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住院患者請(qǐng)假條 篇1
患者_(dá)__________性別________年齡______歲，因______________________________來(lái)醫(yī)院診治，根據(jù)患者目前的`健康情況同意接受你院醫(yī)師關(guān)于“需住院治療”的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。
經(jīng)病房醫(yī)護(hù)人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的規(guī)章制度，自愿作以下10條承諾：
1、如實(shí)向醫(yī)院提供本人病情及全部資料（包括曾患疾病或過(guò)敏史），接受院方 的詢問(wèn)和回答問(wèn)題，積極配合治療，簽署相關(guān)醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術(shù)、同意用藥、同意輸液等文件；
2、如因患方陳述不實(shí)導(dǎo)致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務(wù)而發(fā)生不良后果，由患方依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；
3、當(dāng)患方因?yàn)樽约褐R(shí)有限，難于單獨(dú)作出決定時(shí)，可自行聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)顧問(wèn)作出決定；
4、遵從醫(yī)生提出并經(jīng)本人同意的治療方案，以保證疾病的康復(fù)；
5、住院期間，患者擅自離開(kāi)病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費(fèi)用不能報(bào)銷等不良后果，由患方自行承擔(dān)責(zé)任；
6、住院期間，按時(shí)交納醫(yī)療費(fèi)用；
7、根據(jù)醫(yī)囑留陪伴，以配合住院期間的病人照護(hù)工作；
8、不要求醫(yī)護(hù)人員提供虛假病歷資料（包括病情證明、假條等），并自愿遵守醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。
9、住院期間不浪費(fèi)醫(yī)療資源，包括節(jié)約水、電、不損害醫(yī)院公共財(cái)物等。
10、特別承諾：___________________________________________
本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名：______________________身份證號(hào)：__________________________ 家庭住址：_________________________________________________________
住院患者請(qǐng)假條 篇2
患者 性別 年齡 科別床號(hào) 住院號(hào)請(qǐng)假外出事由： ；外出去向： 外出時(shí)間 年月日 時(shí)分 預(yù)計(jì)回院時(shí)間 年月日 時(shí) 分 可聯(lián)系電話： 實(shí)際回院時(shí)間 年月日 時(shí) 分 醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無(wú)法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。
因特殊原因必須請(qǐng)假的，須按約定時(shí)間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時(shí)急救電話，或者可以獲取當(dāng)場(chǎng)須采取得緊急措施。
本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。
值班醫(yī)師：
溫馨提示：請(qǐng)患者回院后立即告知科室醫(yī)護(hù)人員，患者的健康是我們共同的`心愿，謝謝您的合作！
*******醫(yī)院泌尿外科住院部：
我是泌尿外科住院病人 ， 以病收住入院接受治療，今天因外出，時(shí)間 至，請(qǐng)假外出離院或未按時(shí)回病區(qū)，所發(fā)生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負(fù)責(zé)，于貴院無(wú)關(guān)，特申請(qǐng)請(qǐng)假外出。
您好！
鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時(shí)請(qǐng)假外出處理事務(wù)。請(qǐng)假時(shí)間自今日 __時(shí)至____月____日 時(shí)返回。不在科室期間，如遇上級(jí)檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費(fèi)承擔(dān)所有住院費(fèi)用，不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策，包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無(wú)關(guān)，一切責(zé)任由我本人及家屬自行承擔(dān)。
患者本人（簽名+指模）：
住院患者請(qǐng)假條 篇3
患者姓名： 性別： 年齡： 歲(月、天)床號(hào)： 住院號(hào)：
診斷：
因
原因請(qǐng)假離院，具體時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分開(kāi)始致 年 月 日 時(shí) 分結(jié)束，患者必須在請(qǐng)假時(shí)間結(jié)束后準(zhǔn)時(shí)到院，請(qǐng)假期間患者出現(xiàn)病情變化、意外傷害以及其他情形的，其后果自負(fù)，院方均不承擔(dān)任何責(zé)任。
患者及家屬簽名：
當(dāng)班醫(yī)師簽名：
當(dāng)班護(hù)士簽名：
住院患者請(qǐng)假條 篇4
1、患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生許可不得私自外出，如擅自外出，按自動(dòng)出院處理。外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由患者本人負(fù)責(zé)。
2、外出須經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，填寫(xiě)住院患者外出請(qǐng)假條，寫(xiě)明姓名、外出事由、離院時(shí)間、回院時(shí)間等，要有醫(yī)生簽字、患者或家屬簽字。
3、外出之前護(hù)士將所需繼續(xù)服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。
4、外出期間不得將機(jī)密文件、貴重物品及現(xiàn)金留在病房。否則后果一律由患者本人負(fù)責(zé)。
5、外出期間，如有身體不適必須及時(shí)返回醫(yī)院住院治療。
6、外出應(yīng)按時(shí)返院，返院后將外出請(qǐng)假登記單存放在病歷中存檔，妥善保管。
附：住院患者規(guī)范請(qǐng)假文書(shū)
患者_(dá)_，因__(說(shuō)明具體請(qǐng)假原因)需請(qǐng)假外出，保證__年_月_日_時(shí)準(zhǔn)時(shí)回歸病房。并同意：
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