在當(dāng)今法治社會(huì)，申請(qǐng)書與我們的關(guān)系越來越密切，必要時(shí)候，申請(qǐng)書可以作為證明材料向有關(guān)機(jī)關(guān)提起復(fù)議或訴訟。那么申請(qǐng)書我們究竟該如何才能寫好它呢？下面，出國留學(xué)網(wǎng)小編為大家整理的“個(gè)人工傷申請(qǐng)書范文”，但愿對(duì)你的學(xué)習(xí)工作帶來幫助。
個(gè)人工傷申請(qǐng)書范文【篇1】
申 請(qǐng) 人：李 男 漢族 生于19xx年X月XX日系X有限公司職工 現(xiàn)住X125號(hào) 身份證號(hào)： 電話：
被申請(qǐng)人：X有限公司 住所地:工業(yè)集中區(qū)。 法定代表人： 系該公司總經(jīng)理 聯(lián)系電話： 請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年X月XX日受傷為工傷。 事實(shí)與理由：
20xx年XX月XX日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處上班。20xx年XX月XX日晚十一時(shí)許，申請(qǐng)人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往X醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費(fèi)用X元整。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
申請(qǐng)人：
X年XX月XX日
個(gè)人工傷申請(qǐng)書范文【篇2】
編號(hào)：
工 傷 認(rèn) 定 申 請(qǐng) 表
申請(qǐng)人： 受傷害職工：
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系： 申請(qǐng)人地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話： 填表日期：
勞動(dòng)和社會(huì)保障部
制
填 表 說 明
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。
3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。 4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確認(rèn)時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，按觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。 屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料： ⑴ 因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
⑵ 由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。
⑶ 因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
⑷ 在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。
⑸ 屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
⑹ 屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
對(duì)因特殊情況，無法提供有關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。
8、受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。
9、用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意認(rèn)定為工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10、勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填定補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。
工傷認(rèn)定文書送達(dá)地址及代收人確認(rèn)書
為確保工傷認(rèn)定傷者或其直系親屬能及時(shí)、準(zhǔn)確地收到工傷認(rèn)定文書，在提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，傷者或其直系親屬應(yīng)確認(rèn)送達(dá)地址或指定文書代收人?；虮救瞬荒苤苯咏邮瘴臅?，應(yīng)指定代收人并提交代收人身份證復(fù)印件。申請(qǐng)人在勞動(dòng)保障行政部門作出決定前變更送達(dá)地址的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)以書面方式告知?jiǎng)趧?dòng)保障行政部門。
因申請(qǐng)人提供或確認(rèn)的送達(dá)地址不準(zhǔn)確、拒不提供送達(dá)地址、送達(dá)地址變更未及時(shí)告知?jiǎng)趧?dòng)保障行政部門、申請(qǐng)人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導(dǎo)致工傷認(rèn)定文書未能被申請(qǐng)人實(shí)際接收的，文書退回之日視為送達(dá)之日。
送達(dá)地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話：
代收人姓名： 代收人身份證號(hào)碼： 聯(lián)系電話： 送達(dá)地址：
傷者或直系親屬簽名：
年 月 日
個(gè)人工傷申請(qǐng)書范文【篇3】
申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務(wù)：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請(qǐng)人(簽字)：××
××××年××月××日
個(gè)人工傷申請(qǐng)書范文【篇4】
個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書
申請(qǐng)人:陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.
被申請(qǐng)人:xxxxxxx公司.
法定代表人:xxxx
委托代理人：有無都可
請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xxxxx的受傷為工傷.
事實(shí)及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請(qǐng)人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.
此致
xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人:xxx
二oox年xx月xx日
申請(qǐng)工傷賠償個(gè)人可以單獨(dú)去社保局申請(qǐng)嗎?
是不能的，其中部分材料是需要單位蓋章的，比如工傷待遇審核表。沒有單位蓋章是申請(qǐng)不下來的。
1、工傷賠償包括工傷保險(xiǎn)基金支付的治療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、以及傷殘一次性傷殘補(bǔ)助金和相應(yīng)等級(jí)的津貼。單位支付員工工傷期間的工資，以及傷殘的一次性就業(yè)補(bǔ)助金，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金根據(jù)地方法規(guī)確定支付方。
2、工傷待遇審核時(shí)在治療完畢或者勞動(dòng)能力鑒定結(jié)果下達(dá)后，向社保遞交申請(qǐng)后下達(dá)的。主要資料有：工傷待遇審核申請(qǐng)表、醫(yī)療終結(jié)或者勞動(dòng)能力鑒定表、病例、出院小結(jié)、醫(yī)療發(fā)票及住院清單、工傷認(rèn)定書和本人身份證復(fù)印件。
3、受傷員工申請(qǐng)后在60日內(nèi)下達(dá)待遇。
4、依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》
第三十八條因工傷發(fā)生的'下列費(fèi)用，按照國家規(guī)定從工傷保險(xiǎn)基金中支付：
(一)治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用和康復(fù)費(fèi)用;
(二)住院伙食補(bǔ)助費(fèi);
(三)到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費(fèi);
(四)安裝配置傷殘輔助器具所需費(fèi)用;
(五)生活不能自理的，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)的生活護(hù)理費(fèi);
(六)一次性傷殘補(bǔ)助金和一至四級(jí)傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼;
(七)終止或者解除勞動(dòng)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)享受的一次性醫(yī)療補(bǔ)助金;
(八)因工死亡的，其遺屬領(lǐng)取的喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補(bǔ)助金;
(九)勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)。
第三十九條因工傷發(fā)生的下列費(fèi)用，按照國家規(guī)定由用人單位支付：
(一)治療工傷期間的工資福利;
(二)五級(jí)、六級(jí)傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼;
(三)終止或者解除勞動(dòng)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)享受的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。
個(gè)人工傷申請(qǐng)書范文【篇5】
申請(qǐng)人：
法定代表人：
地址：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
王某某系申請(qǐng)人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。XXXX年XX月XX日上班時(shí)間，王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人積極為王某某進(jìn)行治療。王某某于XXXX年XX月XX日自行委托廣東XX司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
此致
市XX區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
年月日