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醫(yī)療質量自查報告模板(篇1)
德陽市衛(wèi)生局：
為了認真貫徹落實醫(yī)療質量安全管理，確保醫(yī)療質量安全，進一步加強醫(yī)療質量、規(guī)范醫(yī)療行為、消除安全隱患、保障患者就醫(yī)安全，我院根據醫(yī)療質量管理確保醫(yī)療安全要求，進行了嚴格的自查自糾工作。現將有關自查情況匯報如下：
一、院領導對醫(yī)療質量安全非常重視，并成立了由院長任組長，其他班子成員任副組長，相關職能科室負責人為成員的醫(yī)療質量安全稽核領導小組，制定了相應醫(yī)療質量管理確保醫(yī)療安全實施方案。每月定期對各科室部門進行醫(yī)療質量安全稽核，并召開稽核會議，對于在稽核過程中存在的醫(yī)療隱患問題，給予整改通知，并要求存在的問題科室給予整改情況說明，且要求立即整改。
我院稽核領導小組于xx年2月底對各科室醫(yī)療質量安全制度，醫(yī)德醫(yī)風建設，醫(yī)療安全應急處理，進行認真細致檢查，對全體醫(yī)務人員執(zhí)行崗位職責，醫(yī)療核心制度，診療標準，病例書寫質量及護理操作規(guī)范，工作責任心，工作質量、服務質量等方面進行了自查。檢查中發(fā)現個別病例書寫不完全規(guī)范，醫(yī)務人員對醫(yī)療核心制度淡薄。
二、我院在xx年3月2日下午組織全院醫(yī)務人員進行醫(yī)療質量安全知識培訓，提高全院醫(yī)務醫(yī)療質量安全認識，轉變觀念；加強領導，統(tǒng)一思想。精心組織，具體落實；嚴格自查，積極整改。
德陽禾成肝膽病?？漆t(yī)院
xx年3月
醫(yī)療質量自查報告模板(篇2)
根據醫(yī)療質量安全整頓工作整改要求，我科對醫(yī)療質量進行了全面的檢查?，F就自查結果及下一步整改措施匯報如下：
一、存在問題：
（一）某些醫(yī)療核心管理制度還有落實不夠的地方。
個別醫(yī)務人員質量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度、交接班、會診等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況?；颊卟∏樵u估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。
（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。
個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。
（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。
2、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。
3、病歷均為打印，復制粘貼后未及時查對，姓名、住院號不相符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現象。
（四）個別醫(yī)務人員的服務意識不強，工作中時有“生冷硬”現象，醫(yī)療風險意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對醫(yī)療風險估計不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。
（五）專業(yè)技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。
（六）科室管理不夠，問題發(fā)現后不能經常性督促整改和落實，造成問題長期存在。
二、下一步整改措施：
（一）進一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。
醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質量目標的實現。因此，培訓全體醫(yī)務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫(yī)療質量的基礎工作之一。首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、醫(yī)療質量核心制度，提高醫(yī)務人員的質量意識、安全意識與防范意識。
（二）進一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、進一步加強醫(yī)療質量三級醫(yī)師查房和病歷書寫檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，一周一通報，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，同時對專業(yè)知識按照年初學習計劃逐步學習到位，在科內廣泛開展崗位練兵活動，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重培訓的實效。
3、加強病案質量的管理。
開展病歷書寫規(guī)范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證病歷的規(guī)范書寫，及時將住院病歷歸檔管理。
4、根據衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我科具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現。
（三）進一步加強科內職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務人員的服務水平。
根據衛(wèi)生部《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》以及群教活動的要求，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立根在群眾，服務在一線，立志做一個醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
（四）繼續(xù)加強醫(yī)患溝通技巧訓練，針對病人入院時，醫(yī)學干預時，病人呼叫時，手術時，特殊檢查時，病情變化時等情況進行醫(yī)患溝通技巧的訓練，以增進醫(yī)患理解，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時保證落實知情同意書的簽署。
醫(yī)療質量自查報告模板(篇3)
“醫(yī)療質量萬里行”活動進入組織實施階段以來，我院醫(yī)療質量萬里行活動領導小組要求各科室根據《衛(wèi)生部關于印發(fā)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[20xx]44號）和《自治區(qū)衛(wèi)生廳關于印發(fā)20xx年廣西醫(yī)療服務質量大檢查專項活動實施方案的通知》（桂衛(wèi)醫(yī)[20xx]137號）的部署，全面開展自查自糾活動。各部門、科室從9月份開始對本部門、科室工作進行全面客觀的檢查，分析醫(yī)療質量與安全管理現狀，發(fā)現本科室存在的質量問題和安全隱患，認真討論后進行整改落實。
一、葉院長要求醫(yī)療質量專項整治活動要與當前“醫(yī)院管理年”、“醫(yī)療質量萬里行”、“院務公開”及“平安醫(yī)院創(chuàng)建”四項工作結合起來，在全院掀起“廣泛宣傳、全員討論、深入自查、嚴格督查、切實整改、落實提高”活動的熱潮，塑造良好的社會形象。9月1日-9月10日，完成了動員宣傳工作，9月11日-9月20日，完成了自查自糾工作。通過前一階段的工作，發(fā)現存在許多問題，現總結如下：
（一）依法執(zhí)業(yè)
通過開展醫(yī)院管理年活動，醫(yī)院醫(yī)護人員嚴格依法執(zhí)業(yè)，目前存在的問題是檢驗科工作人員不符合資質，這也是大多數醫(yī)院存在的共性問題。
（二）就醫(yī)環(huán)境，服務流程。
目前存在的問題是我院就醫(yī)環(huán)境不夠完善，盡管醫(yī)院與以往相比，有了很大進步，但仍存在衛(wèi)生狀況不夠好、就醫(yī)環(huán)境有些嘈雜、人性化設施不夠完善等問題。門急診服務、出院服務流程不夠完善等問題。
（三）核心制度的落實
醫(yī)院制定了符合醫(yī)院實際的11項核心制度，通過醫(yī)院等級評審活動各項核心制度均能全員掌握，但仍存在落實不到位的情況：如首診負責制不能落實，醫(yī)師查房制度由于人員結構的問題不能全面落實，查房質量不高；疑難病例討論及死亡病例討論由于水平問題往往泛泛而談，起不到提高年輕醫(yī)師水平的作用；病歷書寫質量仍較差，尤其是醫(yī)療質量較差的科室，需要持續(xù)提高；交接班制度不能很好貫徹，尤其是危重病人不能做到床頭交接班等；查對制度常常由于工作量大不能全面落實，造成了醫(yī)療安全隱患。
（四）院感控制方面
醫(yī)院院感控制由于受人員水平、設備條件、職工素質等限制，通過監(jiān)測發(fā)現的部分問題仍難以解決，如產房的布局存在問題等，手衛(wèi)生規(guī)范的落實不夠。
二、改進措施
1、依法執(zhí)業(yè)
要求不符合資質的工作人員2年內取得相應資格，目前工作只能發(fā)送描述性報告單，而不能發(fā)送診斷性報告，避免安全隱患。
2、改善就醫(yī)環(huán)境，優(yōu)化服務流程，提高服務水平。貫徹落實衛(wèi)生部《關于進一步改善醫(yī)療機構醫(yī)療服務管理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政
發(fā)[20xx]12號），將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務工作的創(chuàng)新點和突破點，通過合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、推行“先診療后結算”模式等，提高服務效率，縮短患者診療等候時間及平均住院日。再者改善醫(yī)院衛(wèi)生狀況、人性化設施、周邊環(huán)境。給人民群眾提供一個舒適的就醫(yī)環(huán)境。
3、核心制度落實
要求各職能科室每月不定期下到各科室進行督查，尤其是重點科室（如門診、病房、產房、藥房等）、重點環(huán)節(jié)（病人住院期間的關鍵時期、質控的關鍵環(huán)節(jié)）、重點人員（如新上崗人員），嚴防醫(yī)療安全差錯事故。
4、院感方面
加強人員素質培養(yǎng)，購置必要設備，專人負責每月按時檢查，包括空氣、消毒物品、工作臺、工作人員手衛(wèi)生、病房等每月監(jiān)測一次，及時整改，嚴防醫(yī)院感染發(fā)生。
5、加強人員素質培養(yǎng)
以前只重視人員衛(wèi)生技術水平的培養(yǎng)，通過幾起事件教育我們要加強工作人員人文素質教育，“醫(yī)者仁術”的理念進一步加強；加強重點人員的教育，使之適應現階段工作需要，加強病歷書寫規(guī)范的進一步落實。
6、加強溝通技巧的培養(yǎng)
醫(yī)患溝通是醫(yī)療活動中十分重要的環(huán)節(jié)，我院組織學習了醫(yī)患溝通技巧的專題講座，強調在病人入院時、住院過程中、病人出院時的
三個環(huán)節(jié)的溝通，最大限度避免醫(yī)療安全隱患；醫(yī)患溝通要注意技巧及人員的安排，將醫(yī)患糾紛化解在萌芽狀態(tài)。
醫(yī)療安全無小事，醫(yī)務人員必須嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量安全核心制度，警鐘長鳴，才能杜絕或避免醫(yī)療安全事故。要充分意識到醫(yī)療安全管理工作的重要性，以后工作中更加自覺地提高醫(yī)療安全意識，以醫(yī)療安全為核心，結合醫(yī)院的實際情況，嚴謹工作，集思廣益，針對醫(yī)院存在的醫(yī)療隱患進行排查，才能杜絕和減少醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。
醫(yī)院質量萬里行活動領導小組對本次自查自糾工作非常重視，在醫(yī)院中層干部會上葉院長強調，我們能改的要馬上改，一時不能改的也要制定整改措施限期整改，在不斷的自查和整改中，規(guī)范醫(yī)院科學管理，持續(xù)改進醫(yī)療質量，切實保障醫(yī)療安全，把醫(yī)院建設推進到一個嶄新的層次。
醫(yī)療質量自查報告模板(篇4)
20xx年第一季度醫(yī)療質量自查報告及整改措施根據醫(yī)療機構醫(yī)療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查?，F就自查結果及整改意見、措施和具體整改責任落實匯報如下：
一、我院醫(yī)療質量、安全管理基本情況回顧：
（一）我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。我們制定了醫(yī)療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責。醫(yī)療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。
（二）加強了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務人員的安全意識不斷提高。
我們通過安全大會的形式，對全員進行質量安全教育，并與各科室有關人員簽定安全責任書。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核。舉辦了“醫(yī)療質量安全”等培訓。安全檢查檢查結束后，院質量控制科召開會議，認真研究分析檢查中發(fā)現的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業(yè)務骨干會議進行質量講評，有效促進了醫(yī)療質量的提高。
加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務必達95%以上。
（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制。
（四）護理管理方面
（1）護理管理組織
能夠嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。
（2）護理人力資源管理
每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業(yè)務講座、護理查房等。按計劃認真執(zhí)行完成。
（3）臨床護理管理
樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術期患者實施術前訪視和術后回訪，設計了規(guī)范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。
（五）醫(yī)院感染管理
（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織
根據國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務院長擔任醫(yī)院感染管理辦公室主任，
（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責得到了落實
我院根據實際情況和任務要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會議，總結近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。
（3）加強了醫(yī)院感染管理知識的培訓，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識
（4）認真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設備科統(tǒng)一購進、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領取，做到先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。
二、存在問題：
（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。
個別醫(yī)務人員質量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況?；颊卟∏樵u估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。
（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的'想象。
個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。
（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。
2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。
三、整改措施：
（一）進一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。
醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫(yī)療質量，不但要學習醫(yī)學理論、醫(yī)療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫(yī)務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫(yī)務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫(yī)療質量的基礎工作之一。首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫(yī)院工作人員崗位職責》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質量與安全管理手冊》，醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、核心制度、人員職責，20xx年3月份組織一次全員醫(yī)技、法規(guī)、制度、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫(yī)務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫(yī)務人員的質量意識、安全意識與防范意識。
（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、醫(yī)務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫(yī)務人員講三基學習的重要性，這對提高醫(yī)務人員的技術水平至關重要。
3、加強病案質量的管理。
要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，以制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。
4、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。
要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。
5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權限，保證制度的落實。提高細菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥物。
醫(yī)療質量自查報告模板(篇5)
按照河北省衛(wèi)計委、河北省中醫(yī)藥管理局《關于進一步加強醫(yī)療質量管理的通知》要求，對照我院實際情況進行了自查自糾，現總結如下：
一、汲取教訓、引以為戒，組織全體醫(yī)務人員認真學習了《通知》精神，要求全體職工嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生相關法律法規(guī)和診療常規(guī)。嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和操作規(guī)程，切實防范醫(yī)療質量和醫(yī)療安全風險。
二、針對《通報》中反映的問題，組織領導班子成員及醫(yī)療安全領導小組，進行了全面檢查。發(fā)現問題如下：
1、門診醫(yī)生處方書寫欠規(guī)范，少數醫(yī)生未書寫門診病歷。
2、傳染病報告登記不全，但無漏報現象。
3、部分科室紫外線消毒記錄不全。
4、住院病人三級查房制度落實不夠。未發(fā)現診療護理中違規(guī)操作和違規(guī)診療現象。
三、整改措施;
1、各位醫(yī)生對“十八項醫(yī)療核心制度”的學習不能松懈，要嚴格履行“十八項核心制度”，持謹慎、細心、耐心的工作態(tài)度，保障醫(yī)療安全。
2、各科室認真學習處方和病歷書寫規(guī)范，提高醫(yī)療文書書寫水平。
3、按照醫(yī)療廢物管理條例和消毒管理辦法做好醫(yī)療廢物分類及處置工作，做好各項消毒工作，并做好記錄。
4、加強醫(yī)務人員院感知識培訓，加強相關法律及技術規(guī)范學習，切實提高醫(yī)務人員醫(yī)院感染責任意識，風險意識。
20xx.08.23
醫(yī)療質量自查報告模板(篇6)
為進一步提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，按照《溧水區(qū)“加強醫(yī)德醫(yī)風建設 防范醫(yī)患糾紛”專項檢查月活動方案》(溧衛(wèi)字[20xx]81號)要求，20xx年9月，我局組織醫(yī)療、護理、院感專家，采取查閱臺賬、抽查病歷、現場查看等方式進行了檢查?，F將有關情況通報如下：
一、已開展的工作
區(qū)人民醫(yī)院每月對病歷進行科室互查、隨機抽查、開展處方點評工作、進行抗菌素合理使用檢查，制定?？▓髾z查結果，并通過大查房等形式檢查醫(yī)療措施落實情況，取得了一定效果。區(qū)中醫(yī)院及時開展醫(yī)患糾紛評判與分析工作，對預防醫(yī)患糾紛發(fā)生起到積極作用。
二、存在問題
(一)病歷質量及管理
1.在院運行病歷管理不規(guī)范。多份在院病歷出現排序混亂、檢查報告單混夾的現象，甚至有入院一周的患者的檢驗單還沒有及時粘貼。入院證用廢紙打印。區(qū)中醫(yī)院在院病歷中有缺少體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)患溝通記錄單的現象。
2.對病歷書寫規(guī)范的理解和執(zhí)行不夠到位。大部分病歷住院記錄中對有鑒別診斷意義的陰性癥狀體癥描述欠缺或不夠；首次病程記錄對診斷依據的記錄或描述不夠規(guī)范，缺少鑒別診斷內容。對異常的輔助檢查結果不重視，異常結果沒有分析、處理記錄；病程記錄中夾帶英文縮寫如：kcl。
3.病歷內涵質量有待提高。三級查房制度內涵質量不高，上級醫(yī)師查房記錄流于形式，缺乏對病人個體診治方案等的針對性分析，缺乏指導意義；術前討論流于形式，沒有針對患者的手術指征、手術方式選擇的理由及術中、術后可能發(fā)生的情況及對策進行討論；醫(yī)患溝通流于形式，對于病情的診斷、治療及預后、轉歸的交代過于簡單、格式化，沒有個性化體現對異常的輔助結果、入院后新增的診斷、重要的檢查治療措施等普遍缺乏溝通，病情的溝通不透徹、不清晰明了。
4.拷貝現象普遍存在。如：上級醫(yī)生查房內容與首次病程記錄幾乎雷同，有大篇幅拷貝現象；轉出記錄、轉入記錄中的病史記錄、體格檢查與首次病程記錄雷同，有拷貝現象；
5.仍然存在重度缺陷病歷。非患者本人簽名的各類同意書缺少授權委托書或者受委托人員的身份證明。
(二)核心制度的落實
1.交接班記錄不及時、不完整，甚至交接記錄空白。
2.疑難危重病例及死亡病例討論制度落實不到位。大部分病區(qū)今年1至9月份討論記錄本空白甚至缺失。
3.三級查房記錄過于簡單，缺乏分析，指導意義不大。對住院病人病史、病情、治療情況不夠深入、全面，對病人管理存在缺陷，安全意識淡薄。
4.“危急值”報告制度未落實。病程記錄中未記載分析，沒有上級醫(yī)師查房記錄，沒有治療后的復查、處理記錄，診療過程中體現不出“危急值”的臨牀意義，對“危急值”不夠重視。
(三)醫(yī)院感染管理
醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性執(zhí)行效果不理想，少部分人員還沒有掌握標準洗手法。輸液室地面及門口可見棉簽、輸液貼。
(四)醫(yī)療質量監(jiān)督管理
未有效落實院、科兩級質量管理工作。區(qū)中醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會未按計劃組織定期檢查考覈，職能部門未定期下科室進行醫(yī)療質量檢查。兩家區(qū)級醫(yī)院大部分臨牀科室未開展相應的質控活動，對科室醫(yī)療質量未進行有效管理。醫(yī)療質量檢查、考覈結果未與績效考覈掛鉤。
三、下一步工作建議
(一)提高認識，完善院、科兩級質量管理體系。健全院、科兩級質量管理組織，院長是醫(yī)療安全工作的第一責任人，臨牀、醫(yī)技等各科室科主任和護士長是科室質量管理第一責任人，要切實提高對醫(yī)療質量工作重要性的認識，強化內部監(jiān)督管理，充分調動科室管理責任人的積極主動性，將責任分工落實到每一個人。落實院、科兩級質量管理制度，做到層級管理，責、權明確，嚴格考覈，使醫(yī)院逐步走向規(guī)范化、科學化管理的軌道。
(二)強化質量控制措施，加大督促考覈力度。狠抓醫(yī)務人員核心制度、“三基三嚴”及醫(yī)患溝通等知識培訓，做到人人熟悉醫(yī)療衛(wèi)生法律規(guī)章制度，人人掌握崗位基礎知識、基本理論和基本技能，人人注重醫(yī)患溝通。嚴格執(zhí)行首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度等醫(yī)療核心制度，完善病人安全管理、醫(yī)療技術準入、不良事件報告、分級護理等規(guī)章制度，并抓好貫徹落實。明確各項醫(yī)療管理工作目標，制定考覈細則，形成不定期檢查和定期考覈的工作機制。
(三)重視醫(yī)療質量檢查、考覈結果的應用，形成醫(yī)療、護理質量持續(xù)改進工作機制。制訂醫(yī)療質量管理考覈和獎懲辦法，將醫(yī)療質量檢查考覈結果與科室、個人的效益考覈、職稱聘用、年度考覈等掛鉤，獎優(yōu)罰劣。
各醫(yī)院要針對檢查中發(fā)現的薄弱環(huán)節(jié)和缺陷，舉一反三，認真梳理，深究根源，制定切實可行的整改方案和措施，明確職責分工，落實目標任務，不斷提高醫(yī)療質量和服務水平，更好地為羣眾健康服務。
醫(yī)療質量自查報告模板(篇7)
根據宜衛(wèi)[20__]222號《關于進一步加強醫(yī)療安全管理工作的通知》精神，為了進一步加強醫(yī)療質量安全，切實樹立以病人為中心的醫(yī)療服務理念，結合開展新一輪三好一滿意，深入開展醫(yī)療質量萬里行、抗菌藥物臨床應用專項整治等活動，我院開展了一次醫(yī)療安全隱患排查整治活動，現將自查情況報告如下:
一、嚴抓醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全
1、嚴格落實了各項醫(yī)療質量安全管理制度，嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。
2、嚴格執(zhí)行了三級醫(yī)生查房制度，并在病情記錄上進行詳細的查房記錄、病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計劃記錄等。
3、嚴格落實了執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度，無出租、承包科室、超范圍行醫(yī)現象，有效杜絕了非法行醫(yī)現象。
4、嚴格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者均做到床邊交班。
5、落實會診制度的執(zhí)行，對疑難或重大疾病及時進行會診，有效保障了醫(yī)療安全。
6、各科室質控醫(yī)師加強質控力度，提高病案質量。
7、加強醫(yī)師外出會診及外科手術、介入和各類腔鏡等侵入性醫(yī)療的管理。
8、落實疑難病例會診討論制度，解決疑難病例診療的同時，提高醫(yī)院整體學術水平并同時對下級醫(yī)師進行培訓和提高他們的臨床業(yè)務能力和水平。
9、每個月由業(yè)務院長帶領醫(yī)務、護理、藥劑、院感等人員對全院的藥事管理、院感管理及醫(yī)療文書和各核心制度的落實等情況進行檢查，對發(fā)現的問題向全院通報并及時整改，不斷的提高了醫(yī)療安全管理。
二、加強醫(yī)患溝通，增進醫(yī)患理解
1、注重對患者的人文關懷，健全醫(yī)患溝通制度，完善醫(yī)患溝通內容，如:入院時的溝通、住院時的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫(yī)護之間的溝通。
2、認真落實知情同意書的簽署。對于?？频挠袆?chuàng)檢查和治療，必須由經治醫(yī)與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的風險和并發(fā)癥、醫(yī)療費用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。
3、對于有創(chuàng)性或介入性操作和治療，必須做好術前的準備。
4、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，并做好交接班工作。
5、對醫(yī)患溝通中有關診療情況的重要內容及時、完整、準確的記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。
6、加強醫(yī)院投訴管理工作，實行首診負責制，積極化解矛盾糾紛，維護醫(yī)患雙方合法權益，避免矛盾升級擴大化。
三、完善醫(yī)療安全報告制度，做到積極有效應對
1、嚴格按照《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》，及時、完整、準確報告醫(yī)療質量安全事件信息。對瞞報、漏報、謊報、緩報醫(yī)療質量安全事件信息或對醫(yī)療質量安全事件處置不力，造成嚴重后果的，依法處理相關責任人并予以通報。
2、不斷完善醫(yī)療安全事件的應急處理預案，做到積極有效應對，盡可能的消除醫(yī)療安全事件的不良影響。
四、存在的不足
通過此次自查，我們也發(fā)現了一些不足:
1、在醫(yī)患溝通方面，個別醫(yī)務人員的意識還不夠，溝通準確度不到位。今后我們經進一步加強醫(yī)患溝通知識的培訓，提高醫(yī)務人員的溝通技能。
2、在醫(yī)療文書書寫方面，個別醫(yī)師對患者病情變化及處理措施上記錄不全，過于簡單。我們將不斷的加強監(jiān)督，有效地規(guī)避醫(yī)療風險。
醫(yī)療質量自查報告模板(篇8)
按照20ｘｘ年《國家中醫(yī)藥管理局關于印發(fā)中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動方案的通知》（[20ｘｘ]5號）及《ｘｘ省衛(wèi)計委關于做好中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動的通知》（鄂衛(wèi)計通[20ｘｘ]3號）的要求，醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會對醫(yī)院院內醫(yī)療質量自查，現將自查發(fā)現的問題匯報如下：
1、醫(yī)院地理布局設置不科學問題，宜城市中醫(yī)醫(yī)院位置處于市內老城區(qū)，規(guī)模偏小，占地少，醫(yī)院整體布局欠科學、功能欠完善、醫(yī)療環(huán)境欠好的問題，如我院手術室布局不合理，達不到無菌標準、胃鏡室不合格、發(fā)熱門診及腸道門診設置不規(guī)范等?，F已由中央財政、省衛(wèi)計委、宜城市市政府開始投入資金并督導建設，預計兩年內建設施工完畢并投入使用。建成后宜城市中醫(yī)醫(yī)院將成為一所功能齊全的中醫(yī)醫(yī)院。
2、醫(yī)院綜合服務能力弱的問題，市政府、衛(wèi)計局及醫(yī)院領導高度重視醫(yī)院綜合服務功能建設，加大經濟投入，提升醫(yī)院整體硬件水平，加強信息化服務建設項目，以滿足臨床診療需要。采取流程改造等方式縮短各種等候和各項檢查預約、報告時間。創(chuàng)造條件，開展了電話及微信預約、掛號和診間預約服務，方便廣大患者就醫(yī)。如：醫(yī)院于20ｘｘ年開始中醫(yī)數字化平臺建設（含HIS系統(tǒng)的改造，PACS及LIS系統(tǒng)）已建立。20ｘｘ年春開始建立ｘｘ省首家移動互聯(lián)網醫(yī)院-患者移動服務平臺項目，此項目的建立將通過手機微信APP端，微信公眾號關注“宜城市中醫(yī)醫(yī)院”，實現患者智能導診、預約掛號、診間支付、查看檢驗檢查報告、查閱個人病歷、查詢費用賬單、交納住院押金、查詢住院每日清單與出院小結、反饋對醫(yī)院暨醫(yī)生的滿意度、獲取健康資訊”等醫(yī)療服務。
3、結合國家向中醫(yī)藥事情發(fā)展的政策和我院實際情況，反復討論制定可行性、操作性及針對性強的發(fā)展計劃、措施，并將各項計劃任務細化到各科室。醫(yī)院實施建設名院、名科、名醫(yī)，實施“科教興院工程”的發(fā)展戰(zhàn)略，明確了醫(yī)院的發(fā)展目標。在醫(yī)院管理體系中建立了引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，各科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。
4、加快重點?？平ㄔO。醫(yī)院學科建設領導小組、學科建設辦公室負責對醫(yī)院學科建設規(guī)劃中的階段目標、分項目標的具體計劃、項目實施進度、完成項目的措施、經費使用的具體情況等每年組織進行一次自查。并根據需要,隨時抽查各級重點學科點的建設工作情況。截至20ｘｘ年12月我院現有ｘｘ省重點專科皮膚科，在建ｘｘ省重點?？平ㄔO科室腦病科，襄陽市重點?？平ㄔO重點專科骨傷科，在建兩個：針灸科、肛腸科，上述五個科室嚴格按照《重點?？平ㄔO管理辦法》建設，發(fā)揮重點?？苾?yōu)勢，醫(yī)院年終考核著重檢查?？平ㄔO執(zhí)行情況及各項指標完成情況。
5、中醫(yī)藥特色建設不顯著，安排青年醫(yī)師進行名老中醫(yī)師承教育，并制定醫(yī)院名老中醫(yī)傳承工作計劃，并具體實施。全院各臨床科室每年對中醫(yī)診療方案進行優(yōu)化并科室內討論，嚴格執(zhí)行中醫(yī)診療常規(guī)在臨床上的應用，提高中藥湯劑、中藥自制藥品使用率。制定醫(yī)院名老中醫(yī)傳承工作計劃，并具體實施，基層中醫(yī)藥適宜技術服務能力建設項目的順利實施。中醫(yī)藥項目是參與醫(yī)改作為緩解群眾“看病難”、“看病貴”的重要舉措，市衛(wèi)計局出臺了多項有力措施，提高了中醫(yī)藥服務水平，在國家和各級主管部門扶持中醫(yī)藥政策落實到位情況下，通過配置診療設備和改善就醫(yī)環(huán)境，中醫(yī)藥服務能力得到明顯提升，中醫(yī)藥在緩解群眾就醫(yī)負擔中充分發(fā)揮了低成本優(yōu)勢，讓群眾得到實惠。
6、不斷加強醫(yī)、藥、護、技人才隊伍建設，加強人才培養(yǎng)和引進，優(yōu)化人員結構，提高醫(yī)院整體診療水平，壯大中醫(yī)藥隊伍建設。醫(yī)院出臺《宜城市中醫(yī)醫(yī)院20ｘｘ年職工繼續(xù)醫(yī)學教育工作計劃與實施方案》并成立繼續(xù)醫(yī)學教育管理小組，由分管科教的副院長牽頭，人事科、醫(yī)務科、護理部、科教科負責人作為小組成員，負責監(jiān)督、檢查、管理全院衛(wèi)生專業(yè)技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。根據醫(yī)院業(yè)務發(fā)展計劃及遠景發(fā)展計劃，制定全院專業(yè)衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育計劃及實施方案。科教科負責繼續(xù)醫(yī)學教育計劃的組織和實施，并建立全院衛(wèi)生專業(yè)技術人員繼教檔案。
7、進一步落實醫(yī)療核心制度，嚴格落實三級醫(yī)師查房制度、會診制度、疑難病例和死亡病例討論制度、手術安全核查制度等，規(guī)范上級醫(yī)師的查房內容，發(fā)揮上級醫(yī)師查房的指導作用；努力提高臨床醫(yī)生中醫(yī)辨證論治水平，加強現代醫(yī)學診療知識的培訓與學習，每月組織培訓學習1次以上。定期組織科內、院內的疑難病例討論、死亡病例討論，并及時總結經驗教訓，提高疑難急危重癥救治能力。重抓醫(yī)療質量管理，完善質量控制體系，切實加強病歷質控工作。每年開展2-3次的中醫(yī)病歷書寫規(guī)范的培訓、每月開展1次中醫(yī)基礎理論知識的培訓，制定獎懲措施，定期組織考試，要求合格率達100%。嚴格落實病歷書寫制度，提高全體醫(yī)務人員的中醫(yī)病歷書寫水平和中醫(yī)診療水平；規(guī)范使用抗菌素，掌握用藥指癥，嚴格落實抗菌素的分級管理制度，加強對診療方案及臨床路徑的知識的培訓及在病歷中的落實，并將各項工作與每月的績效工資相掛鉤。
8、重視醫(yī)院感染管理工作，醫(yī)院在20ｘｘ年安排專門人員學習醫(yī)院感染管理，并調整醫(yī)院感染監(jiān)控領導小組，專人負責醫(yī)院院感管理工作，讓醫(yī)院感染管理水平及業(yè)務能力逐步得到提高。醫(yī)院將加大對醫(yī)院感染高風險科室消毒供應中心、手術室、產房設備設施投入，按照現有的空間對原有的房屋設施進行徹底改造升級，在一年的時間內，逐步達到衛(wèi)生部醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學管理要求；對感染高危險因素進行風險評估，制定防護措施，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)院感染的隱患。在醫(yī)院感染控制工作方面：加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作，指導臨床合理應用抗菌素，開展耐藥菌監(jiān)測，有效預防醫(yī)院感染的發(fā)生。加強醫(yī)療廢物管理，對醫(yī)療廢物暫存處在近一個月內再次進行改造，重新制訂規(guī)范醫(yī)療廢物暫存處與臨床科室交接記錄本。傳染病由專人管理，由專人負責上報傳染病。
9、完善醫(yī)院護理工作。一是合理配備護理人力資源，使病區(qū)床護比達1:0.4的要求。重新修改制定符合本院的中醫(yī)特色護理質量評價標準、分級護理考核標準，每月月底組織所有的護士長對全院護理質量進行檢查，并將檢查結果與季度獎金掛鉤。五是護理部落實中醫(yī)護理培訓計劃，加強護理人員的中醫(yī)藥知識培訓，要在在入院護理評估單與護理記錄中，體現辯證施護，在日常護理工作中，積極開展與推廣中醫(yī)護理技術的應用，醫(yī)院對開展中醫(yī)護理技術的應用單獨體現在經濟分配方案中，以調動護理人員的積極性。
10、藥事管理不斷完善。為控制藥品費用，減輕群眾藥品費用負擔，堅持執(zhí)行網上陽光采購及藥品零差價政策，認真落實國家基本藥物制度，20ｘｘ年基本藥物收入占比為43.6%。為促進臨床合力用藥，藥劑科對不合理用藥現象或部分異常增量品種，采取停用或限量采購等措施，防止藥品的濫用，抑制過快增長的藥費開支。開展處方點評和臨床用藥的監(jiān)測工作，加強抗菌藥物臨床應用整治工作，指導臨床合理用藥。中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室均配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。中藥飲片調劑室面積100平方米；中成藥調劑室面積120平方米，能滿足醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求。建立有中藥飲片采購制度，采購程序符合相關規(guī)定，供應商資質齊全并對其定期評估。建立中藥飲片處方調劑制度和操作規(guī)范，嚴格處方的審核和調劑復核，調劑復核率100%，每劑重量誤差在±5%以內。
11、基層中醫(yī)藥適宜技術服務能力建設項目每年組織實施，20ｘｘ年我院嚴格按照項目內容要求，向衛(wèi)計局提出項目申請，改善我院中醫(yī)診療環(huán)境；提高中醫(yī)藥適宜技術水平；配備用于連接基層中醫(yī)藥適宜技術推廣視頻網絡的計算機系統(tǒng)、投影儀等設備，開通中醫(yī)藥適宜技術推廣視頻網絡平臺。為確保我院中醫(yī)藥適宜技術推廣試點建設工作順利實施，我院成立了“中醫(yī)?？茖２〖爸嗅t(yī)藥適宜技術推廣試點項目建設工作領導小組”和工作辦公室。院長吳文凱同志任組長，副院長徐善全任副組長，各科室負責人為成員。醫(yī)務科及基層指導科負責統(tǒng)一組織協(xié)調中醫(yī)藥適宜技術推廣試點項目建設的組織領導工作，統(tǒng)籌協(xié)調有關事宜，督導落實方案實施，及時研究解決工作中存在的問題及時向院長匯報并整改落實，為創(chuàng)建工作提供有效的組織保證和政策支持。同時制定年度工作計劃，做好年度工作總結，組織督導檢查。挖掘整理具有地方特色的中醫(yī)藥適宜技術。打造中醫(yī)特色?？茖２。晟圃\斷治療、康復等系列流程，便于總結提高和推廣應用。全面搜集整理已經開發(fā)的中醫(yī)藥特色適宜技術，并向全市推廣遴選治療32中常見疾病的87項中醫(yī)藥適宜技術，根據國家和省中醫(yī)藥管理局有關中醫(yī)藥挖掘整理的政策要求，實行一定的獎勵措施，通過多種形式面向社會廣泛征集、評價和認定中醫(yī)藥適宜技術，搜集民間單方、驗方。鼓勵名老中醫(yī)獻方、獻技和整理總結臨床簡、便、驗、廉的經驗方法，我院依據老中醫(yī)獻方自制中藥10種。舉辦中醫(yī)藥適宜技術推廣應用培訓班及中醫(yī)藥適宜技術推廣應用活動。采取輪訓的方式，每年舉辦2—4期中醫(yī)藥適宜推廣應用培訓班，分期分批培訓中醫(yī)藥人員，充分利用各社區(qū)人民群眾相信和利用中醫(yī)藥防病治病的習慣，開發(fā)民間豐富的中草藥資源，以中醫(yī)適宜技術的推廣應用帶動和促進我院中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，繼承和發(fā)揚中醫(yī)藥傳統(tǒng)文化。
醫(yī)療質量自查報告模板(篇9)
為加強我院醫(yī)療質量管理，保障醫(yī)療安全，結合縣衛(wèi)計局對我院醫(yī)療質量工作檢查結果我院組織了相關人員對再次對我院的醫(yī)療質量管理工作展開自查，現就存在問題及下一步整改措施陳述如下：
一、存在問題：
1、對新的醫(yī)療質量檢查標準理解欠缺
全院在醫(yī)療質量管理中未完全使用質量管理工具，PDCA 在醫(yī)療質量管理中的運用率不高，對統(tǒng)計分析無柱狀圖、魚刺圖等，不能充分體現數據變化。
2、消防工作有待進一步加強
消防安全監(jiān)督管理部門監(jiān)管不到位，部分干粉滅火器未定期檢查，檢查后未及時記錄在案，消防知識消防意識有待于進一步提高。
3、醫(yī)療質量管理有待于進一步強化
（1）、核心制度及病歷書寫規(guī)范執(zhí)行力度有待加強，部份人員對核心制度掌握和理解不夠，不能熟記核心制度。
（2）、手術管理較差，對非計劃再次手術的相關知識培訓欠缺，對急診手術管理欠缺，“三步核查”未完全落實到位。
（3）、醫(yī)務科、護理部等對相關科室的監(jiān)管痕跡不足。
（4）、對急診病人的轉診流程不明確，缺乏急診急救設備，相關人員急救技能較差。
（5）、未建立高風險診療項目目錄，對本院高風險項目認識不足。對從事高風險項目的從業(yè)人員未進行授權。
4、醫(yī)院感染管理工作仍需加強
（1）、手衛(wèi)生培訓有待加強，無培訓計劃，工作人員對七步洗手法掌握不牢，手衛(wèi)生宣傳圖少。
（2）、院感檢測計劃無針對性，對重點環(huán)節(jié)、重點部門的風險評估不完善。
（3）、實驗室個人防護設備缺乏，無洗眼器，標識不全，有職業(yè)暴露風險，對職業(yè)暴露隨訪認識不到位。
5、臨床藥事管理仍需要進一步加強
（1）、毒麻藥品管理工作有待提高。毒麻藥處方不規(guī)范，未按規(guī)定登記，毒麻藥品管理人員無資質，毒麻藥保管處安全設施欠缺。
（2）、抗生素使用不合理現象比較明顯，無抗菌素分級使用目錄；無醫(yī)生培訓、考核記錄，無醫(yī)生抗菌藥分級使用授權，圍手術期預防，使用抗菌藥不符合規(guī)定；抗菌藥物使用比例超標。
（3）、有無適應癥用藥，處方調劑審核有漏簽，對處方的合理用藥點評能力較低。
6、輔助檢查及實驗室檢查
（1）、實驗室檢查項目不能完全滿足危急性況下的診斷所需。
（2）、實驗室內質量控制項目不全
（3）、做有創(chuàng)檢查前未向患者充分說明，并征得患者同意答案認可。
二、整改措施
1、建立健全規(guī)章制度，加強醫(yī)院管理
健全制度強化責任，認真落實各級查房制度，報告制度等。臨床科室要強化首診醫(yī)師負責制、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實。進一步完善管理制度，加強醫(yī)院規(guī)范化管理。
2、加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實
（1）、加強衛(wèi)生監(jiān)督檢查力度，切實改善患者就醫(yī)環(huán)境。
（2）、醫(yī)務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
（3）、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不定期對科室人員進行抽問式檢查?？剖邑撠熑艘匾暼柧?，要經常對醫(yī)務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考核，這對提高醫(yī)務人員的技術水平至關重要。
（4）、加強病案質量的管理
要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。
（5）、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控 要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。
3、進一步加強抗菌藥物的使用管理
（1）、根據衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，對醫(yī)生設置處方權限，保證制度的落實。保證合理使用抗菌藥。
（2）、嚴格按照《毒麻藥品管理辦法》加強毒麻藥品管理，藥事管理委員會不定期對毒麻藥品管理進行檢查。
（3）、強化藥事管理委員會職責，確保病人臨床用藥安全醫(yī)院藥事會要認真履行職責，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監(jiān)督和管理，以保證臨床用藥、醫(yī)療材料等質量合格、安全，符合臨床使用要求。進一步完善藥品不良反應監(jiān)測工作，并按時上報。規(guī)范藥房建設，及時清查并上報近效期藥品。
4、滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關系，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境
醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關系。