農(nóng)村家庭申請低保申請書(通用18篇)

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    農(nóng)村家庭申請低保申請書篇一
    尊敬的羅富鄉(xiāng)民政辦領(lǐng)導(dǎo):
    本人,男,42歲,是鄉(xiāng)村屯人,家中有四口人。妻子莫艷春,生性忠厚,經(jīng)常手腳麻木,行動遲緩,干不了體力活,維持不了自己的基本生活,現(xiàn)在更是需要調(diào)養(yǎng),需要照顧,可她還是不得不拖著孱弱的身體照顧家人,真擔(dān)心她受不住。大兒子盧炳慶在讀初中。二兒子盧炳玉4歲,是天生的地中海貧血,每月都要花上千元的費(fèi)用為其補(bǔ)血。本人要種田或者到外面打工賺錢養(yǎng)活一家四口,已經(jīng)顯得力不從心。為拉扯大兩個兒子,一家四口只好相依為命。因此我們家常缺食少穿,經(jīng)常要靠鄉(xiāng)親們的救濟(jì)渡日。
    在此情況下,我代表我家特地向鄉(xiāng)民政辦申請為低保戶家庭,為盼!
    此致
    敬禮!
    申請人:xxx。
    20xx年xx月xx日。
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    農(nóng)村家庭申請低保申請書篇二
    尊敬的領(lǐng)導(dǎo)和老師們:
    我是來自20__級__班的__同學(xué),我自愿申請城鎮(zhèn)低保補(bǔ)助,以此減輕家庭的負(fù)擔(dān),希望各位領(lǐng)導(dǎo)能夠通過我的申請,謝謝。
    我來自一個物質(zhì)缺乏的三口之家,父親是一名下崗工人,沒有多少文化,更沒有本錢,也沒有固定的工作,而且年近五十,是家里的唯一勞動力和頂梁柱,一直都靠著體力勞動來維持著這個家。我的母親身體也不太好,也沒有工作。在日常生活中,我們一家人勤儉節(jié)約,每當(dāng)我看到父親一雙布滿老繭的手,母親黑白夾雜的頭發(fā),便立志要通過學(xué)習(xí)和高考這條道路,用自己的勤奮和汗水,盡自己最大的努力,考上一個理想的大學(xué),有一個美好的未來,以此來感恩自己的父母,回報祖國,回報這個互幫互助的和諧社會。
    此致
    敬禮
    申請人:
    __年x月__日。
    農(nóng)村家庭申請低保申請書篇三
    尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
    你好!
    我叫__,是__省__鎮(zhèn)__組的農(nóng)民,家中有四口人,現(xiàn)在居住在惠民路自家的房子里,房屋是多年前自己動手建的,住房面積為40左右平方米。我家月收入只有400元,還要撫養(yǎng)兩個小孩,供兩個小孩讀書,家中生活困難,特申請低保。我的家庭情況是:
    我本人,劉__,__年生,由于原來家境貧寒,小學(xué)只讀了五年。慢性氣管炎,頸椎凸出一毫米,腰椎膨出兩毫米,長年有病。一直沒有固定工作也沒有固定的收入。
    妻子,周__,__年生,沒有參加工作,身體又長期有病,不能干重體力活,沒有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)來源。
    大女兒,劉__,__年出生,現(xiàn)就讀于__學(xué)院,依靠助學(xué)貸款與學(xué)校的支持讀書,她自己也很困難,不能給我們生活費(fèi)用。
    小女兒,劉__,__年生,就讀于__二中,無工作無收入,從小體弱多病。
    由于我和我妻子年紀(jì)大了,干不動農(nóng)活,加上積勞成疾,昂貴的醫(yī)藥費(fèi)讓我們沒敢再跨過醫(yī)院的門檻,現(xiàn)在生活舉步維艱,我聽說我的這種情況可以申請低保,我異常的高興,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一線黎明的曙光,可以救我于水火。于是幾經(jīng)斟酌之后,我特向您們申請低保,以度過目前的艱難時日。特請求政府給我解決實(shí)際困難,給予我最低生活保障。我將萬分感激。希望領(lǐng)導(dǎo)們能體察和批準(zhǔn)。
    農(nóng)村家庭申請低保申請書篇四
    社區(qū)居民委員會:
    我叫王大軍,家中5口人?,F(xiàn)住__x。房屋是1998年住房改革時購買的公有住房。住房面積為平方米。我家收入只有207元,家中生活困難,特申請低保。我的'家庭狀況是:我本人,1948年生,慢性氣管炎哮喘病,長年有病。曾在建筑陶瓷廠上班,于1998年病退。工廠給生活費(fèi)207元,再無其它收入。
    妻子,王慧,1950年生,沒有參加過工作,沒有任何收入。兒子,唐明軍,1973年生,先天性呆傻,無工作無收入。
    我還有一女兒叫唐明鳳,1977年生。現(xiàn)已出嫁。住湖北十堰小區(qū)x樓x門x室。在十堰第九瓷廠上班,月工資451元。其夫,是同廠的下崗工人。廠子開下崗生活費(fèi)251元。她有一個女兒,2周歲。她家生活也很困難,不能給我生活費(fèi)用。
    請求政府根據(jù)《十堰市城鎮(zhèn)居民最低生活保障辦法》給予我最低生活保障。
    此致
    敬禮!
    申請人:__x。
    20__年x月x日。
    農(nóng)村家庭申請低保申請書篇五
    尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
    你好!
    我叫xx,是xx省xx鎮(zhèn)xx組的農(nóng)民,家中有四口人,現(xiàn)在居住在惠民路自家的.房子里,房屋是多年前自己動手建的,住房面積為40左右平方米。我家月收入只有400元,還要撫養(yǎng)兩個小孩,供兩個小孩讀書,家中生活困難,特申請低保。我的家庭情況是:
    我本人,劉xx,1956年生,由于原來家境貧寒,小學(xué)只讀了五年。慢性氣管炎,頸椎凸出一毫米,腰椎膨出兩毫米,長年有病。一直沒有固定工作也沒有固定的收入。
    妻子,周xx,1962年生,沒有參加工作,身體又長期有病,不能干重體力活,沒有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)來源。
    大女兒,劉xx,1991年出生,現(xiàn)就讀于安順學(xué)院,依靠助學(xué)貸款與學(xué)校的支持讀書,她自己也很困難,不能給我們生活費(fèi)用。
    小女兒,劉xx,1997年生,就讀于黔西二中,無工作無收入,從小體弱多病。
    由于我和我妻子年紀(jì)大了,干不動農(nóng)活,加上積勞成疾,昂貴的醫(yī)藥費(fèi)讓我們沒敢再跨過醫(yī)院的門檻,現(xiàn)在生活舉步維艱,我聽說我的這種情況可以申請低保,我異常的高興,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一線黎明的曙光,可以救我于水火。于是幾經(jīng)斟酌之后,我特向您們申請低保,以度過目前的艱難時日。特請求政府給我解決實(shí)際困難,給予我最低生活保障。我將萬分感激。希望領(lǐng)導(dǎo)們能體察和批準(zhǔn)。
    我相信偉大的中國共產(chǎn)黨,相信偉大的政府會給我解決實(shí)際困難,解決我的生活危機(jī),向我伸出援助之手。
    此致
    敬禮!
    申請人:xxx。
    xx年xx月xx日。
    農(nóng)村家庭申請低保申請書篇六
    尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo):
    我是__中學(xué)_班的__,現(xiàn)任班級組織委員,中共預(yù)備黨員。籍貫在__省__市__縣__鎮(zhèn)一個偏僻的小山村里,家里共計五口人。
    我出生于一個貧困家庭,父母親均是農(nóng)民。因?yàn)闆]有文化,沒有本錢,只好以種田為生,且母親一直有病在身,全家的開支幾乎由父親一個人承擔(dān)。為了能讓我上學(xué),父親日夜勞碌奔波,可收入僅僅是維持家庭最基本的生活需要,幾十年來一直過著貧苦的生活。盡管家庭貧困,經(jīng)濟(jì)捉襟見肘,但我并不因此而放棄我的大學(xué)夢、我的學(xué)業(yè),經(jīng)過奮斗努力,功夫不負(fù)有心人,終于圓了我的大學(xué)夢。經(jīng)過多次波折,我終于進(jìn)入了夢寐以求的大學(xué),入學(xué)以后,我并沒有被家庭情況所困擾,始終堅(jiān)持學(xué)習(xí),沒有把自己的情況當(dāng)成一種負(fù)擔(dān),為了自己的目標(biāo)與理想,轉(zhuǎn)化為動力,爭當(dāng)學(xué)習(xí)先鋒,證明自己人窮志不短。
    做事先做人,人不立,事不成。在我大學(xué)生活中,我始終用一顆真誠的心,換來老師和同學(xué)的信任。三年來,我遇到過不少困難,受過不少挫折,盡管如此,我們一直都樂觀向上,不為眼前的困難所嚇倒,相信我們的未來一定會很美好!在老師的幫助下,我學(xué)到了許多東西,也成長了許多。感謝老師以及我的同學(xué)一直以來對我在生活上的關(guān)心與照顧。我一直以一個積極樂觀、堅(jiān)強(qiáng)自立、自強(qiáng)奮進(jìn)、熱心奉獻(xiàn)的精神狀態(tài)生活著,一直以一個關(guān)心社會、參與公益、服務(wù)同學(xué)的心態(tài)積極面對生活。
    對于之后的生活我有了更明確的目標(biāo)和追求,積極參加社會實(shí)踐活動,保持共青團(tuán)員的先進(jìn)性思想,為加入共產(chǎn)黨做好準(zhǔn)備,作一名合格的中學(xué)生。為了能給父母減輕負(fù)擔(dān),解決我的后顧之憂,遂向?qū)W校申請貧困助學(xué)金,希望各位老師能給予批準(zhǔn)。謝謝!
    此致
    敬禮!
    農(nóng)村家庭申請低保申請書篇七
    尊敬的左云縣云興鎮(zhèn)南關(guān)村委:
    我叫***,是南關(guān)村的農(nóng)民,性別女,我叫,是南關(guān)村的農(nóng)民,生于1939年10月17日,性別女,民族漢。丈夫是復(fù)員軍人,但不幸早逝。本人現(xiàn)在年歲已高,民族漢。丈夫是復(fù)員軍人,但不幸早逝。本人現(xiàn)在年歲已高,喪失基本勞動能力,常年氣管炎,哮喘病,高血壓纏身,本勞動能力,常年氣管炎,哮喘病,高血壓纏身,亦沒有固定的生活來源。兒女也都是本土農(nóng)民,家庭收入勉強(qiáng)只夠維持各家生計,生活來源。兒女也都是本土農(nóng)民,家庭收入勉強(qiáng)只夠維持各家生計,十分拮據(jù)。十分拮據(jù)。為此,我特申請政府為我解決生活困難,給予我農(nóng)村居民最低生為此,我特申請政府為我解決生活困難,活保障,望各級領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn),本人將不甚感激!活保障,望各級領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn),本人將不甚感激!
    此致
    敬禮!
    申請人:
    申請日期:
    農(nóng)村家庭申請低保申請書篇八
    尊敬的領(lǐng)導(dǎo):。
    我叫___,___縣___鎮(zhèn)___村第_組人。____年_月出生,現(xiàn)年__歲,由于原先家境貧寒,小學(xué)只讀了五冊,1950年10月在46軍當(dāng)兵,52年九月入朝參加抗美援朝戰(zhàn)爭,參加了多次著名的大型戰(zhàn)役,在一次攻堅(jiān)戰(zhàn)中,被炮火埋在戰(zhàn)壕里,死里逃生,大腿光榮負(fù)傷,榮立三等功,回國后,又于54年入團(tuán),56年2月復(fù)員回家,60年代,受眾所周知的歷史事件影響因家庭出身原因一向不能解決組織關(guān)系,此刻不能勞動,年老多病,妻子早喪。
    是本土農(nóng)民,家境一向不太好,為撫養(yǎng)孫輩長大成才,俱已負(fù)債累累。根本無力照看我這孤寡老頭。由于舊傷在身,腿部風(fēng)濕一向沒得痊愈。每年醫(yī)藥費(fèi)開支都在三四千元以上,憑一己之力根本不能負(fù)擔(dān)。加之此刻已喪失基本勞動潛力,只能靠日常撿些破爛來維持基本生活需要。沒有固定的生活來源,常常是有這頓,沒下頓,生活個性艱苦。此刻連平時控制病情的藥只好停了;幸好,我聽說我的這種狀況能夠申請低保,我異常的高興,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一線黎明的曙光,能夠救我于水火。于是幾經(jīng)斟酌之后,我個人特向您們申請低保,以度過目前的艱難時日。
    我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨,相信偉大的政府會給我解決實(shí)際困難,解決我的生活危機(jī),向我伸出援助之手!
    此致
    敬禮!
    申請人:xuexila。
    __年__月__日。
    農(nóng)村家庭申請低保申請書篇九
    縣鎮(zhèn)村委:
    我叫xxx,男/女,年月日出生,漢族,丈夫/妻子,男/女,年月日出生,漢族,現(xiàn)均住縣鎮(zhèn)村組。因我們夫妻二人年老多病,尤其是我多年半身不遂,癱瘓?jiān)诖?,生活完全不能自理,致使家庭異常困難,年收入還不能維持基本生活,生活十分拮據(jù)。
    為此,為我們夫妻二人享受國家對我們老弱病殘的照顧,特申請領(lǐng)取低保,讓我們能安度晚年!望批準(zhǔn)!
    此致
    敬禮!
    申請人:__x。
    20__年x月x日。
    農(nóng)村家庭申請低保申請書篇十
    __鎮(zhèn)__政府民政辦:
    申請人:__x,系__縣__鎮(zhèn)__村委會x村x對村民,(性別),__年__月__日出生,x族,省份證:__。事由:因我年老多病,常年需要藥物緩解病痛,致使家庭異常困難,年收入還不能維持基本生活,生活十分拮據(jù)。
    為此,特向__鎮(zhèn)__政府民政部門提出申請,望給予農(nóng)村最低生活保障金為盼,減輕家庭負(fù)擔(dān),望批準(zhǔn)!
    此致
    敬禮
    申請人:
    20__年x月x日。
    農(nóng)村家庭申請低保申請書篇十一
    尊敬的上級領(lǐng)導(dǎo):
    我叫__,男,漢族,出生于19__年7月25日,今年61歲了,系__市__鎮(zhèn)__村六組人。身份證:__。無處安身的我,現(xiàn)居住在八十三歲高齡的老母親家中。
    因身患糖尿病,多年前,我已基本喪失了勞動能力。因?yàn)槲业牟?,已把三間土房賣掉,現(xiàn)已債臺高筑。老伴馬鳳金為了我,為了這個家,兩年前,便去大連服裝廠打工。老伴也年近六十了,常年在外,辛苦和艱難萬般,自不必細(xì)說。眼下,寄住在老母親家,我又啥也不能干,老母親的一日三餐,老母親的洗洗涮涮,著實(shí)讓我受之有愧,寢食難安。
    目前,黨的惠民政策給予了弱勢群體以最大的生活保障,這讓我對生活有了信心。幾番斟酌后,特向上級領(lǐng)導(dǎo)提出對我個人給予最低生活保障的申請,請上級領(lǐng)導(dǎo)體察實(shí)情,批準(zhǔn)為荷!
    當(dāng)然,我相信黨和人民政府,會批準(zhǔn)我的低保申請,切實(shí)解決我的實(shí)際困難。
    此致
    敬禮!
    申請人:
    日期:
    農(nóng)村家庭申請低保申請書篇十二
    尊敬的上級領(lǐng)導(dǎo):
    我叫__,男,漢族,出生于1952年7月25日,今年61歲了,系__市__鎮(zhèn)__村六組人。身份證:521____。無處安身的我,現(xiàn)居住在八十三歲高齡的老母親家中。
    目前,黨的惠民政策給予了弱勢群體以最大的生活保障,這讓我對生活有了信心。幾番斟酌后,特向上級領(lǐng)導(dǎo)提出對我個人給予最低生活保障的申請,請上級領(lǐng)導(dǎo)體察實(shí)情,批準(zhǔn)為荷!
    當(dāng)然,我相信黨和人民政府,會批準(zhǔn)我的低保申請,切實(shí)解決我的實(shí)際困難。
    農(nóng)村家庭申請低保申請書篇十三
    尊敬的__鎮(zhèn)民政辦領(lǐng)導(dǎo)同志:
    我叫x,男,漢族,出生于x年x月x日,這是身份證上的出生年月,與實(shí)際不符,實(shí)際年齡現(xiàn)在是__歲,x市x鎮(zhèn)x村x組人。聯(lián)系電話:
    我家現(xiàn)在3口人:我、我老伴,和一個未結(jié)婚的兒子。
    感謝黨和政府對我的照顧,我本人一直享受農(nóng)村低保待遇。我12歲隱患風(fēng)濕,因未及時治療,造成終生殘疾,雙腿伸不開,只能手抱雙膝蓋往前挪。早在十幾年前,經(jīng)相關(guān)部門鑒定,我為二級殘廢,綏化市殘聯(lián)為我頒發(fā)的《中華人民共和國殘疾證書》。近年來,我又患了腰間盤突出(六節(jié))、腰椎管狹窄、骨質(zhì)增生等疾病,致使身心承受著巨大的痛苦。
    我老伴叫__,漢族,出生于__年x月x日,現(xiàn)年__歲。小時候,她患小兒麻痹,也因未及時治療,造成雙腿不能直立行走。前些年,拄拐,走路扶墻,現(xiàn)在發(fā)展到了不能走路地步。經(jīng)相關(guān)部門鑒定,她為三級殘廢,20__年9月__市殘聯(lián)為她頒發(fā)了《中華人民共和國殘疾證書》。近年來,她又患有腦脹痛時有昏迷等疾病,因沒錢住院,現(xiàn)只靠藥片子緩解病痛。第一次低保申報時,把她落下了,這次主要是為她申請低保待遇。
    目前,我家有三間土房,有13.5畝地,這點(diǎn)地,也是家里唯一的經(jīng)濟(jì)來源。我們老兩口的生活都是未訂婚的小兒子忙里忙外地照顧。由于家里收入極低,我和老伴身體殘疾又疾病纏身,家里已欠下了47000元外債。說一家人始終生活在水深火熱之中,一點(diǎn)都不夸張。
    以上情況,完全屬實(shí)。希望領(lǐng)導(dǎo)核實(shí)并批準(zhǔn)我老伴__和我能一同享受農(nóng)村低保待遇。同時,我也相信親民愛民的政府領(lǐng)導(dǎo)一定能體察我家實(shí)際困難,向我家伸出援助之手,讓我們老兩口都能享受低保,讓我們共同感受黨和人民政府惠民政策的似海深恩!
    此致
    敬禮!
    申請人:
    日期:
    農(nóng)村家庭申請低保申請書篇十四
    縣鎮(zhèn)第三居委會:
    我叫xxx,男性,小學(xué)文化,現(xiàn)年歲,家中口人,無業(yè),現(xiàn)住。由于家庭收入低基本生活無以為繼,特申請城鎮(zhèn)最低生活救助。
    現(xiàn)將我家具體狀況介紹如下:
    本人,因常年患病找不到穩(wěn)定工作。
    妻子,26歲,無業(yè)。
    女兒,因家庭生活拮據(jù)沒有剩余的錢送女兒上學(xué),至今一向在家里。由于我們夫妻二人工作不穩(wěn)定,沒有穩(wěn)定的`生活來源,致使家庭異常困難,生活十分拮據(jù),年收入還不能維持基本生活,常常是吃了上頓沒下頓,生活個性艱苦。幸好,我聽說我的這種狀況能夠申請低保,心里十分高興高興,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一線黎明的曙光,也只有您們能救我全家于水火之中。于是幾經(jīng)思考,特向您們申請低保,以度過目前的艱難時日。望政府批準(zhǔn)為盼。
    此致
    敬禮!
    申請人:__x。
    20__年x月x日。
    農(nóng)村家庭申請低保申請書篇十五
    __鎮(zhèn)__村(居)委:
    我叫__,性別(男、女),__年x月__日出生,漢族,身份證號碼__;妻子__,女,__年x月__日出生,漢族,身份證號碼__,本家庭戶籍為__市(縣)__鎮(zhèn)(鄉(xiāng)),現(xiàn)常住__市__鎮(zhèn)(鄉(xiāng))x村(居)x組?,F(xiàn)因__。目前家庭月(年)收入僅__元,致使家庭異常困難,月(年)收入還不能維持基本生活,生活十分拮據(jù)。
    為此,需申請(城市)農(nóng)村最低生活保障待遇,以解決目前基本生活遇到的困,望批準(zhǔn)!!
    特此申請!
    此致
    敬禮!
    申請人:
    日期:
    農(nóng)村家庭申請低保申請書篇十六
    尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
    您好!
    我叫__x,戶籍為__x,現(xiàn)年__歲,體弱多病,20xx年病休至今。此刻我離異孩子跟我,孩子正在上高中,家里嚴(yán)重透支,此刻生活舉步維艱。我(上有年邁的.父母需要贍養(yǎng),)(不知是否屬實(shí),如果有就寫上),下有尚未成人的兒子要撫養(yǎng),自我也的經(jīng)常看病吃藥,全家人的生活讓我十分的揪心,不明白怎樣辦才好。幸好,聽說我們的這種狀況能夠申請低保,所以我特向您們申請低保,以度過目前的艱難時日。高中學(xué)生低保申請書范文。
    我相信政府會給我們解決實(shí)際困難,解決我們的生活危機(jī),向我們伸出援助之手!
    此致
    敬禮!
    申請人:__x。
    20__年x月x日。
    農(nóng)村家庭申請低保申請書篇十七
    尊敬的上級領(lǐng)導(dǎo):
    我叫__,男,漢族,出生于1952年7月25日,今年61歲了,系__市__鎮(zhèn)__村六組人,農(nóng)村低保戶申請書范文。身份證:__x。無處安身的我,現(xiàn)居住在八十三歲高齡的老母親家中。
    目前,黨的惠民政策給予了弱勢群體以最大的生活保障,這讓我對生活有了信心。幾番斟酌后,特向上級領(lǐng)導(dǎo)提出對我個人給予最低生活保障的申請,請上級領(lǐng)導(dǎo)體察實(shí)情,批準(zhǔn)為荷!
    當(dāng)然,我相信黨和人民政府,會批準(zhǔn)我的低保申請,切實(shí)解決我的實(shí)際困難。
    此致
    敬禮!
    申請人:
    申請日期:__×年×月×日
    農(nóng)村家庭申請低保申請書篇十八
    尊敬的上級領(lǐng)導(dǎo):
    我叫于__,女,漢族,__年x月x日出生,現(xiàn)年__歲,家住x市x鎮(zhèn)x村x組。家有兩口人,現(xiàn)有口糧田9畝,兩間土平房。兩個女兒,均已結(jié)婚成家。
    本人在四年前,突然發(fā)病為腦干出血,好在,搶救及時,撿回一條命。花去三萬多元,這給本來沒啥積蓄的家里,帶來了很大的生活壓力。腦干出血治愈后,也留下了后遺癥,身子經(jīng)常發(fā)木,走路不穩(wěn),手也不太好使了。平時生活雖然勉強(qiáng)能自理,但啥活也干不了了,有時做飯,都要老頭(丈夫)幫忙,甚至干脆他做。
    丈夫__,歲數(shù)大了,也干不動了,家里僅有的9畝地,也是兩個姑娘兩個女婿幫著種幫著收。這9畝地,也是家里唯一的經(jīng)濟(jì)來源。我腦干出血治愈后,現(xiàn)在還有許多并發(fā)癥,經(jīng)醫(yī)院診斷,我還患有小腦萎縮、腦中風(fēng)、腦毛細(xì)血管出血等疾病。在這四年中,哪年都犯,每次犯病去市醫(yī)院搶救,都要花三四千元。現(xiàn)在我們老兩口,連農(nóng)村居民最低的生活保障標(biāo)準(zhǔn)都達(dá)不到了。
    我聽說黨和政府對特別困難的農(nóng)民有政策照顧,可以申請低保,我異常高興。這里,我特向民政部門領(lǐng)導(dǎo)提出申請,讓自己能享受農(nóng)村低保待遇。熱切希望領(lǐng)導(dǎo)能了解實(shí)情,批準(zhǔn)我的申請。
    此致
    敬禮!
    申請人:
    日期: