登記編號(hào)：____
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抵押人 |
□企業(yè) □ 個(gè)體工商戶(hù) □ 農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者 |
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名稱(chēng)（姓名） |
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住所地 |
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證件類(lèi)型 |
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證件號(hào)碼 |
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代理人名稱(chēng)（姓名） |
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抵押權(quán)人名稱(chēng)（姓名） |
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證件類(lèi)型 |
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證件號(hào)碼 |
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代理人名稱(chēng)（姓名） |
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被擔(dān)保債權(quán)概況 |
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種類(lèi) |
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數(shù)額 |
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擔(dān)保的范圍 |
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債務(wù)人履行 債務(wù)的期限 |
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備注 |
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抵押物概況（如寫(xiě)不下可另附頁(yè)） |
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名稱(chēng)所有權(quán)歸屬 |
數(shù)量、質(zhì)量、狀況、所在地等情況 |
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備注 |
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抵押人簽字（蓋章） |
抵押權(quán)人簽字（蓋章） |
登記機(jī)關(guān)蓋章 |
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年 月 日 |
年 月 日 |
年 月 日 |
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