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第九章 營養(yǎng)與調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡藥
本章包括臨床營養(yǎng)(腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng))用藥及水、電解質(zhì)、酸堿平衡用藥、維生素和礦物質(zhì)用藥三大類。
腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持是指通過消化道外或內(nèi)的各種途徑為患者提供較為全面的機體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，以期達到預防或糾正營養(yǎng)不良(指營養(yǎng)不足)、增強患者對感染創(chuàng)傷等應激(stress)的耐受力、減少并發(fā)癥、減少費用、改善患者的臨床結局(Outcome)的目的，從而使患者受益。根據(jù)其輸注途徑，分為腸外營養(yǎng)(Parenteral Nutrition，PN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral Nutrition，EN)。
是否需要給患者腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持，是臨床的具體問題。目前中華醫(yī)學會腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)學分會推薦用營養(yǎng)風險篩查和結合臨床來考慮是否有適應證。營養(yǎng)風險的定義是“現(xiàn)存的或潛在的與營養(yǎng)相關的因素導致患者出現(xiàn)不良臨床結局的風險”，是以臨床結局為終點，不是以出現(xiàn)營養(yǎng)不良為終點。當評分大于等于3分時，患者有營養(yǎng)風險。該篩查的評分來源有三個方面：一是疾病(包括將要進行的手術)評分;二是營養(yǎng)狀況受損評分;三是年齡評分，如70歲以上的患者對饑餓的耐受性差，更需要營養(yǎng)支持。
當有營養(yǎng)風險時(評分大于等于3分)結合臨床，需要為患者制定營養(yǎng)支持計劃。具體操作方法見“分會 ”2006和2008版的指南和規(guī)范。
肥胖患者在患病時如有需要應用腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持，目前的基本方法是：給予低熱量供給(每天 20 千卡/Kg 或更低)和正常量的蛋白(氨基酸)攝入。
但并非所有存在營養(yǎng)風險的患者均需接受營養(yǎng)支持，應結合臨床進行具體分析，下列情況一般不給腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持：(1)不可治愈、無存活希望的終末期患者，考慮用水、電解質(zhì)維持;(2)急診手術患者;(3)低BMI值的特殊個體。
第一節(jié) 腸外營養(yǎng)藥
腸外營養(yǎng)(PN)是經(jīng)靜脈途徑為經(jīng)胃腸道攝取和利用營養(yǎng)物質(zhì)不能或不足的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖類、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，為患者的康復或生長需求提供必要的基質(zhì)。腸外營養(yǎng)既可作為腸內(nèi)營養(yǎng)不足的補充，也可以作為患者唯一的營養(yǎng)來源。是否需要腸外營養(yǎng)支持，可以借助營養(yǎng)篩查工具，結合臨床，以了解是否具有營養(yǎng)支持適應證。
凡有營養(yǎng)支持適應證的患者，如接受腸內(nèi)營養(yǎng)不能或不足，都是腸外營養(yǎng)的適應證，如短腸綜合征、腸外瘺等，詳見分會指南和規(guī)范。
腸外營養(yǎng)一般應通過專門的靜脈途徑給予“全合一營養(yǎng)液”，外周靜脈是首選的輸注途徑，如果營養(yǎng)液滲透壓較高，或時間超過2周，推薦通過中心靜脈途徑[包括經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)]輸注腸外營養(yǎng)。
腸外營養(yǎng)期間應定期評定臟器功能、血脂和電解質(zhì)狀況。長期腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥包括膽汁郁積、膽結石和肝功能異常。要了解腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的預防和處理，應參考分會的指南和規(guī)范。
一、 脂肪乳
以往認為脂肪乳劑有兩個基本功能：為機體提供能量(每克脂肪提供9千卡熱能)和必需脂肪酸。除此兩個基本功能外，最近十年出現(xiàn)的ω-3脂肪乳劑可用來調(diào)節(jié)ω-3和ω-6脂肪酸的比例，是一種新型的脂肪乳劑。臨床研究顯示，合理的ω-3和ω-6的比例(1:3)有改善患者免疫功能和改善結局的作用。臨床上目前將脂肪乳劑分為長鏈和中長鏈兩大類。
㈠ 長鏈脂肪乳
長鏈脂肪乳劑，包括：脂肪乳注射液(C14~24)，是以靜脈注射標準的大豆油為基礎的脂肪乳劑;ω-3魚油脂肪乳注射液，是以精煉魚油為基礎的脂肪乳劑;長鏈脂肪乳注射液(OO)，是指橄欖油和大豆油按比例混合的脂肪乳劑。
㈡ 中/長鏈脂肪乳
中鏈及長鏈脂肪乳劑，包括：中/長鏈脂肪乳注射液(C6~24) (C8～24) ，是指物理混合的中鏈和長鏈脂肪乳劑;中/長鏈脂肪乳注射液(C8~24 Ve)，是指添加維生素E的物理混合的中鏈和長鏈脂肪乳劑;結構脂肪乳注射液(C6~24)，是指分子結構中混含中鏈和長鏈脂肪酸的乳劑。
二、氨基酸
氨基酸是合成蛋白質(zhì)和其他生物活性物質(zhì)的底物。其中有8種必需氨基酸不能自身合成，必須體外補充;有些在疾病時自身合成不足，須額外供給，為條件必需氨基酸。腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會指南建議健康成人氨基酸基本需要量是一日0.8～1.0g/kg，在嚴重分解代謝、明顯的蛋白質(zhì)丟失或重度營養(yǎng)不良時需要適當增加一些補充量。如無特殊代謝情況的限制，可選用所含氨基酸種類完整的平衡型氨基酸溶液。對于需要腸外營養(yǎng)支持的重癥患者，推薦在腸外營養(yǎng)配方中添加谷氨酰胺雙肽。
已上市的復方氨基酸注射液在臨床上應用廣泛。其主要組分是必需氨基酸(平衡型氨基酸注射液的必需氨基酸量一般需 > 40%)，也含有非必需氨基酸。按含氨基酸種類分有3種、6種、9種、14種、 15種、17種、 18種、20種等;按含總氨基酸的濃度可分為3%～12%不等。
三、多腔袋類腸外營養(yǎng)藥
多腔袋類腸外營養(yǎng)制劑能使氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、電解質(zhì)長期穩(wěn)定不需冷藏地保存在一個容器的各腔室內(nèi)，需要時可以迅速配制成 “全合一”營養(yǎng)液。特點為：節(jié)省混合時間，明顯減少微生物和其他雜質(zhì)的污染、減少醫(yī)療和護理差錯的可能性。