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教案表格模板范文醫(yī)學(xué)
xx大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)系
問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)整合課程
血液系統(tǒng)
xx先生的頭暈
代碼：PBL-INHE01
對象：xx
教案來源：xx大學(xué)
教案類別：教師版
教案摘要
一位72歲男性因最近幾星期感到疲倦、頭暈及偶然心悸來門診看病。該患者出現(xiàn)多種器官的癥狀，檢查時發(fā)現(xiàn)有貧血的現(xiàn)象，門診醫(yī)師收其住院做進(jìn)一步檢查，發(fā)現(xiàn)患有缺鐵性貧血，給予鐵劑治療效果不佳，后因糞潛血持續(xù)陽性行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸腫瘤，手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)。
教學(xué)目標(biāo)：
1、了解貧血可產(chǎn)生復(fù)雜而較缺乏特異性的多種器官的癥狀
2、熟悉貧血相關(guān)的各項檢查及意義
3、重點學(xué)習(xí)如何對貧血進(jìn)行鑒別診斷
4、強(qiáng)調(diào)找出病因的重要性
5、學(xué)習(xí)對貧血如何作出適當(dāng)?shù)奶幚?BR> 第一幕
xx先生平時早上有登山習(xí)慣。昨天早上爬山時，突然感覺頭暈，眼前發(fā)黑，差點跌到，不過xx先生始終意識清醒。這已是這禮拜以來第二次發(fā)生頭暈的現(xiàn)象。最近這一個月以來，他覺得體力有點跟不上。xx先生自覺奇怪，雖然他已72歲，但每天登山已是他的例行公事，算一算恐怕也有10年了。爬山對他本是稀松平常。最近這些情形，恐怕有些不尋常。于是他來到醫(yī)院。初步的身體檢查，醫(yī)師發(fā)現(xiàn)他血壓為138/88mmHg，脈搏為84/min，呼吸16/min，面色結(jié)膜蒼白，雙肺呼吸音清晰，心前區(qū)可聞及II級吹風(fēng)樣收縮期雜音。腹部體檢陰性。
血液常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)：
項目 數(shù)值 正常范圍 白血球(WBC) 7410/ mm3 4000-10800 紅血球(RBC) 1.8m/ mm3 4.2-5.4m 血色素(Hgb) 6.5g/dl 14-18g/dl
醫(yī)師發(fā)現(xiàn)有深入了解之必要，并建議xx先生住院檢查。
一、本幕在病史中提供的信息包括：
1、72歲老先生于運動中發(fā)生頭暈、眼前發(fā)黑癥狀
2、登山運動已進(jìn)行10年，唯最近一月出現(xiàn)體力漸差，近一周才有頭暈現(xiàn)象，表示病情在逐漸加重中。
3、病人雖面色蒼白，血色素明顯降低，但本身未察覺，直至因貧血嚴(yán)重于運動中出現(xiàn)心肺功能不勝負(fù)荷才求診，說明慢性貧血病人如心肺功能良好者往往貧血所產(chǎn)生的各種癥狀早期不易察覺。
二、教學(xué)目標(biāo)
1、貧血所引起的多器官癥狀
2、影響貧血癥狀的因素：貧血程度、產(chǎn)生的速度、病人心肺功能、機(jī)體代償能力等
3、貧血診斷的策略(由病史與體格檢查開始)
4、鑒別急性與慢性貧血
三、提示用問題
1、xx先生頭暈，眼前發(fā)黑有哪些可能？
2、Hb與他的癥狀之間有何相關(guān)？
3、心跳，脈搏，呼吸有何異常？
4、xx先生有貧血嗎？
5、貧血最常見的癥狀是什么？
6、哪些病史和體格檢查對貧血有診斷意義？
7、貧血發(fā)生的速度對貧血鑒別診斷有何幫助？
8、本個案非急性貧血，過去病史亦無特別，主訴各種癥狀亦無特異性，紅細(xì)胞指數(shù)有無異常？
四、參考資料
1、貧血是一個病癥，而不是一個疾病，可由多種疾病所造成，應(yīng)盡量找出病因并給予適合的治療。
2、貧血可產(chǎn)生多器官癥狀，包括：
心臟方面：心悸、氣喘、心臟雜音、心電圖變化；體表方面：面色蒼白、黃疸、指甲變脆、凹陷；肌肉神經(jīng)方面：頭痛、頭暈、不安、無力；
消化道方面：舌炎、頭暈、疲乏、氣喘等，通常在Hb少于7-8g/dl時出現(xiàn)。
3、貧血的癥狀除與貧血的程度有關(guān)外，貧血產(chǎn)生的速度、病人心肺功能、其他疾病以及是否合并體液丟失等因素都有關(guān)系。
產(chǎn)生緩慢，無心肺疾病，有足夠時間代償，這未引起組織缺氧，因而無自覺癥狀；
急性出血時RBC迅速丟失，代償機(jī)能未及時發(fā)揮作用；再加上血容量驟減，則盡管病人年輕也可出現(xiàn)心跳呼吸加速、呼吸困難、頭昏、甚至?xí)炟省?BR> 4、貧血嚴(yán)重度的劃分標(biāo)準(zhǔn)
Hb濃度<30g dl="">90g/Dl 貧血程度 極重度 重度 中度 輕度
5、急性出血的癥狀和體征
失血百分比 失血量(ml) 癥狀 體征<20% <1000 1000-1500="" 1500-2000="">40% >2000 意識混亂 休克 呼吸短促 血液灌注差
6、急性貧血的原因
急性失血，脾臟隔離，溶血
7、慢性貧血的原因
鐵質(zhì)缺乏
鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血 地中海貧血
原發(fā)性骨髓衰竭：再生不良性貧血，體質(zhì)性RBC發(fā)育不良，后天性RBC發(fā)育不良
繼發(fā)性骨髓衰竭：尿毒癥，內(nèi)分泌疾病，HIV感染，慢性疾病 巨幼紅細(xì)胞性貧血
非巨幼紅細(xì)胞性貧血：肝病，甲減，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多
8、貧血的診斷策略由病史和體格檢查開始
過去或家中成員有貧血、黃疸、膽結(jié)石、脾切除、胃部切除史否？飲食、酒精飲用、藥物使用狀況；大便、月經(jīng)情況；
病人的貧血是慢性、反復(fù)出現(xiàn)、最近發(fā)生？有否接受相關(guān)治療？反應(yīng)如何？
體格檢查應(yīng)注意：BP、P因體位而改變(急性出血時比貧血出現(xiàn)早)、脫水、水腫、黃疸、蒼白、紫癜、脾臟和淋巴結(jié)腫大、舌炎、大便情況
9、貧血的原因
因病人脫水或水分滯留影響了Hb的判讀？
貧血是先天性或后天性、造血減少、鐵或Vit B12缺乏、溶血或失血等引起？
如癥狀在短時間內(nèi)產(chǎn)生著判斷與出血或溶血有關(guān)，則可縮小檢查范圍，并須緊急處理。
本個案由病史可知貧血相關(guān)癥狀產(chǎn)生已有數(shù)周之久，生命體征平穩(wěn)，雖然不用緊急處理，但在診斷上可能引起貧血的疾病多而復(fù)雜，應(yīng)如何進(jìn)行鑒別診斷？
第二幕
xx先生除了頭暈的癥狀以外，還有痔瘡的老毛病，平常就有便秘的習(xí)慣。每次一犯，大便時痛不欲生不說，且落紅如婦人來潮。為了怕犯痔瘡，他既不敢吃辣，也不敢喝酒。喝水和運動是每天必備的養(yǎng)生秘籍。
住院后，進(jìn)一步的實驗數(shù)據(jù)出來：
1、血液常規(guī)檢查：
項目 數(shù)值 正常范圍 血比容 (Hct) 16.1% >42 血球平均體積 (MCV) 65.0fl 80-96 紅血球大小分布寬度(RDW) 16.4% 11.5-14.5 血小板(Platelet) 327,000/cumm 150,000-4000,000 網(wǎng)織紅細(xì)胞(Reticulocyte) 0.8% 1.0-2.0
2、肝生化學(xué)檢查
ALT 18U/L 0-40 AST 22U/L 5-45 Total Bil 1.0mg/dl 0.2-1.6
3、腎功能
肌酸酐(Cr) 1.0mg/dl 0.7-1.5 血尿素氮(BUN) 12mg/dl 7-20
4、胸部X光檢查：無異常發(fā)現(xiàn)
5、心電圖檢查：未見有明顯心肌缺氧的變化。
6、糞便常規(guī)檢查：潛血++(正常值為negative)
在病房時住院醫(yī)師為病人做身體檢查發(fā)現(xiàn)有輕度外痔，亦無出血。 但實習(xí)醫(yī)師問住院醫(yī)師道：病人的 hemoglobin那么低，是不是要立即幫他輸血？
一、本幕信息
1、xx先生既往有痔瘡出血的病史，但他在飲食和運動方面作了一些努力，以期痔瘡不再發(fā)作。文中并未提及他最近是否常有發(fā)作。這提醒學(xué)生雖然痔瘡發(fā)作會出血，但應(yīng)不是造成他如此貧血的主因。試驗數(shù)據(jù)中HCT降低是什么意義？血液方面的數(shù)據(jù)如何判斷？
2、肝功能方面的數(shù)據(jù)又是什么作用？
3、為何糞便潛血會++，有何應(yīng)鑒別之處，均是可作探討之處。
二、討論要點
1、貧血時診斷的策略
2、判斷病人是否患有急性出血或溶血。同時要盡快判斷貧血病人接受輸血的時機(jī)。
3、利用血球形態(tài)診斷貧血疾病，包括小細(xì)胞性貧血診斷流程。
三、提示用問題
1、你覺得他的痔瘡所造成的出血與他的貧血現(xiàn)象有關(guān)嗎？
2、血液學(xué)的數(shù)據(jù)如何判讀？
3、糞便潛血有什么意義？
4、xx先生有必要緊急輸血嗎？
5、xx先生是急性出血或溶血嗎？
6、xx先生的貧血該如何進(jìn)行診斷？
四、參考資料
1、病人貧血癥狀為漸進(jìn)發(fā)展，網(wǎng)狀紅細(xì)胞和膽紅素不高，應(yīng)該不是急性出血和溶血。
2、決定輸血的時機(jī)：
漸進(jìn)產(chǎn)生的貧血因機(jī)體代償(如心輸出量增加和骨髓造血增加等)可以維持組織氧氣的輸送，因此只有當(dāng)病因不能去除或臨床癥狀需要但等不及治療效果出現(xiàn)時才進(jìn)行輸血。輸血的量、時機(jī)等因病人對貧血的耐受程度、貧血產(chǎn)生的速度、有無合并血容量減少、心肺功能及活動狀況等有關(guān)。
xx先生過去無心肺方面疾病、體能狀態(tài)良好，生命體征平穩(wěn)，如為缺鐵性貧血，病因可去情況下鐵劑治療數(shù)天內(nèi)可獲改善，因此不必輸血。
3、診斷貧血的相關(guān)實驗室檢查 全血細(xì)胞計數(shù)(CBC)
A、RBC計數(shù)，Hb和紅細(xì)胞比積 B、紅血球指數(shù)：HCV，MCH，MCHC，RDW C、白細(xì)胞計數(shù)及分?jǐn)?shù) D、血小板計數(shù)血球形態(tài)學(xué)：細(xì)胞大小，Hb含量 網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù) 鐵供應(yīng)量的檢查：血清鐵，TIBC，血清鐵蛋白，骨髓鐵染色 骨髓檢查
4、利用紅細(xì)胞形態(tài)診斷貧血
?RBC形態(tài)
?紅細(xì)胞容積(MCV)：小細(xì)胞性、大細(xì)胞性、正細(xì)胞性(xx先生為小細(xì)胞性貧血)
?小細(xì)胞性貧血最常見為缺鐵性貧血和海洋性貧血，慢性疾病引起的貧血有時亦會出現(xiàn)小細(xì)胞性貧血。
第三幕
第二批實驗室檢查結(jié)果：
Serum iron：15(正常值70-200 ug/dl)
TIBC： 450ug/dl(正常值：男性：297-393；女性：206-380)。
Serum ferritin：1.5ng/ml(正常值>10ng/ml).
醫(yī)師一方面給予鐵劑治療，同時建議進(jìn)一步檢查，但xx先生此時覺得并無太大不適，另一方面亦害怕檢查，于是向醫(yī)師表示希望先服藥看情形如何并堅持出院及門診追蹤。
一周后，xx先生回門診復(fù)查： Hgb:7.0g/dl
Reticulocyte:2.5%
糞便常規(guī)檢查：潛血++
此時xx先生仍未做好心理準(zhǔn)備接受進(jìn)一步檢查。
一、本幕信息
1、根據(jù)transferrin saturation , serum iron及ferritin level可確定病人為缺鐵性貧血。
2、缺鐵性貧血的病因很多，醫(yī)師給予鐵劑治療同時建議進(jìn)一步檢查。
3、治療一周后的實驗數(shù)據(jù)是治療后的結(jié)果。Reticulocyte 與Hb之間的互動關(guān)系是本幕要探討的重點之一。
4、糞潛血陽性提示需進(jìn)一步檢查判斷貧血病因。
二、討論要點
1、Serum iron ,TIBC,serum ferritin所代表的意義；
2、缺鐵性貧血的診斷；
3、缺鐵性貧血的病因；
4、缺鐵性貧血的治療；
5、治療期間的隨訪。
三、提示用問題
1、為何醫(yī)師建議鐵劑治療？你同意xx先生缺乏鐵嗎？
2、如何診斷缺鐵性貧血？哪些數(shù)據(jù)可用以診斷缺鐵性貧血？
3、如何治療缺鐵性貧血？給鐵劑即可，還是有必要探查病因？
4、xx先生此時要求出院可以嗎？
5、補(bǔ)充鐵劑時需如何隨訪？
6、治療一周后xx先生的實驗室檢查有和變化？
7、為何醫(yī)師還要他繼續(xù)服用鐵劑治療？
四、參考資料
1、serum transferrin：血清轉(zhuǎn)鐵蛋白
是鐵的轉(zhuǎn)運和傳遞者
每mg可結(jié)合1.25mg鐵，正常僅1/3的轉(zhuǎn)鐵蛋白與血清鐵結(jié)合
增高：鐵缺乏，反復(fù)出血，妊娠中晚期，口服避孕藥
降低：營養(yǎng)不良，腹瀉，腎病綜合征，溶貧，炎癥及惡病質(zhì)
Tf saturation：轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(20-45%)
血清鐵與總鐵結(jié)合力的百分比值
降低：見于缺鐵性貧血
Serum ferritin:血清鐵蛋白
有強(qiáng)大的鐵結(jié)合和貯備能力，以維持體內(nèi)鐵的供應(yīng)及Hb的相對穩(wěn)定
增高：急粒，淋巴瘤，肝癌，急性感染等
降低：缺鐵性貧血及營養(yǎng)不良
2、本個案病人飲食正常，應(yīng)不會缺乏VitC；同時亦無甲減癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)serum ferritin明顯減低，因此缺鐵性貧血的診斷成立
3、缺鐵性貧血的治療最重要的兩點：驅(qū)除病因；補(bǔ)充鐵劑
4、缺鐵性貧血最常見的原因是慢性失血，病人有糞潛血陽性，應(yīng)在補(bǔ)充鐵劑的同時進(jìn)一步檢查，治療中的隨訪很重要
5、經(jīng)鐵劑補(bǔ)充后，一般網(wǎng)織紅細(xì)胞在3-5天后開始增加，第8-10天大頂峰，而Hb在2周后才明顯增加，治療2個月后恢復(fù)正常。鐵劑治療應(yīng)在Hb恢復(fù)正常后至少維持4-6月，待鐵蛋白正常后停藥。
第四幕
再兩周后(即出院后三周)，xx先生再回門診復(fù)查結(jié)果：
Reticulocyte:0.8%
Hb:7.5
大便潛血：++
ferritin: 5ng/ml
由于治療效果不佳，大便仍有潛血，此時xx先生不再堅持，終于接受主治醫(yī)師安排大腸鏡檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在升結(jié)腸中段有一個大于三公分的腫瘤，在腫瘤上則有不規(guī)則的潰瘍，輕輕觸碰即滲出血液，病理切片證實為腺癌。xx先生于是接受手術(shù)及輔助性化學(xué)治療。
在隨后的一年中并未有腫瘤復(fù)發(fā)跡象，同時亦沒有再發(fā)生貧血。xx先生至今依然每日登山。
一、本幕信息
1、治療三周后，網(wǎng)織紅細(xì)胞比例又下降，但Hb未見明顯上升，ferritin也偏低，表示體內(nèi)有一個慢性消耗或出血的病灶。后來結(jié)腸鏡證實他患有結(jié)腸癌。右側(cè)結(jié)腸腫瘤出血有時不易察覺，癥狀不明顯。治療后癥狀就完全恢復(fù)。
2、本個案病人三周后Hb仍只有7.5g/dl，表示療效不佳，可能原因有
未按醫(yī)囑服藥
鐵劑吸收不良
失血持續(xù)
其他共存疾病：如海洋性貧血，感染，癌癥等
3、病人說他按時服藥，服藥后無不適，無胃部手術(shù)史，吸收不良可能性小。痔瘡引起缺鐵性貧血的發(fā)生率很少，應(yīng)考慮是否有其他原因。應(yīng)注意反復(fù)提示的糞潛血陽性，腸道可能存在出血病灶，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)真正病因。
4、鐵劑治療使貧血消失只證實病人缺鐵，請各位tutor提醒同學(xué)注意鐵劑治療后若貧血未在預(yù)期時間復(fù)原應(yīng)注意繼續(xù)追查潛在病因。
二、討論要點
1、鐵劑治療效果不佳時有些什么原因？
2、只要貧血未復(fù)原就應(yīng)注意繼續(xù)不斷尋找潛在病因。
三、提示用問題
1、為什么Reticulocyte會如此變動？
2、Ferritin不升高的理由何在？
3、鐵劑治療效果不佳時有哪些原因？
4、安排結(jié)腸鏡檢查的理由是什么？
5、右側(cè)結(jié)腸有腫瘤為何不會導(dǎo)致消化道方面的癥狀？