申訴人：(寫明姓名、性別、年齡、籍貫、現(xiàn)住址)
委托代理人：(寫明姓名、性別、年齡、單位、職務)
被訴人：
地址：
法定代表人(或主要負責人)：(寫明姓名、性別、年齡、職務)
請求事項：
事實和理由：(包括證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住址等情況)
此致
勞動爭議仲裁委員會
申訴人：_________(簽名或蓋章)
年 月 日
附： 1、副本_____________份;
2、物證_____________件;
3、書證_____________件。
注： 1、申訴書應用鋼筆，毛筆書寫或印刷。
2、請求事項應簡明扼要地寫明具體要求。
3、事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣大小紙續(xù)加中頁。
4、申訴書副本份數(shù)，應按被訴人數(shù)提交。
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