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申請(qǐng)醫(yī)療補(bǔ)助怎么寫申請(qǐng)書(shū) 篇1
尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
因?yàn)槲夷赣H早故,父親年歲已高。在孩子一周歲之后我不得不同意離婚給前夫。但條件有一個(gè)前夫必須先幫我把孩子帶到能上學(xué)。前夫家住在織金縣下屬的一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn),來(lái)回一次的路費(fèi)要200多元。孩子所有的費(fèi)用都由我來(lái)承擔(dān),前夫家只負(fù)責(zé)照看孩子。哪怕孩子有一點(diǎn)小病前夫都會(huì)通知我去帶孩子看病。前夫家庭對(duì)女孩的成見(jiàn)和前夫?qū)⒆拥牟回?fù)責(zé)任讓我更是心驚肉跳,我怕我一個(gè)大意孩子就會(huì)有什么不測(cè)。所以我必須每一個(gè)月最少去看孩子一次。這讓原本就很貧困的我更是雪上加霜。我?guī)缀跏チ松畹挠職?。我想到領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我和孩子的經(jīng)常關(guān)懷。所以我鼓足勇氣向領(lǐng)導(dǎo)提出請(qǐng)求,懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)在經(jīng)濟(jì)上幫我一把我會(huì)在實(shí)際工作中報(bào)答領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我的關(guān)懷的。
申請(qǐng)人:
XXXX年XX月XX日
大病醫(yī)療補(bǔ)助申請(qǐng)書(shū)(二)
尊敬的領(lǐng)導(dǎo);
你們好,我是……部門的熊世俊,我來(lái)自云南的偏僻窮農(nóng)村家庭,上次孩子出世,不幸查出患有先天性的腦癱,但是醫(yī)生說(shuō)病情很嚴(yán)重,立即住院治療,花費(fèi)了2萬(wàn)多元,最后由于沒(méi)錢不得不回家保守治療,前幾天半夜的時(shí)候,小孩子病情有發(fā)作了,并且有短暫的休克和昏迷,情況十分的危險(xiǎn),幸虧發(fā)現(xiàn)及時(shí)迅速送往醫(yī)院治療,經(jīng)過(guò)半個(gè)多月的時(shí)間治療,基本可以出院了,這次的治療花費(fèi)了我所有的積蓄,還給自己背上了2000多的外債,給我原本貧困的家庭雪上加霜,帶來(lái)很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),家里有還有父母要養(yǎng),全家人的生活沒(méi)有著落,讓我非常的揪心,不知道明天的陸怎么走,幸好,聽(tīng)領(lǐng)導(dǎo)告訴我說(shuō)這次公司和國(guó)家有補(bǔ)助的政策。我非常希望能通過(guò)這次的機(jī)會(huì)來(lái)緩解一下自己的經(jīng)濟(jì)困難和家庭壓力。
我來(lái)公司上班已經(jīng)有3年多了,在這幾年的時(shí)間里,認(rèn)真工作,盡職盡責(zé)。絲毫沒(méi)有放松自己,不但把自己的本質(zhì)工作做好,而且還幫助帶出一批一批的心同事。把公司的利益方在第一位,可是現(xiàn)在。面對(duì)如此的生活壓力,讓我自己喘不過(guò)氣來(lái)。但我自己還是堅(jiān)持了,絲毫沒(méi)有妥協(xié)倒下,永遠(yuǎn)的為公司盡我最大的努力,這次我真的需要公司幫我一把,在我最需要幫助的時(shí)候,在我最困難的時(shí)候,能伸出緩助只手,讓我熬過(guò)最后的關(guān)頭,讓我從新找回信心,相信自己能挺過(guò)困難,在今后一定更加努力的為公司創(chuàng)造更多的財(cái)富,衷心的感謝各為領(lǐng)導(dǎo),
此致
敬禮
申請(qǐng)醫(yī)療補(bǔ)助怎么寫申請(qǐng)書(shū) 篇2
XX鎮(zhèn)民政辦:
我是XX縣XX鎮(zhèn)XX村委會(huì)XX村民XXX,X,X族,現(xiàn)年XX歲。家中共有4口人,爸爸、媽媽、哥哥和我。
我小時(shí)候生了一場(chǎng)重病,因?yàn)闆](méi)有得到及時(shí)的救治,我的左腿落下了殘疾。隨著年齡的增長(zhǎng),我的腳走路越來(lái)越吃力,無(wú)法正常行走。在縣殘聯(lián)的牽線搭橋下,經(jīng)父母的反復(fù)商量,他們決定借錢給我醫(yī)治我的左腿。今年暑假期間我在XXXX醫(yī)院做了一次矯形手術(shù),共住院XX天,共花費(fèi)了XXX元。出院回家后調(diào)理了很長(zhǎng)一段時(shí)間,但因?yàn)樽龅氖枪穷^的手術(shù),至今仍不能生活自理,行走還需雙拐助行,在家隨時(shí)需要人照顧。所以爸爸媽媽也不能出去打工掙錢。
我和哥哥兩人都在上大學(xué),每年的報(bào)名費(fèi)生活費(fèi)對(duì)我們家來(lái)說(shuō)就像天文數(shù)字,但父母看到哥哥和我兩人都有殘疾(哥哥為二級(jí)傷殘,我為三級(jí)傷殘),一心要讓我們兄妹倆上學(xué),將來(lái)能跳出農(nóng)門。我所在的村委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)考慮到我家的實(shí)際情況,我們被評(píng)為該組的低保戶。
除去住院新農(nóng)合報(bào)銷后的費(fèi)用,這次住院我個(gè)人共負(fù)擔(dān)了XX元的高額費(fèi)用,加上開(kāi)學(xué)時(shí)哥哥和我的報(bào)名費(fèi)又是XX多元,家里現(xiàn)在已經(jīng)欠下了XX多元的外債。我希望XX鎮(zhèn)民政辦能夠考慮到我的實(shí)際情況,能給予一定的民政醫(yī)療補(bǔ)助金為盼!
此致
敬禮!
申請(qǐng)人:XX
XX年XX月XX日
申請(qǐng)醫(yī)療補(bǔ)助怎么寫申請(qǐng)書(shū) 篇3
尊敬縣衛(wèi)生局、農(nóng)合辦領(lǐng)導(dǎo):
您們好!我叫xx,醫(yī)生。1997年沅陵縣衛(wèi)校中醫(yī)士專業(yè)畢業(yè)、1999年通過(guò)省鄉(xiāng)村醫(yī)生考試、20xx年通過(guò)國(guó)家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試。自1999年擔(dān)任馬底驛村鄉(xiāng)村醫(yī)生工作以來(lái),一直從事我村衛(wèi)生室疾病預(yù)防、婦幼保健、殘疾康復(fù)、健康教育、生育、和常見(jiàn)病、多發(fā)病的初級(jí)診治以及診斷明確的慢性病治療等衛(wèi)生工作。在實(shí)踐中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)工作制度、診療常規(guī)和操作規(guī)程,熱情周到地接待并認(rèn)真負(fù)責(zé)處理每一位病人,最大程度上避免了誤診誤治。十多年來(lái),從未發(fā)生一起醫(yī)療事故,從未發(fā)生一起民事糾紛,老百姓的口碑好,群眾的滿意度高。在工作中不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí),網(wǎng)上選修全科醫(yī)生專業(yè),提高自已業(yè)務(wù)技術(shù)水平,曾多次先后參加上級(jí)衛(wèi)生部門組織的考核和業(yè)務(wù)培訓(xùn),均達(dá)合格標(biāo)準(zhǔn)。在衛(wèi)生局、馬底驛鎮(zhèn)政府、鎮(zhèn)農(nóng)村衛(wèi)生工作管理站及馬底驛村村委的領(lǐng)導(dǎo)下,緊緊圍繞農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展大局,認(rèn)真開(kāi)展各項(xiàng)醫(yī)療工作,全面貫徹執(zhí)行各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)安排和布置的`各項(xiàng)任務(wù)。20xx年開(kāi)展農(nóng)村合作醫(yī)療以來(lái),積極協(xié)助村干部做好宣傳工作,
貧困醫(yī)療補(bǔ)助申請(qǐng)書(shū)(2) 主動(dòng)向村民介紹新型農(nóng)村合作醫(yī)療內(nèi)容及補(bǔ)償辦法。馬底驛村衛(wèi)生室是縣衛(wèi)生局批準(zhǔn),依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu),占地面積70余㎡,建筑面積140㎡,業(yè)務(wù)用房60㎡。診斷室、治療室、注射室及藥房四室建設(shè)齊全并按規(guī)定分開(kāi):配備有中藥柜2個(gè)、西藥柜4個(gè)、病床2床、功能注射臺(tái)1個(gè)、醫(yī)用消毒柜1個(gè)、業(yè)務(wù)專用電冰箱1臺(tái)、電腦1臺(tái)(已開(kāi)通寬帶)等醫(yī)療設(shè)施。本衛(wèi)生室與馬底驛村村委會(huì)相鄰,地處村中心地帶,也是周邊幾個(gè)行政村的中心地緣,交通信息非常便捷,水電設(shè)施相對(duì)齊全,群眾居住較為集中,能及時(shí)接診本村患者,做到小病不出村,基本上緩解了廣大村民看病難、看病貴的問(wèn)題。
全村所轄人口1952人,20xx年參合人數(shù)1300人,20xx年參合人數(shù)1452人,20xx年參合人數(shù)1755人。群眾對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的認(rèn)識(shí)逐步增強(qiáng),參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的熱情逐年提高。但近年來(lái)大部分群眾反映門診及日常小病得不到補(bǔ)償,一些困難家庭的慢性病患者治療有相當(dāng)大的經(jīng)濟(jì)壓力,因治病而返貧者有之,有的患者由于經(jīng)濟(jì)上拮據(jù),甚至不能接受起碼的常規(guī)治療,因此廣大群眾對(duì)開(kāi)展農(nóng)村合作醫(yī)療門診定點(diǎn)補(bǔ)償?shù)脑竿制惹小?BR> 綜合以上所述情況,特此申請(qǐng)?jiān)隈R底驛村衛(wèi)生室設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補(bǔ)償點(diǎn),迫切希望領(lǐng)導(dǎo)研究批準(zhǔn)!
此致報(bào)告
申請(qǐng)人:
20xx年3月22日
申請(qǐng)醫(yī)療補(bǔ)助怎么寫申請(qǐng)書(shū) 篇4
六十三團(tuán)民政局領(lǐng)導(dǎo):
您們好!
我叫王素云,某年到新疆工作,現(xiàn)年81歲,丈夫已去世四年,獨(dú)自一人生活。某年某月患上乳腺癌,在農(nóng)四師醫(yī)院治療,后轉(zhuǎn)院到石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放療。兩地治療共花費(fèi)6萬(wàn)多元,花掉了我的全部積蓄,目前,還要定期檢查長(zhǎng)期服*,用*很貴;現(xiàn)在緊靠每月2千多元的退休*來(lái)維持,再加上買*治病,生活十分困難。今特申請(qǐng)大病醫(yī)療救助。盼批準(zhǔn),萬(wàn)分感謝。
申請(qǐng)人:
xx年xx月xx日
申請(qǐng)醫(yī)療補(bǔ)助怎么寫申請(qǐng)書(shū) 篇5
尊敬的鄉(xiāng)民政領(lǐng)導(dǎo):
本人潘xx,女,1948年10月出生,xx縣xx村坡輝屯人,經(jīng)縣人民醫(yī)院和xx市人民醫(yī)院檢查確診患有慢性尿毒癥。
現(xiàn)經(jīng)過(guò)兩個(gè)醫(yī)院一個(gè)多月的精心治療后,病情已有點(diǎn)好轉(zhuǎn),但還需定期去醫(yī)院做血透維持生命,每星期做兩次血透,每一次血透費(fèi)用560元,現(xiàn)已花去醫(yī)藥費(fèi)及各種費(fèi)用叁萬(wàn)多元。
由于本人家庭困難沒(méi)有固定經(jīng)濟(jì)來(lái)源,度日艱難,無(wú)法解決醫(yī)療費(fèi)用,因此特向民政部門申請(qǐng)醫(yī)療救助,解決自己的實(shí)際困難,懇請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)希給予支持和救助為盼。
此致
敬禮!
20xx年x月x日
申請(qǐng)醫(yī)療補(bǔ)助怎么寫申請(qǐng)書(shū) 篇6
xx縣民政局:
我是xx縣xx村民張xx,男,漢族,現(xiàn)年39歲。我夫妻倆共生育一男一女,男孩,張凱,1995年7月16日生。
20XX年5月,因被一輛摩托車撞傷以致留下后遺癥,于20XX年6月發(fā)現(xiàn)癲癇癥狀,每星期發(fā)作34次,多次在本縣多家醫(yī)院治療均不見(jiàn)效果,白白花費(fèi)上萬(wàn)元的醫(yī)藥費(fèi),眼看孩子的病情一天天加重,一家人只好想方設(shè)法,到處借錢求醫(yī),后來(lái)打聽(tīng)到福建省漳州市蘭光醫(yī)院擅長(zhǎng)醫(yī)治此類疾病,我于20XX年3月份把孩子送到該醫(yī)院就診,經(jīng)各方面的檢查化驗(yàn),確診為癲癇病。
在漳州市蘭光醫(yī)院治療將近一星期后,于4月4日分別在孩子頭部左右兩處作了手術(shù),光醫(yī)療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)就花去8835.8元(其中手術(shù)費(fèi)3600元)。
為此我家現(xiàn)在還欠著將近3萬(wàn)元的外債,除去田地的微薄收入外幾乎沒(méi)有其他的收入,3萬(wàn)元的債務(wù)不是一個(gè)小數(shù)字,因此特向縣民政部門提出申請(qǐng),希望縣民政部門能夠考慮到我家的實(shí)際情況,能給予一定的民政醫(yī)療補(bǔ)助金為盼!
此致
敬禮!
20xx年x月x日
申請(qǐng)醫(yī)療補(bǔ)助怎么寫申請(qǐng)書(shū) 篇7
尊敬的縣民政局領(lǐng)導(dǎo):
我叫xxx,男,現(xiàn)年42歲,家庭人口4人,耕地1.5畝,居住xx縣xx鄉(xiāng)xx村xxx組,地處偏僻,環(huán)境惡劣,生產(chǎn)單一,經(jīng)濟(jì)落后,家庭經(jīng)濟(jì)困難,全家4口人僅靠耕種1.5畝田土維持生計(jì)。
本人常年患有哮喘、心臟等疾病,不能正常參加生產(chǎn)勞動(dòng),家庭重?fù)?dān)全依靠妻子1人承擔(dān),每年除去田地的微薄收入外,家里幾乎沒(méi)有其他的收入,近年看病花去不少錢,加之前幾年安排父親后事欠下一大筆債,現(xiàn)在家庭經(jīng)濟(jì)困難。
近年來(lái),我的病情越來(lái)越加重,多次求醫(yī)治療,均不見(jiàn)效果,最后到縣人民醫(yī)院檢查化驗(yàn),確診本人患有肺氣腫、肺大泡、肝腹水、心臟心包增厚積液、胸腔積液等多種疾病,多次住院治療,目前病情有所好轉(zhuǎn)。
為了看病治療,我早已是負(fù)債累累,可以借的親朋好友逐個(gè)借遍了,更甚的是為了幫我治病,年邁的母親和在家務(wù)農(nóng)的親弟姊妹們節(jié)衣縮食、東湊西借出錢幫助我開(kāi)支醫(yī)藥費(fèi)。近2年看病先后花去醫(yī)療費(fèi)5萬(wàn)多元,除合作醫(yī)療報(bào)銷外,還欠2萬(wàn)余元的外債。手術(shù)后我體弱多病,還需要長(zhǎng)期治療,我是家里的主要?jiǎng)趧?dòng)力,不但不能從事體力勞動(dòng),而且需要有人來(lái)照料我和2個(gè)孩子,且母親還需要供養(yǎng)。
目前,家里出現(xiàn)前所未有的困境,生活窘迫,貧困潦倒。因此,特向縣民政部門提出申請(qǐng),懇請(qǐng)縣民政領(lǐng)導(dǎo)考慮我家的實(shí)際情況,給予一定的民政醫(yī)療補(bǔ)助金救助,本人不勝感激!
特此申請(qǐng)
此致
敬禮!
20xx年x月x日
申請(qǐng)醫(yī)療補(bǔ)助怎么寫申請(qǐng)書(shū) 篇8
xx市退休辦:
申請(qǐng)人:王強(qiáng)王強(qiáng),男,今年5x歲,家住xxx。系xxx老職工,于xx年x月退休。
因患重病,于xx年x月在xx醫(yī)院xx科檢查,被確診為xxx。(之前的檢查到確診的經(jīng)過(guò)可以簡(jiǎn)單描述)
自x月份及隨后兩個(gè)多月住院治療期間,共計(jì)已用(除醫(yī)保墊付)自付費(fèi)用xxx元。截止到x月x日申請(qǐng)人宋純偉及其家庭,實(shí)在無(wú)法再行支付后期巨額治療費(fèi)用。
目前申請(qǐng)人的病情還在發(fā)展中,一直入院在xx醫(yī)院進(jìn)行治療。醫(yī)院告知需要放射性化學(xué)治療x次,現(xiàn)已做過(guò)*次化療,每次需要自付費(fèi)用xxxx元。除了化療費(fèi)用,申請(qǐng)人還需xxx(每日打針吃藥以維持生命,把實(shí)際情況自己寫寫)。申請(qǐng)人及家庭在目前的治療費(fèi)用上實(shí)在無(wú)法支撐下去,需要退休辦及民政部門賦予大力救濟(jì)以解決申請(qǐng)人的經(jīng)濟(jì)困難。
申請(qǐng)人及家庭有五人,妻子xxx5x歲,是xxx老職工,退休x年。申請(qǐng)人退休金xxxx元,妻子退休金xxxx元,家中兒子收入微薄,兒媳在家里帶孫女還沒(méi)有收入。本來(lái)申請(qǐng)人的退休金還可以補(bǔ)貼一下子女,維持日常生活還尚可,所以也一直都沒(méi)有存款。之前兩個(gè)月的治療費(fèi)用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的。本人已經(jīng)欠下了重重債務(wù),無(wú)法承擔(dān)這樣的大病醫(yī)療費(fèi)用,還有后期的化療治療更加昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用。此刻因癌癥治療,無(wú)法支付后期巨額醫(yī)療費(fèi)用,實(shí)在無(wú)法延續(xù)生命。
申請(qǐng)人為xx工作已達(dá)三四十年,并且兢兢業(yè)業(yè),無(wú)怨無(wú)悔。卻在剛剛退休,頤養(yǎng)天年的時(shí)候,病魔纏身,倍感痛心和無(wú)望。申請(qǐng)人家屬xxx,目前不是因丈夫患重病無(wú)法生存,也不會(huì)向退休辦及政府提出請(qǐng)?zhí)岢錾暾?qǐng)救濟(jì),實(shí)屬?zèng)]有辦法解決現(xiàn)實(shí)經(jīng)濟(jì)困難。
懇請(qǐng)退休辦領(lǐng)導(dǎo)支持關(guān)懷恩施救濟(jì),使得申請(qǐng)人能繼續(xù)治療下去。本人及全家老小對(duì)貴單位的幫助將感激不盡!
此致
敬禮!
申請(qǐng)人:王強(qiáng)
20xx年x9月30日
申請(qǐng)醫(yī)療補(bǔ)助怎么寫申請(qǐng)書(shū) 篇9
尊敬的xx鎮(zhèn)政府及民政部門領(lǐng)導(dǎo):
我xxx,男,漢族,現(xiàn)年18歲,七舍村五組人,現(xiàn)居住于七舍村街上五組。
我自兩年前患腎病以來(lái),一直四處求醫(yī),靠藥物控制病情,維持生命。
20XX年7月份以來(lái),經(jīng)常身上浮腫,腰酸悲痛,并伴有胸悶,胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀,經(jīng)醫(yī)院檢查為嚴(yán)重腎病,肝腫大和肺水腫等綜合病癥,兩年以來(lái),先后到興義市醫(yī)院、黔西南州醫(yī)院住院及昆明解放軍總醫(yī)院治療,現(xiàn)已用去一萬(wàn)二千八百元之多,病情時(shí)好時(shí)壞,極不穩(wěn)定,由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi),只能出院回家通過(guò)農(nóng)村簡(jiǎn)單的中藥治療。
為了付清家庭背負(fù)債務(wù),特向民政部門申請(qǐng)醫(yī)療救助為謝!
此致
敬禮!
20xx年x月x日
申請(qǐng)醫(yī)療補(bǔ)助怎么寫申請(qǐng)書(shū) 篇10
XX市退休辦:
申請(qǐng)人:XX,男,今年5XX歲,家住。系老職工,于XX年XX月退休。
因患重病,于XX年XX月在XX醫(yī)院XX科檢查,被確診為。(之前的檢查到確診的經(jīng)過(guò)可以簡(jiǎn)單描述)
自XX月份及隨后兩個(gè)多月住院治療期間,共計(jì)已用(除醫(yī)保墊付)自付費(fèi)用XX元。截止到XX月XX日申請(qǐng)人宋純偉及其家庭,實(shí)在無(wú)法再行支付后期巨額治療費(fèi)用。
目前申請(qǐng)人的病情還在發(fā)展中,一直入院在XX醫(yī)院進(jìn)行治療。醫(yī)院告知需要放射性化學(xué)治療XX次,現(xiàn)已做過(guò)XX次化療,每次需要自付費(fèi)用*元。除了化療費(fèi)用,申請(qǐng)人還需(每日打針吃藥以維持生命,把實(shí)際情況自己寫寫)。申請(qǐng)人及家庭在目前的治療費(fèi)用上實(shí)在無(wú)法支撐下去,需要退休辦及民政部門給予大力救濟(jì)以解決申請(qǐng)人的困難。
申請(qǐng)人及家庭有五人,妻子X(jué)X歲,是老職工,退休XX年。申請(qǐng)人退休金XX元,妻子退休金XX元,家中兒子收入微薄,兒媳在家里帶孫女還沒(méi)有收入。本來(lái)申請(qǐng)人的退休金還可以補(bǔ)貼一下子女,維持日常生活還尚可,所以也一直都沒(méi)有存款。之前兩個(gè)月的治療費(fèi)用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的。本人已經(jīng)欠下了重重債務(wù),無(wú)法承擔(dān)這樣的大病醫(yī)療費(fèi)用,還有后期的化療治療更加昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用?,F(xiàn)在因癌癥治療,無(wú)法支付后期巨額醫(yī)療費(fèi)用,實(shí)在無(wú)法延續(xù)生命。
申請(qǐng)人為工作已達(dá)三四十年,并且兢兢業(yè)業(yè),無(wú)怨無(wú)悔。卻在剛剛退休,頤養(yǎng)天年的時(shí)候,病魔纏身,倍感痛心和絕望。申請(qǐng)人家屬,目前不是因丈夫患重病無(wú)法生存,也不會(huì)向退休辦及政府提出請(qǐng)?zhí)岢錾暾?qǐng)救濟(jì),實(shí)屬?zèng)]有辦法解決現(xiàn)實(shí)困難。
懇請(qǐng)退休辦領(lǐng)導(dǎo)支持、關(guān)心恩施救濟(jì),使得申請(qǐng)人能繼續(xù)治療下去。本人及全家老小對(duì)貴單位的幫助將感激不盡!
此致
敬禮!
申請(qǐng)人:XX
日期:XX年XX月XX日
申請(qǐng)醫(yī)療補(bǔ)助怎么寫申請(qǐng)書(shū) 篇11
公司綜合管理部:
本人:_________________(工傷認(rèn)定編號(hào))
性別:_________________身份證號(hào)碼:_________________
住址:_________________
工傷時(shí)間:_________________工傷認(rèn)定書(shū)編號(hào):_________________
傷殘等級(jí):_________________勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論編號(hào):_________________
于年月日解除(終止)勞動(dòng)關(guān)系,并終止工傷保險(xiǎn)關(guān)系,現(xiàn)申請(qǐng)領(lǐng)取工傷補(bǔ)助金申請(qǐng)書(shū),希望公司盡快辦理。
申請(qǐng)人:_________________
_____年 _____月____ 日

