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醫(yī)保專項檢查方案【篇1】
XX市醫(yī)療保險管理中心：通過XXX市醫(yī)療保險管理中心同志來我院醫(yī)保工作現
場檢查中，檢查人員認真核對，仔細查詢，正確評估，真摯指導，如同給予了我們現場授課，使我們得到了認知的提高，受益匪淺。
我院自醫(yī)保工作開展以來，沒有違抗醫(yī)保法規(guī)，但政策水準掌握不夠，操作理解不透，處置于一個初期階段，以至存在不少枝節(jié)問題，有待進一步盡快完善醫(yī)保職能，院委會組織了問題討論會，整改措施的工作商議會，提出如下整改方案：
一、存在具體問題的分析與整改1、由于醫(yī)生在書寫病歷過程中粗心大意，造成病歷中多次出現患者信息不符的情況。發(fā)現問題后院辦立即召開工作會議，要求加強醫(yī)、護病歷書寫規(guī)范，按病歷書寫標準進行考核，加強在架病歷的督查，不斷提高書寫質量。在今后工作中加大處罰力度，發(fā)現問題后立即責令改正、通報批評，給予警告。2、醫(yī)生在書寫病歷過程中出現個別病人手術時間與醫(yī)囑時間不符的情況。3、醫(yī)生在治療中存在用藥不規(guī)范現象，由于藥品管理次
序混亂，隨著現代科學技術的發(fā)展,新藥不斷出現,而醫(yī)生的藥學知識和臨床經驗有一定的局限性,憑經驗和習慣用藥的現象比較普遍。另外,盲目迷信新藥,特效藥,也會造成不合理用藥,尤其是抗生素的濫用。建立專門的臨床用藥監(jiān)督制度,定期進行藥事督察,對病歷,處方進行評估。制定一定的藥物使用分線,分級制度,限制醫(yī)生的使用權限。同時定期公布醫(yī)院的主要細菌種類,藥敏情況和耐藥情況,指導醫(yī)生臨床用藥。
4、由于新員工對工作不熟悉以及醫(yī)保人員配置不完善，造成醫(yī)保數據未實時錄入，在以后工作中加強員工專業(yè)培訓，完善人員配備。
5、個別醫(yī)生資質數據未上報入庫。二、整改措施：以學習政策，分析問題，部署方案，落實整改七個步驟實施：1、加強醫(yī)、護病歷書寫要求，按病歷書寫標準進行考核，加強在架病歷的督查，不斷提高書寫質量。2、組織醫(yī)務人員與醫(yī)保人員，以《XXX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策》系統(tǒng)學習各類工作標準，落實到具體部門學習，提交各類人員對醫(yī)保工作標準的認知。
3、因住院醫(yī)保起步晚，操作運行不成熟，有待外出學習，請教，迅速把好醫(yī)保入院關，建立好三級審核入科制度，重點是醫(yī)?？瓢殃P，不見醫(yī)?？ú晦k入院的原則。
4、檢查提出的各類問題，按三個部門（醫(yī)療、護理、醫(yī)保）逐一歸類，問題分解到部門，有部門條條落實，整改到位。
5、逐層落實組織會議，如：醫(yī)療書寫討論會，護理工作落實會，醫(yī)保工作函接會，每組會議解決主要存在的問題，如病歷書寫，床位安放，病房管理，政策掌握與操作，等等…層層落實，不斷提高。
6、做到醫(yī)保工作日?；?，規(guī)范化，標準化，永恒化，院委會組織定期與不定期的抽查制度，市醫(yī)保工作標準要求，督促檢查，檢查結果，納入部門與個人考核計分，責任落實到人，使我院醫(yī)保工作得到“倆個滿意”答卷，病人服務的滿意，上級領導對工作認可的滿意。
7、各科室醫(yī)生資質數據要及時上報入庫。
敬上級領導多多指導，誠謝！
醫(yī)保專項檢查方案【篇2】
根據國家、省和市的統(tǒng)一部署，按照《肇慶市醫(yī)療保障局轉發(fā)國家醫(yī)療保障局關于做好xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（肇醫(yī)保函〔xx〕20號）以及肇慶市醫(yī)療保障局《關于開展xx年度全市定點醫(yī)療機構醫(yī)?；鸸芾碜圆樽约m工作的通知》（肇醫(yī)保函〔xx〕31號）有關要求，封開縣醫(yī)療保障局決定從即日起在全縣范圍內開展xx年度定點醫(yī)療機構醫(yī)保基金管理自查自糾工作。
一、工作目標
以xxx新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大精神，認真落實中央、xxx領導關于加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要指示批示精神，通過開展全縣定點醫(yī)療機構醫(yī)?；鸸芾碜圆樽约m工作，進一步整頓和規(guī)范醫(yī)療秩序，嚴厲打擊醫(yī)療領域各類違法違規(guī)行為，持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，營造良好的就醫(yī)環(huán)境，讓廣大群眾享受到醫(yī)療保障實惠，不斷提高人民群眾就醫(yī)的獲得感、幸福感和安全感。
二、組織領導
為貫徹落實上級決策部署和要求，不斷加強醫(yī)?；鸸芾?，做好我縣xx年度定點醫(yī)療機構醫(yī)保基金管理自查自糾工作?，F成立封開縣xx年度定點醫(yī)療機構醫(yī)保基金管理自查自糾工作領導小組，領導小組成員名單如下：
組長：黃偉鏗縣醫(yī)療保障局黨組書記、局長
副組長：吳雙成縣醫(yī)療保障局黨組成員、副局長
蔣活欣縣社會保險基金管理局副局長
成員：林芳玉縣醫(yī)療保障局待遇保障和醫(yī)藥服務管理股股長
陳彥君縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股股長
植春蓮縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中心主任
錢淑明縣社會保險基金管理局醫(yī)療保險股股長
王國豪縣醫(yī)療保障局試用期人員
領導小組下設辦公室，設在醫(yī)保局業(yè)務室，由陳彥君同志擔任該領導小組辦公室主任，做好統(tǒng)籌協(xié)調和聯絡工作。
三、工作安排
（一）制定自查自糾工作方案（xx年3月底前）。各定點醫(yī)療機構按照肇慶市醫(yī)療保障局《關于開展xx年度全市定點醫(yī)療機構醫(yī)?；鸸芾碜圆樽约m工作的通知》（肇醫(yī)保函〔xx〕31號）有關要求，壓實相關責任，制定本院開展自查自糾工作的方案，成立領導機構和工作機構，明確時間表和有關要求并開展自查自糾工作。
各定點醫(yī)療機構在自查自糾過程中需組織全院醫(yī)護人員學習《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（xxxxxx令第735號）以及《xxx辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔xx〕20號），并保留學習記錄作為備查資料。
（二）醫(yī)療機構自行申報階段（xx年4月底前）。各定點醫(yī)療機構（不含門診部）開展自查自糾工作并填寫《xx年定點醫(yī)療機構自查自糾情況匯總表》（附件1），主動向本轄區(qū)醫(yī)療保障部門上報自查違規(guī)情況和違規(guī)擬清退金額。重點自查是否存在不合理收費、串換收費、不規(guī)范診療、虛構服務和其他問題，自查時間范圍為xx年1月1日至xx年12月31日，以上時間段，經醫(yī)療保障部門核實為違規(guī)行為的不能作為自查情況上報。自查為無違規(guī)情況的定點醫(yī)療機構（不含門診部），須向本轄區(qū)醫(yī)保局出具xx年以來無違規(guī)行為承諾書，并于4月22日前將匯總后的附件1及報告報送至縣醫(yī)療保障局，縣醫(yī)療保障局匯總后報送至市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科。
（三）自查自糾結果處理階段（xx年5月底前）。屬地醫(yī)療保障部門將自查自糾違規(guī)情況移送本轄區(qū)醫(yī)保經辦機構進行扣款處理，5月25日前醫(yī)保經辦機構需將扣款憑證及明細報縣醫(yī)療保障局，由縣醫(yī)療保障局填寫《xx年定點醫(yī)療機構自查自糾扣款情況表》（附件2）及處理情況報告報送市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科。對于不認真開展自查清退工作或自查為無違規(guī)情況的定點醫(yī)療機構（不含門診部），市、縣醫(yī)療保障部門會加大檢查力度；若檢查發(fā)現以偽造醫(yī)療文書、財務票據或憑證，虛構醫(yī)療服務、虛記費用、串換藥品或診療項目等方式，故意騙取醫(yī)?；鸬模t(yī)療保障部門會對檢查結果進行通報；情節(jié)嚴重的，由醫(yī)療保障行政部門及時移送司法機關，依法追究其刑事責任。
四、工作要求
（一）加強組織領導，強化監(jiān)督、多方協(xié)調配合?？h醫(yī)療保障局要加強各部門的溝通協(xié)調，密切配合，形成合力，及時處理自查自糾工作中需聯合處置的問題，落實專人負責本次自查自糾工作，對重點醫(yī)療機構要加強督導，及時掌握自查自糾進展情況，確保自查自糾質量。對自查自糾中暴露出的共性問題，及時跟進處理，要充分利用好第三方技術人員的力量，同時發(fā)動參保人員、新聞媒體等積極參與，協(xié)助查實查處違規(guī)行為。
（二）加大政策宣傳和典型案例曝光力度?？h醫(yī)療保障局要進一步強化醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關法律法規(guī)和政策措施的深入解讀和系統(tǒng)宣傳，強化醫(yī)療機構行為自律，提高定點醫(yī)療機構、參保人員和社會公眾的法律意識和自律意識，重視典型案件公開曝光工作，依法依規(guī)及時曝光欺詐騙保案件，加大曝光臺的震懾效應，正確引導社會輿論，推動形成全社會共同關注、支持、參與的基金監(jiān)管輿論監(jiān)督氛圍。
（三）嚴肅工作紀律，強化督查問責力度。各醫(yī)療機構通過本次自查自糾工作，力求進一步規(guī)范醫(yī)療行為，達到扭轉醫(yī)保違規(guī)、違法現象多發(fā)、頻發(fā)的局面，確保自查自糾工作取得實效。在開展自查自糾工作中，各職能部門要嚴格遵守國家法律法規(guī)，依法行政。
醫(yī)保專項檢查方案【篇3】
在上級部門的領導下，我院自醫(yī)保工作開展以來，嚴格遵守國家、省、市的有關醫(yī)保的法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保政策:
1.接到通知后，我院立即成立以醫(yī)保科科長為主要領導的專項檢查組，對照醫(yī)保有關規(guī)定，查找不足，積極整改，我院歷來高度重視醫(yī)療保險工作，有專門的管理小組及較健全的管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓，醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結醫(yī)保工作，分析參保患者醫(yī)療及費用情況。
2.使醫(yī)保消費透明化。院內設有醫(yī)保宣傳欄，藥品診療項目實行明碼標價，為其提供費用明細，堅決杜絕冒名住
院、分解住院、掛床等違規(guī)現象。醫(yī)生用藥基本按照目錄執(zhí)行，自費藥物及項目能征求患者同意，嚴格掌握出入院標準，爭取按照醫(yī)保限額規(guī)定結算，控制自費費用，為患者及時結算費用。對醫(yī)保中心每月的定期抽查病歷及不定期的現場檢查中發(fā)現的違規(guī)能及時進行糾正并立即改正。
3、規(guī)范全院醫(yī)務人員的醫(yī)療文書書寫。醫(yī)?？撇欢ㄆ诮M織年輕醫(yī)生成立專項檢查小組對全院醫(yī)?；颊卟v進行檢查學習，對不能及時完善病歷的醫(yī)生做出相應的處罰，并在分管領導的監(jiān)督下進行業(yè)務學習，對病歷完善較好的醫(yī)生，也給予了相應的肯定與鼓勵。
4、我院長期藥品費用占總費用的比例超標較大，其特殊原因是我院主要以心腦血管病治療為主，心腦血管病患者較多，這些慢性病患者在治療過程中周期長、藥品較貴，所以藥品費用居高不下，但我院醫(yī)保領導小組決定嚴格監(jiān)督，盡力下降其所占比例，搞好各項費用的控制審核工作。
為維護廣大參保職工享受較好的基本醫(yī)療服務，我院將進一步做好定點醫(yī)療機構的質量管理工作，提高服務意識和服務水平，嚴把政策關，從細節(jié)入手，不斷完善各項制度，力爭把我院的醫(yī)保工作推向一個新的高度！
醫(yī)保專項檢查方案【篇4】
為貫徹落實省醫(yī)保局《關于扎實開展定點醫(yī)藥機構現場檢查全覆蓋工作的通知》（蘇醫(yī)保函〔20-〕76號）要求，扎實推進全市的定點醫(yī)藥機構現場檢查全覆蓋工作，持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，結合我局工作實際，現制定宜興市定點醫(yī)藥機構現場檢查全覆蓋工作方案：
一、組織領導和任務分工
為確?，F場檢查全覆蓋工作的順利開展，成立宜興市定點醫(yī)藥機構現場檢查全覆蓋工作領導小組（以下簡稱“工作領導小組”）。工作領導小組由聞俊副局長任組長，監(jiān)督科、價采科、待遇科和醫(yī)保中心負責人組成，強化分工協(xié)作，落實目標任務，加強對現場檢查全覆蓋工作的組織領導，切實把現場檢查全覆蓋工作做實做透，不留盲點。
根據工作需要，現場檢查全覆蓋工作任務分工如下：
醫(yī)保中心，應根據與第三方保險公司簽訂的《宜興市城鄉(xiāng)居民大病保險合同》約定，結合日?，F場稽核檢查目標任務，負責統(tǒng)籌保險公司力量開展對定點醫(yī)藥機構的現場檢查，實現定點醫(yī)藥機構現場檢查全覆蓋。利用現場檢查機會，同步開展新《條例》《定點醫(yī)藥機構管理辦法》等基金監(jiān)管政策宣傳。
工作領導小組，根據現場檢查全覆蓋工作方案，負責開展對定點醫(yī)藥機構現場檢查全覆蓋工作的督查檢查，督查檢查覆蓋定點醫(yī)藥機構數應不低于總數的5%。
二、檢查內容和檢查清單
現場檢查重點檢查定點醫(yī)藥機構醫(yī)保政策和基金監(jiān)管責任落實等情況，主要包括定點醫(yī)藥機構執(zhí)業(yè)許可情況、醫(yī)保服務協(xié)議簽訂情況、內部醫(yī)保管理情況、醫(yī)藥價格和招標采購等醫(yī)保政策執(zhí)行情況（詳見附件檢查工作清單）。開展現場檢查時，應認真對照檢查清單內容，逐一問詢記錄，做到有案可查。
三、工作日程安排
定點醫(yī)藥機構全覆蓋現場檢查，具體分為以下四個階段：
（一）部署啟動階段。制定并印發(fā)《宜興市定點醫(yī)藥機構現場檢查全覆蓋工作方案》，部署啟動全覆蓋現場檢查工作。
（二）現場檢查階段。醫(yī)保中心統(tǒng)籌大病保險的保險公司力量，落實檢查清單，調查兩定機構執(zhí)行醫(yī)保政策情況。現場檢查細化每月檢查任務，明確時間表，確保在11月底前實現現場檢查全覆蓋。
（三）督查抽查階段。工作領導小組下半年起，對現場檢查全覆蓋工作開展督查。督查抽查分兩組同時開展，督查一組由待遇科牽頭、督查二組由價采科牽頭，每組均應配備工作領導小組成員處室的工作人員，按不低于定點醫(yī)藥機構總數5%的比例，對照檢查清單內容，逐一問詢記錄，抽查檢查定點醫(yī)藥機構執(zhí)行醫(yī)保政策情況。到11月底，應完成督查抽查定點醫(yī)療機構6家、定點零售藥店20家。
（四）檢查處理階段。對現場檢查過程中發(fā)現的問題，要做好現場檢查記錄及問詢記錄，及時啟動監(jiān)督檢查程序，嚴格依法行政，快查快處，做到案結事了。對違反醫(yī)療保險服務協(xié)議約定的，交由醫(yī)保經辦機構按協(xié)議約定進行處理；對涉嫌欺詐騙保的，交由局行政進一步立案查處；對涉嫌犯罪的，移送公安機關進一步偵辦。
四、工作要求
（一）高度重視，加強組織領導。各部門要高度重視，切實加強組織領導，落實工作責任，扎實做好定點醫(yī)藥機構現場檢查全覆蓋工作，嚴格按要求確保完成檢查任務。對檢查過程中發(fā)現的問題，要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護短，嚴格依法辦事，按規(guī)定程序處理。
（二）實行臺賬管理，強化工作調度。各部門要認真對照檢查清單內容開展現場檢查，專人匯總和裝訂成冊（每月一冊），做到有案可查。落實全覆蓋檢查進度月報制度，每月最后1個工作日前將檢查情況匯總至醫(yī)保稽核科，稽核科負責報送《定點醫(yī)藥機構現場檢查全覆蓋情況統(tǒng)計表》并報送下月檢查計劃至無錫市局。要加強對現場檢查全覆蓋情況工作調度，采取有效措施壓實工作責任，確保在12月底前完成現場檢查全覆蓋工作任務。
（三）嚴肅紀律，嚴守廉政規(guī)定。各部門在開展全覆蓋現場檢查過程中，要嚴格遵守國家法律法規(guī)，依法行政，嚴格執(zhí)行中央八項規(guī)定和省委十項規(guī)定精神，嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等。不得因檢查影響醫(yī)藥機構的正常工作秩序。
醫(yī)保專項檢查方案【篇5】
為全面完成省、市定惠民實事，促進經濟社會協(xié)調發(fā)展，構建和諧社會，抓好個人參合籌資是關鍵，經鎮(zhèn)黨委、政府研究決定，制定如下實施方案：
一、成立20xx年鎮(zhèn)新型農村醫(yī)療保險工作領導小組：
指導員：
組長：
副組長：
成員：
領導小組下設辦公室，由任辦公室主任，辦公室成員。
二、提高認識，確保新農合各項工作任務圓滿完成
1、吃透政策、明確任務
“十二五”期間新農合政府補助標準將進一步提高，新農合補助標準不斷提高，農民個人繳費標準也會隨著上調，一是要明確工作任務，20xx年新農合籌資工作總體目標任務為：“確保12月30日前全鎮(zhèn)參合率達95%以上“。二是明確參合對象。凡在我鎮(zhèn)戶籍管理部門登記的農業(yè)人口都屬于參合對象，參合對象必須以戶為單位全戶參合，這里的戶指的是公安戶籍上的所有人口；農村五保戶、煤炭行業(yè)矽肺病人個人繳費是由民政辦統(tǒng)一代繳。三是明確農民繳費標準。20xx年我市新農合個人繳費標準為60元/人。
2、加大宣傳、務求實效
一是要注重內容的針對性。今年要針對農民個人繳納標準提高這一主要變化，在政策解釋上下功夫，要向農民講清楚為什么今年個人交款要提高到60元。
二是要注重形式的多樣性。要在補償比例逐年提高、政策不斷優(yōu)化調整上下功夫，把新農合政策宣講到位。從今年9月1日起，農村參合孕產婦分娩基本費用全免、明年重大疾病救助標準將進一步加大等。要以身邊已受益的事例大力宣傳參加新農合的好處和實惠，營造良好的社會氛圍，增強農民互助共濟和共同抵御疾病風險的意識。要重點關注外出務工農戶參合情況，做到不留死角。
三是要注重方法的實用性。要深入群眾，深入基層，采取進村入戶的方式，做到“村不漏戶、戶不漏人”。農村工作，要有春風化雨般的態(tài)度，更要有鍥而不舍的精神，要耐得住性子，放得下架子，深入到田間地頭、農戶家中。
3、嚴肅紀律、規(guī)范程序
要重點加強參合信息質量管理，確保參合人員姓名、年齡、性別、身份證號碼、身份屬性、家庭住址等參合信息的完整性和準確性，以適應新農合醫(yī)療費用即時結算報銷工作全面開展的需要。
第一，要嚴格參合信息采集登記。各村在收繳個人籌資基金時要以戶為單位開具專門票據，并在票據上準確登記戶主、參合人員姓名及所在村組，同時參照參合人員戶籍資料，嚴格核實參合成員匯總花名冊上參合人員的姓名、年齡、性別、身份證號碼、身份屬性、家庭住址等的參合信息是否完整和準確，并在“是否參合”欄中填寫“參合”或“未參”；對新參合人員，要在新參合成員登記花名冊上，準確登記好參合人員的各項參合信息。由民政辦統(tǒng)一繳費的農村五保戶、煤炭行業(yè)矽肺病人不再需要登記造冊，統(tǒng)一以民政部門產矽肺辦提供的名單資料為準。
第二，嚴格參合信息錄入。12月31日前，各村要將花名冊按組裝訂，必須在上級規(guī)定時間內交參合農民信息資料錄入計算機，錄入某村參合人員信息時，該村必須委派村干部到場進行人數和參合信息核實，并簽字認可。相關參合信息錄好提交后，不得變更、增加。以后哪個村再出現因漏登、錯登、或個人信息錯誤而影響到農民補償的，一律追究到相關人員，自行負責解決。
第三，嚴格票據管理。第四，嚴格基金安全。各村收個人基金一定要在規(guī)定時間內入庫。嚴禁任何單位或個人擠占、挪用、截留，同進確保入庫現金與票據金額、登記表人數三者相符。
客觀上講，今年籌資工作任務重、要求高、難度大，但這項工作涉及千家萬戶，事關全鎮(zhèn)農民，各村委會作為籌資工作的主體，一定要進一步提高思想認識，認清形勢，切實增強做好新農合工作的.決心和信心，把籌資工作作為當前一項重大而緊迫的工作任務，做到早動員、早安排工作、早落實。各村要進一步加大考核力度，重點實行月報告制度，銀行交款回單要及時上繳，便于通報籌資進展情況?；I資結束后，對工作不負責，不能按時完成任務的村予以通報批評，并在年底考核時予以扣分。
醫(yī)保專項檢查方案【篇6】
為了認真貫徹落實習近平總書記重要批示指示精神和黨中央、國務院的決策部署，持續(xù)規(guī)范定點醫(yī)藥機構服務行為，提高服務質量，不斷提升人民群眾的獲得感，2020年在全縣定點醫(yī)藥機構中集中開展“五合理”、“四規(guī)范”專項檢查。根據國家醫(yī)保局《關于當前加強醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)【2018】21號）和延安市醫(yī)療保障局《關于在全市定點醫(yī)藥機構開展“五合理”、“四規(guī)范”專項檢查實施方案》（延醫(yī)保發(fā)【2020】25號）文件要求，特制訂本實施方案，請認真貫徹落實。
一、檢查目標
對定點醫(yī)藥機構開展每年四次集中檢查。對定點醫(yī)療機構開展“五合理”檢查，即合理診斷、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費；對定點零售藥店開展“四規(guī)范”檢查，即規(guī)范信息系統(tǒng)、規(guī)范經營項目、規(guī)范價格政策、規(guī)范服務行為。通過常態(tài)化的檢查，推動定點醫(yī)藥機構精細化管理，提高參保人員待遇和獲得感。達到堵漏洞、強監(jiān)管、重懲處、嚴震懾的目的，進一步完善醫(yī)療保障治理體系，確保醫(yī)保基金安全，促進制度公平可持續(xù)。
二、檢查原則
（一）突出重點，點面結合?？h醫(yī)保部門要確定每次檢查的主要項目和重點內容，全年要實現專項檢查覆蓋所有定點醫(yī)藥機構，覆蓋所有服務項目和環(huán)節(jié)。
（二）分級負責，市縣聯動?？h醫(yī)保部門對轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構一年檢查四次，實現全覆蓋，市局負責將對各縣（市、區(qū)）工作情況進行抽查。
（三）從嚴監(jiān)管，糾管并重。專項檢查實行常態(tài)化管理，對發(fā)現有違規(guī)行為的從嚴處理，同時加大對共性問題的治理力度，規(guī)范定點醫(yī)藥機構診療行為，推動定點醫(yī)藥機構轉變服務理念，實施精細化管理，提高服務質量。
三、專項檢查內容
（一）對定點醫(yī)療機構開展“五合理”檢查
1.合理診斷。重點檢查收治患者是否符合入院標準；平均住院日、入出院診斷符合率、術前術后診斷符合率、危重病人急診搶救成功率、病房搶救成功率、基礎護理合格率等各項指標是否符合行業(yè)要求。對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，重點檢查掛床住院、重復住院、門診轉住院、串換藥品耗材診療項目等違規(guī)行為。
2.合理檢查。重點檢查住院期間對參?；颊呤欠襁M行實質性、針對性的檢查、超診斷范圍檢查、住院轉門診檢查、大型醫(yī)療設備檢查陽性率是否符合國家標準。執(zhí)行檢查檢驗結果互認制度等情況。
3.合理治療。重點檢查治療方案是否與疾病診斷相符合，是否按照臨床路徑規(guī)范診療，有無故意拖延住院時間而增加患者醫(yī)療費用等違規(guī)行為。
4.合理用藥。重點檢查是否按照藥品使用原則合理用藥，是否優(yōu)先使用集中采購的藥品和醫(yī)用耗材，是否足量配備并按規(guī)定使用特殊藥品，出院是否超規(guī)定帶藥，住院期間是否有讓患者到院外購藥等違規(guī)行為。
5.合理收費。重點檢查執(zhí)行明碼標價和公示制度情況，是否有相關部門批準的收費標準依據，是否有超標準收費、分解收費、虛記費用、重復收費、套用項目收費等。是否有誘導參保人員住院，虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書票據、盜刷社?？ǖ冗`規(guī)行為。
（二）對定點零售藥店開展“四規(guī)范”檢查
1.規(guī)范信息系統(tǒng)。重點檢查是否配備醫(yī)藥管理信息系統(tǒng)，醫(yī)藥、醫(yī)保系統(tǒng)數據是否統(tǒng)一，有無健全的藥品進銷存記錄、庫房盤點記錄，數據是否可追溯兩年以上。是否按有關規(guī)定配置了與醫(yī)保系統(tǒng)聯網的醫(yī)保專用計算機，并確定專人負責管理和操作，上傳數據是否真實、準確。聯網的計算機是否有網絡安全防護手段，能否確保醫(yī)保相關數據安全、完整，醫(yī)保數據是否做好備份。
2.規(guī)范經營項目。重點檢查藥店是否在顯要位置懸掛定點零售藥店標牌，按要求配備執(zhí)業(yè)藥師。是否擺放和銷售個人賬戶支付范圍外物品等違規(guī)行為。
3.規(guī)范價格政策。是否落實明碼標價和價格公示制度，能夠自覺接受有關部門的監(jiān)督檢查，是否認真落實藥品價格監(jiān)測制度，按時上報有關監(jiān)測數據，并對數據的真實性負責。參保人員用社?？ǎㄡt(yī)?？ǎ┵徦巸r格是否高于用現金購藥價格等違規(guī)行為。
4.規(guī)范服務行為。執(zhí)業(yè)藥師是否在崗，能否確保供藥安全有效，杜絕出現假劣藥，能否做到為參保人員提供刷卡、查詢、密碼修改、醫(yī)?？⊕焓У确?，并對購藥的參保人員認真進行身份驗證和證卡識別。有無留存參保人證卡，以及盜刷社?？?、串換藥品耗材、為參保人員套取現金或購買營養(yǎng)品、保健品、化妝品、生活用品等違規(guī)行為。
四、檢查方法
（一）定點醫(yī)藥機構自查
一是要認真學習醫(yī)保政策。各定點醫(yī)藥機構要組織工作人員認真學習中省市醫(yī)保政策和關于定點醫(yī)藥機構管理相關文件，嚴格執(zhí)行《2020年延安市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》、《2020年延安市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議》等，深刻領會文件精神，做到政策培訓到位。二是對照標準開展自查。各定點醫(yī)藥機構要對照“五合理”、“四規(guī)范”檢查內容，逐項逐條，檢視問題，通過開展處方、病歷點評、個別抽查等方式，對本單位執(zhí)行醫(yī)保政策、診療服務行為、檢查、用藥、收費等方面開展深入自查，并扎實做好問題整改。三是整改并上報自查報告。各定點醫(yī)藥機構要將發(fā)現的問題匯總整理，將問題反饋到相關科室或部門，督促指導整改，能及時整改的馬上整改，不能及時整改的，要落實整改責任人，制定整改方案和時限，盡快整改。同時將自查情況書面上報醫(yī)療保障局。四是建立完善制度。各定點醫(yī)藥機構要深入調研分析發(fā)現的問題，進一步完善管理制度，嚴格落實相關法律法規(guī)和政策規(guī)定，建立健全長效監(jiān)管機制，杜絕發(fā)生跑冒滴漏現象。
（二）縣級檢查
醫(yī)療保障局組織對所管轄區(qū)域內定點醫(yī)藥機構采取多種方式全面檢查。市局要求每季度末將檢查情況書面報市局醫(yī)藥服務管理科。
（三）市級抽查
市醫(yī)療保障局每季度對縣（市、區(qū)）檢查情況進行抽查，對發(fā)現的問題按照定點醫(yī)藥機構協(xié)議及有關規(guī)定進行處理，對各縣（市、區(qū)）專項檢查開展情況每半年進行一次排名，全市通報，并納入年度考核。
五、時間安排
專項檢查實行按季度檢查，定點醫(yī)藥機構每季度第二個月末向醫(yī)保局報送自查報告，縣（市、區(qū)）醫(yī)保局、市醫(yī)保經辦處每季度末月20日前向市局報送檢查報告，市局每季度進行抽查。
六、工作要求
（一）高度重視。醫(yī)保部門要認真落實習近平總書記關于醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的重要批示指示精神，按照中省市醫(yī)保工作的部署要求，統(tǒng)籌做好定點醫(yī)藥機構監(jiān)督工作，把“五合理”、“四規(guī)范”檢查做為規(guī)范定點醫(yī)藥機構服務行為，提高服務質量的有力抓手，全面安排部署，創(chuàng)新檢查方式，指定專人負責，夯實工作責任，注重檢查效率，及時總結經驗，確保專項檢查工作落到實處。
（二）健全機制。醫(yī)保部門要在檢查中積極探索創(chuàng)新，不斷完善定點醫(yī)藥機構管理機制。進一步完善各項管理制度，健全制度體系，提升管理效能。要加強日常監(jiān)督，建立常態(tài)化監(jiān)管機制。對嚴重違規(guī)的定點醫(yī)藥機構，按照協(xié)議暫?；蚪K止定點資格，完善動態(tài)管理機制。要加快形成對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師等為主體的監(jiān)管評價體系。
（三）加強宣傳。醫(yī)保部門要結合4月份集中宣傳月活動和當前疫情防控形勢，組織開展適當形式的宣傳活動，動員全社會正確認識和主動參與醫(yī)藥服務監(jiān)管工作。依托市醫(yī)保局官網和微信公眾號等渠道宣傳醫(yī)保管理工作中好的做法和經驗，發(fā)揮正面引領作用，為專項檢查營造良好輿論氛圍。
醫(yī)保專項檢查方案【篇7】
20xx年度，我院嚴格執(zhí)行上級有關城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，在各級領導、各有關部門的指導和支持下，在全院工作人員的共同努力下，醫(yī)保工作總體運行正常，未出現借卡看并超范圍檢查、分解住院等情況，維護了基金的安全運行。按照聞人社字[20xx]276號文件精神，我們組織醫(yī)院管理人員對20xx年度醫(yī)保工作進行了自查，對照年檢內容認真排查，積極整改，現將自查情況報告如下：
一、提高對醫(yī)療保險工作重要性的認識
首先，我院成立了由梁院長為組長、主管副院長為副組長、各科室主任為成員的醫(yī)保工作領導小組，全面加強對醫(yī)療保險工作的領導，明確分工責任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標任務的落實。其次，組織全體人員認真學習有關文件。并按照文件的要求，針對本院工作實際，查找差距，積極整改，把醫(yī)療保險當作大事來抓。積極配合醫(yī)保部門對不符合規(guī)定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關，不越雷池一步。堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)保基金違規(guī)現象的發(fā)生，打造誠信醫(yī)保品牌，加強自律管理，樹立醫(yī)保定點醫(yī)院良好形象。
二、從制度入手加強醫(yī)療保險工作管理
為確保各項制度落實到位，我院健全各項醫(yī)保管理制度，結合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫(yī)療保險工作目標任務。制定了關于進一步加強醫(yī)療保險工作管理的規(guī)定和獎懲措施，
同時規(guī)定了各崗位人員的職責。各項基本醫(yī)療保險制度健全，相關醫(yī)保管理資料俱全，并按規(guī)范管理存檔。認真及時完成各類文書、按時書寫病歷、填寫相關資料，及時將真實醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。定期組織人員分析醫(yī)保享受人員各種醫(yī)療費用使用情況，如發(fā)現問題及時給予解決。
三、從實踐出發(fā)做實醫(yī)療保險工作管理
結合本院工作實際，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。抽查門診處方及住院醫(yī)囑，發(fā)現有不合理用藥情況及時糾正。所有藥品、診療項目和醫(yī)療服務收費實行明碼標價，并提供費用明細清單，每日費用清單發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉給收費處，讓參保人明明白白消費。并反復向醫(yī)務人員強調落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名頂替現象。并要求對就診人員需用目錄外藥品、診療項目事先都要征得參保人員同意并簽署知情同意書。同時，嚴格執(zhí)行首診負責制，無推諉患者的現象。住院方面無掛床現象，無分解住院治療行為，無過度檢查、重復檢查、過度醫(yī)療行為。嚴格遵守臨床、護理診療程序，嚴格執(zhí)行臨床用藥常規(guī)及聯合用藥原則。財務與結算方面，認真執(zhí)行嚴格執(zhí)行盛市物價部門的收費標準，無亂收費行為，沒有將不屬于基本醫(yī)療保險賠付責任的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險支付范圍的現象發(fā)生。
四、強化管理，為參保人員就醫(yī)提供質量保證
一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術操作規(guī)程。
二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫(yī)療質量的提高和持續(xù)改進。
三是員工熟記核。
心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。
四是把醫(yī)療文書當作控制醫(yī)療質量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。
五、系統(tǒng)的維護及管理
醫(yī)保專項檢查方案【篇8】
根據《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局關于印發(fā)廣西2020年打擊欺詐騙保專項治理工作方案的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2020〕25號）和《欽州市醫(yī)療保障局關于印發(fā)的通知》文件精神，結合我縣實際，為進一步加強和規(guī)范醫(yī)保定點零售藥店的管理，為參保人員提供優(yōu)質、合理的用藥服務，保障醫(yī)保基金安全運行，決定于今年底明年初在全縣范圍內對醫(yī)保定點零售藥店為參保人員提供的服務行為開展專項檢查，工作方案如下：
一、目標任務
通過開展對全縣醫(yī)保定點零售藥店服務行為專項檢查，進一步推進我縣打擊欺詐騙保專項治理工作，依法依規(guī)嚴肅懲處違規(guī)違法醫(yī)保定點零售藥店，管好用好醫(yī)保基金，維護醫(yī)?；鸢踩?，維護廣大參保人員的醫(yī)療保障合法權益。這次檢查結果作為對全縣醫(yī)保定點零售藥店2020年的年度考核結果。
二、檢查時間
2020年12月28日至2021年1月10日。
三、檢查對象
全縣醫(yī)保定點零售藥店。
四、檢查內容
通過對醫(yī)保定點零售藥店為參保人員提供的用藥服務情況進行檢查，全面檢查定點藥店是否仍符合醫(yī)保定點零售藥店準入條件，為參保人員提供的用藥服務是否違反醫(yī)保經辦機構與之簽訂的服務協(xié)議有關規(guī)定，重點檢查定點零售藥店是否存在以下的違規(guī)行為：
（一）盜刷社會保障卡，為參保人員套取現金或購買化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品；
（二）為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)?；鹬С觯?BR> （三）為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡記賬服務；
（四）為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票；
（五）不符合定點零售藥店準入的主要條件要求（如營業(yè)面積縮減、營業(yè)時間藥師不在崗、員工不參加社會保險等）。
五、工作步驟
（一）研究制定方案。2020年12月下旬，根據全市統(tǒng)一的檢查工作方案，結合本縣實際，制定具體實施方案，并將實施方案報市醫(yī)保局。
（二）全面監(jiān)督檢查。2020年12月28日起，統(tǒng)籌協(xié)調各方資源，集中專門力量開展現場檢查工作，實現對定點零售藥店現場檢查全覆蓋（現場檢查表使用附件1）。同時，結合定點零售藥店自查自糾情況及日常監(jiān)管、智能監(jiān)控和投訴舉報等發(fā)現的線索，突出重點，開展深入細致的調查和檢查。
具體工作任務安排：每個局領導帶領一個檢查組負責縣本級一個片區(qū)定點藥店的檢查工作（具體檢查工作安排見附件2）
（三）處理違法違規(guī)問題。從專項檢查開始至結束，對現場檢查或市級抽查復核發(fā)現自查自糾不到位、仍存在醫(yī)保違規(guī)問題的，及時依法依規(guī)從嚴頂格處理。
（四）檢查工作總結。梳理各種查實的醫(yī)保定點零售藥店違規(guī)案例，及時向社會通報，形成宣傳輿論攻勢。認真總結專項檢查中的好經驗、好做法，把有效措施制度化、常態(tài)化。局醫(yī)藥價格和基金監(jiān)管股負責于2021年1月10日前，收集好所有檢查材料，將專項檢查工作形成總結，連同附件3及相關典型案例報送市醫(yī)保局。
醫(yī)保專項檢查方案【篇9】
根據《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》（安徽省人民政府第284號令）文件精神和省醫(yī)保局《安徽省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》、《安徽省基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議》、《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理辦法（試行）》及其實施細則（試行）等相關規(guī)定，按照國家、省、市關于開展打擊欺詐騙保、維護基金安全專項行動要求，并結合我區(qū)實際特制定本方案。
一、工作目標
通過對全區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)藥機構醫(yī)?；鸨O(jiān)管“全覆蓋”，加強對全區(qū)各醫(yī)保定點醫(yī)療機構與定點零售藥店管理，規(guī)范醫(yī)保定點服務行為，依法依規(guī)強化監(jiān)管、堵塞漏洞，嚴厲打擊欺詐騙保行為，加快建立健全醫(yī)?；痖L效監(jiān)管制度，切實維護參保人員合法權益。
二、監(jiān)官方式
包括日常監(jiān)管、專項檢查（含各部門聯合檢查）、雙隨機檢查、第三方審核、重點回頭看檢查、網絡數據分析監(jiān)測等方式。
日常監(jiān)管：主要核查各定點醫(yī)藥機構遵守《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》、執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險定點服務協(xié)議》的監(jiān)督管理，是“全覆蓋”監(jiān)管的主要手段。
專項檢查（含各部門聯合檢查）：主要是根據上級有關部門的醫(yī)保工作實際情況，在特定時期或特定的范圍，針對突出的問題開展的重點監(jiān)督檢查。
雙隨機檢查：隨機抽取檢查對象、隨機選派檢查人員進行的監(jiān)督檢查。
第三方審核：由第三方審核機構，對定點醫(yī)療機構醫(yī)保住院病案的抽查審核。
重點回頭看檢查：是在日常監(jiān)管、專項檢查、雙隨機檢查及第三審核中突出的、集中的問題進行回頭檢查。
網絡數據分析監(jiān)測：是對各定點機構醫(yī)保信息數據進行整理分析、測算，監(jiān)控違法、違規(guī)現象等。
三、監(jiān)管檢查覆蓋率和監(jiān)管頻次
20-年對全區(qū)所有定點醫(yī)藥機構實現100%全覆蓋檢查，檢查監(jiān)管頻次不低于1.5次/家，原則上每半年進行一次。
四、監(jiān)管隊伍
監(jiān)管檢查工作是省市區(qū)打擊欺詐騙保專項行動的工作重點，是專項行動的深化與延伸，為強化工作職責，落實責任，成立兩個工作小組，每組5名成員（其中含隨機抽取醫(yī)保專家?guī)斐蓡T2名），在各批次監(jiān)管檢查中交叉執(zhí)行。
五、監(jiān)管時間
即日起至20-年年底。
六、工作重點
（一）規(guī)范醫(yī)保行為。通過監(jiān)督檢查，核對全區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構的基本數據，完善定點醫(yī)藥機構基本臺賬。檢查中要宣傳醫(yī)保各項政策要求和法律法規(guī)規(guī)定，對發(fā)現的各種不規(guī)范行為，及時指出，要求整改，并予以記錄。情節(jié)嚴重的，采取暫停結算、拒付（追回）費用、扣除違規(guī)費用、終止協(xié)議等手段給予糾正。通過監(jiān)督檢查中的宣傳教育、糾錯改正，使我區(qū)各定點醫(yī)藥機構的行為進一步得到規(guī)范。
（二）嚴查違法騙保行為。對發(fā)現違法違規(guī)行為，依法依規(guī)從嚴、從快、從重給予行政處罰。加強與衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管、審計、監(jiān)察等部門密切配合，移交相關違法違規(guī)線索，依法給予處罰。涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。
（三）建立長效機制。認真梳理檢查工作中發(fā)現的問題，結合我區(qū)工作實際，創(chuàng)新監(jiān)管手段，提升監(jiān)管能力，堵塞風險漏洞，建立健全基金長效監(jiān)管制度體系。加快醫(yī)保基金監(jiān)管誠信體系建設，建立激勵約束機制，強化醫(yī)藥服務機構和參保人員責任意識，自覺維護醫(yī)?；鸢踩?。
七、監(jiān)管內容
（一）定點醫(yī)療機構
1、定點醫(yī)療機構監(jiān)督檢查《醫(yī)保醫(yī)療服務協(xié)議》遵守情況、《醫(yī)療價格服務目錄》遵守情況、《醫(yī)保藥品目錄》遵守情況、《醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議》簽訂及遵守情況；
2、是否存在重復、分解、過度、超限制范圍、冒名頂替、掛名住院等違規(guī)診療行為；
3、是否存在降低入院標準、掛床住院情況；
4、是否存在用藥不規(guī)范行為：超量用藥、重復用藥、超限制范圍用藥等；
5、是否存在以醫(yī)保定點名義從事商業(yè)廣告和促銷活動，誘導醫(yī)療消費等；
6、是否存在未經批準擅自使用診療項目，并納入醫(yī)保基金支付行為；
7、定點醫(yī)療機構醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師積分考核，按照《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理辦法（試行）》（皖醫(yī)保發(fā)〔20-〕12號）文件執(zhí)行，對存在違規(guī)行為的醫(yī)保醫(yī)師，現場告知扣分處理事項，并出具《醫(yī)保醫(yī)師扣分告知書》。
8、其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
（二）定點衛(wèi)生室或診所
監(jiān)督檢查包括《醫(yī)保醫(yī)療服務協(xié)議》遵守情況。參保就診人員就診時是否嚴格核驗身份信息，門診日志登記是否完整，是否為參保人員提供合理檢查、合理治療、合理用藥服務，其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
（三）定點零售藥房
監(jiān)督檢查包括《醫(yī)保定點零售藥店服務協(xié)議》遵守情況，營業(yè)證照（《藥品經營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》、《執(zhí)業(yè)藥師注冊證》）是否齊全并懸掛上墻，執(zhí)業(yè)藥師是否在崗。店內是否擺放、銷售除經營藥品、醫(yī)療保健器械、消毒用品、醫(yī)用材料外其他物品（如各類生活日用品）（贈品或積分兌換用品不得擺放在店內經營區(qū)域），其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
城區(qū)內定點醫(yī)藥機構均系市、區(qū)兩級醫(yī)保共同定點，為避免多點檢查、重復檢查等現象，與市局會同協(xié)商，由市局統(tǒng)一安排采取聯合檢查和日常監(jiān)管相結合。
八、工作要求
認真謀劃，熟練掌握醫(yī)保法規(guī)政策，根據打擊欺詐騙保專項行動部署和要求，有重點、有針對性的監(jiān)督檢查，務求“全覆蓋”監(jiān)督檢查取得實效，確保監(jiān)督檢查不走形式、不走過場。
1、加強定點醫(yī)藥機構服務管理。將日常醫(yī)務審核與實地檢查有機結合，提高定點醫(yī)藥機構自覺執(zhí)行醫(yī)療保險服務協(xié)議的法律意識。
2、著力提高監(jiān)督檢查整改力度。被監(jiān)督檢查對象必須按照要求做好整改，并上報《整改報告》，接受巡查驗收。對拒不整改的，暫停刷卡直至取消定點資格。
3、及時上報監(jiān)督檢查工作情況。監(jiān)督檢查工作結束后，監(jiān)督檢查小組要將監(jiān)督檢查工作開展情況及發(fā)現問題以書面形式報告，并做好巡查驗收工作。
4、認真執(zhí)行監(jiān)督檢查工作紀律。不準接受被監(jiān)督檢查對象安排的住宿；不準接受被監(jiān)督檢查對象安排的宴請、旅游、娛樂和無償提供的交通、通訊工具；不準接受被監(jiān)督檢查對象安排的紀念品、禮品、禮金和各種有價證券或報銷任何因公因私費用；不準向被監(jiān)督檢查對象提出其他與監(jiān)督檢查工作無關的要求。
醫(yī)保專項檢查方案【篇10】
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醫(yī)保整改措施
篇一：醫(yī)保違規(guī)整改報告醫(yī)保違規(guī)整改報告尊敬的社保中心領導：近日，社保中心對我店醫(yī)?？ㄊ褂们闆r進行督察，并在督察過程中發(fā)現有未核對持卡人身份及違規(guī)串藥情況發(fā)生，得知這一情況，公司領導非常重視，召集醫(yī)保管理領導小組對本次事故進行核查，并對相關責任人進行批評教育，責令整改。我店自與社保中心簽訂協(xié)議開始，就制定了醫(yī)保管理制度，在公司醫(yī)保管理領導小組的要求下，學習醫(yī)保卡使用規(guī)范，禁止借用、盜用他人醫(yī)保卡違規(guī)購藥，但部分顧客在觀念上還沒有形成借用他人醫(yī)保卡購藥是違規(guī)的觀念，個別員工雖然知道該行為違規(guī)，但為了滿足顧客的不正當要求，心存僥幸，導致本次違規(guī)事件發(fā)生。為杜絕類似事件再次發(fā)生，公司醫(yī)保管理領導小組再次召集本店員工學習醫(yī)保政策，自查自糾，分析原因，提出以下整改措施：一、進一步落實醫(yī)保領導小組的作用。嚴格落實公司醫(yī)保管理制度，提高門店員工素質和職業(yè)道德，監(jiān)督購藥顧客規(guī)范用卡，營造醫(yī)保誠信購藥氛圍。二、進一步監(jiān)督醫(yī)保卡購藥規(guī)范情況。在公司醫(yī)保領導小組不定期檢查的基礎上，加大對門店違規(guī)員工的處罰力
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度，在嚴肅思想教育的基礎上，對違規(guī)員工進行罰款、調崗或者辭退的處罰。感謝社保中心領導對我們醫(yī)?？ㄊ褂们闆r的監(jiān)督檢查，及時發(fā)現并糾正了我們的錯誤思想和違規(guī)行為。同時，希望社保中心繼續(xù)支持我們的工作，對我們的醫(yī)保管理進行監(jiān)督，進一步完善我們的醫(yī)保管理制度。**********(:醫(yī)保整改措施)*********************承諾書對我店的本次違規(guī)事件，我們將視為警鐘，警鐘長鳴，堅定決心，以強有力的整改措施，杜絕類似事件再次發(fā)生。感謝社保中心領導對我們醫(yī)?？ㄊ褂们闆r的監(jiān)督檢查，及時發(fā)現并糾正了我們的錯誤思想和違規(guī)行為。下一步，我店將加強學習，進一步加強與社保中心的聯系，深入整改，提高門店醫(yī)保誠信購藥氛圍。同時，希望社保中心繼續(xù)支持我們的工作，對我們的醫(yī)保管理進行監(jiān)督，進一步完善我們的醫(yī)保管理制度。******************************************篇二：醫(yī)保工作整改措施某某醫(yī)院醫(yī)保工作自查報告和整改措施在收看了中央電視臺《焦點訪談》曝光了黑龍江省哈爾濱市阿城區(qū)阿
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善病歷的醫(yī)生做出相應的處罰，并在分管領導的監(jiān)督下進行業(yè)務學習，對病歷完善較好的醫(yī)生，也給予了相應的肯定與鼓勵。4、我院長期藥品費用占總費用的比例超標較大，其特殊原因是我院主要以心腦血管病治療為主，心腦血管病患者較多，這些慢性病患者在治療過程中周期長、藥品較貴，所以藥品費用居高不下，但我院醫(yī)保領導小組決定嚴格監(jiān)督，盡力下降其所占比例，搞好各項費用的控制審核工作。為維護廣大參保職工享受較好的基本醫(yī)療服務，我院將進一步做好定點醫(yī)療機構的質量管理工作，提高服務意識和服務水平，嚴把政策關，從細節(jié)入手，不斷完善各項制度，力爭把我院的醫(yī)保工作推向一個新的高度！篇三：醫(yī)保整改措施駐馬店中西醫(yī)結合仁愛醫(yī)院本年度的醫(yī)保工作在市、區(qū)醫(yī)療保險經辦機構人事局的監(jiān)督指導下，在院領導領導班子的關心支持下，通過醫(yī)院醫(yī)保管理小組成員和全院職工的共同努力，各項醫(yī)保工作和各種醫(yī)保規(guī)章制度都日趨完善成熟，并已全面步入正規(guī)化、系統(tǒng)化的管理軌道。院組織醫(yī)保管理小組對20XX年度的基本醫(yī)院管理工作進行了全面的自查，對存在的問題進行逐一分析并匯報如下：一、加強醫(yī)院對醫(yī)保工作的領導，進一步明確了相關責任。（一）院領導班子重新進行了分工，法人院長同志親自負責基本醫(yī)療保險工作。（二）完善了醫(yī)院醫(yī)保辦公室建設，配備了專兼職人員。財務科長兼
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任醫(yī)保辦主任。（三）完善了醫(yī)保辦公室的制度，明確了責任，認識到了院醫(yī)保辦要在市醫(yī)保中心的領導和指導下，嚴格遵守國家、省、市的有關醫(yī)保法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保政策，按照有關要求，把我院醫(yī)療保險服務工作抓實做好。二、加強了全院職工的培訓，使每個醫(yī)護人員都切實掌握政策（一）多次召開領導班子擴大會和職工大會，反復查找醫(yī)保工作中存在的問題，對查出的問題進行了分類，落實了負責整改的具體人員，并制定相應的保證措施，是整改工作有條不紊的進行。（二）組織全院員工的培訓和學習。從11月3日起，醫(yī)院圍繞醫(yī)保整改工作組織了數次全員培訓，重點學習了國家和各級行政部門關于醫(yī)療保險政策以及相關的業(yè)務標準，強化了醫(yī)護人員對醫(yī)保政策的理解與實施，使其在臨床工作中能嚴格掌握政策、認真執(zhí)行規(guī)定。三是以科室為單位組織學習醫(yī)保有關政策、法規(guī)以及《基本醫(yī)療保險藥品目錄》等文件，使每位醫(yī)護人員更加熟悉各項醫(yī)保政策，自覺成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。（三）加強醫(yī)療護理等業(yè)務學習，全面提高醫(yī)療護理質量和服務水平一是完善醫(yī)療質量管理體系，組織醫(yī)護人員認真學習《病歷書寫規(guī)范》，責成業(yè)務副院長每周一次到科室抽查住院病歷，每月月底檢查出院病歷并評分，重點督查病歷書寫及時性、治療計劃的合理性、病情告知的有效性、病程記錄的完整性等各方面問題，做到及時發(fā)現、及時反饋、及時更正。
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二是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術操作規(guī)程以及醫(yī)療核心制度。各科醫(yī)師及時地變更執(zhí)業(yè)地址，診療期間執(zhí)行“專業(yè)專治，專病專管”政策，嚴禁醫(yī)師跨專業(yè)、跨范圍執(zhí)業(yè)現象的發(fā)生。三是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫(yī)療質量的提高和持續(xù)改進。健全和完善了醫(yī)療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、個人三級醫(yī)療質量管理責任制，把醫(yī)療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監(jiān)督關口前移，及時發(fā)現、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。四是完善考勤考核制度和職業(yè)道德教育，提高廣大醫(yī)護人員的服務意識。（四）加強醫(yī)院全面質量管理，完善各項規(guī)章制度建設一是從規(guī)范管理入手，明確了醫(yī)?；颊叩脑\治和報銷流程，建立了相應的管理制度。對全院醫(yī)保工作提出了明確要求，如要嚴格掌握醫(yī)?；颊咦≡簶藴?，嚴防小病大治、無病也治的現象發(fā)生。按要求收取住院押金，對參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，保證卡、證、人一致，醫(yī)護人員不得以任何理由為患者保存醫(yī)?？ā詻Q杜絕冒名就診和冒名住院現象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。管理人員還要每周不定期下科室查房，動員臨床治愈可以出院的患者及時出院，嚴禁以各種理由壓床住院，嚴禁醫(yī)務人員搭車開藥等問題。二是對一些重要制度、承諾和須知進行了上墻公示，方便醫(yī)?；颊呔?BR> 竭誠為您提供優(yōu)質文檔/雙擊可除
醫(yī)，為參保患者提供便捷、優(yōu)質的醫(yī)療服務。三是完善了財務管理制度，聘請市會計師事務所的專家來我院理順了財務賬目管理，對財會人員進行了培訓，建立了標準的財會賬目。四是加強了藥品管理，建立了藥品賬目。聘請了兩名藥師主管藥房。藥品和衛(wèi)材的購銷、使用、保管及破損銷毀都有嚴格的審批手續(xù)，并按時清點庫存，不使用過期藥和無正規(guī)廠家生產的產品。五是加強了醫(yī)療設備的使用管理，明確了具體崗位職責，保證了不做不必要、無癥狀的化驗檢查以及重復檢查。（五）加大了獎懲力度，建立起完善的監(jiān)督制約機制一是醫(yī)院在認真學習各項醫(yī)保政策和法規(guī)的基礎上，結合醫(yī)院具體情況，制定了醫(yī)保獎懲制度。一旦發(fā)現有違規(guī)違紀者，將按照醫(yī)院管理制度進行處理。二是加強住院患者的管理，在療區(qū)建立了醫(yī)保患者住院登記簿，凡住院患者親自簽字，告知醫(yī)保有關要求，以便配合醫(yī)院管理和治療。通過這次整改工作，我院無論在政策把握上還是醫(yī)院管理上都有了新的進步和提高。請各級領導相信，在今后的工作中，我們一定認真落實醫(yī)保的各項政策和要求強化服務意識和提高服務水平，嚴把政策關，從細節(jié)入手，加強管理，處理好內部運行機制與對外窗口服務的關系，把我院的醫(yī)保工作作好，為全市醫(yī)保工作順利開展作出應有的貢獻！駐馬店中西醫(yī)結合仁愛醫(yī)院二0一六年一月二十四日篇四：xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院20XX年醫(yī)保工作整改措施泉水鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保工作檢查后整改措施
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ＸＸ縣社保局:為加強醫(yī)保工作的管理，合理使用醫(yī)保基金，保證廣大職工及居民基本醫(yī)療待遇。針對20XX年4月27日ＸＸ縣醫(yī)保專項基金管理督查組到我院檢查中提出的問題，如：1、出入院標準掌握不嚴格，掛床住院比較普遍；2、重復檢查，抗菌藥物過度使用;3、有些使用與疾病基本無關的藥品、出院時超量帶藥等。我院經研究，特制定以下整改措施：一、治住院病人必須符合住院指征，嚴禁掛床住院、空床住院等不規(guī)范行為，凡經查實有掛床、空床住院的，對所在科室處以扣除部分獎金的處罰。二、在診療過程中應嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理用藥，杜絕重復檢查，抗菌藥物過度使用。為防止上述問題再次出現，我院醫(yī)務科每個月將組織進行一次病歷抽查，對存在以上問題的醫(yī)生，每一本病歷給予100元的處罰。三、住院病歷的醫(yī)囑（包括檢查、治療、用藥）要與清單相符，住院檢查、用藥與診斷相符。凡發(fā)現并查實搭車檢查、搭車開藥的，除責令當事人退出有關檢查費、藥品費外，同時給予處罰200元。醫(yī)保定崗醫(yī)師使用自費藥品應事先征得病人及家屬同意，任何人不得為病人調換自費藥品。要求醫(yī)保住院病人出院時原則上不帶藥，特殊情況按規(guī)定量帶藥出院。ＸＸ鎮(zhèn)衛(wèi)生院20XX年4月28日
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醫(yī)保專項檢查方案【篇11】
按照上級要求，結合上一年度全國基本醫(yī)療保險基金審計查出問題，確保審計整改工作取得實效，就做好我院基本醫(yī)療保險基金審計查出問題自查自糾工作，結合我院實際，制定基本醫(yī)療保險基金自查自糾工作方案一、總體要求（一）指導思想。
按照關于醫(yī)療保障工作系列重要批示指示要求，規(guī)范我院診療服務和收費行為，提高我院精細化管理水平，確保醫(yī)?；鸢踩?、高效、合理使用，增強人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。
（二）工作目標。
通過開展自查自糾工作，努力做到“治已病，防未病”。針對存在問題，查找問題成因，健全內部管理機制，完善內部控制制度，推進我院高質量發(fā)展。
（三）基本原則。
1.全面覆蓋納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的我院所有醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用。
2.重點治理違規(guī)收費、重復收費、超醫(yī)保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床實驗項目違規(guī)納入醫(yī)保報銷、虛假結算、人證不符、誘導住院、
3無指征住院等行為。
二、治理內容結合上一年度全國基本醫(yī)療保險基金審計查出問題進行全面自查，重點關注以下幾個方面:(一)串換藥品耗材套取醫(yī)?；?二)串換診療項目套取醫(yī)?；?三)超標準收費(四)誘導住院過度醫(yī)療(五)重復收費(六)違規(guī)線下采購高值耗材(七)違規(guī)線下采購藥品(八)掛床等套取醫(yī)保基金(九)藥品貨款結算不及時(含國家集中帶量采購)(十)虛開西藥等騙取醫(yī)?；?十一)其他違規(guī)收費問題(十二)虛開診療項目騙取醫(yī)保基金三、工作步驟（一）成立工作小組。
副組長：
（二）開展自查自糾。醫(yī)院各相關部門對照治理方案逐
4項檢查，深入剖析問題根源，明確整改措施，并將檢查結果匯總、整改報告交至院辦。
（三）基金監(jiān)管常態(tài)化。醫(yī)院各相關部門以此次檢查為契機，強化行業(yè)自律，總結歸納監(jiān)督檢查管理辦法，形成高壓醫(yī)保監(jiān)管的長效機制。
四、工作要求（一）要切實提高政治站位。醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”，必須始終把維護基金安全作為首要任務。各職能科室要切實增強政治意識、提高政治站位，確保按時保質完成專項治理工作任務，全面提升醫(yī)?；鸸芾硭?，充分發(fā)揮醫(yī)?；鹱畲蟊Ｕ峡冃?。
（二）要切實全面排查整改。要堅持問題導向，針對自查問題，舉一反三，全面查堵漏洞，督促整改落實；要制定規(guī)范使用醫(yī)?；鸬男袨闃藴?，對于違法違規(guī)行為，依法依規(guī)分類處置；要結合基金監(jiān)管新形勢、新任務和新要求，及時調整工作思路，創(chuàng)新工作舉措，加強風險防控，切實將醫(yī)保基金監(jiān)管工作抓細抓實抓出成效。
（三）要切實加強內部管理。強化行業(yè)自律，總結提煉好的做法，形成機構內部加強醫(yī)保管理的長效機制。要健全院內醫(yī)保管理制度，完善崗位職責、風險防控和責任追究等相關制度。
（四）要切實形成監(jiān)管合力。各科室加強溝通協(xié)調，共
5同完成自查整改；對于違法違規(guī)行為性質惡劣、情節(jié)嚴重的醫(yī)護人員，要將相關問題線索移交上級部門處理。
| 對照檢查材料 | 黨員 | 個人 | 班子 | 三嚴三實 | 四風問題 | 群眾路線 | 遵守黨的政治紀律情況 |