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司法考試案例《以案釋法》：“沒說清”既往病史，保險(xiǎn)有權(quán)拒賠嗎?
在一起人身保險(xiǎn)合同糾紛中，保險(xiǎn)公司以投保人章女士為女兒投保時(shí)未如實(shí)告知患有疾病為由拒賠。一審法院認(rèn)為，被保險(xiǎn)人最終病故的疾病與其既往病史之間不具有因果關(guān)系，判保險(xiǎn)公司賠付章女士身故保險(xiǎn)金10萬元。保險(xiǎn)公司不服，提起上訴。
近日，經(jīng)江蘇省南通市中級人民法院法官調(diào)解，雙方自愿達(dá)成調(diào)解協(xié)議，保險(xiǎn)公司一次性賠付章女士身故保險(xiǎn)金8.5萬元。
被保險(xiǎn)人病故后，保險(xiǎn)公司以投保時(shí)未如實(shí)告知被保險(xiǎn)人既往病史為由拒賠
2014年3月，在中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司南通中心支公司如皋營銷服務(wù)部的業(yè)務(wù)員劉某多次推銷下，章女士決定為她3歲的女兒多多(化名)投保一份保額10萬元的重大疾病險(xiǎn)，生存保險(xiǎn)金受益人為多多，身故保險(xiǎn)金受益人為章女士。
2014年4月29日，投保當(dāng)天，劉某再次來到了章女士的家中，親眼看到了被保險(xiǎn)人多多。彼時(shí)，多多尚在學(xué)步車中學(xué)步。當(dāng)日，劉某在章女士的家中網(wǎng)上操作電子投保單。劉某在簡單問詢后，即在投保人及被保險(xiǎn)人健康告知一欄中關(guān)于詢問事項(xiàng)“您目前或者過去一年內(nèi)是否去醫(yī)院進(jìn)行過門診的檢查、服藥、手術(shù)或其他治療?您過去三年內(nèi)是否曾有醫(yī)學(xué)檢查(包括健康體檢)結(jié)果異常?您過去五年內(nèi)是否曾住院檢查或治療(包括入住療養(yǎng)院、康復(fù)醫(yī)院等醫(yī)療結(jié)構(gòu))?您是否目前或過去一年內(nèi)曾有過下列癥狀?原因不明的發(fā)熱。兩周歲以下(含兩周歲)兒童補(bǔ)充告知欄∶C.是否有畸形、發(fā)育遲緩、驚厥、抽搐、腦癱、先天性和遺傳性疾病?”等問題均在“否”字下打勾。
隨后，章女士在劉某的提示下，在《電子投保申請確認(rèn)書》《人身保險(xiǎn)(個(gè)人渠道)投保提示書》上簽名確認(rèn)。
2016年3月26日，多多因“皮疹3天，發(fā)熱1天，驚厥1次”住院治療，查頭顱CT顯示：雙側(cè)額葉及右側(cè)腦室后角旁見斑片狀低密度影，雙側(cè)上額竇、篩竇黏膜肥厚。4天后，多多因患中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、驚厥持續(xù)狀態(tài)、支氣管肺炎、腦性癱瘓、心肌損害病故。
處理完多多的后事，章女士遂向保險(xiǎn)公司申請理賠。保險(xiǎn)公司經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被保險(xiǎn)人多多在2歲時(shí)曾因上呼吸道感染、發(fā)熱、抽搐多次在南通大學(xué)附屬醫(yī)院及上海復(fù)旦兒科醫(yī)院住院治療，后被診斷為精神運(yùn)動發(fā)育遲滯，予以藥物肌注治療。為此，保險(xiǎn)公司以被保險(xiǎn)人投保前存在疾病病史，投保人章女士在投保時(shí)未如實(shí)告知，嚴(yán)重影響了保險(xiǎn)公司的承保決定為由，作出解除雙方保險(xiǎn)合同并拒賠的決定。
章女士多次索賠無果，遂將保險(xiǎn)公司訴至如皋市人民法院，請求賠付身故保險(xiǎn)金10萬元。
一審法院認(rèn)定投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)屬于重大過失，而非故意
一審法院查明，案涉保險(xiǎn)責(zé)任條款約定“身故保險(xiǎn)金為被保險(xiǎn)人身故，我們按保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金，本主險(xiǎn)合同終止”;同時(shí)，明確說明與如實(shí)告知條款約定“我們就您和被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問，您應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。如果您故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響我們決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，我們有權(quán)解除本主險(xiǎn)合同。如果您故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，對于本主險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，我們不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。”
法庭上，劉某表示，填保險(xiǎn)單時(shí)，在多多的健康情況上其打了“否”，但章女士看了之后沒有提出反對意見。而章女士則稱，自己履行了如實(shí)告知的義務(wù)，但是因?yàn)閷ο嚓P(guān)醫(yī)學(xué)術(shù)語不熟知，填單子都是劉某一手經(jīng)辦，她只是最后簽了個(gè)名字。
如皋法院經(jīng)審理認(rèn)為，章女士明知多多被診斷出精神發(fā)育遲滯，曾因上呼吸道感染、發(fā)熱、抽搐住院治療的既往病史，而在投保單中關(guān)于被保險(xiǎn)人健康狀況詢問上一律作出“否”，應(yīng)認(rèn)定其在投保時(shí)未履行如實(shí)告知義務(wù)。但案涉保險(xiǎn)為保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員主動上門推銷，在被保險(xiǎn)人在場的情況下，業(yè)務(wù)員又未向投保人正確告知未履行如實(shí)告知義務(wù)的法律后果，章女士作為社會一般民眾，對被保險(xiǎn)人的既往病史是否影響保險(xiǎn)人風(fēng)險(xiǎn)評估并不知曉，且在投保過程中，被保險(xiǎn)人多多本人一直在場，投保人沒有刻意讓被保險(xiǎn)人回避，業(yè)務(wù)員劉某完全可以通過與被保險(xiǎn)人的接觸對其發(fā)育狀況依據(jù)常理做出初步評估，故應(yīng)認(rèn)定章女士未履行如實(shí)告知義務(wù)屬于重大過失，而非故意。因被保險(xiǎn)人的既往病史與其最終病故的疾病非同種疾病，也未有證據(jù)證明被保險(xiǎn)人最終病故的疾病與其既往病史之間具有何種因果關(guān)系，故保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)賠付身故保險(xiǎn)金的責(zé)任。
綜上，如皋法院一審判決保險(xiǎn)公司一次性賠付章女士身故保險(xiǎn)金10萬元。保險(xiǎn)公司不服，向二審法院提起上訴。二審審理中，經(jīng)南通中院法官調(diào)解，雙方自愿達(dá)成一致調(diào)解協(xié)議：保險(xiǎn)公司一次性賠付章女士身故保險(xiǎn)金8.5萬元。
【連線法官】
未如實(shí)告知既往病史合同并不當(dāng)然無效
本案的主要爭議焦點(diǎn)是投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)人是否有權(quán)解除合同。
對此，該案一審承辦法官崔小蘭介紹說，保險(xiǎn)合同屬于最大誠信合同，司法實(shí)踐中，基于我國的國情，普通民眾的保險(xiǎn)知識相對缺乏，對何種既往病史會影響保險(xiǎn)人作出承保意思或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率并不清楚，加之保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員在推銷保險(xiǎn)時(shí)營銷手段不規(guī)范等因素，在認(rèn)定投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)的主觀狀態(tài)時(shí)應(yīng)綜合考慮投保人的認(rèn)知水平、是否主動投保及投保經(jīng)過等因素綜合認(rèn)定。