最新版本離婚協(xié)議書 離婚協(xié)議書版本(實用8篇)

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    人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退,寫作可以彌補記憶的不足,將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來,也便于保存一份美好的回憶。范文怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢?這里我整理了一些優(yōu)秀的范文,希望對大家有所幫助,下面我們就來了解一下吧。
    版本離婚協(xié)議書篇一
    男方與女方于_____年_____月_____日在_____民政局登記結婚,現(xiàn)因雙方性格不合無法共同生活,夫妻感情完全破裂,已無和好可能,經(jīng)雙方自愿協(xié)商達成一致意見,訂立離婚協(xié)議如下:
    一、男女雙方均自愿離婚。
    二、夫妻共同財產(chǎn)的處理:
    (1)房屋:登記于夫妻雙方名下的房產(chǎn)共x處,分別為:
    坐落于_____,建筑面積_____平方米,房屋登記證書號_____;
    坐落于_____,建筑面積_____平方米,房屋登記證書號_____;
    坐落于_____,建筑面積_____平方米,房屋登記證書號_____;
    坐落于_____及坐落于_____的房產(chǎn)所有權歸男方所有。(2)存款:各自名下的存款保持不變。出售登記在男、女雙方名下坐落于_____房產(chǎn)所得款項中_____歸女方所有。
    (3)其他財產(chǎn):婚前雙方各自的其他財產(chǎn)歸各自所有,男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有。
    三、債務的.處理:
    四、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財產(chǎn)的責任:
    雙方確認夫妻共同財產(chǎn)在上述第二條已作出明確列明。除上述之外,并無其他財產(chǎn)。任何一方應保證以上所列婚內(nèi)全部共同財產(chǎn)的真實性。
    五、離婚后,一方不得干擾另一方的生活,不得向第三方泄漏另一方的個人隱私和商業(yè)秘密,不得有故意損壞另一方名譽的行為。
    六、雙方承諾對該協(xié)議書的字詞義非常清楚,并愿意完全履行本協(xié)議書,不存在受到脅迫、欺詐、誤解情形。
    七、協(xié)議生效時間的約定:
    本協(xié)議一式三份,自婚姻登記機頒發(fā)《離婚證》之日起生效,男、女雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份。
    八、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的,雙方應協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方均可向人民法院提起訴訟。
    男方簽名:
    _____年_____月_____日
    女方簽名:
    _____年_____月_____日
    版本離婚協(xié)議書篇二
    男方:周_____,男,漢族,_____年_____月_____日生,住_____,身份證號碼:
    女方:呂_____,女,漢族,_____年_____月_____日生,住_____,身份證號碼:
    男方周_____與女方呂_____于_____年_____月認識,于_____年_____月_____日在_____登記結婚,婚后于_____年_____月_____日生育一兒子/女兒,名_____。因_____致使夫妻感情破裂,已無和好可能,現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達成一致意見,訂立離婚協(xié)議如下:
    一、男女雙方自愿離婚。
    二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費及探望權:
    兒子/女兒_____由女方撫養(yǎng),隨同女方生活,撫養(yǎng)費(含托養(yǎng)費、教育費、醫(yī)療費)由男方全部負責,男方應于_____年_____月_____日前一次性支付_____元給女方作為女兒的撫養(yǎng)費(男方每月支付撫養(yǎng)費_____元,男方應于每月的_____日前將女兒的撫養(yǎng)費交到女方手中或指定的_____銀行帳號:)。
    在不影響孩子學習、生活的情況下,男方可隨時探望女方撫養(yǎng)的孩子。(男方每星期休息日可探望女兒一次或帶女兒外出游玩,但應提前通知女方,女方應保證男方每周探望的時間不少于一天。)三、夫妻共同財產(chǎn)的'處理:
    (1)存款:雙方名下現(xiàn)有銀行存款共_____元,雙方各分一半,為_____元。分配方式:各自名下的存款保持不變,但男方/女方應于_____年_____月_____日前一次性支付元給女方/男方。
    (2)房屋:夫妻共同所有的位于_____的房地產(chǎn)所有權歸女方所有,_____房地產(chǎn)權證的業(yè)主姓名變更的手續(xù)自離婚后一個月內(nèi)辦理,男方必須協(xié)助女方辦理變更的一切手續(xù),過戶費用由女方負責。女方應于_____年_____月_____日前一次性補償房屋差價_____元給男方。
    (3)其他財產(chǎn):婚前雙方各自的財產(chǎn)歸各自所有,男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。
    四、債務的處理:
    雙方確認在婚姻關系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務,任何一方如對外負有債務的,由負債方自行承擔。(_____方于_____年_____月_____日向_____所借債務由_____方自行承擔……)
    五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財產(chǎn)的責任:
    雙方確認夫妻共同財產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外,并無其他財產(chǎn),任何一方應保證以上所列婚內(nèi)全部共同財產(chǎn)的真實性。
    本協(xié)議書財產(chǎn)分割基于上列財產(chǎn)為基礎。任何一方不得隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財產(chǎn)或婚前財產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報除上述所列財產(chǎn)外的財產(chǎn),或在簽訂本協(xié)議之前_____二年內(nèi)有轉(zhuǎn)移、抽逃財產(chǎn)的,另一方發(fā)現(xiàn)后有權取得對方所隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移的財產(chǎn)的全部份額,并追究其隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移財產(chǎn)的法律責任,虛報、轉(zhuǎn)移、隱瞞方無權分割該財產(chǎn)。
    六、經(jīng)濟幫助及精神賠償:
    因女方生活困難,男方同意一次性支付補償經(jīng)濟幫助金_____元給女方。鑒于男方要求離婚的原因,男方應一次性補償女方精神損害費_____元。上述男方應支付的款項,均應于_____年_____月_____日前支付完畢。
    七、違約責任的約定:
    任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項義務的,應付違約金_____元給對方(按_____支付違約金)。
    八、協(xié)議生效時間的約定:
    本協(xié)議一式三份,自婚姻登記機頒發(fā)《離婚證》之日起生效,男、女雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份。
    九、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的,雙方應協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方均可向_____人民法院起訴。
    版本離婚協(xié)議書篇三
    雙方于____年__月認識,于____年__月__日在____登記結婚,婚后于____年__月__日生育一兒子,名__。現(xiàn)夫妻感情已經(jīng)完全破裂,沒有和好可能,經(jīng)雙方協(xié)商達成一致意見,訂立離婚協(xié)議如下:
    兒子黃俊裕由女方撫養(yǎng),隨同女方生活,撫養(yǎng)費(含托養(yǎng)費、教育費、醫(yī)療費)由男方全部負責,男方應于____年__月__日前一次性支付____元給女方作為女兒的撫養(yǎng)費。在不影響孩子學習、生活的情況下,男方可隨時探望女方撫養(yǎng)的孩子。
    (1)存款:雙方名下現(xiàn)有銀行存款共____元,雙方各分一半,為______元。分配方式:各自名下的存款保持不變,但男方應于____年__月__日前一次性支付____元給女方。
    (2)房屋:夫妻共同所有的位于房地產(chǎn)所有權歸方所有。
    (3)其他財產(chǎn):婚前雙方各自的財產(chǎn)歸各自所有,男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。
    雙方確認在婚姻關系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務,任何一方如對外負有債務的,由負債方自行承擔。(__方于____年__月__日向所借債務由__方自行承擔……)
    雙方確認夫妻共同財產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外,并無其他財產(chǎn),任何一方應保證以上所列婚內(nèi)全部共同財產(chǎn)的'真實性。六、經(jīng)濟幫助及精神賠償:
    因女方生活困難,男方同意一次性支付補償經(jīng)濟幫助金__元給女方。鑒于男方要求離婚的原因,男方應一次性補償女方精神損害費__元。上述男方應支付的款項,均應于____年__月__日前支付完畢。
    本協(xié)議一式三份,男、女雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份,自婚姻登記機頒發(fā)《離婚證》之日起生效。
    男方:______(簽名)女方:______(簽名)
    ____年__月__日____年__月__日
    版本離婚協(xié)議書篇四
    甲方:____,____年____月____日出生,___族,現(xiàn)居住________,身份證號碼:________。
    女方:____,____年____月____日出生,___族,現(xiàn)居住________,身份證號碼:________。
    雙方于____年____月____日在________的民政部門登記結婚,現(xiàn)因男女雙方感情不和,自愿離婚,經(jīng)雙方協(xié)商一致,對有關事項,依照《婚姻法》的`規(guī)定達成如下協(xié)議:
    一、男方____與女方____自愿離婚。
    二、子女的撫養(yǎng):雙方于____年____月____日生育有____,取名____,離婚后____直接撫養(yǎng)生活,由____每月給付撫養(yǎng)費(包括生活費、教育費、醫(yī)療費)1500元,在每月1日前付清,直到孩子完成高中教育,高中教育階段后的有關費用雙方日后重新協(xié)商。
    三、夫妻共同財產(chǎn)的分割:夫妻雙方婚后購有________,離婚后,該套房屋歸女方所有。夫妻雙方共有房屋內(nèi)的家用電器及家具等,離婚后歸____所有。
    四、債權債務等夫妻無共同債權及債務。
    五、離婚后,由____補償____人民幣____元。
    六、雙方各自名下的其它私人財產(chǎn)(如首飾、衣服等)歸各自所有。
    上述協(xié)議事項,雙方保證切實履行,協(xié)議資料如有隱瞞、欺騙,職責自負。
    立協(xié)議人:
    男方:_______女方:_________
    (本協(xié)議一式三份,當事人雙方各執(zhí)一份,交婚姻登記機關存檔備案一份)
    版本離婚協(xié)議書篇五
    女方:李__,漢族,生于19__年__月__日,身份證號碼:__________________。
    男、女雙方于20__年__月__日辦理結婚登記,婚后未生育子女。因雙方性格不合,無法繼續(xù)共同生活,夫妻感情完全破裂,已無和好可能?,F(xiàn)男女雙方本著平等、自愿原則,經(jīng)協(xié)商一致,就雙方自愿離婚一事達成協(xié)議如下:
    一、男女雙方自愿離婚。
    二、男女雙方無夫妻共同財產(chǎn),無夫妻共同債權。
    三、婚前雙方各自的財產(chǎn)歸各自所有,男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有。
    四、雙方確認在婚姻關系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務,任何一方如對外負有債務的,由負債方自行承擔。
    五、夫妻雙方不存在生活困難需要幫助的情況。
    六、本協(xié)議一式三份,男女雙方各持一份,交婚姻登記機關一份,自雙方簽字后生效。
    男方:女方:
    年月日年月日
    【篇三】
    協(xié)議人甲方:
    協(xié)議人乙方:
    協(xié)議人___、___雙方于__年_月_日在__區(qū)人民政府辦理結婚登記手續(xù)。因協(xié)議人雙方性格嚴重不合,無法繼續(xù)共同生活,夫妻感情且已完全破裂,現(xiàn)雙方就自愿離婚一事達成如下協(xié)議:
    一、___、___自愿離婚。
    二、婚后無子女。
    三、無夫妻共同財產(chǎn)及債務。
    本協(xié)議一式叁份,雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份,在雙方簽字,并經(jīng)婚姻登記機關辦理相應手續(xù)后生效。
    協(xié)議人甲方:協(xié)議人乙方:
    年月日
    版本離婚協(xié)議書篇六
    民族:____族
    出生年月:______年____月____日生
    住址:____________________________
    身份證號碼:____________________________
    女方:_________
    民族:____族
    出生年月:______年____月____日生
    住址:____________________________
    身份證號碼:____________________________
    男方與女方于______年____月相識,并于______年____月____日在_________民政局登記結婚,婚后于______年____月____日生育一兒子/女兒,名______。因____________致使夫妻雙方感情破裂,且已無任何和好可能,現(xiàn)經(jīng)雙方自愿協(xié)商達成一致意見,訂立離婚協(xié)議如下:
    一、男女雙方均自愿離婚
    二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費及探望權
    兒子/女兒_________由_________方撫養(yǎng),隨_________方生活,由_________方按以下方式向_________方支付撫養(yǎng)費(包括生活費、教育費和醫(yī)療費)。_________方于______年____月____日前一次性支付撫養(yǎng)費_________元給_________方。______方應于每月____日向_________方賬號為____________________的_________銀行卡支付撫養(yǎng)費_________元。(從以上兩種撫養(yǎng)費支付方式選擇一種)在不影響孩子學習、生活的情況下,_________方每月可以前往_________方處所探望孩子____次。具體探望方式為:前往探望/接出探望,探望的具體時間為每月的第____個星期____早上______點到當天下午______點。如_________方不按照上述時間將孩子送回,_________方有權拒絕其今后繼續(xù)探望孩子。節(jié)假日及特殊情況下子女的探望________________。
    三、夫妻共同財產(chǎn)的處理
    1.存款:_________方名下存款_________元,_________方名下存款_________元,共計_________元,雙方各分一半,為_________元。分配方式:各自名下的存款保持不變,但_________方應于______年____月____日前一次性支付_________元給_________方。
    2.房屋:登記于夫妻雙方名下的房產(chǎn)共____處,其中,由夫妻共同所有的位于______的房產(chǎn)所有權歸__方所有,房屋所有權證變更登記的`手續(xù)自離婚后一個月內(nèi)辦理,_______方必須協(xié)助_________方辦理變更的一切手續(xù),過戶費用由_________方負責。
    3.其他財產(chǎn):婚前雙方各自的其他財產(chǎn)歸各自所有,男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(可附清單)。
    四、共同債務
    雙方確認在婚姻關系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務,任何一方如對外負有債務的,由負債方自行承擔。雙方確定在婚姻關系存續(xù)期間發(fā)生的債務由雙方共同償還:______年____月____日向_________所借債務_________元,由_________償還;______年____月____日向_________所借債務_________元,由_________償還;______年____月____日向_________所借債務_________元,由_________償還。
    五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財產(chǎn)的責任
    雙方確認夫妻共同財產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明,并無其他財產(chǎn),任何一方應保證以上所列婚內(nèi)全部共同財產(chǎn)的真實性。本協(xié)議書財產(chǎn)分割基于上列財產(chǎn)為基礎。任何一方不得隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財產(chǎn)或婚前財產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報除上述所列財產(chǎn)外的財產(chǎn),或在簽訂本協(xié)議之前兩年內(nèi)有轉(zhuǎn)移、抽逃財產(chǎn)的,另一方發(fā)現(xiàn)后有權取得對方所隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移的財產(chǎn)的全部份額,并追究其隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移財產(chǎn)的法律責任,虛報、轉(zhuǎn)移、隱瞞方無權分割該財產(chǎn)。
    六、經(jīng)濟幫助及精神賠償
    因_________方生活困難,_________方同意一次性支付補償經(jīng)濟幫助金_________元給_________方,于______年____月____日前支付完畢(可約定具體支付方式)。
    七、協(xié)議生效時間的約定本協(xié)議一式__份,自婚姻登記機頒發(fā)《離婚證》之日起生效,男、女雙方各執(zhí)__份,婚姻登記機關存檔__份。
    八、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的,雙方應協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方均可向_________人民法院起訴。
    男方:_______________(簽字)女方:_______________(簽字)
    版本離婚協(xié)議書篇七
    夫妻感情不和,可以選擇協(xié)議離婚,以下是由小編為大家整理出來的離婚
    協(xié)議書
    簡約版本,希望能夠幫到大家。
    男方: ,男,漢族, 年 月 日生,?。?BR>    身份證號 。
    女方: ,女,漢族, 年 月 日生,?。?BR>    身份證號 。
    雙方于 年 月 日在民政局登記結婚,現(xiàn)有一個兒子,因夫妻感情完全破裂,沒有和好的可能,經(jīng)雙方協(xié)商達成一致意見,定離婚協(xié)議如下:
    一、男女雙方自愿離婚。
    二、兒子由女方撫養(yǎng),隨同女方生活,撫養(yǎng)費(含托養(yǎng)費、教育費,醫(yī)療費)由男方全部負責,男方每月支付撫養(yǎng)費 元,男方應于每月1——5日之前將兒子的撫養(yǎng)費交到女方手中。
    在不影響孩子學習、生活的情況下,男方每星期休息日可探望兒子一次,但應提前通知女方,應保證男方每周探望不得超過一天。
    三、雙方共同財產(chǎn):
    (1)、門市房及家里的一切電器存款歸男方所有,男方應保證在女方找到生活來源之前的一切生活費用。
    (2)、雙方各自的私人生活用品歸各自所有。
    四、債權與債務的處理
    雙方確認在婚姻關系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務,任何一方如對外負有債務的由負債方自行負擔。
    五、雙方確認夫妻共同財產(chǎn)在上述三條已作出明確列明,除上述門市、家具、家電及銀行存款外并無其他財產(chǎn),任何一方保證以上所列婚內(nèi)全部共同財產(chǎn)的真實性。
    本協(xié)議書財產(chǎn)分割基于上列財產(chǎn)為基礎,任何一方不得隱瞞、虛報、轉(zhuǎn)移上述所列財產(chǎn)外的財產(chǎn)或在簽訂本協(xié)議之前三年內(nèi)有轉(zhuǎn)移、抽逃財產(chǎn)的,另一方發(fā)現(xiàn)后有權取得對方所隱瞞虛報財產(chǎn)的全部份額,并追究其隱瞞虛報財產(chǎn)的法律責任,虛報、隱瞞方無權分割財產(chǎn)。
    六、任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項義務的,應付違約金10000元給對方。
    七、本協(xié)議一式兩份,男女雙方各執(zhí)一份,自婚姻登記機關頒發(fā)《離婚證》之日生效。
    男方(簽字): 女方(簽名):
    年 月 日 年 月 日
    雙方于____年__月認識,于____年__月__日在____登記結婚,婚后于____年__月__日生育一兒子,名_xxx_?,F(xiàn)夫妻感情已經(jīng)完全破裂,沒有和好可能,經(jīng)雙方協(xié)商達成一致意見,訂立離婚協(xié)議如下:
    兒子黃俊裕由女方撫養(yǎng),隨同女方生活,撫養(yǎng)費(含托養(yǎng)費、教育費、醫(yī)療費)由男方全部負責,男方應于____年__月__日前一次性支付____元給女方作為女兒的撫養(yǎng)費。 在不影響孩子學習、生活的情況下,男方可隨時探望女方撫養(yǎng)的孩子。
    (1)存款:雙方名下現(xiàn)有銀行存款共____元,雙方各分一半,為______元。分配方式:各自名下的存款保持不變,但男方應于____年__月__日前一次性支付____元給女方。
    (2)房屋:夫妻共同所有的位于房地產(chǎn)所有權歸 方所有。
    (3)其他財產(chǎn):婚前雙方各自的財產(chǎn)歸各自所有,男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。
    雙方確認在婚姻關系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務,任何一方如對外負有債務的,由負債方自行承擔。(__方于____年__月__日向所借債務由__方自行承擔……)
    雙方確認夫妻共同財產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外,并無其他財產(chǎn),任何一方應保證以上所列婚內(nèi)全部共同財產(chǎn)的真實性。 六、經(jīng)濟幫助及精神賠償:
    因女方生活困難,男方同意一次性支付補償經(jīng)濟幫助金__元給女方。鑒于男方要求離婚的原因,男方應一次性補償女方精神損害費__元。上述男方應支付的款項,均應于____年__月__日前支付完畢。
    本協(xié)議一式三份,男、女雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份,自婚姻登記機頒發(fā)《離婚證》之日起生效。
    男方:(簽名) 女方:(簽名)
    ____年__月__日 ____年__月__日
    版本離婚協(xié)議書篇八
    陳____,男,生于___年___月___日,漢族,住上海市浦東新區(qū)____路______弄____號____室。
    王____,女,生于___年___月___日,漢族,住上海市浦東新區(qū)____路______弄____號____室。
    當事人陳____與王____于___年___月___日在上海市民政局辦理結婚登記,婚后于______年____月______日生育女兒____現(xiàn)因雙方性格不合,夫妻關系難以為繼,感情完全破裂,故立此協(xié)議,請求民政部門批準離婚。
    中華人民共和國婚姻法第三十一條規(guī)定,男女雙方自愿離婚的,準予離婚。雙方必須到婚姻登記機關申請離婚。婚姻登記機關查明雙方確實是自愿并對子女和財產(chǎn)問題已有適當處理時,發(fā)給離婚證。根據(jù)上述規(guī)定,對雙方離婚事宜具體協(xié)議如下:
    一、當事人雙方自愿解除婚姻關系。
    二、女兒陳____由母親王____撫養(yǎng),父親陳____每月承擔撫養(yǎng)費______元至女兒18周歲為止,共計人民幣________元(大寫____元),由男方于本協(xié)議生效后一次性支付給女方。
    三、當事人雙方與女兒共同所有的位于上海市浦東新區(qū)____路____號____室的住房,當事人雙方認可扣除未還貸款后的價值(包括裝潢價值)為人民幣____萬元(______萬元);雙方離婚后,該房產(chǎn)權歸女方及女兒共同所有;女方自愿補償男方人民幣____元(大寫______元)該房的未還貸款由女方償還,男方應協(xié)助女方辦理產(chǎn)權過戶手續(xù)。
    四、當事人雙方及女兒共同承租的位于上海市浦東新區(qū)____路________弄____號____室的公房,離婚后由男方獨自承租使用。男方同意在女方及女兒放棄同住人的權利后,自愿補償女方及女兒人民幣________元(大寫____元)
    五、各人衣服歸個人所有,個人生活、學習、工作用品歸個人所有,其它夫妻共同財產(chǎn)全部歸男方所有。
    六、當事人雙方無共同債權及共同債務。
    七、當事人雙方為女兒有一個良好的成長空間,從有利于女兒身心健康出發(fā),男方可每二周探望女兒一次,具體時間為兩周當中的星期六上午八時至下午七時;男方應于探望時限內(nèi)及時將女兒送回。如臨時探望,應征得女方同意;如男方的探望行為影響女兒的正常生活、學習和身心健康,女方有權請求人民法院依法中止探望。
    八、本協(xié)議第二條、第三條、第四條相抵后,女方應于雙方離婚后一次性支付男方人民幣50000元(大寫伍萬元)
    九、夫妻雙方不存在生活困難需要幫助的情況。
    十、此協(xié)議一式三份,男女雙方各持一份,交婚姻登記機關一份。自雙方正式離婚后生效。
    協(xié)議人:陳____(簽名)王____(簽名)
    ______年____月____日