（ ）地呈字 [ ] 第 號(hào) （格 式） 中華人民共和國(guó)國(guó)土資源部監(jiān)制 |
填 表 說(shuō) 明
一、本表一般由縣級(jí)人民政府土地行政主管部門負(fù)責(zé)填寫，統(tǒng)一編號(hào)，報(bào)上級(jí)土地行政主管部門審查。直轄市或省轄市人民政府申請(qǐng)城市建設(shè)用地的，由直轄市或省轄市人民政府土地行政主管部門負(fù)責(zé)填寫。
二、本表中“建設(shè)用地項(xiàng)目”包括在城市（村鎮(zhèn)）土地利用總體規(guī)劃確定的建設(shè)用地區(qū)內(nèi)為實(shí)施城市總體規(guī)劃（村鎮(zhèn)建設(shè)規(guī)劃）需要分批申請(qǐng)農(nóng)用地轉(zhuǎn)用和單獨(dú)選址建設(shè)項(xiàng)目需要使用土地兩種類型。
三、本表中“項(xiàng)目批準(zhǔn)文件”指項(xiàng)目可行性研究報(bào)告或項(xiàng)目建議書(shū)批準(zhǔn)文件，“工程設(shè)計(jì)批準(zhǔn)文件”指工程初步設(shè)計(jì)或工程總平面規(guī)劃批準(zhǔn)文件。
四、需特殊說(shuō)明的情況在備注中說(shuō)明。
五、本表應(yīng)與《建設(shè)用地審查報(bào)批管理辦法》規(guī)定的報(bào)批附件同時(shí)上報(bào)。
六、填寫本表須使用鋼筆，并使用碳素或藍(lán)黑墨水，字跡清晰工整。
七、本表涉及面積、資金有關(guān)數(shù)字須保留四位小數(shù)位。
八、無(wú)填寫內(nèi)容的表項(xiàng)應(yīng)自左下角到右上角劃線表示無(wú)填寫內(nèi)容。
申請(qǐng)用地單位 | |||||||||||
建設(shè)用地項(xiàng)目名稱 | |||||||||||
被占用土地 | 權(quán)屬單位 | ||||||||||
位 置 | |||||||||||
申請(qǐng)用地面積 | 總 面 積 | ||||||||||
按現(xiàn)狀權(quán)屬分 | 集 體 | ||||||||||
國(guó) 有 | |||||||||||
按現(xiàn)狀地類分 | 農(nóng)用地 | ||||||||||
建設(shè)用地 | |||||||||||
未利用地 | |||||||||||
供地方式 | |||||||||||
城市︵村鎮(zhèn)︶建設(shè)用地 | 申請(qǐng)依據(jù)： | ||||||||||
編號(hào) | 擬開(kāi)發(fā)區(qū)、塊 （項(xiàng)目）名稱 | 開(kāi) 發(fā) | 用地規(guī)模 | 涉及農(nóng)用地 面 積 | |||||||
公頃 | 公頃 | ||||||||||
公頃 | 公頃 | ||||||||||
| | | 公頃 | 公頃 | |||||||
| | | 公頃 | 公頃 | |||||||
| | | 公頃 | 公頃 | |||||||
單獨(dú)選址項(xiàng)目建設(shè)用地 | 建設(shè)項(xiàng)目用地 預(yù) 審 報(bào) 告 | 預(yù)審機(jī)關(guān) | |||||||||
預(yù)審意見(jiàn)： | |||||||||||
地 質(zhì) 環(huán) 境 評(píng) 估 報(bào) 告 | 評(píng)估機(jī)關(guān) | ||||||||||
評(píng)估意見(jiàn)： | |||||||||||
項(xiàng)目批準(zhǔn)文件 文 件 | 文件名稱 | ||||||||||
批準(zhǔn)機(jī)關(guān) | |||||||||||
批準(zhǔn)文號(hào) | |||||||||||
建設(shè)規(guī)模 | |||||||||||
工程設(shè)計(jì)批準(zhǔn) 文 件 | 文件名稱 | ||||||||||
批準(zhǔn)機(jī)關(guān) | |||||||||||
批準(zhǔn)文號(hào) | |||||||||||
工程概算 | |||||||||||
功 能 分 區(qū) 名 稱 | 用 地 規(guī) 模 | ||||||||||
公頃 | |||||||||||
| 公頃 | ||||||||||
| 公頃 | ||||||||||
| 公頃 | ||||||||||
| 公頃 | ||||||||||
縣（市、區(qū)）人民 政府審核意見(jiàn) | （公章） 主管領(lǐng)導(dǎo)： 日期： | ||||||||||
市人民政府 土地行政主管 部門審查意見(jiàn) | （公章） 主管領(lǐng)導(dǎo)： 日期： | ||||||||||
市人民政府 審核意見(jiàn) | （公章） 主管領(lǐng)導(dǎo)： 日期： | ||||||||||
省人民政府 土地行政主管 部門審查意見(jiàn) | （公章） 主管領(lǐng)導(dǎo)： 日期： | ||||||||||
省人民政府審批意見(jiàn) | （公章） 主管領(lǐng)導(dǎo)： 日期： | ||||||||||
備注 | （公章） 主管領(lǐng)導(dǎo)： 日期： | ||||||||||
填表責(zé)任人： ______________________ 審查負(fù)責(zé)人：_________________________
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