合同編號(hào)：____________
保管人：_________________ 簽訂地點(diǎn)：___________
寄存人：_________________ 簽訂時(shí)間：___________
第一條 保管物 （注：空格如不夠用，可以另接）
保管物名稱 | 性質(zhì) | 數(shù)量 | 價(jià)值 | 瑕疵 | 保管費(fèi) |
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合計(jì)人民幣金額（大寫）： ￥： | |||||
第二條 保管場(chǎng)所：________________________________________。
第三條 保管方法：________________________________________。
第四條 保管物（是/否）需要采取特殊保管措施。特殊保管措施是：_______________________________
第五條 保管物中（是/否）有貨幣、有價(jià)證券或者其他貴重物品，具體如下：________________________
第六條 保管期限自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。
第七條 寄存人交付保管物時(shí)，保管人應(yīng)當(dāng)驗(yàn)收，并給付保管憑證。
第八條 寄存人（是/否）允許保管人將保管物轉(zhuǎn)交他人保管。
第九條 寄存人（是/否）允許保管人使用或者（是/否）允許保管人許可第三人使用保管物。
第十條 保管費(fèi)的支付方式與時(shí)間：________________________________________。
第十一條 寄存人未向保管人支付保管費(fèi)的，保管人（是/否）可以留置保管物。
第十二條 保管期限屆滿，保管人應(yīng)當(dāng)將保管物及孳息歸還寄存人。
第十三條 保管人違約責(zé)任：_________________。
寄存人違約責(zé)任：_________________。
第十四條 合同爭(zhēng)議的解決方式：本合同項(xiàng)下發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決或申請(qǐng)調(diào)解解決；協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第__種方式解決：（只能選擇一種）
（一）提交_________________仲裁委員會(huì)仲裁；
（二）依法向_________________人民法院起訴。
第十五條 本合同自保管物（交付／_________________）時(shí)成立。
第十六條 其他約定事項(xiàng)：________________________________________
保 管 人 保管人（章）： 住所： 營業(yè)執(zhí)照號(hào)碼： 身份證號(hào)： 法定代表人： 委托代理人： 電話： 傳真： 開戶銀行： 賬號(hào)： 稅號(hào)： 郵政編碼： | 寄 存 人 寄存人（章）： 住所： 營業(yè)執(zhí)照號(hào)碼： 身份證號(hào)： 法定代表人： 委托代理人： 電話： 傳真： 開戶銀行： 賬號(hào)： 稅號(hào)： 郵政編碼： |
北京市工商行政管理局制定
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