以下內(nèi)容“索賠申請(qǐng)書”是由欄目小編給您提供的。在人們敢于提出自身訴求的現(xiàn)在，在工作中經(jīng)?？梢钥吹礁魇礁鳂拥纳暾?qǐng)書。申請(qǐng)書是為了幫助大家講出心中請(qǐng)求而存在的。希望本文能夠幫助到大家！
索賠申請(qǐng)書【篇1】
申請(qǐng)賠償人：吳清島，男，1970年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號(hào)。身份證號(hào)：xxxxxxxx，電話：xxxxx。
被申請(qǐng)賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。
事實(shí)和理由：
2007年，南安市福溪村被南安市人民政府列入擬建南安市行政中心，后改名市民中心。同時(shí)，對(duì)福溪村中甲、新山村民集體土地進(jìn)行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機(jī)井也在征用范圍內(nèi)。（該機(jī)井是村民吳清島自費(fèi)雇傭地質(zhì)勘測(cè)隊(duì)工人對(duì)水源處進(jìn)行挖鉆形成機(jī)井，并購(gòu)買電機(jī)等飲水設(shè)施將該水源引為日常生活飲用水。）2009年6月間，由于征地需要，該機(jī)井被征用，福溪村村委會(huì)委派村干部陳文殿及村民吳家財(cái)?shù)絽乔鍗u家中與吳清島協(xié)商機(jī)井補(bǔ)償事宜。經(jīng)協(xié)商，雙方同意村委會(huì)對(duì)吳清島被征用的機(jī)井補(bǔ)償人民幣9000元，并當(dāng)場(chǎng)擬立補(bǔ)償協(xié)議書一份，吳清島簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會(huì)存檔為由帶走。
2010年8月間至2011年1月間，福溪村村委會(huì)要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會(huì)為了教訓(xùn)吳清島，偽造材料向南安市公安機(jī)關(guān)報(bào)案，舉報(bào)吳清島詐騙福溪村村委會(huì)9000元。2011年7月28日，吳清島被公安機(jī)關(guān)強(qiáng)行帶走并進(jìn)行刑事拘留，理由是吳清島于2009年向福溪村村委會(huì)敲詐勒索了機(jī)井補(bǔ)償款9000元。事實(shí)上2009年吳清島領(lǐng)取的9000元是村委會(huì)與吳清島協(xié)商后自愿做出的機(jī)井征用補(bǔ)償款，協(xié)商當(dāng)日，吳家財(cái)受村委會(huì)委派與村干部陳文殿一同在場(chǎng)，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會(huì)一事。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
南安市公安局于2011年7月28日對(duì)美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進(jìn)行錯(cuò)誤刑事拘留于南安市看所守，并于2011年8月5日至2012年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居。致吳清島失去人身自由的權(quán)利，無(wú)法參與社會(huì)日常事務(wù)工作，讓吳清島一家失去主要的經(jīng)濟(jì)來(lái)源。南安市公安局8日的錯(cuò)誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給吳清島帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)損失及精神傷害！根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請(qǐng)求人及賠償義務(wù)機(jī)關(guān)第六條【求償主體】，受害的公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。針對(duì)本案賠償事實(shí)，吳清島為本案受害公民，有權(quán)向南安市公安局申請(qǐng)賠償。根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款，對(duì)沒(méi)有犯罪事實(shí)或者沒(méi)有事實(shí)證明有犯罪重大嫌疑人的錯(cuò)誤拘留的，受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利。
吳清島被南安市公安局錯(cuò)誤拘留8日（每日拘留24小時(shí)），因國(guó)家法定工作時(shí)間為每日8小時(shí)，故每拘留一日應(yīng)按三日計(jì)算共24日，以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日，兩者共計(jì)385日。根據(jù)《國(guó)家賠償法》，南安市公安局（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)）應(yīng)予正視事實(shí)，賠償吳清島誤工損失費(fèi)每天162。25元/日385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬(wàn)元，名譽(yù)損失費(fèi)5萬(wàn)元，南安市公安局應(yīng)予賠償吳清島總計(jì)212466元。
此致
南安市公安局
申請(qǐng)人：xxx
xx年xx月xx日
索賠申請(qǐng)書【篇2】
事故時(shí)間：
年月日時(shí)分登記時(shí)間：
年月日事故地點(diǎn)：
當(dāng)事方當(dāng)事人姓名駕駛證號(hào)碼車輛號(hào)牌品牌車型聯(lián)系電話保險(xiǎn)承保公司報(bào)案號(hào)是否承保交強(qiáng)險(xiǎn)
甲
乙
丙
甲乙丙
碰撞部位
事故成因
責(zé)任裁定
當(dāng)事人
簽字確認(rèn)以上填寫內(nèi)容均為事實(shí)，此案無(wú)人傷，無(wú)爭(zhēng)議，如有不實(shí)，愿負(fù)法律責(zé)任。
甲方簽名：
;乙方簽名：
;丙方簽名：
。
索賠定損確認(rèn)書當(dāng)事方險(xiǎn)別被保險(xiǎn)人名稱定損金額是否拆解是否留修定損員簽字當(dāng)事人簽字
甲交強(qiáng)□是;□否□是;□否
商業(yè)□同交強(qiáng)險(xiǎn);
□其它：
乙交強(qiáng)□是;□否□是;□否
商業(yè)□同交強(qiáng)險(xiǎn);
□其它：
丙交強(qiáng)□是;□否□是;□否
商業(yè)□同交強(qiáng)險(xiǎn);
□其它：
注：1、協(xié)議書中，甲欄為全責(zé)方信息，乙、丙欄為無(wú)責(zé)方信息;如為同等責(zé)任時(shí)當(dāng)事人各持一份。(當(dāng)事人是指事故車輛駕駛?cè)恕?;2、定損明細(xì)詳見(jiàn)保險(xiǎn)公司查勘定損明細(xì)表。
前臺(tái)受理蓋章：
前臺(tái)復(fù)核蓋章：
快處中心蓋章：
索賠申請(qǐng)書【篇3】
申請(qǐng)人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136。51元。
事實(shí)和理由：
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉 HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。
診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366。81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136。51元。
此致
申請(qǐng)人：
20xx年12月25日
索賠申請(qǐng)書【篇4】
1、明確能否作為交通事故索賠
在交通事故中，受害人希望進(jìn)行交通事故索賠之前，首先要確定的一點(diǎn)是發(fā)生的與車輛相關(guān)的事故是否是交通事故，這是索賠的一個(gè)前提條件。如果屬于交通事故，則可以根據(jù)《道路安全法》進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定和索賠;如果不屬于交通事故，則必須根據(jù)相關(guān)的其他法律來(lái)維護(hù)自己的權(quán)利。
根據(jù)《道路安全法》第119條，“交通事故”是指車輛在道路上因過(guò)錯(cuò)或者意外造成的人身傷亡或者財(cái)產(chǎn)損失的事件。僅僅根據(jù)此解釋很難明確交通事故的范圍，故還需要有以下明確的界定：
(1)交通事故必須發(fā)生在道路上;
(2)必須是由車輛造成的事故;
(3)從時(shí)間上看，必須發(fā)生在車輛運(yùn)行過(guò)程中;
(4)必須要有損害的后果發(fā)生;
(5)從主觀心理態(tài)度來(lái)說(shuō)，交通事故的責(zé)任是過(guò)錯(cuò)或意外。
2、交通事故損害賠償?shù)呢?zé)任分擔(dān)
交通事故的賠償一般由保險(xiǎn)公司先行賠償。我國(guó)機(jī)動(dòng)車都必須參加第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)，發(fā)生交通事故后，保險(xiǎn)公司首先在保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。對(duì)于超出部分，保險(xiǎn)公司不予賠償，而應(yīng)當(dāng)由其他主體承擔(dān)。
除了保險(xiǎn)公司先行賠付之外，交通事故賠償責(zé)任分擔(dān)可以分為兩種情況：機(jī)動(dòng)車輛與非機(jī)動(dòng)車輛、行人之間發(fā)生交通事故;機(jī)動(dòng)車輛與機(jī)動(dòng)車輛之間發(fā)生交通事故。
機(jī)動(dòng)車輛與非機(jī)動(dòng)車輛、行人之間發(fā)生交通事故的賠償責(zé)任
依據(jù)《道路交通安全法》第七十六條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，損失超出強(qiáng)制保險(xiǎn)責(zé)任限額的部分，由機(jī)動(dòng)車一方按照下列規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任：
(1)機(jī)動(dòng)車一方在交通事故中負(fù)全部責(zé)任的，承擔(dān)100%的賠償責(zé)任;
(2)機(jī)動(dòng)車一方在交通事故中負(fù)主要責(zé)任的，承擔(dān)不低于80%的賠償責(zé)任;
(3)機(jī)動(dòng)車一方在交通事故中負(fù)同等責(zé)任的，承擔(dān)不低于60%的賠償責(zé)任;
(4)機(jī)動(dòng)車一方在交通事故中負(fù)次要責(zé)任的，承擔(dān)不低于40%的賠償責(zé)任。
(5)機(jī)動(dòng)車一方無(wú)事故責(zé)任的，有證據(jù)證明非機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)?、行人違反道路交通安全法律、法規(guī)，機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)艘呀?jīng)采取必要處置措施的，承擔(dān)不低于20%的賠償責(zé)任。但非機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)恕⑿腥嗽诟叩燃?jí)公路、高速公路等禁止非機(jī)動(dòng)車和行人通行的全封閉路段內(nèi)發(fā)生交通事故，并承擔(dān)事故全部責(zé)任的，機(jī)動(dòng)車一方承擔(dān)不低于10%的賠償責(zé)任。
機(jī)動(dòng)車輛與機(jī)動(dòng)車輛之間發(fā)生交通事故的賠償責(zé)任的分擔(dān)
根據(jù)《道路安全法》第七十六條機(jī)動(dòng)車發(fā)生交通事故造成人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失的，由保險(xiǎn)公司在機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償。超過(guò)責(zé)任限額的部分，按照下列方式承擔(dān)賠償責(zé)任：機(jī)動(dòng)車之間發(fā)生交通事故的，由有過(guò)錯(cuò)的一方承擔(dān)責(zé)任;雙方都有過(guò)錯(cuò)的，按照各自過(guò)錯(cuò)的比例分擔(dān)責(zé)任。由此可見(jiàn)，機(jī)動(dòng)車輛與機(jī)動(dòng)車輛直接發(fā)生交通事故時(shí)，適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任來(lái)進(jìn)行損害賠償。
當(dāng)事人承擔(dān)全部事故責(zé)任的情況
當(dāng)事人逃逸或者故意破壞、偽造現(xiàn)場(chǎng)，毀滅證據(jù)，使交通事故責(zé)任無(wú)法認(rèn)定的，應(yīng)當(dāng)負(fù)全部責(zé)任。當(dāng)事人一方有條件報(bào)案或者未及時(shí)報(bào)案，使交通事故責(zé)任無(wú)法認(rèn)定的，應(yīng)當(dāng)負(fù)全部責(zé)任。
當(dāng)事人各方有條件報(bào)案而均未報(bào)案或者未及時(shí)報(bào)案，使交通事故無(wú)法認(rèn)定的，應(yīng)當(dāng)負(fù)同等責(zé)任，但是機(jī)動(dòng)車輛與非機(jī)動(dòng)車輛、行人發(fā)生交通事故的'，機(jī)動(dòng)車輛一方應(yīng)當(dāng)負(fù)主要責(zé)任，非機(jī)動(dòng)車、行人一方負(fù)次要責(zé)任。
交通事故當(dāng)事人未標(biāo)明位置而移動(dòng)交通事故現(xiàn)場(chǎng)的車輛或者物品，致使交通事故責(zé)任無(wú)法認(rèn)定的，應(yīng)當(dāng)負(fù)交通事故全部責(zé)任。
交通事故當(dāng)事人各方均有前款行為，致使交通事故責(zé)任無(wú)法認(rèn)定的，雙方均駕駛機(jī)動(dòng)車輛的，負(fù)同等責(zé)任，一方駕駛機(jī)動(dòng)車輛，另一方駕駛非機(jī)動(dòng)車輛或者步行的，駕駛機(jī)動(dòng)車輛負(fù)主要責(zé)任，駕駛非機(jī)動(dòng)車輛或者步行的一方負(fù)次要責(zé)任。
3、確定索賠對(duì)象
在交通事故損害賠償中，對(duì)受害人來(lái)說(shuō)，要維護(hù)自己的權(quán)益，確定由誰(shuí)來(lái)承擔(dān)損害賠償責(zé)任.確定由誰(shuí)來(lái)承擔(dān)損害賠償責(zé)任也就是確定損害賠償責(zé)任主體是一個(gè)最重要的問(wèn)題。在一般情況下向哪些人索賠：
(1)車主，一般而言，機(jī)動(dòng)車肇事，便由機(jī)動(dòng)車輛所有人為交通事故主體對(duì)受害人進(jìn)行賠償。機(jī)動(dòng)車所有人，即對(duì)車輛享有、占有、使用、收益和處分四項(xiàng)權(quán)能的人。根據(jù)我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)，購(gòu)買機(jī)動(dòng)車使用必須辦理車輛登記，以便于日常管理。所以通過(guò)來(lái)說(shuō)，車主就是交通登記機(jī)關(guān)所登記車主，但實(shí)際中因?yàn)檐囍鱾€(gè)人原因或者過(guò)戶不及時(shí)等，也存在登記車主和實(shí)際車主不一致的情況，在這種情況下，由誰(shuí)來(lái)作為交通事故民事賠償責(zé)任人，在此后會(huì)進(jìn)行具體分析。
(2)肇事者
通常，在車主與機(jī)動(dòng)車輛駕駛?cè)艘恢碌那闆r下，交通事故發(fā)生時(shí)，如果責(zé)任在機(jī)動(dòng)車，肇事者也即是車主是賠償義務(wù)人。但現(xiàn)實(shí)中，車主和機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)朔蛛x的情況比比皆是，在這種情況下，肇事者通常要對(duì)自己造成交通事故的行為負(fù)責(zé)，承擔(dān)交通事故賠償責(zé)任。
(3)保險(xiǎn)公司
當(dāng)被保險(xiǎn)人的機(jī)動(dòng)車發(fā)生交通事故致人損害時(shí)，保險(xiǎn)公司在被保險(xiǎn)人投保范圍內(nèi)對(duì)受害人予以賠償，被保險(xiǎn)人在該范圍內(nèi)的賠償責(zé)任得以免除。發(fā)生保險(xiǎn)事故后，保險(xiǎn)公司應(yīng)該按照保險(xiǎn)合同的約定給付賠償金，事故的受害人取得對(duì)保險(xiǎn)公司的直接請(qǐng)求權(quán)，保險(xiǎn)公司有義務(wù)直接對(duì)受害人給付賠償金。
(4)注意傷殘鑒定
交通事故傷殘是指因道路交通事故損傷所致的人體殘疾。包括精神的，生理功能的和解剖結(jié)構(gòu)的異常及其導(dǎo)致的生活、工作和社會(huì)活動(dòng)能力不同程度喪失。根據(jù)道路交通事故受傷人員的傷殘狀況，將受傷人員傷殘程度劃分為十級(jí)，每級(jí)賠償相差10%。
索賠申請(qǐng)書【篇5】
xx年8月15日，申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開(kāi)放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【20xx】第30440號(hào))。20xx年 月 日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第 號(hào))。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致
宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：X
20xx年x月x日
索賠申請(qǐng)書【篇6】
一、交通事故索賠申請(qǐng)書
道路交通事故損害賠償調(diào)解申請(qǐng)書
當(dāng)事人于年月日時(shí)在 地方發(fā)生交通事故，現(xiàn)請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)交通管理部門對(duì)交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
調(diào)解涉及交通事故的所有賠償費(fèi)用
申請(qǐng)人(代理人)：
年月日
二、車禍后索賠程序怎么走
交通事故各種情況的索賠方法技巧，包括1、己方全責(zé)2、對(duì)方全責(zé)3、責(zé)任對(duì)等或“肇事方”逃逸等幾種情況。
1、己方全責(zé)
并線時(shí)沒(méi)有避讓直行車輛造成事故，你應(yīng)負(fù)全責(zé)。這時(shí)找交警開(kāi)責(zé)任認(rèn)定書，有可能被扣分罰款，所以300元以下的小剮小碰強(qiáng)烈建議私了。如果你實(shí)在不想再掏錢修車，可以按照單方事故索賠。如果事故比較嚴(yán)重，當(dāng)然只能請(qǐng)交警同志了，然后扣分罰款開(kāi)事故單報(bào)案，雙方一起去保險(xiǎn)公司定損索賠。如果是自己手潮倒車撞在了樹上，那就是名正言順的的單方事故了，立刻報(bào)案。幾天之內(nèi)定損員出現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，會(huì)通過(guò)電話讓你把車開(kāi)到事故現(xiàn)場(chǎng)，然后將車的損傷部位和樹湊在一起拍張照片，后面就是正常的定損理賠程序。
2、對(duì)方全責(zé)
正常行駛突然被從胡同中拐出來(lái)的車撞到，對(duì)方又自認(rèn)全責(zé)，第一選擇是和肇事方私了，由對(duì)方現(xiàn)場(chǎng)掏修車錢然后一拍兩散，以后抽個(gè)時(shí)間自己把車修好，這也是最理想的解決途徑。有些人拿了修車錢后還去保險(xiǎn)公司走單方事故，反而利用事故賺了錢，這種做法反正我們不提倡。如果剛好碰上損失比較大交警同志過(guò)來(lái)后，要積極指認(rèn)對(duì)方的違章行為，然后和肇事車一起去對(duì)方的保險(xiǎn)公司定損。
索賠申請(qǐng)書【篇7】
被保險(xiǎn)人：綿陽(yáng)xxx社區(qū)衛(wèi)生室/醫(yī)生宋xx保險(xiǎn)險(xiǎn)別：醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保單號(hào)碼：ADD03xxxx127保險(xiǎn)期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止出險(xiǎn)時(shí)間：20xx年6月XX日10時(shí)出險(xiǎn)地點(diǎn)：四川省綿陽(yáng)市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)蓮花社區(qū)衛(wèi)生室患者：姓名：胡秀英身份證號(hào)：510702xxxxxxxx8性別：女年齡：61歲住址：四川省綿陽(yáng)市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)七里村出險(xiǎn)原因、經(jīng)過(guò)：20xx年6月XX日9:20時(shí)，患者胡秀英（女）61歲，因支氣管炎（有肺心病史）到蓮花社區(qū)衛(wèi)生室就診，醫(yī)生宋良虎給患者作青霉素過(guò)敏皮試后開(kāi)始輸液，9:50時(shí)患者出現(xiàn)青霉素過(guò)敏反應(yīng)，衛(wèi)生室立即呼叫120并同時(shí)進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效患者于10時(shí)許在蓮花社區(qū)衛(wèi)生室死亡，死者親屬就此提出賠償要求。20xx年6月XX日，經(jīng)綿陽(yáng)市游仙區(qū)衛(wèi)生局、綿陽(yáng)市游仙區(qū)司法局魏城司法所行政調(diào)解，醫(yī)方與死者親屬代表達(dá)成協(xié)議，宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭(zhēng)議的終結(jié)；6月XX日，宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計(jì)30000元。此后醫(yī)方向綿陽(yáng)市衛(wèi)生局申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定，衛(wèi)生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑒定事項(xiàng)；對(duì)此死者親屬代表提出，辦理鑒定事項(xiàng)的條件是醫(yī)方再向死者親屬支付50萬(wàn)元，這使醫(yī)方無(wú)法辦理醫(yī)療事故鑒定。為妥善處理本案及確認(rèn)醫(yī)療事故責(zé)任，7月8日綿陽(yáng)市游仙區(qū)衛(wèi)生局出具了證明材料《關(guān)于宋良虎接診胡秀英的情況說(shuō)明》，主要內(nèi)容為：宋良虎在對(duì)患者實(shí)施青霉素皮試操作中，錯(cuò)誤地將皮試結(jié)果判斷為陰性，致使患者在輸液20分鐘后發(fā)生青霉素過(guò)敏反應(yīng)，并最終因搶救無(wú)效而死亡。依據(jù)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及相關(guān)法律規(guī)定，被保險(xiǎn)人在此提出保險(xiǎn)索賠，請(qǐng)保險(xiǎn)公司給予賠償。第三方索賠金額：30000元損失估計(jì)人身傷亡：30000元財(cái)產(chǎn)損失：估計(jì)損失金額總計(jì)：XX000元索賠方是否已提出訴訟：是□ 訴訟時(shí)間： 年 月 日 否□√ 是否有訴訟意向：是□ 否□報(bào)案人姓名：宋xxx報(bào)案方式：電話□ 傳真□ 到保險(xiǎn)公司□報(bào)案時(shí)間：20xx年6月XX日XX時(shí)聯(lián)系電話：08xxx6地址： 四川省xxxx城鎮(zhèn)="text-align:right;">="text-align:right;">
（被保險(xiǎn)人簽章）：="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">
填寫本通知書時(shí)間：20xx年7月 日="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">
保險(xiǎn)公司意見(jiàn)：="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">
受理人：="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">
受理時(shí)間：20xx年6月 日="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">
索賠申請(qǐng)書【篇8】
申請(qǐng)人：xxx
性別：×
年齡：××歲
身份證號(hào)：123456789123456789
住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)
電話：123456789被
申請(qǐng)人：xxx
申請(qǐng)人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
申請(qǐng)人:XXX
日期：20xx年X月XX日
索賠申請(qǐng)書【篇9】
________________：
本人就職讀________________________，于××××年××月××日購(gòu)買了xxxx保險(xiǎn)。投保號(hào)碼為_(kāi)_______________________________ 。 ××××年×× 月××日經(jīng)________________________ 醫(yī)院確診骨折 ，現(xiàn)特提交有關(guān)證明資料，申請(qǐng)領(lǐng)取保險(xiǎn)金。
申 請(qǐng) 人：________________________
身份證號(hào)：________________________
××××年××月××日
注意：本申請(qǐng)書需一式叁份
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（一）被保險(xiǎn)人自意外傷害事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因身故的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)單上所載的人身意外傷害保險(xiǎn)金額給付意外身故保險(xiǎn)金，對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。
被保險(xiǎn)人身故前已領(lǐng)有本條第（二）款、第（三）款的保險(xiǎn)金的，身故保險(xiǎn)金為扣除已給付保險(xiǎn)金后的余額。
（二）被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》（簡(jiǎn)稱《給付表一》所列殘疾程度之一者，保險(xiǎn)人按該表所列給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾裸位金石如治療仍未結(jié)束的，按第180日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險(xiǎn)金。
1．被保險(xiǎn)人因同一意外傷害事故導(dǎo)致《給付表一》一項(xiàng)以上殘疾時(shí)，保險(xiǎn)人給付各項(xiàng)殘疾保險(xiǎn)金之和。但不同殘疾項(xiàng)目屬于同一肢時(shí)，僅給付其中一項(xiàng)殘疾保險(xiǎn)金；如殘疾項(xiàng)目所對(duì)應(yīng)的給付比例不同時(shí)，僅給付其中比例較高一項(xiàng)的殘疾保險(xiǎn)金。
2．被保險(xiǎn)人本次意外傷害事故所致之殘疾，如合并以前因意外傷害事故所致的殘疾，可領(lǐng)取《給付表一》所列較嚴(yán)重項(xiàng)目的殘疾保險(xiǎn)金者，保險(xiǎn)人按較嚴(yán)重的項(xiàng)目給付殘疾保險(xiǎn)金，但應(yīng)扣除以前已給付的殘疾保險(xiǎn)金。
（三）被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故，造成本保險(xiǎn)合同所附《意外傷害事故燒傷保險(xiǎn)金給付比例表））（簡(jiǎn)稱《給付表二》）所列燒傷程度之一者，保險(xiǎn)人按該表所對(duì)應(yīng)的燒傷程度及卞列約定給付意外傷害燒傷保險(xiǎn)金。
1．被保險(xiǎn)人因同一意外傷害事故導(dǎo)致燒傷或殘疾的，無(wú)論是否發(fā)生在身體同一部位，保險(xiǎn)人僅按給付金額較高的一項(xiàng)給付保險(xiǎn)金。
2．被保險(xiǎn)人因不同意外傷害事故燒傷且發(fā)生在身體的同一部位時(shí)，險(xiǎn)人給付其中較高一項(xiàng)的燒傷保險(xiǎn)金，即：后次燒傷保險(xiǎn)金的金額較高的，應(yīng)扣除前次已給付的保險(xiǎn)金；前次燒傷保險(xiǎn)金的金額較高的，保險(xiǎn)人不再給付后次的燒傷保險(xiǎn)金。
3．被保險(xiǎn)人因不同意外傷害事故燒傷且發(fā)生在身體的不同部位時(shí)，保險(xiǎn)人給付各項(xiàng)保險(xiǎn)金之和，但給付金額總數(shù)以保險(xiǎn)金額為限。
責(zé)任免除
第四條因下列原因造成被保險(xiǎn)人身故、殘疾或燒傷的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：
（一）投保人、被保險(xiǎn)人、受益人的故意行為；
（二）因被保險(xiǎn)人挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺；
（三）被保險(xiǎn)人妊娠、流產(chǎn)、分娩、藥物過(guò)敏、食物中毒；
（四）被保險(xiǎn)人接受整容手術(shù)及其他內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療事故；
（五）被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；
（六）被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害以外的原因失蹤而被法院宣告死亡者；
（七）原子能或核能裝置所造成的爆炸、污染或輻射。
第五條被保險(xiǎn)人在下列期間遭受傷害以致身故、殘疾或燒傷的，保險(xiǎn)人也不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：
（一）戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、暴動(dòng)、恐怖活動(dòng)或其他類似的武裝叛亂期間；
（二）被保險(xiǎn)人從事非法、犯罪活動(dòng)期間或被依法拘留、服刑期間；
（三）被保險(xiǎn)人因酗酒或受酒精、毒品、管制藥物的影響期間；
（四）被保險(xiǎn)人酒后駕車、無(wú)有效駕駛執(zhí)照駕駛或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具期間；
（五）被保險(xiǎn)人患有艾滋病(aids）或感染艾滋病病毒(hiv)期間；
（六）被保險(xiǎn)人從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動(dòng)、探險(xiǎn)活動(dòng)、武術(shù)比賽、摔跤比賽幾，特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)期間。