì)量改進(jìn)。
2.跨專業(yè)研究小組：這是由不同專業(yè)組成的專題研究小組，通常是承擔(dān)突破性項(xiàng)目。
3.網(wǎng)絡(luò)式管理：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)建立由管理人員、員工密切配合的交互網(wǎng)絡(luò)管理模式，工作中人人都覺(jué)得自己是系統(tǒng)的主人。管理者更多的是指導(dǎo)、協(xié)調(diào)，而一改過(guò)去那種只管檢查的做法。
（三）質(zhì)量改進(jìn)的內(nèi)容：
1.質(zhì)量體系的改進(jìn)是重點(diǎn)：要隨著客觀需求的變化不斷健全、完善和改進(jìn)質(zhì)量管理體系是質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)。
2.優(yōu)質(zhì)、降耗是核心：如何實(shí)現(xiàn)最好的醫(yī)療服務(wù)，最低的醫(yī)療成本，是醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)的核心。
3.醫(yī)療安全是關(guān)鍵：醫(yī)院服務(wù)對(duì)象是人，醫(yī)療安全是第一需要。減少醫(yī)療缺陷，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，追求醫(yī)療零缺陷，確保醫(yī)療安全，是醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)的永恒目標(biāo)。
4.員工職業(yè)素質(zhì)的提高是保證：堅(jiān)持不斷提高員工的.職業(yè)道德素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)，是實(shí)現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn)的保證。
（四）質(zhì)量改進(jìn)的方法：
1.搜集信息：信息是質(zhì)量改進(jìn)的基礎(chǔ)和源泉。從各方面的檢查、考核、評(píng)審的結(jié)果；從病人滿意度調(diào)查；從差錯(cuò)事故；從病人的投訴等所獲得信息，
為質(zhì)量改進(jìn)提出課題。
2.水平對(duì)比：這是最具有挑戰(zhàn)性的質(zhì)量改進(jìn)方法。它是與具有最佳業(yè)績(jī)的或頂尖級(jí)的同專業(yè)、同行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手對(duì)比，找出自己的差距，實(shí)現(xiàn)趕超。
運(yùn)用適合本行業(yè)特點(diǎn)和需要的質(zhì)量改進(jìn)技術(shù)：
（2）作業(yè)流程重組：它表現(xiàn)在質(zhì)量、成本、效率和服務(wù)四個(gè)方面綜合能力，對(duì)醫(yī)療和服務(wù)等過(guò)程的改進(jìn)是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)。
（3）風(fēng)險(xiǎn)管理和醫(yī)療缺陷管理：就是排查風(fēng)險(xiǎn)和缺陷，通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，把醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（潛在的不安全因素）和醫(yī)療缺陷降低到最低限度。
（4）臨床路徑：這是不斷改進(jìn)、優(yōu)化治療方案，以達(dá)到提高療效、降低成本的一種方法，這是醫(yī)生參與質(zhì)量改進(jìn)的主要途徑。
（5）醫(yī)療需求評(píng)估與循證醫(yī)學(xué)：它們共同的特點(diǎn)都是重視調(diào)查研究，高質(zhì)量的收集資料，得到準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，對(duì)研究資料作出分析評(píng)價(jià)，在此基礎(chǔ)上作出決策，求得改進(jìn)。
（6）整體護(hù)理：整體護(hù)理是通過(guò)護(hù)理程序，對(duì)病人評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)、改進(jìn)來(lái)進(jìn)行的，這既是整體護(hù)理模式，也是護(hù)理工作持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的模式。
（7）統(tǒng)計(jì)技術(shù)：統(tǒng)計(jì)技術(shù)是質(zhì)量管理的工具，是促進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的有力武器。
（本文作者系上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院教授 通訊地址：上海市合肥路381號(hào)1106室 郵政編碼25 聯(lián)系電話：63286989）
醫(yī)療質(zhì)量管理方案【篇12】
?？谑袐D幼保健院
2018醫(yī)療質(zhì)量管理PDCA項(xiàng)目實(shí)施方
案
醫(yī)療質(zhì)量是衡量醫(yī)院人員素質(zhì)、設(shè)備條件、技術(shù)水平、管理水平和醫(yī)療保健服務(wù)效果的主要指標(biāo)。一切工作都必須從提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量出發(fā)，故建立完善、協(xié)調(diào)的質(zhì)量管理體系，并確保其有效運(yùn)行。而質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行的關(guān)鍵在于對(duì)質(zhì)量管理體系的有效控制、維護(hù)和持續(xù)改進(jìn)。但一直以來(lái)我院醫(yī)療質(zhì)量管理在持續(xù)改進(jìn)上存在嚴(yán)重不足，無(wú)法用科學(xué)的方法證明持續(xù)改進(jìn)的效果，更無(wú)法對(duì)持續(xù)改進(jìn)效果進(jìn)行追蹤及管理。為切實(shí)加強(qiáng)我院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，故醫(yī)院決定在全院范圍內(nèi)開(kāi)展PDCA項(xiàng)目活動(dòng)。特制定本方案。
一、PDCA項(xiàng)目開(kāi)展的目的和意義
1、為充分發(fā)揮醫(yī)院各級(jí)人員的潛能和智慧、充分調(diào)動(dòng)各級(jí)人員的工作積極性、積極參于醫(yī)院質(zhì)量管理工作、為醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)獻(xiàn)謀獻(xiàn)策，提高員工的質(zhì)量意識(shí)，使醫(yī)院質(zhì)量文化的核心價(jià)值得到有效傳遞，從而提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平及全員質(zhì)量意識(shí)，進(jìn)一步推進(jìn)我院創(chuàng)“三甲”工作穩(wěn)步進(jìn)行。
2、應(yīng)用PDCA循環(huán)方法進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理是《三級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》中明確要求的。其是對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行整改、追蹤及持續(xù)改進(jìn)的有效評(píng)估方法。細(xì)則中明確要求各科要提供具體案例。因此，開(kāi)展PDCA項(xiàng)目已刻不容緩。
3、各參加科室均應(yīng)成立PDCA質(zhì)控小組，小組成員負(fù)責(zé)協(xié)助科主任開(kāi)展科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，質(zhì)量管理是小組成員學(xué)習(xí)和實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值的重要途徑,也是實(shí)現(xiàn)人人參與質(zhì)量管理，提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力的一個(gè)有效途徑，其最終目的是使醫(yī)院上下管理融為一體、質(zhì)管和諧，使質(zhì)量管理活動(dòng)由點(diǎn)到面，提升全體員工解決問(wèn)題的能力。
二、PDCA項(xiàng)目參加科室
各臨床科室、兒保、婦保及醫(yī)技科室（以下簡(jiǎn)稱各科室）
三、PDCA小組架構(gòu)和工作職能
為使各科室PDCA項(xiàng)目持續(xù)有效的開(kāi)展下去，讓質(zhì)量改進(jìn)成為醫(yī)院各級(jí)人員日常工作的常態(tài)，各科室均應(yīng)針對(duì)自身存在問(wèn)題及本科醫(yī)療實(shí)際提出相應(yīng)項(xiàng)目，并修訂科內(nèi)PDCA小組的管理架構(gòu)，并規(guī)定其工作職能、制定管理辦法，使PDCA小組日常開(kāi)展活動(dòng)有專門的制度保障和激勵(lì)保障。
四、活動(dòng)時(shí)間及步驟
2017年10月10日至2018年5月31日
（一）動(dòng)員部署階段（2017年10月—2017年12月）
制定活動(dòng)方案，印發(fā)相關(guān)文件，定時(shí)召開(kāi)工作部署會(huì)議 對(duì)工作內(nèi)容進(jìn)行部署。各職能部門及各科室要各負(fù)其責(zé)，層層開(kāi)展、層層部署、層層落實(shí)，制定各自PDCA課題，并提交醫(yī)務(wù)科備案。
（二）活動(dòng)實(shí)施階段（2018年1月—2018年5月）嚴(yán)格按照各自的項(xiàng)目?jī)?nèi)容調(diào)查摸底，廣泛征求意見(jiàn)，結(jié)合實(shí)際制定活動(dòng)實(shí)施細(xì)則，保證活動(dòng)有序開(kāi)展。
（三）總結(jié)、評(píng)估階段（2018年5月—2018年6月）按照活動(dòng)要求，認(rèn)真查找項(xiàng)目實(shí)施中存在的問(wèn)題和不足，通過(guò)召開(kāi)座談會(huì)等方式，暢通渠道，切實(shí)解決突出問(wèn)題。醫(yī)務(wù)科將對(duì)項(xiàng)目實(shí)施成果進(jìn)行評(píng)價(jià)和驗(yàn)收，對(duì)于活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要逐項(xiàng)進(jìn)行重點(diǎn)整改，制訂切實(shí)可行的措施。年終對(duì)各科項(xiàng)目組織比賽及對(duì)優(yōu)秀項(xiàng)目進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。
五、項(xiàng)目實(shí)施流程
1、各科選定將實(shí)施的PDCA課題題目并于2017年12月15日前提交醫(yī)務(wù)科備案；
2、醫(yī)務(wù)科于2017年12月30日前組織領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)各科項(xiàng)目可行性進(jìn)行審批，并提出修改建議；
3、各科成立各自的項(xiàng)目小組；
4、通過(guò)審批的項(xiàng)目應(yīng)按時(shí)進(jìn)入實(shí)施；
5、醫(yī)務(wù)科對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行跟蹤、指導(dǎo)；
6、各科PDCA小組向院領(lǐng)導(dǎo)反饋意見(jiàn)；
7、各科于2018年5月31日前將已結(jié)題的課題資料提 交醫(yī)務(wù)科備審；
8、醫(yī)務(wù)科組織專家小組對(duì)項(xiàng)目實(shí)施成果進(jìn)行評(píng)價(jià)和驗(yàn)收；
9、對(duì)各科項(xiàng)目組織比賽及對(duì)優(yōu)秀項(xiàng)目進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。
六、活動(dòng)要求
(一)、提高思想認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
各科室要高度重視、統(tǒng)一思想，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)活動(dòng)的組織領(lǐng)導(dǎo)，健全領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制，要廣泛動(dòng)員，積極參與，形成合力。各科室PDCA小組成員要緊密聯(lián)系，密切配合，進(jìn)一步明確責(zé)任，細(xì)化分工，狠抓落實(shí)。共同將課題保質(zhì)、保量地完成好，真正將PDCA活動(dòng)融入到科室醫(yī)療質(zhì)控之中。
（二）、完善機(jī)制，強(qiáng)化考核
PDCA項(xiàng)目是一個(gè)涉及面很廣的系統(tǒng)工程，各科室要按照醫(yī)院方案的總體要求和統(tǒng)一部署，迅速組織力量，結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真制定具體實(shí)施方案，做到目標(biāo)明確，措施有力，操作性強(qiáng)。各責(zé)任科室要組建一把手負(fù)總責(zé)的責(zé)任制，做好任務(wù)細(xì)化分解工作。成立督查小組，加強(qiáng)對(duì)工作的督促檢查，定期通報(bào)實(shí)事檢查進(jìn)展情況，確保計(jì)劃順利實(shí)施。
（三）、廣泛發(fā)動(dòng)，營(yíng)造氛圍
要把鼓勵(lì)大家參與作為進(jìn)一步加強(qiáng)PDCA項(xiàng)目落實(shí)的重要手段，積極采取多種宣傳舉措，努力營(yíng)造良好的實(shí)施氛圍。及時(shí)總結(jié)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道先進(jìn)典型，廣泛動(dòng)員全院各方面的 力量參與監(jiān)督的良好氛圍。
七、罰則
根據(jù)獎(jiǎng)罰條例（2013修訂版）第九條、三、對(duì)上級(jí)的指示、工作部署以及院黨委、院班子聯(lián)席會(huì)議形成的決定、意見(jiàn)和安排，科主任執(zhí)行不力或不執(zhí)行者給予以下處罰：
（一）執(zhí)行不力者：
1、由于執(zhí)行不力導(dǎo)致不能按時(shí)按量完成任務(wù)者，給予警告；
2、經(jīng)警告仍未按時(shí)整改者，給予 300元罰款；
3、如再不按時(shí)整改或執(zhí)行者，則按不執(zhí)行者條例處理。
（二）拒不執(zhí)行者：
1、對(duì)工作造成影響或不良后果著，給予嚴(yán)重警告并處罰1000元；
2、經(jīng)處罰仍不按要求整改或執(zhí)行者，免去其科室主任的職務(wù)。
八、附則
1、本方案由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。
2、本預(yù)案自公布之日起施行。
2017年10月10日