每個(gè)人都曾試圖在平淡的學(xué)習(xí)、工作和生活中寫一篇文章。寫作是培養(yǎng)人的觀察、聯(lián)想、想象、思維和記憶的重要手段。相信許多人會(huì)覺得范文很難寫？以下是我為大家搜集的優(yōu)質(zhì)范文，僅供參考，一起來看看吧
病困難補(bǔ)助申請書篇一
我叫翟xx，男，1962年出生，現(xiàn)年52歲，1985年到商丘市印刷廠參加工作至今。1999年在商丘市第三人民醫(yī)院確診為2型糖尿病，至今已有xx年。隨著病情的發(fā)展，加之年齡的增長，身體出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變，腎臟病變。給工作和生活帶來很多不便，特提出病退申請。
自去年10月份開始，手指時(shí)常感到麻木，經(jīng)常頭暈?zāi)垦?，同時(shí)伴有視物模糊，之后出現(xiàn)3次眼底出血，導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降。雖經(jīng)過長時(shí)間調(diào)理，癥狀一直沒有得到改善，到了醫(yī)院系統(tǒng)的檢查了一遍，才知道自己多年攜帶的糖尿病是罪魁禍?zhǔn)?，平時(shí)控制不是很好，已發(fā)展到了并發(fā)癥階段，而且并發(fā)癥也比較嚴(yán)重。醫(yī)生講，這種病如果不很好的注意將會(huì)造成不可想象的后果。
另外，以后多病的身體已不能正常的工作和生活，給自己的生活和行動(dòng)帶來不便的同時(shí)，也很難完成單位交給的各項(xiàng)工作和任務(wù)?；谝陨细鞣N原因，我向商丘市勞動(dòng)局提出病退的申請。
申請人：商丘市印刷廠職工翟xx
20xx年11月13日
病困難補(bǔ)助申請書篇二
我叫xx，男（女）xx年xx月出生。原系xx公司職工，xx年xx月退休后移交到xx街道xx社區(qū)。xx年xx月患尿毒癥，每周透析xx次，愛人、子女工作生活情況（略），由于尿毒癥需要長期透析，家庭生活因病致貧，現(xiàn)申請大病救助。
如下是一個(gè)下崗職工在縣政府官網(wǎng)咨詢“有大病如何申請困難補(bǔ)助”的民政局的回復(fù)：
根據(jù)我縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助文件規(guī)定，低保對象可申請醫(yī)療救助。
一、救助標(biāo)準(zhǔn)為：按個(gè)人自付部分的30%給予救助。
二、申請和審批程序：
1、個(gè)人提出書面申請，填寫《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請表》，并提供本人戶口，身份證及相關(guān)證件，并提交醫(yī)院正式醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)，疾病證明等相關(guān)資料；
2、送交居委會(huì)評(píng)議；
3、街道辦審核；
4、縣民政部門審批。
此致
敬禮！
申請人：xx
日期：20xx年xx月xx日
病困難補(bǔ)助申請書篇三
您好！
我是xx村xx組村民xx，于xx年11月因車禍右手從肩骨切除，屬一級(jí)肢殘，喪失基本勞動(dòng)力。并且患有腰椎盤突出，常年忍受病痛的折磨。醫(yī)生建議進(jìn)行手術(shù)，卻因?yàn)橹Ц恫黄鹗中g(shù)費(fèi)而放棄。只能靠大量昂貴的藥物治療才勉強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。家中所有經(jīng)濟(jì)來源僅靠妻子在外做些體力勞動(dòng)維持基本生活。家里居住條件甚差，只有一間瓦房供一家四口居住，夏不擋雨，冬不遮風(fēng)，根本無經(jīng)濟(jì)條件和能力建房。女兒在外上大學(xué)，每年學(xué)費(fèi)和生活費(fèi)需要一萬多。兒子在上小學(xué)，家中還有三位老人需要贍養(yǎng)。目前，家里經(jīng)濟(jì)負(fù)債累累，著實(shí)貧苦，每每念及這些，我內(nèi)心對家庭和孩子總是心存不安和愧疚。我希望在最困難的時(shí)期能得到集體、組織的溫暖，拿到一些困難補(bǔ)助，享受低保，享有一套住房，所以特此提出申請，望能核查批準(zhǔn)。
此致
敬禮！
申請人：xx
日期：20xx年xx月xx日
病困難補(bǔ)助申請書篇四
本人xx，女，x族，現(xiàn)年xx歲，家住xx村。
我xx年8月份，突感心跳異常，并伴有頭暈等癥狀，后經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院、重慶西南醫(yī)院確診為風(fēng)濕性心臟病，心臟瓣膜鈣化病變，必須馬上做心臟手術(shù)，換心臟瓣膜。于是，__年9月5日住進(jìn)遵義醫(yī)學(xué)院，并于__年9月10日進(jìn)行了心臟瓣膜置換手術(shù)。在遵義醫(yī)學(xué)院住院手術(shù)治療11天，花去費(fèi)用9萬余元。由于這種手術(shù)后仍須定期檢查和終身服用藥物，后續(xù)治療費(fèi)用也是個(gè)無底洞。
由于我家住農(nóng)村，沒有什么經(jīng)濟(jì)來源，之前的手術(shù)治療已讓我的家庭負(fù)債累累，我又失去了勞動(dòng)能力，我的家庭已經(jīng)不堪重負(fù)，后續(xù)治療怎么辦呢?萬般無賴之下，我只有向民政部門求助，懇請市民政部門給予幫助!
此致
敬禮!
申請人：
20xx年xx月x日
病困難補(bǔ)助申請書篇五
尊敬的教育局領(lǐng)導(dǎo)：
本人是xx街道辦事處小學(xué)教師，xx，女，漢族，年月出生，現(xiàn)年歲，中師學(xué)歷，小學(xué)高級(jí)教師。
本人于年月在中學(xué)高中畢業(yè)。 年8月參加教育教學(xué)工作，教齡年，于年9月參加市教師進(jìn)修學(xué)校中師函授班學(xué)習(xí)，畢業(yè)于年7月。
三十多年來，我先后在小學(xué)、小學(xué)、xx小學(xué)、小學(xué)任教過。在這三十多年的教學(xué)生涯中，本人熱愛黨、熱愛教育事業(yè)、熱愛學(xué)生。做一個(gè)合格的人民教師，始終把工作放在首位，把學(xué)生放在首位，愛校如家，愛生如子，從不計(jì)較個(gè)人得失，腳踏實(shí)地，勤勤懇懇，任勞任怨，認(rèn)真履行自己作為一名人民教師應(yīng)盡的職責(zé)和義務(wù)。
三十多年風(fēng)風(fēng)雨雨，三十多年嘔心瀝血，三十多年孜孜不倦，我把自己的青春與熱血都獻(xiàn)給了偉大的教育事業(yè)。三十多年中，我教過的學(xué)生無數(shù)，很多人都踏上了工作崗位，成了國家的棟梁之才。而如今，我已年過半百，兩鬢滄桑，回想自己走過的路，我無怨無悔，因?yàn)槲以?jīng)為之奉獻(xiàn)過，為之奮斗過，我心中無比榮耀。
三十多年的教育工作，也讓我患上教師的“職業(yè)病” 。現(xiàn)在，我兩眼視力下降，頸椎病、腰椎骨質(zhì)增生、雙腎結(jié)石;再加上前年月份犯更年期綜合癥、憂郁癥，導(dǎo)致吃不下睡不安，嚴(yán)重失眠。先在xx人民醫(yī)院就診，服藥2個(gè)多月無效。當(dāng)時(shí)身體非常虛弱，臉黃肌瘦，體重下降了十多斤，根本無法上課，同事見到我都嚇一跳。后來同事叫我去醫(yī)院找專家門診看，連續(xù)服藥一年多才慢慢減藥，以后每隔一段時(shí)間還要去開藥，直至現(xiàn)在還沒停藥。由于多種疾病的困擾，導(dǎo)致我身體相當(dāng)虛弱，在工作時(shí)身心疲憊，力不從心。
為此，本人特向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)提出申請退休，請給予批準(zhǔn)為盼!
申請人：
xx 年月
病困難補(bǔ)助申請書篇六
尊敬的xx：
我是xx單位職工xx，今年xx歲。因患xx病，導(dǎo)致身體殘疾，喪失勞動(dòng)能力，長期病休在家已經(jīng)年?，F(xiàn)在已不能從事一般的體力勞動(dòng)和正常的日常工作。由于本人目前沒有到達(dá)正常的退休年齡，因此提出申請，提前辦理病退。請接受申請并按有關(guān)政策給予辦理。
此致
xx勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請病退人：xx
xx年xx月xx日
病困難補(bǔ)助申請書篇七
本人xx，女，xx族，現(xiàn)年xx歲，家住xx村。
我于xx年8月份，突感心跳異常，并伴有頭暈等癥狀，后經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院、重慶西南醫(yī)院確診為風(fēng)濕性心臟病，心臟瓣膜鈣化病變，必須馬上做心臟手術(shù)，換心臟瓣膜。于是，xx年9月5日住進(jìn)遵義醫(yī)學(xué)院，并于xx年9月10日進(jìn)行了心臟瓣膜置換手術(shù)。在遵義醫(yī)學(xué)院住院手術(shù)治療11天，花去費(fèi)用9萬余元。由于這種手術(shù)后仍須定期檢查和終身服用藥物，后續(xù)治療費(fèi)用也是個(gè)無底洞。
由于我家住農(nóng)村，沒有什么經(jīng)濟(jì)來源，之前的手術(shù)治療已讓我的家庭負(fù)債累累，我又失去了勞動(dòng)能力，我的家庭已經(jīng)不堪重負(fù)，后續(xù)治療怎么辦呢？萬般無賴之下，我只有向民政部門求助，懇請市民政部門給予幫助！
此致
敬禮！
申請人：xx
20xx年xx月xx日
病困難補(bǔ)助申請書篇八
尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：
本人xx，男，現(xiàn)年xx歲，原系xxxxxx職工，因其患支氣管哮喘、心臟病無法參加體力勞動(dòng)，于xxxx年月日在本廠申請辦理了休養(yǎng)手續(xù)，每月領(lǐng)取xx元生活費(fèi)。多年來，長期患病在市內(nèi)各大醫(yī)院治療無效，無數(shù)次因哮喘病急性發(fā)作而被送入醫(yī)院搶救，xx年至xx年更是屢次被市急救中心icu重癥監(jiān)護(hù)室下達(dá)《病危通知》。
xx年1月，本人突發(fā)腦梗塞、并發(fā)心臟病、哮喘、肺氣腫入院。經(jīng)治療后，現(xiàn)語言功能部分喪失，肢體功能顯著下降，醫(yī)院要求每周回訪。
如今，高昂的治療費(fèi)及藥費(fèi)，讓每月只有xx余元的病患職工已經(jīng)負(fù)債累累，同時(shí)給并不寬裕的子女及親屬都帶來巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。
懇請公司領(lǐng)導(dǎo)同意本人辦理病退的申請。
申請人：xxxx
年月日
病困難補(bǔ)助申請書篇九
我叫xx，男(女)x年x月出生。原系xx公司職工，xx年x月退休后移交到xx街道xx社區(qū)。xx年x月患尿毒癥，每周透析x次，愛人、子女工作生活情況(略)，由于尿毒癥需要長期透析，家庭生活因病致貧，現(xiàn)申請大病救助。
如下是一個(gè)下崗職工在縣政府官網(wǎng)咨詢“有大病如何申請困難補(bǔ)助”的民政局的回復(fù)：
根據(jù)我縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助文件規(guī)定，低保對象可申請醫(yī)療救助。
一、救助標(biāo)準(zhǔn)為：按個(gè)人自付部分的30%給予救助。
二、申請和審批程序：
1、個(gè)人提出書面申請，填寫《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請表》，并提供本人戶口，身份證及相關(guān)證件，并提交醫(yī)院正式醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)，疾病證明等相關(guān)資料;
2、送交居委會(huì)評(píng)議;
3、街道辦審核;
4、縣民政部門審批。
此致
敬禮
申請人：xx
日期：
病困難補(bǔ)助申請書篇一
我叫翟xx，男，1962年出生，現(xiàn)年52歲，1985年到商丘市印刷廠參加工作至今。1999年在商丘市第三人民醫(yī)院確診為2型糖尿病，至今已有xx年。隨著病情的發(fā)展，加之年齡的增長，身體出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變，腎臟病變。給工作和生活帶來很多不便，特提出病退申請。
自去年10月份開始，手指時(shí)常感到麻木，經(jīng)常頭暈?zāi)垦?，同時(shí)伴有視物模糊，之后出現(xiàn)3次眼底出血，導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降。雖經(jīng)過長時(shí)間調(diào)理，癥狀一直沒有得到改善，到了醫(yī)院系統(tǒng)的檢查了一遍，才知道自己多年攜帶的糖尿病是罪魁禍?zhǔn)?，平時(shí)控制不是很好，已發(fā)展到了并發(fā)癥階段，而且并發(fā)癥也比較嚴(yán)重。醫(yī)生講，這種病如果不很好的注意將會(huì)造成不可想象的后果。
另外，以后多病的身體已不能正常的工作和生活，給自己的生活和行動(dòng)帶來不便的同時(shí)，也很難完成單位交給的各項(xiàng)工作和任務(wù)?；谝陨细鞣N原因，我向商丘市勞動(dòng)局提出病退的申請。
申請人：商丘市印刷廠職工翟xx
20xx年11月13日
病困難補(bǔ)助申請書篇二
我叫xx，男（女）xx年xx月出生。原系xx公司職工，xx年xx月退休后移交到xx街道xx社區(qū)。xx年xx月患尿毒癥，每周透析xx次，愛人、子女工作生活情況（略），由于尿毒癥需要長期透析，家庭生活因病致貧，現(xiàn)申請大病救助。
如下是一個(gè)下崗職工在縣政府官網(wǎng)咨詢“有大病如何申請困難補(bǔ)助”的民政局的回復(fù)：
根據(jù)我縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助文件規(guī)定，低保對象可申請醫(yī)療救助。
一、救助標(biāo)準(zhǔn)為：按個(gè)人自付部分的30%給予救助。
二、申請和審批程序：
1、個(gè)人提出書面申請，填寫《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請表》，并提供本人戶口，身份證及相關(guān)證件，并提交醫(yī)院正式醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)，疾病證明等相關(guān)資料；
2、送交居委會(huì)評(píng)議；
3、街道辦審核；
4、縣民政部門審批。
此致
敬禮！
申請人：xx
日期：20xx年xx月xx日
病困難補(bǔ)助申請書篇三
您好！
我是xx村xx組村民xx，于xx年11月因車禍右手從肩骨切除，屬一級(jí)肢殘，喪失基本勞動(dòng)力。并且患有腰椎盤突出，常年忍受病痛的折磨。醫(yī)生建議進(jìn)行手術(shù)，卻因?yàn)橹Ц恫黄鹗中g(shù)費(fèi)而放棄。只能靠大量昂貴的藥物治療才勉強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。家中所有經(jīng)濟(jì)來源僅靠妻子在外做些體力勞動(dòng)維持基本生活。家里居住條件甚差，只有一間瓦房供一家四口居住，夏不擋雨，冬不遮風(fēng)，根本無經(jīng)濟(jì)條件和能力建房。女兒在外上大學(xué)，每年學(xué)費(fèi)和生活費(fèi)需要一萬多。兒子在上小學(xué)，家中還有三位老人需要贍養(yǎng)。目前，家里經(jīng)濟(jì)負(fù)債累累，著實(shí)貧苦，每每念及這些，我內(nèi)心對家庭和孩子總是心存不安和愧疚。我希望在最困難的時(shí)期能得到集體、組織的溫暖，拿到一些困難補(bǔ)助，享受低保，享有一套住房，所以特此提出申請，望能核查批準(zhǔn)。
此致
敬禮！
申請人：xx
日期：20xx年xx月xx日
病困難補(bǔ)助申請書篇四
本人xx，女，x族，現(xiàn)年xx歲，家住xx村。
我xx年8月份，突感心跳異常，并伴有頭暈等癥狀，后經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院、重慶西南醫(yī)院確診為風(fēng)濕性心臟病，心臟瓣膜鈣化病變，必須馬上做心臟手術(shù)，換心臟瓣膜。于是，__年9月5日住進(jìn)遵義醫(yī)學(xué)院，并于__年9月10日進(jìn)行了心臟瓣膜置換手術(shù)。在遵義醫(yī)學(xué)院住院手術(shù)治療11天，花去費(fèi)用9萬余元。由于這種手術(shù)后仍須定期檢查和終身服用藥物，后續(xù)治療費(fèi)用也是個(gè)無底洞。
由于我家住農(nóng)村，沒有什么經(jīng)濟(jì)來源，之前的手術(shù)治療已讓我的家庭負(fù)債累累，我又失去了勞動(dòng)能力，我的家庭已經(jīng)不堪重負(fù)，后續(xù)治療怎么辦呢?萬般無賴之下，我只有向民政部門求助，懇請市民政部門給予幫助!
此致
敬禮!
申請人：
20xx年xx月x日
病困難補(bǔ)助申請書篇五
尊敬的教育局領(lǐng)導(dǎo)：
本人是xx街道辦事處小學(xué)教師，xx，女，漢族，年月出生，現(xiàn)年歲，中師學(xué)歷，小學(xué)高級(jí)教師。
本人于年月在中學(xué)高中畢業(yè)。 年8月參加教育教學(xué)工作，教齡年，于年9月參加市教師進(jìn)修學(xué)校中師函授班學(xué)習(xí)，畢業(yè)于年7月。
三十多年來，我先后在小學(xué)、小學(xué)、xx小學(xué)、小學(xué)任教過。在這三十多年的教學(xué)生涯中，本人熱愛黨、熱愛教育事業(yè)、熱愛學(xué)生。做一個(gè)合格的人民教師，始終把工作放在首位，把學(xué)生放在首位，愛校如家，愛生如子，從不計(jì)較個(gè)人得失，腳踏實(shí)地，勤勤懇懇，任勞任怨，認(rèn)真履行自己作為一名人民教師應(yīng)盡的職責(zé)和義務(wù)。
三十多年風(fēng)風(fēng)雨雨，三十多年嘔心瀝血，三十多年孜孜不倦，我把自己的青春與熱血都獻(xiàn)給了偉大的教育事業(yè)。三十多年中，我教過的學(xué)生無數(shù)，很多人都踏上了工作崗位，成了國家的棟梁之才。而如今，我已年過半百，兩鬢滄桑，回想自己走過的路，我無怨無悔，因?yàn)槲以?jīng)為之奉獻(xiàn)過，為之奮斗過，我心中無比榮耀。
三十多年的教育工作，也讓我患上教師的“職業(yè)病” 。現(xiàn)在，我兩眼視力下降，頸椎病、腰椎骨質(zhì)增生、雙腎結(jié)石;再加上前年月份犯更年期綜合癥、憂郁癥，導(dǎo)致吃不下睡不安，嚴(yán)重失眠。先在xx人民醫(yī)院就診，服藥2個(gè)多月無效。當(dāng)時(shí)身體非常虛弱，臉黃肌瘦，體重下降了十多斤，根本無法上課，同事見到我都嚇一跳。后來同事叫我去醫(yī)院找專家門診看，連續(xù)服藥一年多才慢慢減藥，以后每隔一段時(shí)間還要去開藥，直至現(xiàn)在還沒停藥。由于多種疾病的困擾，導(dǎo)致我身體相當(dāng)虛弱，在工作時(shí)身心疲憊，力不從心。
為此，本人特向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)提出申請退休，請給予批準(zhǔn)為盼!
申請人：
xx 年月
病困難補(bǔ)助申請書篇六
尊敬的xx：
我是xx單位職工xx，今年xx歲。因患xx病，導(dǎo)致身體殘疾，喪失勞動(dòng)能力，長期病休在家已經(jīng)年?，F(xiàn)在已不能從事一般的體力勞動(dòng)和正常的日常工作。由于本人目前沒有到達(dá)正常的退休年齡，因此提出申請，提前辦理病退。請接受申請并按有關(guān)政策給予辦理。
此致
xx勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請病退人：xx
xx年xx月xx日
病困難補(bǔ)助申請書篇七
本人xx，女，xx族，現(xiàn)年xx歲，家住xx村。
我于xx年8月份，突感心跳異常，并伴有頭暈等癥狀，后經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院、重慶西南醫(yī)院確診為風(fēng)濕性心臟病，心臟瓣膜鈣化病變，必須馬上做心臟手術(shù)，換心臟瓣膜。于是，xx年9月5日住進(jìn)遵義醫(yī)學(xué)院，并于xx年9月10日進(jìn)行了心臟瓣膜置換手術(shù)。在遵義醫(yī)學(xué)院住院手術(shù)治療11天，花去費(fèi)用9萬余元。由于這種手術(shù)后仍須定期檢查和終身服用藥物，后續(xù)治療費(fèi)用也是個(gè)無底洞。
由于我家住農(nóng)村，沒有什么經(jīng)濟(jì)來源，之前的手術(shù)治療已讓我的家庭負(fù)債累累，我又失去了勞動(dòng)能力，我的家庭已經(jīng)不堪重負(fù)，后續(xù)治療怎么辦呢？萬般無賴之下，我只有向民政部門求助，懇請市民政部門給予幫助！
此致
敬禮！
申請人：xx
20xx年xx月xx日
病困難補(bǔ)助申請書篇八
尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：
本人xx，男，現(xiàn)年xx歲，原系xxxxxx職工，因其患支氣管哮喘、心臟病無法參加體力勞動(dòng)，于xxxx年月日在本廠申請辦理了休養(yǎng)手續(xù)，每月領(lǐng)取xx元生活費(fèi)。多年來，長期患病在市內(nèi)各大醫(yī)院治療無效，無數(shù)次因哮喘病急性發(fā)作而被送入醫(yī)院搶救，xx年至xx年更是屢次被市急救中心icu重癥監(jiān)護(hù)室下達(dá)《病危通知》。
xx年1月，本人突發(fā)腦梗塞、并發(fā)心臟病、哮喘、肺氣腫入院。經(jīng)治療后，現(xiàn)語言功能部分喪失，肢體功能顯著下降，醫(yī)院要求每周回訪。
如今，高昂的治療費(fèi)及藥費(fèi)，讓每月只有xx余元的病患職工已經(jīng)負(fù)債累累，同時(shí)給并不寬裕的子女及親屬都帶來巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。
懇請公司領(lǐng)導(dǎo)同意本人辦理病退的申請。
申請人：xxxx
年月日
病困難補(bǔ)助申請書篇九
我叫xx，男(女)x年x月出生。原系xx公司職工，xx年x月退休后移交到xx街道xx社區(qū)。xx年x月患尿毒癥，每周透析x次，愛人、子女工作生活情況(略)，由于尿毒癥需要長期透析，家庭生活因病致貧，現(xiàn)申請大病救助。
如下是一個(gè)下崗職工在縣政府官網(wǎng)咨詢“有大病如何申請困難補(bǔ)助”的民政局的回復(fù)：
根據(jù)我縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助文件規(guī)定，低保對象可申請醫(yī)療救助。
一、救助標(biāo)準(zhǔn)為：按個(gè)人自付部分的30%給予救助。
二、申請和審批程序：
1、個(gè)人提出書面申請，填寫《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請表》，并提供本人戶口，身份證及相關(guān)證件，并提交醫(yī)院正式醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)，疾病證明等相關(guān)資料;
2、送交居委會(huì)評(píng)議;
3、街道辦審核;
4、縣民政部門審批。
此致
敬禮
申請人：xx
日期：