工傷勞仲裁申請書(篇1)
申請人：_________________
性別：_________________
年齡：_________________身份證號碼：___________________________
民族：_________________
家庭住址：___________________________
通信地址：__________________________
聯(lián)系電話：_________________________
被申請人：_________________市__________有限公司
性質(zhì)：_________________股份制
單位地址：___________________________
法定代表人：__________________________
聯(lián)系電話：___________________________
公司負(fù)責(zé)人：_________________總經(jīng)理電話：_________________
鄧國富經(jīng)理電話：_________________
辦公地點(diǎn)：__________________________
證明人：__________________________電話：_________________
住址：_________________________
職務(wù)：_________________施工工地帶班員
申請事項(xiàng)
1、申請被申請人支付__________因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用________元（￥：_________________元）。
2、申請被申請人支付__________因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)________元（￥：_________________元）。
3、申請被申請人支付__________因工傷事故住院期間__________天和出院后__________天專人護(hù)理（共________天_____元）費(fèi)用________________元整（￥：_________________元）。
4、申請被申請人支付__________因工傷事故休息治療期限__________個(gè)月工資（________________元/月）________________元（￥：_________________元）。
5、申請被申請人支付__________因工傷事故營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)________元（￥：_________________元）。
申請被申請人合計(jì)支付__________因工傷事故總費(fèi)用__________________元（￥：_________________元）。
事實(shí)和理由：________________________________________________
申請人：________________
___________年_______月_____日
工傷勞仲裁申請書(篇2)
申請人：______性別：
年齡：身份證號碼：民族：
家庭住址：
通信地址：聯(lián)系電話：
被申請人：性質(zhì)：
單位地址：法定代表人：
聯(lián)系電話：
公司負(fù)責(zé)人：總經(jīng)理電話：經(jīng)理電話：辦公地點(diǎn)：
證明人：電話：住址：職務(wù)：施工工地帶班員
申請事項(xiàng)
1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用柒仟元(￥：7000.00元)。
2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)捌仟元(￥：8000.00元)。
3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護(hù)理(共53天×150元)費(fèi)用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。
4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個(gè)月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。
5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)叁仟元(￥：3000.00元)。
申請被申請人合計(jì)支付胡繼榮因工傷事故總費(fèi)用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。
事實(shí)和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)
本人胡繼榮，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術(shù)村水口片毛坡組。于20______年4月受聘于瀏陽市金和設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛金莊鞭炮煙花總廠和醴陵金莊與大瑤金莊分廠，以及中和金兔煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)180元/天，吃住由金和負(fù)責(zé)。
20______年11月7日上午9時(shí)左右，本人在金剛金莊鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐瀏陽市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對左腳實(shí)施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注：住院治療費(fèi)用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20______年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。
二、申請理由
本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請的各項(xiàng)費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請人事爭議仲裁。
此致
瀏陽市勞動人事爭議仲裁委員會
附件：1、申請人身份證(復(fù)印件)
2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照(網(wǎng)查打印)3、被申請人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打印)4、證人證明書(復(fù)印件)5、申請人傷殘鑒定書(復(fù)印件)
申請人：
20______年6月25日
工傷勞仲裁申請書(篇3)
申請人姓名：______________
性別：______________
出生年月：_________________
年_____月_____日
民族：______________
住址：_________________
郵編：______________
電話：_____________
工作單位：______________
郵編：______________
電話：_____________
被申請人名稱：_________________
住所地：_________________
郵編：______________
法定代表人：_________________
職務(wù)：_________________
電話：___________________________
請求事項(xiàng)：_________________此處寫明事由及申請賠償款項(xiàng)和金額。
此致__________勞動爭議仲裁委員會申請人：_________________
年月日附：_________________
申請書副本2份，身份證復(fù)印件一份。
工傷勞仲裁申請書(篇4)
申請人：_________________、性別：_________________、民族：_________________、出生××××年×月×日，身份證上的地址：_________________、身份證號：_________________。
被申請人：_________________公司名稱
法人代表：_________________
聯(lián)系電話：_________________(公司辦公室負(fù)責(zé)與你協(xié)商人的電話)
案由：_________________勞動爭議糾紛仲裁請求：_________________
分成幾大項(xiàng)，將你要求公司支付的賠償一項(xiàng)項(xiàng)列出來，比如
1、先要解除勞動關(guān)系;
2、一次性傷殘補(bǔ)助金;
3、一次性就業(yè)補(bǔ)助金;
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金;
5、工傷期間的待遇;
6、墊付的醫(yī)療費(fèi)等等，基本上就是這些!
事實(shí)與理由：_________________
___________人民法院
具狀人：___________
____年_____月_____日
工傷勞仲裁申請書(篇5)
案由：工傷待遇爭議
申請人：_________。
性別：男。
年齡:26。
工作單位：_________藥業(yè)集團(tuán)公司。
用工性質(zhì)：聘任制。
住址：北京市_________區(qū)_________路。
電話： _________。
郵編:100000
被申請人:_________藥業(yè)集團(tuán)公司。
法定代表人：________。
性別：男
年齡：26
職務(wù)：總經(jīng)理
地址：北京市 。
電話：__________________。
郵編：100001
勞動_____請求事項(xiàng):
1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人醫(yī)療費(fèi)4962.1元;
2、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人扣發(fā)的工資(5899.83元)及其25%的補(bǔ)償金共7374.78元;
3、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金6031元;
4、請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費(fèi)1400元;
5、請求裁決被申請人支付申請人交通費(fèi)2272元;
6、請求裁決被申請人承擔(dān)申請人申請_____的一切費(fèi)用包括誤工費(fèi)、交通費(fèi);
7、請求裁決被申請人承擔(dān)全部_____費(fèi)用.
事實(shí)與理由:
申訴人于_________年1月10日參加被申請人組織的籃球賽致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重受傷。
_________年8月1日至14日在北醫(yī)三院住院治療，_________年11月22日由tt區(qū)勞動和社會保障局認(rèn)定為工傷，_________年12月29日經(jīng)tt區(qū)勞動鑒定委員會鑒定為傷殘六級。
由于被申請人未能及時(shí)為申請人申報(bào)工傷，致使申請人在工傷認(rèn)定前被迫自費(fèi)承擔(dān)了醫(yī)療費(fèi)4962.1元(見醫(yī)療_____手冊及有關(guān)的醫(yī)藥_________)。
《工傷_____條例》第十七條明確規(guī)定,"用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)."。
申請人工傷治療期間，被申請人于_________年3月扣發(fā)了申請人工資564.42元(稅后)、_________年8至11月份扣發(fā)了申請人工資5335.41元，合計(jì)5899.83元(見本人的工資存折本)。
在勞動保障部門作出工傷認(rèn)定結(jié)論后，被申請人遲遲不予補(bǔ)發(fā)，拖欠申請人工資至今。
根據(jù)《_________市工資支付規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，被申請人應(yīng)當(dāng)向申訴人支付所欠工資25%的補(bǔ)償金。
根據(jù)《工傷_____條例》第三十四條的規(guī)定，"職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇:從工傷_____基金按傷殘等級支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為:五級傷殘為16個(gè)月的`本人工資，六級傷殘為14個(gè)月的本人工資"。
按照《工傷_____條例》第六十一條的規(guī)定，申請人受傷前的平均工資為3907，本人應(yīng)該獲得的一次性傷殘補(bǔ)助金為56977元.由于被申訴人未給申請人足額繳納工傷_____費(fèi),致使申訴人僅獲得一次性傷殘補(bǔ)助金50946元,相差6031元.根據(jù)《_________市實(shí)施 辦法》第十三條規(guī)定:"用人單位少報(bào)職工工資,未足額繳納工傷_____費(fèi),造成工傷職工享受的工傷_____待遇降低的,差額部分由用人單位補(bǔ)足.用人單位足額繳納工傷_____費(fèi)后,重新核定工傷_____待遇.重新核定前工傷_____待遇的差額,工傷_____基金不予補(bǔ)支."因此,被申請人還應(yīng)支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金6031元.
申請人在_________年8月6日住院治療治療手術(shù)后的兩個(gè)多月的時(shí)間內(nèi),生活不能自理,需要生活護(hù)理(見鄰居肖某的書面證實(shí)).其中,從8月6日至9月中旬的一個(gè)多月時(shí)間內(nèi),生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動方面均需要護(hù)理);從9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移動方面需要護(hù)理).《工傷_____條例》第三十一條的規(guī)定,"生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的,由所在單位負(fù)責(zé)."《工傷_____條例》第三十二條規(guī)定:"生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個(gè)不同等級支付,其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50、40或者30."北京市_________年度職工月平均工資為24045元/12個(gè)月=_________.75元.因此,被申請人須向申訴人支付護(hù)理費(fèi)1400元.
申請人治療工傷期間共花費(fèi)交通費(fèi)2272元(見相關(guān)車票),應(yīng)由被申訴人承擔(dān).
由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷_____待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動_____委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
北京市tt區(qū)勞動爭議_____委員會
申請人(簽名):
20_________年3月23日
工傷勞仲裁申請書(篇6)
申請人：李xx、男、漢族、xxx年3月1日出生，住xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村x組，身份證號碼：xxxxxxxxxxx系工亡職工xx之父，聯(lián)系電話：xxxxxxxxxx7
被申請人：xxxx建設(shè)股份有限公司。住所地：xx市xx區(qū)xx大道xx號科技工業(yè)園xx號。聯(lián)系電話：xxxxxxxxxx
法定代表人：孫xx。職務(wù)：董事長。
請求事項(xiàng)：
確認(rèn)申請人之子xx身亡前與被申請人之間存在勞動關(guān)系。
事實(shí)與理由：
20xx年1月1日，被申請人維修國道2xx線茂縣石達(dá)關(guān)段橋梁災(zāi)后水毀工程項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人高xx，招用申請人之子xx到該工程項(xiàng)目部工地上上班，從事勤雜工。申請人之子xx提供了勞動且是被申請人業(yè)務(wù)的組成部分，受被申請人工程項(xiàng)目部的勞動管理，同時(shí)被申請人已按月支付了工資勞動報(bào)酬(見證據(jù)：被申請人工程項(xiàng)目部負(fù)責(zé)高xx、張xx、工友黃xx、諶xx，證人：羅xx)。申請人之子xx身前一直未與被申請人簽訂書面勞動合同，也一直未給申請人之子xx繳納社會保險(xiǎn)。20xx年2月10日9時(shí)30分，申請人之子xx與工友徐xx受被申請人工程項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人高xx指派，乘其項(xiàng)目部的通勤川xxxx牌小型客車去茂縣縣城(鳳儀鎮(zhèn))購買工程施工作業(yè)工具電鉆、烤火爐并給通勤車加油等工作。在履職途中，xx同工友徐xx二人與通勤小客車墜入岷江河中，兩人同時(shí)溺水死亡。特申請人依法請求確認(rèn)身前與被申請人之間存在勞動關(guān)系。
申請人認(rèn)為：根據(jù)我國《勞動法》、《勞動合同法》、原勞動和社會保障部《關(guān)于確立勞動關(guān)系有關(guān)事項(xiàng)的通知》、(勞社部發(fā)【xxx5】12號)、《勞動爭議調(diào)解仲裁法》的規(guī)定，申請人之子xx身前與被申請人之間已形成了事實(shí)勞動關(guān)系。據(jù)此，申請人提出上述仲裁申請請求、懇請勞動人事爭議仲裁委員會依法確認(rèn)。
此致
xx縣勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：李xx
20xx年x月x日
附：1、仲裁申請書份;
2、證據(jù)份。
工傷勞仲裁申請書(篇7)
申請人：_________________，身份證號：__________________________，住_______________________________號，
被申請人：____________________建材有限公司，住_____________________________________號。
法定代表人：______________________。
請求事項(xiàng)：
1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦________年______月至勞動終止日的社會保險(xiǎn)。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)_______元。
事實(shí)與理由：
此致
___________________勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_________年______月_____日
工傷勞仲裁申請書(篇8)
申請人：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
被申請人：
單位地址：
法定代表人：
聯(lián)系電話：
公司負(fù)責(zé)人：
證明人：
住址：
職務(wù)：
申請事項(xiàng)
1、申請被申請人支付_______因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用_____元。
2、申請被申請人支付____因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)_____元。
3、申請被申請人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專人護(hù)理（共___天_____________元）費(fèi)用____元。
4、申請被申請人支付_______因工傷事故休息治療期限____個(gè)月工資（____元/月）____元）。
5、申請被申請人支付_______因工傷事故營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)____元。
申請被申請人合計(jì)支付_______因工傷事故總費(fèi)用_____元。
事實(shí)和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)
本人_______，現(xiàn)年____歲，__，___族，職業(yè)___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠，以及_______煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)_____元/天，吃住由_____負(fù)責(zé)。
____年___月_____日上午___時(shí)左右，本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐____市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對左腳實(shí)施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療_____天。于（注：住院治療費(fèi)用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。
二、申請理由
此致
______市勞動人事爭議_____委員會
申請人：_________
_____年___月___日
附件：
1、申請人身份證（復(fù)印件）
2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照（網(wǎng)查打印）
3、被申請人公司企業(yè)代碼證（網(wǎng)查打印）
4、證人證明書（復(fù)印件）
5、申請人傷殘鑒定書（復(fù)印件）
工傷勞仲裁申請書(篇9)
申請人：李XX，男，漢，1967年03月02日生，云南省大理州XX縣人，住XX縣XX鎮(zhèn)XX村委會XXXX村46號，身份證號5329XXXXXXXXXXXX，聯(lián)系電話1390872XXXX。
請求事項(xiàng)：
請求確認(rèn)申請人和被申請人之間存在勞動關(guān)系。
事實(shí)和理由：
被申請人大理市XX垃圾運(yùn)營清理廠從大理市環(huán)衛(wèi)站承包了垃圾處理工程。05月04日，申請人與被申請人簽訂了勞動合同，兩份合同均由被申請人保管。自月04日開始，申請人就一直在大理市XX垃圾運(yùn)營清理廠被申請人處上班。
04月13日下午8時(shí)許，申請人李XX與同事張XX按照工廠領(lǐng)導(dǎo)的安排，一起駕車去處理垃圾。當(dāng)垃圾車行駛至賓川縣境內(nèi)楊柳村向賓川方向800米處時(shí)，張XX駕駛的云LXXXXX號垃圾壓縮車突然剎車失靈，發(fā)生車輛側(cè)翻的交通事故，事故造成申請人嚴(yán)重受傷。申請人受傷后，送至大理市第一人民醫(yī)院進(jìn)行住院治療，被診斷為右側(cè)第5至11根肋骨骨折、右側(cè)閉合性血?dú)庑?、右肺挫傷?dǎo)致肺部感染。
出院后，申請人多次與被申請人協(xié)商工傷賠償事宜，被申請人以各種不正當(dāng)理由予以拒絕，并且拒絕在《工傷認(rèn)定申請表》上加蓋公 1
章，無奈之下，申請人只好向貴委申請仲裁，申請確認(rèn)申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系。
工傷勞仲裁申請書(篇10)
工傷仲裁申請書【方案一】：
1、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金20700元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金32267元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38720元共計(jì)87187元。
2、請求裁決被申請人未簽訂書面合同雙倍工資25300元。 3、請求裁決被申請人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5750元、年終獎(jiǎng)金1500元。
事實(shí)及理由：
4月19日，申請人受聘被申請人公司從事沖壓工作，雙方未訂書面合同(直到事發(fā)后被申請人才與我補(bǔ)簽書面勞動合同)，月平均工資2300元。7月4日，申請人在工作時(shí)間在工作中受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到 醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)過26天治療后，申請人出院。4月13日， 市人力資源和社會保障局作出工傷認(rèn)定的決定。后經(jīng) 市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。204月19日至4月29日申請人再次住院取出鋼板。事故發(fā)生后，被申請人僅支付申請人住院醫(yī)
療費(fèi)15500元、取鋼板費(fèi)用5000元，未予以支付一次性傷殘補(bǔ)助金等費(fèi)用。為維護(hù)自身合法權(quán)益申請人多次找被申請人協(xié)商具體賠償事宜，被申請人以賠償要求過高、公司為職工繳納團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)了保險(xiǎn)金尚未支付為由一拖再拖，申請人至今沒有得到應(yīng)有的賠償。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
2、20《湖北省道路交通事故損害賠償標(biāo)準(zhǔn)》一份; 3、湖北省人力資源和社會保障廳
2、38720元為湖北省年職工年平均工資; 3、1500元為申請人年終獎(jiǎng)金。
湖北省公安廳、湖北省高級人民法院、湖北省統(tǒng)計(jì)局和國家統(tǒng)計(jì)局湖北調(diào)查總隊(duì)共同發(fā)布20《湖北省道路交通事故損害賠償標(biāo)準(zhǔn)》，新標(biāo)準(zhǔn)將自2014
各市、州、直管市、神農(nóng)架林區(qū)人力資源和社會保障局：
為貫徹實(shí)施《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》和國務(wù)院新修訂的《工傷保險(xiǎn)條例》，切實(shí)保障工傷職工合法權(quán)益，經(jīng)研究，在《湖北省工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》修訂前，就工傷保險(xiǎn)待遇支付等工作提出如下意見，請遵照執(zhí)行。
一、一次性工亡補(bǔ)助金。因工死亡職工的一次性工亡補(bǔ)助金(亦稱因工死亡補(bǔ)助金)，其標(biāo)準(zhǔn)為工傷發(fā)生時(shí)上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍，從工傷保險(xiǎn)基金支付。根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局公布數(shù)據(jù)，全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為19109元、為21810元。
二、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)。工傷職工住院治療工傷(含工傷康復(fù)治療)期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)為每人每天15元，從工傷保險(xiǎn)基金支付。 三、跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的交通、食宿費(fèi)。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明、工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，從統(tǒng)籌地區(qū)至治療所在地區(qū)的交通費(fèi)，按照火車硬臥價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實(shí)報(bào)銷;該區(qū)間未開通鐵路客運(yùn)的，按照長途公路客運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實(shí)報(bào)銷;特殊情況經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可乘坐航空交通工具，按普通艙標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實(shí)報(bào)銷。入院前的待床期，可報(bào)銷不超過3天(含3天)的食宿費(fèi)用，伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每天15元，住宿標(biāo)準(zhǔn)最高不超過每天150元，憑發(fā)票據(jù)實(shí)報(bào)銷，所需資金從工傷保險(xiǎn)基金支付。住院治療期間的住宿費(fèi)不得重復(fù)報(bào)銷。
職工本人書面提出與用人單位解除或者終止勞動關(guān)系的，以及因工致殘被鑒定為七至十級傷殘的`職工勞動合同期滿終止或者本人提出解除勞動合同的，由工傷保險(xiǎn)基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為8至18個(gè)月的所在統(tǒng)籌地區(qū)上一年度職工月平均工資，其中，五級為18個(gè)月、六級為16個(gè)月、七級為14個(gè)月、八為級12個(gè)月、九級為10個(gè)月、十級為8個(gè)月。
五、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。因工致殘被鑒定為五至六級傷殘的職工本人書面提出與用人單位解除或者終止勞動關(guān)系的，以及因工致殘被鑒定為七至十級傷殘的職工勞動合同期滿終止或者本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為8至34個(gè)月的所在統(tǒng)籌地區(qū)上一年度職工月平均工資，其中，五級為34個(gè)月、六級為28個(gè)月、七級為20個(gè)月、八級為16個(gè)月、九級為12個(gè)月、十級為8個(gè)月。
傷殘職工解除或者終止勞動關(guān)系時(shí)距法定退休年齡不足五年的，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金按全額的一定比例支付，其中，四年以上(含四年)的，按80%支付;三年以上(含三年)的，按60%支付;兩年以上(含兩年)的，按40%支付;一年以上(含一年)的，按20%支付;不足一年的，按10%支付。
六、上述標(biāo)準(zhǔn)自1月1日起執(zhí)行。201月1日至今已支付的工傷保險(xiǎn)有關(guān)待遇未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的，差額由工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和(或)用人單位分別予以補(bǔ)齊。
第四十六條 有下列情形之一的，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：
(一)勞動者依照本法第三十八條規(guī)定解除勞動合同的; (二)用人單位依照本法第三十六條規(guī)定向勞動者提出解除勞動合同并與勞動者協(xié)商一致解除勞動合同的; (三)用人單位依照本法第四十條規(guī)定解除勞動合同的; (四)用人單位依照本法第四十一條第一款規(guī)定解除勞動合同的;
(五)除用人單位維持或者提高勞動合同約定條件續(xù)訂勞動合同，勞動者不同意續(xù)訂的情形外，依照本法第四十四條第一項(xiàng)規(guī)定終止固定期限勞動合同的;
(六)依照本法第四十四條第四項(xiàng)、第五項(xiàng)規(guī)定終止勞動合同的;
(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形。
第八十二條 用人單位自用工之日起超過一個(gè)月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資。
用人單位違反本法規(guī)定不與勞動者訂立無固定期限勞動合同的，自應(yīng)當(dāng)訂立無固定期限勞動合同之日起向勞動者每月支付二倍的工資。
工傷仲裁申請書【方案二】：
申請人：，男，漢族，1957年1月15日生，住區(qū)左鎮(zhèn)村，裝卸工，電話：.
1、申請解除事實(shí)勞動關(guān)系。
2、裁決被申請人支付工傷待遇共計(jì)71213.37元。
申請人是被申請人處職工，7月7日上午工作時(shí)，被拖拉機(jī)撞傷，區(qū)人民醫(yī)院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于207月23日因無錢支付醫(yī)藥費(fèi)而出院?！柏S勞裁字()144號”裁決書已經(jīng)確認(rèn)申請人王玉山與被申請人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實(shí)勞動關(guān)系。1月21日，“唐勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字【2006】A1015號”工傷認(rèn)定決定書認(rèn)定申請人王玉山屬于工傷。203月22日，“唐勞(工傷)鑒(初)字0458號”勞動能力鑒定通知書，鑒定王玉山為玖級傷殘，停工留薪期12個(gè)月，現(xiàn)申請解除事實(shí)勞動關(guān)系。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，被申請人理應(yīng)支付王玉山因工受傷的醫(yī)療費(fèi)15586.97元，鑒定費(fèi)600元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)168元，護(hù)理費(fèi)262.4元，交通費(fèi)96元，停工留薪工資1元，一次性傷殘補(bǔ)助金8000元，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金19950元，傷殘就業(yè)補(bǔ)助金8550元及二次手術(shù)費(fèi)6000元，共計(jì)71213.37元。并且要求被申請人承擔(dān)仲裁費(fèi)用，望裁如所請。
工傷勞仲裁申請書(篇11)
8月31日，全縣信仿工作“百日攻堅(jiān)戰(zhàn)”動員大會在蒙古貞賓館召開。會議的主要任務(wù)是，認(rèn)真落實(shí)省、市關(guān)于做好信訪工作的有關(guān)要求，對當(dāng)前信訪工作進(jìn)行專題部署，并對信訪工作“百日攻堅(jiān)戰(zhàn)”進(jìn)行部署動員。
會議通報(bào)了全縣1至8月份信訪工作情況，宣讀了《阜蒙縣信訪百日攻堅(jiān)戰(zhàn)實(shí)施方案》。
縣委常委、常務(wù)副縣長趙俊麟，縣委常委、紀(jì)委書記王勇，縣委常委、宣傳部長劉向東，副縣長、公安局局長李廣義，縣信訪聯(lián)席會議成員單位負(fù)責(zé)人，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)及城區(qū)辦黨委書記、副書記參加會議。
縣委常委、政法委書記陳忠民主持會議。
縣委書記馬永生在會議上指出，信訪工作關(guān)鍵是要抓早、抓小、抓了，立足于把問題解決在基層、解決在萌芽狀態(tài)，絕不能把小事拖大、大事拖難、難事拖亂，對能夠解決的問題不要推托，在穩(wěn)定工作中不要抱僥幸心理，做到守土有責(zé)。
馬永生強(qiáng)調(diào)，一是在認(rèn)識上再提高。信訪工作是做好群眾工作的最佳切入點(diǎn)，是一項(xiàng)需要常抓不懈的政治工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各部門要進(jìn)一步提高思想認(rèn)識，強(qiáng)化政治敏感意識、守土有責(zé)意識、屬地管理意識和持續(xù)作戰(zhàn)意識，堅(jiān)決把年底前特別是重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)的信訪穩(wěn)定工作抓實(shí)抓好。二是在穩(wěn)控措施上要再強(qiáng)化。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各部門黨政主要領(lǐng)導(dǎo)對信訪問題要親自過問，具體研究，作為“一把手”工程安排部署，強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)包案接訪下訪制度，注重化解矛盾，健全完善信息搜集和報(bào)送網(wǎng)絡(luò)。三是在責(zé)任追究上要再嚴(yán)厲。要進(jìn)一步明確單位“主官”的責(zé)任、分管領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任、具體工作人員的責(zé)任和包案責(zé)任。對不科學(xué)民主決策、不依法行政、工作方法簡單粗暴和失職瀆職造成嚴(yán)重后果的，不僅要追究當(dāng)事人責(zé)任，更要追究領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。四是突出抓好信訪工作法治化建設(shè)。要加大法制宣傳教育力度，嚴(yán)格落實(shí)好信訪制度改革的新要求，做好“四個(gè)到位”，即：堅(jiān)持把訴求合理的問題解決到位，把訴求無理的思想教育到位，對生活困難的做到幫扶救助到位，對于行為違法的做到依法處置到位。
會議要求與會人員，要以此次會議為起點(diǎn)，迅速打響信訪工作“百日攻堅(jiān)戰(zhàn)”，通過全縣上下協(xié)調(diào)聯(lián)動，推動全縣信訪案件實(shí)現(xiàn)“存量見底、積案為零”的目標(biāo)，切實(shí)減輕信訪穩(wěn)控壓力，為社會和諧穩(wěn)定、百姓安居樂業(yè)做出積極貢獻(xiàn)。
工傷勞仲裁申請書(篇12)
8月18日，萬安鎮(zhèn)召開第二次全國地名普查補(bǔ)采工作推進(jìn)會，全鎮(zhèn)十八個(gè)(村)社區(qū)分管負(fù)責(zé)人及地名負(fù)責(zé)人參加了此次會議。
會議具體部署了下階段實(shí)施地名普查補(bǔ)采資料(地名標(biāo)志、和道路統(tǒng)計(jì))的各項(xiàng)工作。會上，副鎮(zhèn)長張超對各村(社區(qū))前段時(shí)間在地名普查工作中所做的努力給予了高度肯定，并根據(jù)上級主管部門會議要求，通報(bào)了前期地名普查工作進(jìn)展情況，安排近期地名普查工作，要求要進(jìn)一步完善地名普查資料。最后，張鎮(zhèn)長要求各村(社區(qū))抓緊時(shí)間進(jìn)度，保質(zhì)保量完成地名普查工作。
申請人：_________________
性別：_________________
年齡：_________________身份證號碼：___________________________
民族：_________________
家庭住址：___________________________
通信地址：__________________________
聯(lián)系電話：_________________________
被申請人：_________________市__________有限公司
性質(zhì)：_________________股份制
單位地址：___________________________
法定代表人：__________________________
聯(lián)系電話：___________________________
公司負(fù)責(zé)人：_________________總經(jīng)理電話：_________________
鄧國富經(jīng)理電話：_________________
辦公地點(diǎn)：__________________________
證明人：__________________________電話：_________________
住址：_________________________
職務(wù)：_________________施工工地帶班員
申請事項(xiàng)
1、申請被申請人支付__________因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用________元（￥：_________________元）。
2、申請被申請人支付__________因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)________元（￥：_________________元）。
3、申請被申請人支付__________因工傷事故住院期間__________天和出院后__________天專人護(hù)理（共________天_____元）費(fèi)用________________元整（￥：_________________元）。
4、申請被申請人支付__________因工傷事故休息治療期限__________個(gè)月工資（________________元/月）________________元（￥：_________________元）。
5、申請被申請人支付__________因工傷事故營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)________元（￥：_________________元）。
申請被申請人合計(jì)支付__________因工傷事故總費(fèi)用__________________元（￥：_________________元）。
事實(shí)和理由：________________________________________________
申請人：________________
___________年_______月_____日
工傷勞仲裁申請書(篇2)
申請人：______性別：
年齡：身份證號碼：民族：
家庭住址：
通信地址：聯(lián)系電話：
被申請人：性質(zhì)：
單位地址：法定代表人：
聯(lián)系電話：
公司負(fù)責(zé)人：總經(jīng)理電話：經(jīng)理電話：辦公地點(diǎn)：
證明人：電話：住址：職務(wù)：施工工地帶班員
申請事項(xiàng)
1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用柒仟元(￥：7000.00元)。
2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)捌仟元(￥：8000.00元)。
3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護(hù)理(共53天×150元)費(fèi)用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。
4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個(gè)月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。
5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)叁仟元(￥：3000.00元)。
申請被申請人合計(jì)支付胡繼榮因工傷事故總費(fèi)用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。
事實(shí)和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)
本人胡繼榮，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術(shù)村水口片毛坡組。于20______年4月受聘于瀏陽市金和設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛金莊鞭炮煙花總廠和醴陵金莊與大瑤金莊分廠，以及中和金兔煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)180元/天，吃住由金和負(fù)責(zé)。
20______年11月7日上午9時(shí)左右，本人在金剛金莊鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐瀏陽市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對左腳實(shí)施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注：住院治療費(fèi)用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20______年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。
二、申請理由
本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請的各項(xiàng)費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請人事爭議仲裁。
此致
瀏陽市勞動人事爭議仲裁委員會
附件：1、申請人身份證(復(fù)印件)
2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照(網(wǎng)查打印)3、被申請人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打印)4、證人證明書(復(fù)印件)5、申請人傷殘鑒定書(復(fù)印件)
申請人：
20______年6月25日
工傷勞仲裁申請書(篇3)
申請人姓名：______________
性別：______________
出生年月：_________________
年_____月_____日
民族：______________
住址：_________________
郵編：______________
電話：_____________
工作單位：______________
郵編：______________
電話：_____________
被申請人名稱：_________________
住所地：_________________
郵編：______________
法定代表人：_________________
職務(wù)：_________________
電話：___________________________
請求事項(xiàng)：_________________此處寫明事由及申請賠償款項(xiàng)和金額。
此致__________勞動爭議仲裁委員會申請人：_________________
年月日附：_________________
申請書副本2份，身份證復(fù)印件一份。
工傷勞仲裁申請書(篇4)
申請人：_________________、性別：_________________、民族：_________________、出生××××年×月×日，身份證上的地址：_________________、身份證號：_________________。
被申請人：_________________公司名稱
法人代表：_________________
聯(lián)系電話：_________________(公司辦公室負(fù)責(zé)與你協(xié)商人的電話)
案由：_________________勞動爭議糾紛仲裁請求：_________________
分成幾大項(xiàng)，將你要求公司支付的賠償一項(xiàng)項(xiàng)列出來，比如
1、先要解除勞動關(guān)系;
2、一次性傷殘補(bǔ)助金;
3、一次性就業(yè)補(bǔ)助金;
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金;
5、工傷期間的待遇;
6、墊付的醫(yī)療費(fèi)等等，基本上就是這些!
事實(shí)與理由：_________________
___________人民法院
具狀人：___________
____年_____月_____日
工傷勞仲裁申請書(篇5)
案由：工傷待遇爭議
申請人：_________。
性別：男。
年齡:26。
工作單位：_________藥業(yè)集團(tuán)公司。
用工性質(zhì)：聘任制。
住址：北京市_________區(qū)_________路。
電話： _________。
郵編:100000
被申請人:_________藥業(yè)集團(tuán)公司。
法定代表人：________。
性別：男
年齡：26
職務(wù)：總經(jīng)理
地址：北京市 。
電話：__________________。
郵編：100001
勞動_____請求事項(xiàng):
1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人醫(yī)療費(fèi)4962.1元;
2、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人扣發(fā)的工資(5899.83元)及其25%的補(bǔ)償金共7374.78元;
3、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金6031元;
4、請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費(fèi)1400元;
5、請求裁決被申請人支付申請人交通費(fèi)2272元;
6、請求裁決被申請人承擔(dān)申請人申請_____的一切費(fèi)用包括誤工費(fèi)、交通費(fèi);
7、請求裁決被申請人承擔(dān)全部_____費(fèi)用.
事實(shí)與理由:
申訴人于_________年1月10日參加被申請人組織的籃球賽致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重受傷。
_________年8月1日至14日在北醫(yī)三院住院治療，_________年11月22日由tt區(qū)勞動和社會保障局認(rèn)定為工傷，_________年12月29日經(jīng)tt區(qū)勞動鑒定委員會鑒定為傷殘六級。
由于被申請人未能及時(shí)為申請人申報(bào)工傷，致使申請人在工傷認(rèn)定前被迫自費(fèi)承擔(dān)了醫(yī)療費(fèi)4962.1元(見醫(yī)療_____手冊及有關(guān)的醫(yī)藥_________)。
《工傷_____條例》第十七條明確規(guī)定,"用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)."。
申請人工傷治療期間，被申請人于_________年3月扣發(fā)了申請人工資564.42元(稅后)、_________年8至11月份扣發(fā)了申請人工資5335.41元，合計(jì)5899.83元(見本人的工資存折本)。
在勞動保障部門作出工傷認(rèn)定結(jié)論后，被申請人遲遲不予補(bǔ)發(fā)，拖欠申請人工資至今。
根據(jù)《_________市工資支付規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，被申請人應(yīng)當(dāng)向申訴人支付所欠工資25%的補(bǔ)償金。
根據(jù)《工傷_____條例》第三十四條的規(guī)定，"職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇:從工傷_____基金按傷殘等級支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為:五級傷殘為16個(gè)月的`本人工資，六級傷殘為14個(gè)月的本人工資"。
按照《工傷_____條例》第六十一條的規(guī)定，申請人受傷前的平均工資為3907，本人應(yīng)該獲得的一次性傷殘補(bǔ)助金為56977元.由于被申訴人未給申請人足額繳納工傷_____費(fèi),致使申訴人僅獲得一次性傷殘補(bǔ)助金50946元,相差6031元.根據(jù)《_________市實(shí)施 辦法》第十三條規(guī)定:"用人單位少報(bào)職工工資,未足額繳納工傷_____費(fèi),造成工傷職工享受的工傷_____待遇降低的,差額部分由用人單位補(bǔ)足.用人單位足額繳納工傷_____費(fèi)后,重新核定工傷_____待遇.重新核定前工傷_____待遇的差額,工傷_____基金不予補(bǔ)支."因此,被申請人還應(yīng)支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金6031元.
申請人在_________年8月6日住院治療治療手術(shù)后的兩個(gè)多月的時(shí)間內(nèi),生活不能自理,需要生活護(hù)理(見鄰居肖某的書面證實(shí)).其中,從8月6日至9月中旬的一個(gè)多月時(shí)間內(nèi),生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動方面均需要護(hù)理);從9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移動方面需要護(hù)理).《工傷_____條例》第三十一條的規(guī)定,"生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的,由所在單位負(fù)責(zé)."《工傷_____條例》第三十二條規(guī)定:"生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個(gè)不同等級支付,其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50、40或者30."北京市_________年度職工月平均工資為24045元/12個(gè)月=_________.75元.因此,被申請人須向申訴人支付護(hù)理費(fèi)1400元.
申請人治療工傷期間共花費(fèi)交通費(fèi)2272元(見相關(guān)車票),應(yīng)由被申訴人承擔(dān).
由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷_____待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動_____委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
北京市tt區(qū)勞動爭議_____委員會
申請人(簽名):
20_________年3月23日
工傷勞仲裁申請書(篇6)
申請人：李xx、男、漢族、xxx年3月1日出生，住xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村x組，身份證號碼：xxxxxxxxxxx系工亡職工xx之父，聯(lián)系電話：xxxxxxxxxx7
被申請人：xxxx建設(shè)股份有限公司。住所地：xx市xx區(qū)xx大道xx號科技工業(yè)園xx號。聯(lián)系電話：xxxxxxxxxx
法定代表人：孫xx。職務(wù)：董事長。
請求事項(xiàng)：
確認(rèn)申請人之子xx身亡前與被申請人之間存在勞動關(guān)系。
事實(shí)與理由：
20xx年1月1日，被申請人維修國道2xx線茂縣石達(dá)關(guān)段橋梁災(zāi)后水毀工程項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人高xx，招用申請人之子xx到該工程項(xiàng)目部工地上上班，從事勤雜工。申請人之子xx提供了勞動且是被申請人業(yè)務(wù)的組成部分，受被申請人工程項(xiàng)目部的勞動管理，同時(shí)被申請人已按月支付了工資勞動報(bào)酬(見證據(jù)：被申請人工程項(xiàng)目部負(fù)責(zé)高xx、張xx、工友黃xx、諶xx，證人：羅xx)。申請人之子xx身前一直未與被申請人簽訂書面勞動合同，也一直未給申請人之子xx繳納社會保險(xiǎn)。20xx年2月10日9時(shí)30分，申請人之子xx與工友徐xx受被申請人工程項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人高xx指派，乘其項(xiàng)目部的通勤川xxxx牌小型客車去茂縣縣城(鳳儀鎮(zhèn))購買工程施工作業(yè)工具電鉆、烤火爐并給通勤車加油等工作。在履職途中，xx同工友徐xx二人與通勤小客車墜入岷江河中，兩人同時(shí)溺水死亡。特申請人依法請求確認(rèn)身前與被申請人之間存在勞動關(guān)系。
申請人認(rèn)為：根據(jù)我國《勞動法》、《勞動合同法》、原勞動和社會保障部《關(guān)于確立勞動關(guān)系有關(guān)事項(xiàng)的通知》、(勞社部發(fā)【xxx5】12號)、《勞動爭議調(diào)解仲裁法》的規(guī)定，申請人之子xx身前與被申請人之間已形成了事實(shí)勞動關(guān)系。據(jù)此，申請人提出上述仲裁申請請求、懇請勞動人事爭議仲裁委員會依法確認(rèn)。
此致
xx縣勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：李xx
20xx年x月x日
附：1、仲裁申請書份;
2、證據(jù)份。
工傷勞仲裁申請書(篇7)
申請人：_________________，身份證號：__________________________，住_______________________________號，
被申請人：____________________建材有限公司，住_____________________________________號。
法定代表人：______________________。
請求事項(xiàng)：
1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦________年______月至勞動終止日的社會保險(xiǎn)。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)_______元。
事實(shí)與理由：
此致
___________________勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_________年______月_____日
工傷勞仲裁申請書(篇8)
申請人：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
被申請人：
單位地址：
法定代表人：
聯(lián)系電話：
公司負(fù)責(zé)人：
證明人：
住址：
職務(wù)：
申請事項(xiàng)
1、申請被申請人支付_______因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用_____元。
2、申請被申請人支付____因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)_____元。
3、申請被申請人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專人護(hù)理（共___天_____________元）費(fèi)用____元。
4、申請被申請人支付_______因工傷事故休息治療期限____個(gè)月工資（____元/月）____元）。
5、申請被申請人支付_______因工傷事故營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)____元。
申請被申請人合計(jì)支付_______因工傷事故總費(fèi)用_____元。
事實(shí)和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)
本人_______，現(xiàn)年____歲，__，___族，職業(yè)___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠，以及_______煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)_____元/天，吃住由_____負(fù)責(zé)。
____年___月_____日上午___時(shí)左右，本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐____市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對左腳實(shí)施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療_____天。于（注：住院治療費(fèi)用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。
二、申請理由
此致
______市勞動人事爭議_____委員會
申請人：_________
_____年___月___日
附件：
1、申請人身份證（復(fù)印件）
2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照（網(wǎng)查打印）
3、被申請人公司企業(yè)代碼證（網(wǎng)查打印）
4、證人證明書（復(fù)印件）
5、申請人傷殘鑒定書（復(fù)印件）
工傷勞仲裁申請書(篇9)
申請人：李XX，男，漢，1967年03月02日生，云南省大理州XX縣人，住XX縣XX鎮(zhèn)XX村委會XXXX村46號，身份證號5329XXXXXXXXXXXX，聯(lián)系電話1390872XXXX。
請求事項(xiàng)：
請求確認(rèn)申請人和被申請人之間存在勞動關(guān)系。
事實(shí)和理由：
被申請人大理市XX垃圾運(yùn)營清理廠從大理市環(huán)衛(wèi)站承包了垃圾處理工程。05月04日，申請人與被申請人簽訂了勞動合同，兩份合同均由被申請人保管。自月04日開始，申請人就一直在大理市XX垃圾運(yùn)營清理廠被申請人處上班。
04月13日下午8時(shí)許，申請人李XX與同事張XX按照工廠領(lǐng)導(dǎo)的安排，一起駕車去處理垃圾。當(dāng)垃圾車行駛至賓川縣境內(nèi)楊柳村向賓川方向800米處時(shí)，張XX駕駛的云LXXXXX號垃圾壓縮車突然剎車失靈，發(fā)生車輛側(cè)翻的交通事故，事故造成申請人嚴(yán)重受傷。申請人受傷后，送至大理市第一人民醫(yī)院進(jìn)行住院治療，被診斷為右側(cè)第5至11根肋骨骨折、右側(cè)閉合性血?dú)庑?、右肺挫傷?dǎo)致肺部感染。
出院后，申請人多次與被申請人協(xié)商工傷賠償事宜，被申請人以各種不正當(dāng)理由予以拒絕，并且拒絕在《工傷認(rèn)定申請表》上加蓋公 1
章，無奈之下，申請人只好向貴委申請仲裁，申請確認(rèn)申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系。
工傷勞仲裁申請書(篇10)
工傷仲裁申請書【方案一】：
1、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金20700元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金32267元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38720元共計(jì)87187元。
2、請求裁決被申請人未簽訂書面合同雙倍工資25300元。 3、請求裁決被申請人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5750元、年終獎(jiǎng)金1500元。
事實(shí)及理由：
4月19日，申請人受聘被申請人公司從事沖壓工作，雙方未訂書面合同(直到事發(fā)后被申請人才與我補(bǔ)簽書面勞動合同)，月平均工資2300元。7月4日，申請人在工作時(shí)間在工作中受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到 醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)過26天治療后，申請人出院。4月13日， 市人力資源和社會保障局作出工傷認(rèn)定的決定。后經(jīng) 市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。204月19日至4月29日申請人再次住院取出鋼板。事故發(fā)生后，被申請人僅支付申請人住院醫(yī)
療費(fèi)15500元、取鋼板費(fèi)用5000元，未予以支付一次性傷殘補(bǔ)助金等費(fèi)用。為維護(hù)自身合法權(quán)益申請人多次找被申請人協(xié)商具體賠償事宜，被申請人以賠償要求過高、公司為職工繳納團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)了保險(xiǎn)金尚未支付為由一拖再拖，申請人至今沒有得到應(yīng)有的賠償。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
2、20《湖北省道路交通事故損害賠償標(biāo)準(zhǔn)》一份; 3、湖北省人力資源和社會保障廳
2、38720元為湖北省年職工年平均工資; 3、1500元為申請人年終獎(jiǎng)金。
湖北省公安廳、湖北省高級人民法院、湖北省統(tǒng)計(jì)局和國家統(tǒng)計(jì)局湖北調(diào)查總隊(duì)共同發(fā)布20《湖北省道路交通事故損害賠償標(biāo)準(zhǔn)》，新標(biāo)準(zhǔn)將自2014
各市、州、直管市、神農(nóng)架林區(qū)人力資源和社會保障局：
為貫徹實(shí)施《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》和國務(wù)院新修訂的《工傷保險(xiǎn)條例》，切實(shí)保障工傷職工合法權(quán)益，經(jīng)研究，在《湖北省工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》修訂前，就工傷保險(xiǎn)待遇支付等工作提出如下意見，請遵照執(zhí)行。
一、一次性工亡補(bǔ)助金。因工死亡職工的一次性工亡補(bǔ)助金(亦稱因工死亡補(bǔ)助金)，其標(biāo)準(zhǔn)為工傷發(fā)生時(shí)上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍，從工傷保險(xiǎn)基金支付。根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局公布數(shù)據(jù)，全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為19109元、為21810元。
二、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)。工傷職工住院治療工傷(含工傷康復(fù)治療)期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)為每人每天15元，從工傷保險(xiǎn)基金支付。 三、跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的交通、食宿費(fèi)。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明、工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，從統(tǒng)籌地區(qū)至治療所在地區(qū)的交通費(fèi)，按照火車硬臥價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實(shí)報(bào)銷;該區(qū)間未開通鐵路客運(yùn)的，按照長途公路客運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實(shí)報(bào)銷;特殊情況經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可乘坐航空交通工具，按普通艙標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實(shí)報(bào)銷。入院前的待床期，可報(bào)銷不超過3天(含3天)的食宿費(fèi)用，伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每天15元，住宿標(biāo)準(zhǔn)最高不超過每天150元，憑發(fā)票據(jù)實(shí)報(bào)銷，所需資金從工傷保險(xiǎn)基金支付。住院治療期間的住宿費(fèi)不得重復(fù)報(bào)銷。
職工本人書面提出與用人單位解除或者終止勞動關(guān)系的，以及因工致殘被鑒定為七至十級傷殘的`職工勞動合同期滿終止或者本人提出解除勞動合同的，由工傷保險(xiǎn)基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為8至18個(gè)月的所在統(tǒng)籌地區(qū)上一年度職工月平均工資，其中，五級為18個(gè)月、六級為16個(gè)月、七級為14個(gè)月、八為級12個(gè)月、九級為10個(gè)月、十級為8個(gè)月。
五、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。因工致殘被鑒定為五至六級傷殘的職工本人書面提出與用人單位解除或者終止勞動關(guān)系的，以及因工致殘被鑒定為七至十級傷殘的職工勞動合同期滿終止或者本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為8至34個(gè)月的所在統(tǒng)籌地區(qū)上一年度職工月平均工資，其中，五級為34個(gè)月、六級為28個(gè)月、七級為20個(gè)月、八級為16個(gè)月、九級為12個(gè)月、十級為8個(gè)月。
傷殘職工解除或者終止勞動關(guān)系時(shí)距法定退休年齡不足五年的，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金按全額的一定比例支付，其中，四年以上(含四年)的，按80%支付;三年以上(含三年)的，按60%支付;兩年以上(含兩年)的，按40%支付;一年以上(含一年)的，按20%支付;不足一年的，按10%支付。
六、上述標(biāo)準(zhǔn)自1月1日起執(zhí)行。201月1日至今已支付的工傷保險(xiǎn)有關(guān)待遇未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的，差額由工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和(或)用人單位分別予以補(bǔ)齊。
第四十六條 有下列情形之一的，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：
(一)勞動者依照本法第三十八條規(guī)定解除勞動合同的; (二)用人單位依照本法第三十六條規(guī)定向勞動者提出解除勞動合同并與勞動者協(xié)商一致解除勞動合同的; (三)用人單位依照本法第四十條規(guī)定解除勞動合同的; (四)用人單位依照本法第四十一條第一款規(guī)定解除勞動合同的;
(五)除用人單位維持或者提高勞動合同約定條件續(xù)訂勞動合同，勞動者不同意續(xù)訂的情形外，依照本法第四十四條第一項(xiàng)規(guī)定終止固定期限勞動合同的;
(六)依照本法第四十四條第四項(xiàng)、第五項(xiàng)規(guī)定終止勞動合同的;
(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形。
第八十二條 用人單位自用工之日起超過一個(gè)月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資。
用人單位違反本法規(guī)定不與勞動者訂立無固定期限勞動合同的，自應(yīng)當(dāng)訂立無固定期限勞動合同之日起向勞動者每月支付二倍的工資。
工傷仲裁申請書【方案二】：
申請人：，男，漢族，1957年1月15日生，住區(qū)左鎮(zhèn)村，裝卸工，電話：.
1、申請解除事實(shí)勞動關(guān)系。
2、裁決被申請人支付工傷待遇共計(jì)71213.37元。
申請人是被申請人處職工，7月7日上午工作時(shí)，被拖拉機(jī)撞傷，區(qū)人民醫(yī)院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于207月23日因無錢支付醫(yī)藥費(fèi)而出院?！柏S勞裁字()144號”裁決書已經(jīng)確認(rèn)申請人王玉山與被申請人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實(shí)勞動關(guān)系。1月21日，“唐勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字【2006】A1015號”工傷認(rèn)定決定書認(rèn)定申請人王玉山屬于工傷。203月22日，“唐勞(工傷)鑒(初)字0458號”勞動能力鑒定通知書，鑒定王玉山為玖級傷殘，停工留薪期12個(gè)月，現(xiàn)申請解除事實(shí)勞動關(guān)系。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，被申請人理應(yīng)支付王玉山因工受傷的醫(yī)療費(fèi)15586.97元，鑒定費(fèi)600元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)168元，護(hù)理費(fèi)262.4元，交通費(fèi)96元，停工留薪工資1元，一次性傷殘補(bǔ)助金8000元，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金19950元，傷殘就業(yè)補(bǔ)助金8550元及二次手術(shù)費(fèi)6000元，共計(jì)71213.37元。并且要求被申請人承擔(dān)仲裁費(fèi)用，望裁如所請。
工傷勞仲裁申請書(篇11)
8月31日，全縣信仿工作“百日攻堅(jiān)戰(zhàn)”動員大會在蒙古貞賓館召開。會議的主要任務(wù)是，認(rèn)真落實(shí)省、市關(guān)于做好信訪工作的有關(guān)要求，對當(dāng)前信訪工作進(jìn)行專題部署，并對信訪工作“百日攻堅(jiān)戰(zhàn)”進(jìn)行部署動員。
會議通報(bào)了全縣1至8月份信訪工作情況，宣讀了《阜蒙縣信訪百日攻堅(jiān)戰(zhàn)實(shí)施方案》。
縣委常委、常務(wù)副縣長趙俊麟，縣委常委、紀(jì)委書記王勇，縣委常委、宣傳部長劉向東，副縣長、公安局局長李廣義，縣信訪聯(lián)席會議成員單位負(fù)責(zé)人，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)及城區(qū)辦黨委書記、副書記參加會議。
縣委常委、政法委書記陳忠民主持會議。
縣委書記馬永生在會議上指出，信訪工作關(guān)鍵是要抓早、抓小、抓了，立足于把問題解決在基層、解決在萌芽狀態(tài)，絕不能把小事拖大、大事拖難、難事拖亂，對能夠解決的問題不要推托，在穩(wěn)定工作中不要抱僥幸心理，做到守土有責(zé)。
馬永生強(qiáng)調(diào)，一是在認(rèn)識上再提高。信訪工作是做好群眾工作的最佳切入點(diǎn)，是一項(xiàng)需要常抓不懈的政治工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各部門要進(jìn)一步提高思想認(rèn)識，強(qiáng)化政治敏感意識、守土有責(zé)意識、屬地管理意識和持續(xù)作戰(zhàn)意識，堅(jiān)決把年底前特別是重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)的信訪穩(wěn)定工作抓實(shí)抓好。二是在穩(wěn)控措施上要再強(qiáng)化。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各部門黨政主要領(lǐng)導(dǎo)對信訪問題要親自過問，具體研究，作為“一把手”工程安排部署，強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)包案接訪下訪制度，注重化解矛盾，健全完善信息搜集和報(bào)送網(wǎng)絡(luò)。三是在責(zé)任追究上要再嚴(yán)厲。要進(jìn)一步明確單位“主官”的責(zé)任、分管領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任、具體工作人員的責(zé)任和包案責(zé)任。對不科學(xué)民主決策、不依法行政、工作方法簡單粗暴和失職瀆職造成嚴(yán)重后果的，不僅要追究當(dāng)事人責(zé)任，更要追究領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。四是突出抓好信訪工作法治化建設(shè)。要加大法制宣傳教育力度，嚴(yán)格落實(shí)好信訪制度改革的新要求，做好“四個(gè)到位”，即：堅(jiān)持把訴求合理的問題解決到位，把訴求無理的思想教育到位，對生活困難的做到幫扶救助到位，對于行為違法的做到依法處置到位。
會議要求與會人員，要以此次會議為起點(diǎn)，迅速打響信訪工作“百日攻堅(jiān)戰(zhàn)”，通過全縣上下協(xié)調(diào)聯(lián)動，推動全縣信訪案件實(shí)現(xiàn)“存量見底、積案為零”的目標(biāo)，切實(shí)減輕信訪穩(wěn)控壓力，為社會和諧穩(wěn)定、百姓安居樂業(yè)做出積極貢獻(xiàn)。
工傷勞仲裁申請書(篇12)
8月18日，萬安鎮(zhèn)召開第二次全國地名普查補(bǔ)采工作推進(jìn)會，全鎮(zhèn)十八個(gè)(村)社區(qū)分管負(fù)責(zé)人及地名負(fù)責(zé)人參加了此次會議。
會議具體部署了下階段實(shí)施地名普查補(bǔ)采資料(地名標(biāo)志、和道路統(tǒng)計(jì))的各項(xiàng)工作。會上，副鎮(zhèn)長張超對各村(社區(qū))前段時(shí)間在地名普查工作中所做的努力給予了高度肯定，并根據(jù)上級主管部門會議要求，通報(bào)了前期地名普查工作進(jìn)展情況，安排近期地名普查工作，要求要進(jìn)一步完善地名普查資料。最后，張鎮(zhèn)長要求各村(社區(qū))抓緊時(shí)間進(jìn)度，保質(zhì)保量完成地名普查工作。