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委托單位：______________________
法定代表人：_____________職務：____________電話：________________
受委托人：1、姓名：______________性別：______________職務：_____________
工作單位：_______________________電話：________________________
2、姓名：_____________性別：______________職務：__________________
工作單位：_______________電話：___________________
現委托上列受委托人在我單位與___________關于____________糾紛一案中，作為我方仲裁代理人。
代理人____________的代理權限為：
代理人____________的代理權限為：
委托單位：___________(蓋章)
法定代表人：_________(簽名或蓋章)
年 月 日
注：代理權限應明確、具體。代理人代為承認、放棄或變更仲裁請求、進行和解，提出反請求，必須有被代理人特別授權。
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