編號：GDIDC/TT·342
以下由委托方填寫：
檢品名稱 | | 檢品批號 | | ||||
生產(chǎn)單位/產(chǎn)地 | | 檢品數(shù)量 | | ||||
委托方全稱 | （蓋章） | 委托人 | | ||||
檢驗(yàn)?zāi)康?BR> | 中藥保護(hù)□ 進(jìn)口分裝□ 進(jìn)口臨床前□ 招標(biāo)□ 銷售□ 其他： | 劑 型 | | ||||
檢驗(yàn)項(xiàng)目 | | 有效期至 | | ||||
藥品規(guī)格 | | 檢驗(yàn)時(shí)限 | 個(gè)工作日 | ||||
包裝規(guī)格 | | 檢品貯藏條件 | | ||||
包裝材料 | | 檢驗(yàn)費(fèi)用 | | ||||
檢驗(yàn)依據(jù) | | ||||||
委托單位地址 | | 郵編 | | ||||
聯(lián)系電話 | | 手機(jī) | | 傳真 | | ||
提供對照品 | 中檢所對照品□ 工作對照品□ | 對照品 分析單 | 有□ 無□ | ||||
提供的資料 | 委托方法人授權(quán)書原件□ 藥品生產(chǎn)或經(jīng)營許可證復(fù)印件□ 營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件□ 藥品生產(chǎn)批文復(fù)印件□ 與送檢樣品同批號的出廠報(bào)告書□ 檢驗(yàn)依據(jù)□ 其他： | ||||||
報(bào)告方式 | 《廣東省藥品檢驗(yàn)所檢驗(yàn)報(bào)告》□ | ||||||
以下由本所填寫：
受理人/日期 | （藥檢所蓋章） | ||
主檢科室 | 中藥室□ 化學(xué)室□ 抗生素室□ 生檢生化室□ 藥理室□ 研究室□ | ||
分包項(xiàng)目 | | 客戶意向： 同意□ 不同意□ | |
分包單位 | | ||
備 注 | | ||
說明：1．請仔細(xì)閱讀《廣東省藥品檢驗(yàn)所委托檢驗(yàn)須知》，再填寫本委托書；
2．本委托書經(jīng)雙方填寫蓋章后，即視作合同生效；
3．本委托書一式二聯(lián)，一聯(lián)交委托方保存，另一聯(lián)由本所保存。
更多精彩專題請?jiān)L問：廣東省藥品檢驗(yàn)所 北京市藥品檢驗(yàn)所 廣州市藥品檢驗(yàn)所 杭州市藥品檢驗(yàn)所 蘇州市藥品檢驗(yàn)所 深圳市藥品檢驗(yàn)所 上海食品藥品檢驗(yàn)所 重慶藥品檢驗(yàn)所 廈門市藥品檢驗(yàn)所 無錫藥品檢驗(yàn)所
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