（ ）地呈字 [ ] 第 號 （格 式） 中華人民共和國國土資源部監(jiān)制 |
填 表 說 明
一、本表一般由縣級人民政府土地行政主管部門負責填寫，統(tǒng)一編號，報上級土地行政主管部門審查。直轄市或省轄市人民政府申請城市建設(shè)用地的，由直轄市或省轄市人民政府土地行政主管部門負責填寫。
二、本表中“建設(shè)用地項目”包括在城市（村鎮(zhèn)）土地利用總體規(guī)劃確定的建設(shè)用地區(qū)內(nèi)為實施城市總體規(guī)劃（村鎮(zhèn)建設(shè)規(guī)劃）需要分批申請農(nóng)用地轉(zhuǎn)用和單獨選址建設(shè)項目需要使用土地兩種類型。
三、本表中“項目批準文件”指項目可行性研究報告或項目建議書批準文件，“工程設(shè)計批準文件”指工程初步設(shè)計或工程總平面規(guī)劃批準文件。
四、需特殊說明的情況在備注中說明。
五、本表應(yīng)與《建設(shè)用地審查報批管理辦法》規(guī)定的報批附件同時上報。
六、填寫本表須使用鋼筆，并使用碳素或藍黑墨水，字跡清晰工整。
七、本表涉及面積、資金有關(guān)數(shù)字須保留四位小數(shù)位。
八、無填寫內(nèi)容的表項應(yīng)自左下角到右上角劃線表示無填寫內(nèi)容。
申請用地單位 | |||||||||||
建設(shè)用地項目名稱 | |||||||||||
被占用土地 | 權(quán)屬單位 | ||||||||||
位 置 | |||||||||||
申請用地面積 | 總 面 積 | ||||||||||
按現(xiàn)狀權(quán)屬分 | 集 體 | ||||||||||
國 有 | |||||||||||
按現(xiàn)狀地類分 | 農(nóng)用地 | ||||||||||
建設(shè)用地 | |||||||||||
未利用地 | |||||||||||
供地方式 | |||||||||||
城市︵村鎮(zhèn)︶建設(shè)用地 | 申請依據(jù)： | ||||||||||
編號 | 擬開發(fā)區(qū)、塊 （項目）名稱 | 開 發(fā) | 用地規(guī)模 | 涉及農(nóng)用地 面 積 | |||||||
公頃 | 公頃 | ||||||||||
公頃 | 公頃 | ||||||||||
| | | 公頃 | 公頃 | |||||||
| | | 公頃 | 公頃 | |||||||
| | | 公頃 | 公頃 | |||||||
單獨選址項目建設(shè)用地 | 建設(shè)項目用地 預(yù) 審 報 告 | 預(yù)審機關(guān) | |||||||||
預(yù)審意見： | |||||||||||
地 質(zhì) 環(huán) 境 評 估 報 告 | 評估機關(guān) | ||||||||||
評估意見： | |||||||||||
項目批準文件 文 件 | 文件名稱 | ||||||||||
批準機關(guān) | |||||||||||
批準文號 | |||||||||||
建設(shè)規(guī)模 | |||||||||||
工程設(shè)計批準 文 件 | 文件名稱 | ||||||||||
批準機關(guān) | |||||||||||
批準文號 | |||||||||||
工程概算 | |||||||||||
功 能 分 區(qū) 名 稱 | 用 地 規(guī) 模 | ||||||||||
公頃 | |||||||||||
| 公頃 | ||||||||||
| 公頃 | ||||||||||
| 公頃 | ||||||||||
| 公頃 | ||||||||||
縣（市、區(qū)）人民 政府審核意見 | （公章） 主管領(lǐng)導(dǎo)： 日期： | ||||||||||
市人民政府 土地行政主管 部門審查意見 | （公章） 主管領(lǐng)導(dǎo)： 日期： | ||||||||||
市人民政府 審核意見 | （公章） 主管領(lǐng)導(dǎo)： 日期： | ||||||||||
省人民政府 土地行政主管 部門審查意見 | （公章） 主管領(lǐng)導(dǎo)： 日期： | ||||||||||
省人民政府審批意見 | （公章） 主管領(lǐng)導(dǎo)： 日期： | ||||||||||
備注 | （公章） 主管領(lǐng)導(dǎo)： 日期： | ||||||||||
填表責任人： ______________________ 審查負責人：_________________________
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