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工傷勞仲裁申請(qǐng)書(篇1)
申請(qǐng)人：_________________，身份證號(hào)：__________________________，住_______________________________號(hào)，
被申請(qǐng)人：____________________建材有限公司，住_____________________________________號(hào)。
法定代表人：______________________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦________年______月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)_______元。
事實(shí)與理由：
此致
___________________勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
_________年______月_____日
工傷勞仲裁申請(qǐng)書(篇2)
1、未簽勞動(dòng)合同雙倍工資差額232813.86元及25%經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金58203.47元; 2、一次性傷殘補(bǔ)助金102605.67元;
3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金42600元;
4、停工留薪期的'工資福利待遇45602.5元及25%經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11400.63元; 5、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)450元、外地就醫(yī)的交通費(fèi)1388.9元、停工留薪期的工傷護(hù)理費(fèi)13680.76; 6、工傷鑒定費(fèi)用390元; 7、康復(fù)性治療費(fèi)用6550.2元;
8、2014年防暑降溫費(fèi) 512元及2014-冬季采暖補(bǔ)貼520元。
事實(shí)和理由：
2014年2月25日，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人建立勞動(dòng)關(guān)系,但被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同。2014年7月2日，申請(qǐng)人發(fā)生工傷并經(jīng)認(rèn)定，停工留薪期確定為四個(gè)月，勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定為傷殘九級(jí)。但被申請(qǐng)人至今未依法向申請(qǐng)人支付停工留薪期工資、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪期的工傷護(hù)理費(fèi)、工傷鑒定費(fèi)用、康復(fù)性治療費(fèi)用及2014年防暑降溫費(fèi)及
附：1、副本 份; 2、物證件; 3、書證件;
注：1、申請(qǐng)書應(yīng)用鋼筆、毛筆書寫或打印，下載打印必須使用A4紙，文末的落款應(yīng)為申訴
人的親筆簽名或蓋章。
2、請(qǐng)求事項(xiàng)應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地寫明具體要求。
3、事實(shí)和理由部分空格不夠用時(shí)，可用同樣大小的紙(A4紙)續(xù)加中頁(yè)。 4、申請(qǐng)書副本份數(shù)，應(yīng)按被申請(qǐng)人數(shù)提交。
工傷勞仲裁申請(qǐng)書(篇3)
申請(qǐng)人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦住電址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)話：
被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤
地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)
法定代表人：
電話：業(yè)務(wù)人員：
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）
具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；
3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元（45*80天）；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；
7、鑒定費(fèi)：300元；
8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）；
事實(shí)及理由：20xx年8月15日，申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：右足背挫裂傷；
1、
2、左第五指骨開放性骨折；
3、左足背異物殘留；
4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字30440號(hào)）20xx年月第。日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號(hào)）。綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：X
二0一x年月
工傷勞仲裁申請(qǐng)書(篇4)
申請(qǐng)人：李xx、男、漢族、xxx年3月1日出生，住xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村x組，身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxx系工亡職工xx之父，聯(lián)系電話：xxxxxxxxxx7
被申請(qǐng)人：xxxx建設(shè)股份有限公司。住所地：xx市xx區(qū)xx大道xx號(hào)科技工業(yè)園xx號(hào)。聯(lián)系電話：xxxxxxxxxx
法定代表人：孫xx。職務(wù)：董事長(zhǎng)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
確認(rèn)申請(qǐng)人之子xx身亡前與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。
事實(shí)與理由：
20xx年1月1日，被申請(qǐng)人維修國(guó)道2xx線茂縣石達(dá)關(guān)段橋梁災(zāi)后水毀工程項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人高xx，招用申請(qǐng)人之子xx到該工程項(xiàng)目部工地上上班，從事勤雜工。申請(qǐng)人之子xx提供了勞動(dòng)且是被申請(qǐng)人業(yè)務(wù)的組成部分，受被申請(qǐng)人工程項(xiàng)目部的勞動(dòng)管理，同時(shí)被申請(qǐng)人已按月支付了工資勞動(dòng)報(bào)酬(見證據(jù)：被申請(qǐng)人工程項(xiàng)目部負(fù)責(zé)高xx、張xx、工友黃xx、諶xx，證人：羅xx)。申請(qǐng)人之子xx身前一直未與被申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同，也一直未給申請(qǐng)人之子xx繳納社會(huì)保險(xiǎn)。20xx年2月10日9時(shí)30分，申請(qǐng)人之子xx與工友徐xx受被申請(qǐng)人工程項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人高xx指派，乘其項(xiàng)目部的通勤川xxxx牌小型客車去茂縣縣城(鳳儀鎮(zhèn))購(gòu)買工程施工作業(yè)工具電鉆、烤火爐并給通勤車加油等工作。在履職途中，xx同工友徐xx二人與通勤小客車墜入岷江河中，兩人同時(shí)溺水死亡。特申請(qǐng)人依法請(qǐng)求確認(rèn)身前與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。
申請(qǐng)人認(rèn)為：根據(jù)我國(guó)《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》、原勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于確立勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)事項(xiàng)的通知》、(勞社部發(fā)【xxx5】12號(hào))、《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》的規(guī)定，申請(qǐng)人之子xx身前與被申請(qǐng)人之間已形成了事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。據(jù)此，申請(qǐng)人提出上述仲裁申請(qǐng)請(qǐng)求、懇請(qǐng)勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)依法確認(rèn)。
此致
xx縣勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：李xx
20xx年x月x日
附：1、仲裁申請(qǐng)書份;
2、證據(jù)份。