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理賠方案 篇1
中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司
監(jiān)護人責任保險“責任免除”明確說明書
尊敬的投保人,中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司浙江省分公司就保險合同相關(guān)的責任免除(即不能賠償)內(nèi)容明確說明如下:
一、下列原因造成的損失、費用和責任,保險人不負責賠償:
(一)被保險人或與其共同居住的成年家庭成員對被監(jiān)護人的教唆;
(二)戰(zhàn)爭、敵對行為、軍事行動、武裝沖突、恐怖活動、罷工、騷亂、暴動。
二、對于下列各項,保險人不負責賠償:
(一)被保險人及其家庭成員的人身傷亡和財產(chǎn)損失;
(二)被監(jiān)護人系精神病人所致的賠償責任;
(三)罰款、罰金及懲罰性賠款;
(四)本保險單明細表或有關(guān)條款中列明的免賠額。
三、其他不屬于本保險責任范圍內(nèi)的一切損失、費用和責任,保險人不負責賠償。
四、保險人依本保險條款第五條取得的合同解除權(quán),自保險人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅。
保險人在保險合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的,保險人不得解除合同;發(fā)生保險事故的,保險人應當承擔賠償責任。
五、投保人應履行如實告知義務,如實回答保險人就有關(guān)情況提出的詢問,并如實填寫投保單。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU費率的,保險人有權(quán)解除合同。
投保人故意不履行如實告知義務的,保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故,不承擔賠償責任,并不退還保險費。
投保人因重大過失未履行如實告知義務,對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的,保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故,不承擔賠償責任,但應當退還保險費。
六、除另有約定外,投保人應在保險合同成立時交清保險費。保險費交清前發(fā)生的保險事故,保險人不承擔賠償責任。
七、被保險人應加強對監(jiān)護對象的教育與管理,認真履行監(jiān)護職責,采取合理的預防措施,盡力避免或減少責任事故的發(fā)生。
投保人、被保險人未遵守上述約定而導致保險事故的,保險人不承擔賠償責任;投保人、被保險人未遵守上述約定而導致?lián)p失擴大的,保險人對擴大部分的損失不承擔賠償責任。
八、在保險期間內(nèi),如發(fā)生足以影響保險人決定是否繼續(xù)承?;蚴欠裨黾颖kU費的保險合同重要事項變更,被保險人應及時書面通知保險人,保險人有權(quán)要求增加保險費或者解除合同。
被保險人未履行通知義務,因上述保險合同重要事項變更而導致保險事故發(fā)生的,保險人不承擔賠償責任。
九、被保險人一旦知道或應當知道保險責任范圍內(nèi)的第三者人身傷害或財產(chǎn)損失事故發(fā)生,應該:
(一)盡力采取必要、合理的措施,防止或減少損失,否則,對因此擴大的損失,保險人不承擔賠償責任;
(二)立即通知保險人,并書面說明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過和損失情況;故意或者因重大過失未及時通知,致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的,保險人對無法確定的部分,不承擔賠償責任,但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應當及時知道保險事故發(fā)生的除外;
(三)保護事故現(xiàn)場,允許并且協(xié)助保險人進行事故調(diào)查;對于拒絕或者妨礙保險人進行事故調(diào)查導致無法確定事故原因或核實損失情況的,保險人對無法確定或核實的部分不承擔賠償責任。
十、被保險人收到第三者的損害賠償請求時,應立即通知保險人。未經(jīng)保險人書面同意,被保險人對第三者或其代理人作出的任何承諾、拒絕、出價、約定、付款或賠償,保險人不受其約束。對于被保險人自行承諾或支付的賠償金額,保險人有權(quán)重新核定,不屬于本保險責任范圍或超出應賠償限額的,保險人不承擔賠償責任。在處理索賠過程中,保險人有權(quán)自行處理由其承擔最終賠償責任的任何索賠案件,被保險人有義務向保險人提供其所能提供的資料和協(xié)助。
十一、被保險人獲悉可能發(fā)生訴訟、仲裁時,應立即以書面形式通知保險人;接到法院傳票或其他法律文書后,應將其副本及時送交保險人。保險人有權(quán)以被保險人的名義處理有關(guān)訴訟或仲裁事宜,被保險人應提供有關(guān)文件,并給予必要的協(xié)助。
對因未及時提供上述通知或必要協(xié)助引起或擴大的損失,保險人不承擔賠償責任。
十二、被保險人向保險人請求賠償時,應提交保險單正本、索賠申請、損失清單、事故原因證明或裁決書、判決書、由二級以上(含二級)醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)療證明以及其他投保人、被保險人所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。
投保人、被保險人未履行前款約定的單證提供義務,導致保險人無法核實損失情況的,保險人對無法核實部分不承擔賠償責任。
十三、發(fā)生保險責任范圍內(nèi)的損失,應由有關(guān)責任方負責賠償?shù)模槐kU人應行使或保留行使向該責任方請求賠償?shù)臋?quán)利。
保險事故發(fā)生后,保險人未履行賠償義務之前,被保險人放棄對有關(guān)責任方請求賠償?shù)臋?quán)利的,保險人不承擔賠償責任。
保險人向被保險人賠償保險金后,被保險人未經(jīng)保險人同意放棄對有關(guān)責任方請求賠償?shù)臋?quán)利的,該行為無效。
在保險人向有關(guān)責任方行使代位請求賠償權(quán)利時,被保險人應當向保險人提供必要的文件和其所知道的有關(guān)情況。
由于被保險人的故意或者重大過失致使保險人不能行使代位請求賠償?shù)臋?quán)利的,保險人可以扣減或者要求返還相應的賠償金額。
十四、被保險人的監(jiān)護對象給第三者造成損害,被保險人未向該第三者賠償?shù)?,保險人不負責向被保險人賠償保險金。
十五、發(fā)生保險事故時,如果被保險人的損失能夠從其他相同保障的保險項下也獲得賠償,則本保險人按照本保險合同的賠償限額與所有有關(guān)保險合同的賠償限額總和的比例承擔賠償責任。其他保險人應承擔的賠償金額,本保險人不負責墊付。
被保險人在請求賠償時應當如實向保險人說明與本保險合同保險責任有關(guān)的其他保險合同的情
2況。對未如實說明導致保險人多支付保險金的,保險人有權(quán)向被保險人追回多支付的部分。
投保人聲明:本人已收到保險人附貼于保單正本后的本保險合同的監(jiān)護人責任保險條款,保險人已對上述責任免除條款(共十五項)進行明確說明和告知,本人對上述免責條款的內(nèi)容、概念和法律后果均已明了,并已知悉《投保單》上的特別提醒內(nèi)容,同意接受上述條款,愿意履行法律和條款規(guī)定的各項義務,所填寫內(nèi)容的真實性由本人負責。
投保人(或被保險人)簽章_____身份證號碼(或組織機構(gòu)代碼)_______
年月日 3
理賠方案 篇2
中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司
附加學生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險條款(2009版)
1.1 總則 合同構(gòu)成本附加保險合同是主險合同的附加保險合同。主險合同與本附加保險合同相抵觸之處,以本附加保險合同為準。本附加保險合同未約定事項,以主險合同為準。主險合同效力終止,本附加保險合同效力亦同時終止;主險合同無效,本附加保險合同亦無效。
凡涉及本附加保險合同的約定,均應采用書面形式。
1.2 受益人
本附加保險合同保險金的受益人為被保險人本人。
2保障內(nèi)容
2.1 保險責任
在保險期間內(nèi),被保險人遭受意外傷害,并在中華人民共和國境內(nèi)(不包括港、澳、臺地區(qū))二級或二級以上醫(yī)院或保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)(釋義見4.1)進行治療,保險人按下列約定給付意外醫(yī)療保險金:
(1)對于被保險人因每次意外傷害所支出的必要且合理的、符合本保險合同簽發(fā)地政府頒布的基本醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用,保險人在扣除社會基本醫(yī)療保險或任何第三方(包括任何商業(yè)醫(yī)療保險)已經(jīng)補償或給付部分以及本附加保險合同約定的免賠額后,對其余額按本附加保險合同約定的給付比例和門急診限額給付意外醫(yī)療保險金。免賠額、賠付比例和門急診限額根據(jù)被保險人是否參加基本醫(yī)療保險的情況,由投保人、保險人雙方約定,并在保險單中載明。
(2)保險期間屆滿被保險人治療仍未結(jié)束的,保險人所負保險責任期限可按下列約定延長:門診治療者,自保險期間屆滿次日起計算,以15日為限;保險期間屆滿被保險人仍在住院(釋義見4.2)治療的,自保險期間屆滿次日起計算,至出院之日止,最長以90日為限。
(3)保險人所負給付意外醫(yī)療保險金的責任以本附加保險合同項下的保險金額為限,對被保險人一次或者累計給付保險金達到該保險金額時,保險人對該被保險人的本附加保險合同項下的保險責任終止。
2.2補償原則
本附加保險合同適用補償原則。被保險人通過任何途徑所獲得的醫(yī)療費用補償金額總和以其實際支出的醫(yī)療費用金額為限。被保險人已經(jīng)從社會基本醫(yī)療保險或任何第三方(包括任何商業(yè)醫(yī)療保險)獲得相關(guān)醫(yī)療費用補償?shù)?,保險人僅對扣除已獲得補償后的剩余醫(yī)療費用,按照合同約定承擔給付保險金責任。
2.3責任免除
2.3.1原因除外
被保險人因下列原因?qū)е箩t(yī)療費用支出的,保險人不承擔給付保險金責任:
(1)投保人的故意行為;
(2)被保險人故意自傷或自殺,但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外;
(3)因被保險人挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺;
(4)被保險人妊娠、流產(chǎn)、分娩、藥物過敏;
(5)被保險人接受包括美容、整容、整形手術(shù)在內(nèi)的任何醫(yī)療行為而造成的意外;
(6)被保險人未遵醫(yī)囑服用、涂用、注射藥物;
(7)被保險人受酒精、毒品、管制藥物的影響;
(8)疾病,包括但不限于高原反應、中暑、猝死(釋義見4.3);
(9)非因意外傷害導致的細菌或病毒感染;
(10)任何生物、化學、原子能武器,原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼傷、污染或輻射;
(11)恐怖襲擊;
(12)非因意外傷害而進行的整容、整形手術(shù),以及因任何原因進行的美容;
(13)非因意外傷害而進行的牙科治療或手術(shù)、視力矯正、為矯正視力而作的眼科驗光檢查,以及任何原因?qū)е碌难例X修復或牙齒整形、安裝及購買殘疾用具(如輪椅、假肢、假眼、假牙或者助聽器等);
(14)一般身體檢查、療養(yǎng)、特別護理、靜養(yǎng)、康復性治療、物理治療或心理治療;
(15)被保險人在家自設病床治療;
(16)投保前已有殘疾的治療和康復。
2.3.2期間除外
被保險人在主險合同責任免除的期間除外中約定的各種期間支出醫(yī)療費用的,保險人不承擔給付保險金責任。
2.4 保險金額
保險金額是保險人承擔給付保險金責任的最高限額。本附加保險合同的保險金額由投保人、保險人雙方約定,并在保險單中載明。保險金額一經(jīng)確定,在本附加保險合同保險期間內(nèi)不得變更。
3保險金申請
保險金申請人向保險人申請給付保險金時,應填寫保險金給付申請書,并提交以下材料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的,應提供其它合法有效的材料。若保險金申請人委托他人申請的,還應提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。保險人按照本保險合同的約定,認為有關(guān)的證明和資料不完整的,應當及時一次性通知保險金申請人補充提供。保險金申請人未能提供有關(guān)材料,導致保險人無法核實該申請的真實性的,保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。
(1)保險金給付通知書;
(2)保險單原件;
(3)被保險人身份證明;
(4)二級以上(含二級)醫(yī)院或保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)療費用收據(jù)及明細清單/帳、診斷證明、病歷、出院小結(jié)等;
(5)對于已經(jīng)從社會基本醫(yī)療保險或任何第三方包括任何商業(yè)醫(yī)療保險獲得相關(guān)醫(yī)療費用補償?shù)?,應提供基本醫(yī)療保險機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)或其他第三方的醫(yī)療費用分割單或醫(yī)療費用結(jié)算證明;
(6)保險金申請人所能提供的其他與本項申請相關(guān)的材料。
4釋義
4.1 醫(yī)療機構(gòu)
本保險合同約定的醫(yī)院或醫(yī)療機構(gòu)是指符合下列所有條件的機構(gòu):
(1)擁有合法經(jīng)營執(zhí)照;
(2)設立的主要目的為向受傷者和患病者提供留院治療和護理服務;
(3)有合格的醫(yī)生和護士提供全日二十四小時的醫(yī)療和護理服務;
(4)非主要作為康復醫(yī)院、診所、護理、療養(yǎng)、戒酒、戒毒或類似的醫(yī)療機
構(gòu)。
4.2 住院
是指被保險人確因臨床需要,正式辦理入院及出院手續(xù),并確實入住醫(yī)療機構(gòu)正式病房接受治療的行為過程,且入住醫(yī)療機構(gòu)必須達二十四小時以上且由醫(yī)療機構(gòu)收取病房或床位費用。
4.3猝死
外表看似健康的人由于潛在的疾病或者功能障礙所引起的突然的出乎意料的死亡。
理賠方案 篇3
中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司
理賠省集中實施方案
為提升承保盈利能力,全面加強理賠成本和風險控制能力,構(gòu)建省級分公司對理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管控體系,推進理賠管理模式創(chuàng)新,公司決定全面推進理賠省集中工作。為指導全系統(tǒng)順利開展理賠省集中工作,制定本方案。本方案適用于各省、自治區(qū)、直轄市、計劃單列市分公司。已經(jīng)進行了理賠省集中的省級分公司要參照方案中有關(guān)精神和要求進行調(diào)整完善。
一、理賠省集中的指導思想、原則和目標
公司改制上市以來,理賠管理取得了長足進步。面對內(nèi)外部環(huán)境變化,公司需要通過理賠管理模式的不斷完善,進一步控制賠付成本、提升專業(yè)能力、降低運營風險,支持公司新時期發(fā)展戰(zhàn)略的實現(xiàn)。當前公司在理賠方面存在的問題包括:賠付率高于主要競爭對手;理賠管控鏈條長、管控節(jié)點分散,理賠定價標準不統(tǒng)一;對賠付率較高的地市、縣區(qū)分支機構(gòu)和人員過度授權(quán);賠付數(shù)據(jù)質(zhì)量不高,賠案真實性有待加強;理賠線資源有待整合,人均勞效不高,案均理賠成本較大;理賠專業(yè)人才數(shù)量和技能不能滿足業(yè)務需要,對保險公估機構(gòu)、代理機構(gòu)、修理廠等外部資源的依賴增加。解決上述問題,進一步推進理賠管理模式改革至關(guān)重要。更大
范圍的管控集中是公司理賠管理改革的趨勢,可采取分步實施的方式,但必須堅決推進,快速推進。理賠省集中是推進公司理賠管理模式改革的重要步驟,是順應行業(yè)趨勢,適應監(jiān)管要求,強化效益第一,實現(xiàn)科學發(fā)展的必然選擇。
(一)理賠省集中的指導思想
理賠省集中的指導思想是:堅持“垂直管理、集中管控、統(tǒng)一流程、就近服務”工作方針,按照 “前臺操作標準化、后臺管控集中化、手段支持IT化”的總體思路,依托理賠省集中的管理操作平臺,實現(xiàn)省級分公司對規(guī)定范圍賠案的核損、核價、核賠及關(guān)鍵環(huán)節(jié)的集中管控。
(二)理賠省集中的原則 理賠省集中應遵循如下原則:
1.保持客戶界面友好,提升服務。省集中后的理賠業(yè)務處理流程要站在方便客戶的角度加以優(yōu)化,不給客戶增加額外的成本,不降低賠案處理效率,進一步加快小額賠案的處理速度,保持查勘、票據(jù)收集、支付等接觸客戶界面的就近服務,確保理賠服務品質(zhì)的穩(wěn)步提升。
2.強化規(guī)定范圍賠案和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的后臺管控,降低成本,防范風險。按照二八定律,應用IT系統(tǒng)集中管理賠付金額占比80%,數(shù)量占比20%賠案的核損核價核賠,降低賠付成本。同時集中控制理賠關(guān)鍵風險點,防范多層級管理和關(guān)鍵環(huán)節(jié)分散操作的經(jīng)營風險。
3.提升專業(yè)技能,整合資源。優(yōu)化資源配置,依托信息技術(shù)手段對現(xiàn)有理賠資源進行有效整合,將專業(yè)骨干力量在省公司集中配置,發(fā)揮專業(yè)人才對關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理和控制職能,縮短內(nèi)部管理鏈條,提高資源共享程度和經(jīng)營集約化程度,有效降低運營成本。
4.充分發(fā)揮理賠網(wǎng)絡優(yōu)勢,促進發(fā)展。通過總公司、省級分公司兩級核損、核價、核賠集中,實現(xiàn)跨省案件通賠和跨地區(qū)案件通賠的統(tǒng)一和規(guī)范,進一步發(fā)揮公司網(wǎng)絡優(yōu)勢,切實加強對一線銷售的支持。
5.在堅持集中模式統(tǒng)一的基礎上適當兼顧地區(qū)差異。6.先開展車險理賠省集中,后推進非車險理賠省集中。
(三)理賠省集中的目標
理賠省集中的目標是:通過建立核損核賠中心,依托省公司理賠管控的操作平臺,實現(xiàn)規(guī)定范圍車險賠案集中核損、核價、核賠,非車險案件集中理算核賠,對理賠關(guān)鍵風險點進行省集中操作。達到賠付成本下降、數(shù)據(jù)準確真實、費用列支規(guī)范、專業(yè)能力提升、運行風險可控的目標。
二、理賠省集中的具體內(nèi)容
(一)理賠省集中業(yè)務范圍 1.95518省集中;
2.車險中超規(guī)定權(quán)限案件、賠付率較高險種案件和省內(nèi)通賠超規(guī)定權(quán)限案件的核損、使用自定義車型或自定義配件/工時規(guī)定金額以上案件的核損;
3.車險全部涉及換件費用案件的核價,包括省公司設定條件范圍內(nèi)的自動核價和超過設定條件的人工核價;
4.車險中盜搶險、自燃險、全車損失、出險超過規(guī)定時限未核賠和其他超規(guī)定權(quán)限案件的核賠;
5.非車險按以下方式進行集中控制:(1)非車險重要節(jié)點集中控制案件
集中核賠案件范圍:企財、工程險超權(quán)限案件;貨運、船舶險超權(quán)限案件;責任、意外健康險超權(quán)限案件;農(nóng)險超權(quán)限案件,所有縣級財政保費在保單起保半年后仍未交齊的案件,所有保險標的涉及銀行貸款項目的案件,以及異地(省外)出險的案件。根據(jù)不同險種案件的特點,對部分集中核賠案件同時集中理算。
其他重要節(jié)點集中控制案件范圍:所有聘請公估人、檢驗人、海損理算人案件;所有超權(quán)限的訴訟、訴訟保全案件;所有委付、推定全損處理案件;所有出具擔保案件等。
(2)非車險全流程集中處理案件
案件范圍:大額案件(分險種差異化授權(quán));所有利損、延遲開工案件;所有遠洋船舶險的案件;所有涉及對國外主體支付費用或承擔責任的船舶險案件;所有出口貨運險案件;所有在境外出險的進口貨運險案件;所有涉及共同海損、救助的貨運險案件;所有境外責任、意外健康險案件。
6.涉及人員傷亡的案件,超過規(guī)定權(quán)限的醫(yī)療費用審核和傷殘評定復核;
7.賠案中超過規(guī)定金額或比例的直接理賠費用的核賠; 8.全省間接理賠費用預算的制定審批和預算執(zhí)行監(jiān)控,單筆理賠查勘、辦公和防預費等間接理賠費用支出超過規(guī)定限額的審批;
9.關(guān)鍵環(huán)節(jié)管控:延時報立案、案件注銷、注銷恢復、重開賠案、通融賠案、拒賠案件、規(guī)定范圍的訴訟案件、追償賠案、超權(quán)限案件未決估損金額的調(diào)整審核和管理;
10.車險規(guī)定范圍內(nèi)案件的自動理算、超過理算規(guī)定時限案件的理算處理。
省集中案件權(quán)限的設置應保證分別覆蓋本省車險和非車險80%的年平均賠付金額案件的核心風險環(huán)節(jié)。
總公司理賠管理部會同各省級分公司,在上述總公司規(guī)定的業(yè)務范圍基礎上,根據(jù)《理賠省集中操作指南》,按照集中審核的案件賠款金額占比不低于80%的要求進行數(shù)據(jù)測算,詳細確定不同險種集中核損核價核賠的權(quán)限、費用審核權(quán)限和集中審核的關(guān)鍵環(huán)節(jié)具體內(nèi)容,在報總公司審批后,按照批復方案實施。
(二)理賠省集中實現(xiàn)方式
1.95518省集中:依據(jù)總公司下發(fā)的95518省集中業(yè)務和技術(shù)方案實施省集中。
2.車險核損/報價/核賠/醫(yī)療審核集中:省公司在新車險理賠系統(tǒng)中配置有關(guān)業(yè)務規(guī)則,符合規(guī)則的案件自動提交省級分公司處理。
3.車險理算集中:省級分公司在新車險理賠系統(tǒng)中配置有關(guān)業(yè)務理算規(guī)則,對于符合條件的案件,資料收集人員發(fā)起理算任務后,系統(tǒng)進行自動理算處理,理算完畢后自動提交核賠,實現(xiàn)小額案件的快速自動理算。省公司在新車險理賠系統(tǒng)中配置不同類型案件的理算處理時限,超過規(guī)定時限的未理算案件,系統(tǒng)自動鎖定理算操作;省公司審核后設定延時理算時限,地市公司在設定的延時理算時限內(nèi)完成理算操作,否則系統(tǒng)將重新鎖定理算操作,確保案件的理算處理時效。
4.非車險理算核賠集中及部分案件全流程集中:在省級分公司建立非車險主要險種的理賠專業(yè)化團隊,依托即將推廣的新非車險理賠系統(tǒng),根據(jù)各省分險種賠款結(jié)構(gòu),分別確定不同險種理算核賠及其他重要節(jié)點集中控制案件權(quán)限和部分全流程集中處理案件權(quán)限,并在系統(tǒng)中進行設置。
對重要節(jié)點集中控制案件,依托影像處理模塊,實現(xiàn)數(shù)據(jù)和主要票據(jù)的初審和系統(tǒng)自動提交上傳,實現(xiàn)規(guī)定范圍非車險理算核賠節(jié)點及其他重要節(jié)點的省公司集中管控;對全流程集中案件,由省公司非車險理賠專業(yè)化團隊實行上收省公司進行全流程集中處理。
5.直接理賠費用管控:在新車險理賠系統(tǒng)和非車險理賠業(yè)務處理系統(tǒng)中對直接理賠費用超過直接賠款控制比例或賠案中直接理賠費用超過一定金額的案件自動提交省級分公司核賠。
6.間接理賠費用管控:(1)預算的編制:根據(jù)近三年省級分公司間接理賠費用占已賺凈保費的比例和案件處理量預期變化情況,編制年度間接理賠費用預算,預算不得超過總公司控制的預算上限。各省級分公司間接理賠費用預算由總公司核定后下發(fā)。省級分公司財會部和理賠管理部共同負責做好轄內(nèi)地市級分公司間接理賠費用預算編制審批工作。(2)列支的審核:分支公司每一項間接管理費用列支,首先須為公司會計制度規(guī)定的間接理賠費用列明項目;其次,須明確歸屬險種。對于單筆超過一定金額以上規(guī)定科目的現(xiàn)金費用列支,經(jīng)本級分支公司主要負責人簽字后,報上級分公司財會部門和理賠部門共同審批。(3)預算執(zhí)行監(jiān)督:總公司財會部、理賠管理部每月負責對各省級分公司間接理賠費用預算(包括主要科目)執(zhí)行情況監(jiān)督;各省級分公司財會部門和理賠部門負責轄內(nèi)地市分公司預算執(zhí)行情況監(jiān)督。
(三)機構(gòu)和崗位設置 1.機構(gòu)定位和管理模式
各省級分公司成立核損核賠中心,定位為省級分公司理賠管控的操作平臺。核損核賠中心作為理賠管理部/理賠中心的二級機構(gòu),行政隸屬于省級分公司理賠管理部,業(yè)務上接受理賠管理部的管理、指導和監(jiān)督。
核損核賠中心設主任崗,級別為省級分公司部門副職級,也可由理賠管理部總經(jīng)理或副職兼任,中心可根據(jù)人員數(shù)量和業(yè)務量設置副職及二級業(yè)務主管。
2.組織架構(gòu)和崗位設置
各單位根據(jù)實際業(yè)務需要,在核損核賠中心下可設置車險核損組、車險核賠組、非車險理賠組、車險報價組、醫(yī)療審核組、車險理算組、綜合組等,已設立汽車零配件報價信息分中心的廣東、湖北、浙江、上海、北京、吉林、重慶7家省級分公司不再設車險報價組,由分中心履行報價工作職能。
各小組崗位設置如下,其崗位說明書見《省級分公司機構(gòu)職責和崗位說明書(2009版)》。
車險核損組:車險核損崗 車險核賠組:車險核賠崗
非車險理賠組:非車險查勘定損崗、非車險理算崗、非車險核賠崗
車險報價組:車險報價崗、數(shù)據(jù)采集崗 醫(yī)療審核組:醫(yī)療審核崗 車險理算組:車險理算崗 綜合組:綜合崗
事業(yè)部深化改革試點分公司,按上述要求在省分公司設置核損核賠中心,下設相關(guān)崗位。調(diào)整事業(yè)部的相應職責,實現(xiàn)核損核賠中心與事業(yè)部的順利銜接。
關(guān)于人員編制、用工形式、人員選配、薪酬和考核等內(nèi)容詳見《理賠省集中的人力資源保障方案》(附件)。
(四)信息系統(tǒng)支持和成本分攤方式 1.信息系統(tǒng)支持
(1)軟件程序:總公司統(tǒng)一調(diào)整新車險理賠系統(tǒng)、開發(fā)新非車險理賠系統(tǒng)、新開發(fā)資金集中支付平臺、新開發(fā)費用報銷審核系統(tǒng)、新開發(fā)影像管理模塊。
(2)硬件網(wǎng)絡:根據(jù)分公司實際需求和公司預算采購掃描儀、數(shù)碼相機、影像資料存儲設備、更新前臺PC或終端設備,對部分地區(qū)網(wǎng)絡進行擴容升級。
2.成本分攤方式
理賠省集中涉及的人員、辦公成本,由省級分公司先行根據(jù)預算進行支付和歸集,再根據(jù)案件處理量和業(yè)務規(guī)模等因素分攤至各分支機構(gòu)核算。信息系統(tǒng)軟件部分成本由總公司根據(jù)預算進行立項和支付,硬件部分由總公司歸集分公司設備需求后申請預算、集中招標采購并分攤至各分支機構(gòu)。
總公司將下發(fā)操作指南,對省集中工作的各項具體內(nèi)容進一步明確和細化。
二、理賠省集中的實施步驟
2010年上半年分三個階段在全國范圍內(nèi)完成理賠省集中工作。
第一階段(2009.10-2009.12):省集中機構(gòu)組建和試運行階段。各分公司對車險大額賠案、車險省內(nèi)通賠案件進行數(shù)據(jù)測算,對關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行梳理,研究確定省公司集中進行核損報價核賠案件的具體范圍,研究確定95518省集中工作方案,根據(jù)賠付率情況,調(diào)整分支機構(gòu)的理賠授權(quán)??偣净就瓿膳涮总浖纳夐_發(fā)工作。
各省級分公司按照總公司要求,完成理賠省集中實施方案的上報工作,總公司完成《理賠省集中操作指南》下發(fā)工作??偣就瓿煞桨笇徟ぷ鳌J」就瓿珊藫p核賠中心的機構(gòu)設置和人員選配。按照總公司統(tǒng)一部署,完成省理賠集中硬軟件配置和業(yè)務操作平臺的建立。省集中的操作平臺先期將開展對車輛損失超過一定金額案件、賠付率較高險種案件、自定義車型或自定義配件案件和部分車險省內(nèi)通賠案件的省級集中核損、核價工作,一定比例超地市權(quán)限車險案件的遠程定損,對盜搶險、自燃險、全車損失等類型案件和超過一定賠付金額案件的省級集中核賠,對賠案中列支的超過一定金額或比例的直接理賠費用省級集中核賠,省級分公司對間接理賠費用加強預算的制定審批和執(zhí)行情況的監(jiān)控,對一定金額以內(nèi)的不涉及人傷車險案件在省級分公司試行計算機自動理算,對延時報立案、案件注銷、注銷恢復、未決估損金額調(diào)整等未決管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)根據(jù)權(quán)限由省級分公司及總公司集中管控。做好95518省集中的實施準備工作。
第二階段(2010.1-2010.3):理賠省集中實施階段。此階段實現(xiàn)車險賠付金額占比超過80%的大額案件的省級集中核損、核賠,實現(xiàn)全部車險省內(nèi)通賠案件的省級集中核損、核價,對全部涉及車輛換件費用案件的省級集中核價,對醫(yī)療費用超過一定金額案件的醫(yī)療審核,實現(xiàn)對一定金額以內(nèi)的不涉及人傷車險案件在省級分公司集中理算,對車險理賠部分關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重要節(jié)點實現(xiàn)省集中。完成新非車險理賠系統(tǒng)上線工作和非車險理賠省集中試點工作。部分完成95518省集中工作。
第三階段(2010.4-2010.6):理賠省集中完善階段和檢查驗收階段??偨Y(jié)完善各級車險理賠管理模式,實現(xiàn)非車險理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié)和超權(quán)限賠案核賠和部分險種理算省集中,實現(xiàn)對被保險人賠款的省公司集中支付功能。全面完成95518省集中工作。開展對理賠省集中工作的檢查驗收。
三、幾點要求
(一)充分動員,提高認識
各省級分公司要在總公司的統(tǒng)一領導下,做好理賠省集中的思想動員工作,深刻理解理賠省集中的意義、目標和原則,切實把握理賠省集中的內(nèi)涵和實質(zhì),熟悉掌握有關(guān)流程、規(guī)范和要求。
(二)周密部署,穩(wěn)步推進
理賠省集中不僅直接涉及產(chǎn)品線、財務、理賠、客戶服務、信息技術(shù)等多個部門,同時也和基層分支機構(gòu)業(yè)務處理密切相關(guān)。各省級分公司要精心準備、周密安排,合理分解工作目標,認真分析可能遇到的問題,研究制定理賠省集中的實施細則,保證各項工作順利進行。
(三)關(guān)注問題,積極應對
理賠省集中的實施過程中將面臨人力資源整合、流程優(yōu)化、人員業(yè)務技能、IT系統(tǒng)支持、地區(qū)差異化等多方面的問題,各分公司要提前進行全面排查分析,研究應對措施,將上述問題可能帶來的風險減低到最小。
(四)結(jié)合實際,先易后難
各省級分公司要兼顧前瞻性、可行性和操作性,充分考慮當?shù)貥I(yè)務特點、地域特點、管理基礎、現(xiàn)實條件等因素,對業(yè)務量、人員需求、信息技術(shù)等進行詳細測算和規(guī)劃,把握本省實際和關(guān)鍵風險點,全面落實方案要求。推進過程中,要盡可能減少對基層和客戶服務工作的影響,先易后難、先立后破,自上而下、有序推進。
(五)堅持方向,立足長遠
理賠省集中不是簡單的人員和物理集中,要特別注意深化信息技術(shù)應用水平,采用新技術(shù)、新方法,堅持發(fā)展方向,不走彎路。著眼當前、立足長遠,切實為公司業(yè)務持續(xù)快速健康發(fā)展奠定基礎。
附件:理賠省集中人力資源保障方案 附件:
理賠省集中人力資源保障方案
根據(jù)理賠省集中方案的要求,為了保證各項工作順利實施,為理賠管理模式和業(yè)務流程的改革創(chuàng)新提供強有力的人力資源支持保障,特制訂本方案。
一、人員編制
各省級分公司應按照總公司方案中關(guān)于機構(gòu)、崗位設置的規(guī)定,結(jié)合自身管理實際,考慮業(yè)務總量、人均工作效能等因素確定集中人員崗位和數(shù)量,并報總公司核準。其中,中心管理崗位人員占本部人員編制和部門領導職數(shù),其他總公司版勞動合同工不占本部編制。各省級分公司應在集中過程中根據(jù)總公司規(guī)定的業(yè)務集中范圍進行所需人員測算,確保在本省級分公司人均保費目標值范圍內(nèi)合理控制用工總量,報總公司批準后實施。
二、用工形式
1.對于原在公司工作,此次統(tǒng)一調(diào)配到省級分公司核損核賠中心的勞動合同工或勞務派遣用工,其原簽訂勞動合同(或勞務派遣協(xié)議)性質(zhì)、期限不變,可按新崗位的要求,對合同相關(guān)內(nèi)容進行變更。
2.對于理賠省集中過程中新招錄的人員,公司根據(jù)崗位性質(zhì)和人員實際情況確定相應的用工形式。對于關(guān)鍵技術(shù)崗位人員,公司與其簽訂勞動合同,對其中技能水平和業(yè)務權(quán)限較高的,可簽訂總公司版本勞動合同。對于輔助性、臨時性、可替代性強的崗位,可通過勞務派遣形式進行。
3.勞動合同期限原則上應在3年以上,勞務派遣協(xié)議期限原則上不超過2年。
三、人員選配
人員的選聘、調(diào)配工作在省級分公司黨委、總經(jīng)理室領導下,由人力資源部會同理賠管理部組織實施。各省級分公司應按照公開公平、擇優(yōu)聘任、考試上崗的要求組織人員選配工作,具體規(guī)定如下:
1.選配范圍:省級分公司本部理賠管理部及地市分公司理賠中心業(yè)務骨干、區(qū)縣支公司從事權(quán)限內(nèi)理賠等工作的業(yè)務骨干、社會招聘的業(yè)務操作人員以及大專院校應屆畢業(yè)生。
2.選配方式:管理崗位人員可通過組織選拔、競爭上崗等方式從系統(tǒng)內(nèi)擇優(yōu)聘用;專業(yè)技術(shù)和操作崗位人員,由省級分公司從本省系統(tǒng)內(nèi)擇優(yōu)選聘或面向社會公開招聘,對擬上崗人員必須組織考試、考核,不合格者不得選聘或錄用。專業(yè)技術(shù)人員應盡量在本省系統(tǒng)內(nèi)進行選拔,嚴格控制整體用工數(shù)量和用工成本的增長。
3.崗位調(diào)整:地市分公司理賠中心相關(guān)崗位人員,未調(diào)配到省級分公司工作的,由地市分公司根據(jù)情況予以合理安排。崗位調(diào)整過程中,各分公司應按照依法合規(guī)的要求,切實加強組織領導,積極做好思想工作,確保隊伍穩(wěn)定,防止骨干員工流失。崗位調(diào)整可按照以下原則進行:
(1)具備業(yè)務管理經(jīng)驗,素質(zhì)較高,且崗位確實需要的,可以擇優(yōu)充實到地市分公司本部相關(guān)部門。
(2)業(yè)務操作技能較強,素質(zhì)較高,且崗位確實需要的,可以調(diào)整到地市分公司其他崗位。
(3)具備銷售技能的員工,應有一定比例調(diào)整充實到地市、區(qū)縣展業(yè)團隊,加強一線銷售力量。
(4)原合同到期或勞務派遣形式用工,公司沒有適合崗位安置或本人不服從公司安置的,依法不再續(xù)聘或退回勞務派遣機構(gòu)。
(5)轉(zhuǎn)崗后,不能適應新崗位工作的員工,可由組織安排其待崗培訓。經(jīng)待崗培訓后仍不能適應工作的,可依法予以解聘或不再續(xù)聘。
四、薪酬和考核
省級分公司根據(jù)核損核賠中心崗位的工作性質(zhì)、可替代程度和員工技能情況,參考當?shù)厥袌鐾惾藛T薪酬水平、省會城市生活價格指數(shù)等因素,按照市場化、差異化、合理控制人工成本的原則確定薪酬標準,并報總公司核準。原則上,核損報價核賠理算人員集中之后,省級分公司薪酬總量保持相對穩(wěn)定。
省級分公司應針對核損核賠中心各崗位的工作性質(zhì)特點,針對員工業(yè)務處理效率和質(zhì)量,實行薪酬總量包干,制訂可量化、操作性強的人員薪酬績效考核辦法,切實加大以數(shù)量和質(zhì)量為主要指標的考核力度,體現(xiàn)業(yè)績導向,提高省級分公司業(yè)務處理部門的成本意識,提升業(yè)績水平和對客戶及基層的服務質(zhì)量和效率。