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中學(xué)教師工傷申請(qǐng)書篇一
申請(qǐng)人：
對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。
因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身?yè)p害賠償一案，申請(qǐng)人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第xx號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定，將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為，本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來(lái)進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此，現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。
中學(xué)教師工傷申請(qǐng)書篇二
申請(qǐng)人姓名：
民族：
出生年月：
籍貫：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx 日
中學(xué)教師工傷申請(qǐng)書篇三
六、判令被告向原告支付工傷醫(yī)療期工資差額：_____________元及加發(fā)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金___________元；以上___________至___________項(xiàng)金額共計(jì)為_(kāi)__________元。
七、本案仲裁費(fèi)及訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
事實(shí)與理由：_____________年___________月___________日，被告聘用原告于_________________公司處任___________一職。___________年___________月___________日，原告發(fā)生_________________事故。后于________________醫(yī)院住院治療，_________________年___________月___________日出院，住院共計(jì)___________天。___________年___________月___________日，原告的傷被鑒定為傷殘___________級(jí)。___________年___________月___________日，___________社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心做出________________字___________號(hào)《職工因工傷（亡）待遇支付決定》，支付原告一次性傷殘補(bǔ)助金___________元。原告在受傷前的每月平均工資為_(kāi)__________元。因原告與被告就工傷待遇賠償事宜未能達(dá)成一致協(xié)議，后經(jīng)勞動(dòng)仲裁，但仍舊未能解決相關(guān)賠償事宜。為維護(hù)原告的合法權(quán)益，故今具狀訴至貴院，請(qǐng)求依法支持原告的請(qǐng)求。
此致
_____________人民法院。
具狀人：________。
________年________月________日。
中學(xué)教師工傷申請(qǐng)書篇四
工作單位：××××××××××××。
住址：××××××××××××。
電話：××××××××。
被申請(qǐng)人：×××××××××。
地址：×××××××××。
法定代表人：×××。
電話：××××××××。
仲裁請(qǐng)求：
裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)元。工傷鑒定申請(qǐng)人為×級(jí)傷殘，平均工資為×元/月，申請(qǐng)人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：
2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元。
3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元。
4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元。
5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元。
6.住院護(hù)理費(fèi)為：×天*×元/天=×元。
7.停工留薪為：×月*×元/月=×元。
8.交通費(fèi)：
9.住宿費(fèi)：
10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元。
事實(shí)與理由：
×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。
×年×月×日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。
此致
長(zhǎng)沙市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。
申請(qǐng)人：
中學(xué)教師工傷申請(qǐng)書篇五
申請(qǐng)人：張xx，系陜西省寧強(qiáng)縣人。
20xx年元月，我來(lái)到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長(zhǎng)城醫(yī)院手術(shù)治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個(gè)月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊(duì)陳安均隊(duì)長(zhǎng)只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用，但沒(méi)有解決我傷前勞動(dòng)20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補(bǔ)助金。
根據(jù)我和包工隊(duì)陳xx的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個(gè)月，陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元。事故給我個(gè)人及其家庭帶來(lái)了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動(dòng)部、衛(wèi)生部、中華全國(guó)總工會(huì)關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無(wú)醫(yī)療依賴，生活能自理者為九級(jí)傷殘。”九級(jí)傷殘的賠償標(biāo)準(zhǔn)為8個(gè)月的本人工資。因此，陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元。
維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益是黨和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個(gè)外出打工人員，身處異地，舉目無(wú)親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請(qǐng)貴部門能體諒出門人的困難和無(wú)助，給我及時(shí)解決問(wèn)題為盼！
申請(qǐng)人：張xx
20xx年xx月xx日
中學(xué)教師工傷申請(qǐng)書篇六
申請(qǐng)人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號(hào)，電話：*********被申請(qǐng)人：北京市******有限責(zé)任公司地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào)法定代表人：李**職務(wù)：董事長(zhǎng)電話：********郵編：1000**申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：
xx勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。
二0xx年二月二十日。
中學(xué)教師工傷申請(qǐng)書篇七
法定代表人：xxx，總經(jīng)理。
聯(lián)系電話：xxx。
被申請(qǐng)人：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局。
復(fù)議請(qǐng)求：
撤銷天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局做出認(rèn)定xx右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實(shí)與理由：
xx的《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)工傷確認(rèn)通知書》，該通知書認(rèn)定了xx右眼負(fù)傷為工傷，并載明xx所在單位為x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司。申請(qǐng)人認(rèn)為，被申請(qǐng)人做出上述具體行政行為缺乏事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，且認(rèn)定事實(shí)和適用法律都存在多處嚴(yán)重錯(cuò)誤，故依法申請(qǐng)撤銷其具體行政行為。事實(shí)與理由如下：
一、被申請(qǐng)人認(rèn)定xx右眼受傷為工傷無(wú)事實(shí)依據(jù)。xx右眼受傷一事，被申請(qǐng)人并沒(méi)有經(jīng)過(guò)認(rèn)真的調(diào)查研究，在沒(méi)有查明事實(shí)真相的情況下就認(rèn)定了xx為工傷，是不符合實(shí)際情況的。xx右眼受傷一事，xx本人曾經(jīng)在xx年9月份與天津開(kāi)發(fā)區(qū)泰達(dá)醫(yī)院進(jìn)行過(guò)訴訟，但經(jīng)過(guò)法院審理，并沒(méi)有辦法認(rèn)定xx右眼受傷系在該醫(yī)院受傷，此事實(shí)說(shuō)明了xx受傷一事很難被認(rèn)定為是在履行單位安排的任務(wù)時(shí)受傷的情況，對(duì)其受傷認(rèn)定為工傷缺乏事實(shí)依據(jù)。
二、被申請(qǐng)人認(rèn)定xx的工作單位為x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司屬。
認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。xx的工作單位為天津開(kāi)發(fā)區(qū)xx賓館，而非申請(qǐng)人，被申請(qǐng)人的認(rèn)定存在錯(cuò)誤。
三、被申請(qǐng)人的行政行為適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。
xx年11月26日做出的編號(hào)為xxxx的《工傷確認(rèn)通知書》中，援引了《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)工傷保險(xiǎn)辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）的相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定xx受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為xx年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)第24次主任會(huì)議審議通過(guò)，自xx年四月一日起實(shí)施，也就是說(shuō)，在被申請(qǐng)人做出該工傷認(rèn)定時(shí)，該辦法根本還沒(méi)有出臺(tái)，更沒(méi)有開(kāi)始實(shí)施。因此，被申請(qǐng)人做出的工傷認(rèn)定屬于適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。
20xx年x月x日。
中學(xué)教師工傷申請(qǐng)書篇八
申請(qǐng)人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號(hào)，電話：*********被申請(qǐng)人：北京市******有限責(zé)任公司地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào)法定代表人：李**職務(wù)：董事長(zhǎng)電話：********郵編：1000**申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：
申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
北京市**區(qū)人民法院。
***年**月**日。
中學(xué)教師工傷申請(qǐng)書篇九
申請(qǐng)人：xx，男，xx歲，住開(kāi)封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
委托代理人：王xx，河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請(qǐng)人：開(kāi)封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳xx，公司經(jīng)理。
公司開(kāi)封市三里堡90號(hào)。
申請(qǐng)請(qǐng)求：
1請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)xx元，伙食補(bǔ)助費(fèi)xx元，交通費(fèi)xx元，停工留薪期間工資xx元，護(hù)理費(fèi)xx元，后續(xù)治療費(fèi)xx元，以上共計(jì)：xx元。
2賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來(lái)后確定。
事實(shí)與理由：被申請(qǐng)人于xxx7年承包了正陽(yáng)小區(qū)1號(hào)樓施工工程，申請(qǐng)人自xxx7年10月8日開(kāi)始為被申請(qǐng)人施工，xxx8年3月19日晚9時(shí)許，被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工，致申請(qǐng)人從三樓頂墜落，造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請(qǐng)人于xxx8年7月向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用，無(wú)奈向貴院申請(qǐng)仲裁。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
敬禮！
開(kāi)封市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。
20xx年xx月xx日。
中學(xué)教師工傷申請(qǐng)書篇十
法定代表人：xx。
地址：xx。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
王某某系申請(qǐng)人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。xx年x月x日上班時(shí)間，王某某因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人積極為王某某進(jìn)行治療。王某某于xx年x月x日自行委托廣東xxx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的'傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
此致
深圳市xxx區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)。
xx年x月x日。
中學(xué)教師工傷申請(qǐng)書篇十一
申請(qǐng)人：
xx訴申請(qǐng)人xx-x提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛一案業(yè)經(jīng)貴院立案受理，由于被申請(qǐng)人在事發(fā)后已經(jīng)到宣城市xx醫(yī)院進(jìn)行了相關(guān)治療。且經(jīng)過(guò)宣城市xx醫(yī)院治療后傷情已經(jīng)穩(wěn)定，所受傷害已經(jīng)得到修復(fù),人民醫(yī)院建議保守治療為宜。申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人在無(wú)轉(zhuǎn)院治療的情況下，擅自到南京動(dòng)手術(shù)治療致其傷情進(jìn)一步惡化，并因手術(shù)致其韌帶損傷，申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人所受傷害不構(gòu)成傷殘，而安徽xx司法鑒定所做出的十級(jí)傷殘鑒定是基于手術(shù)后的傷殘情況所作出的，不客觀、不科學(xué)。為查明案件實(shí)際情況，特懇請(qǐng)貴院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘情況進(jìn)行重新鑒定。
工傷仲裁申請(qǐng)書優(yōu)秀例文。
中學(xué)教師工傷申請(qǐng)書篇十二
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
申請(qǐng)人：張萬(wàn)柱。
性別：男。
出生年月：1966年12月20日。
工作單位：陳巴爾虎旗龍達(dá)礦業(yè)開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司。
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：13xxxx70。
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào)。
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
2012年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折。
3、創(chuàng)傷性休克。
4、頭部開(kāi)放性外傷。
5、左肺挫傷。
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的'規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
中學(xué)教師工傷申請(qǐng)書篇十三
申請(qǐng)人：
復(fù)議請(qǐng)求：
請(qǐng)求撤銷被申請(qǐng)人作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，依法認(rèn)定xxx在20xx年1月12日的死亡為非因公死亡、不屬于工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人因?qū)Ρ簧暾?qǐng)人于20xx年6月19日作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》處理決定不服，現(xiàn)依法向貴府申請(qǐng)行政復(fù)議。
上述《工傷認(rèn)定決定書》僅僅只用寥寥幾個(gè)字“經(jīng)審定”就當(dāng)然得出“xxx于20xx年1月12日發(fā)生交通事故，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，認(rèn)定為工傷”之結(jié)論，顯然不能成立。被申請(qǐng)人作出的《工傷認(rèn)定決定書》既未載明死者xxx的工亡認(rèn)定申請(qǐng)所依據(jù)的事實(shí)及相關(guān)證據(jù)，更未列明其調(diào)查核實(shí)的經(jīng)過(guò)和依據(jù)，顯而易見(jiàn)，被申請(qǐng)人所作《工傷認(rèn)定決定書》違反人力資源和社會(huì)保障部公布、自20xx年1月1日起施行的《工傷認(rèn)定辦法》第十九條關(guān)于“工傷認(rèn)定決定應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：（三）受傷害部位、事故時(shí)間和診治時(shí)間或職業(yè)病名稱、受傷害經(jīng)過(guò)和核實(shí)情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論”之規(guī)定，屬于認(rèn)定事實(shí)不清，程序違法。
其次，xxx是在20xx年1月12日凌晨5時(shí)左右騎電動(dòng)車發(fā)生的交通事故，時(shí)值冬日，凌晨5點(diǎn)天還未亮，五點(diǎn)鐘就去上班，時(shí)間也有點(diǎn)太早了。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定之“上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的`交通事故”，才屬于應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷的情形。對(duì)“上下班途中”的理解，應(yīng)作“合理時(shí)間”和“合理路線”的限定。本案中，xxx發(fā)生交通事故的時(shí)間是在凌晨5時(shí)，并不是在上班途中的合理時(shí)間，所以申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人的《工傷認(rèn)定決定書》明顯適用法律錯(cuò)誤。
綜上所述，被申請(qǐng)人揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤，程序違法，嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。特向貴府申請(qǐng)行政復(fù)議，依法撤銷被申請(qǐng)人揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，還申請(qǐng)人以公道。
此致
揚(yáng)州市江都區(qū)人民政府。
20xx年x月x日。
中學(xué)教師工傷申請(qǐng)書篇十四
申請(qǐng)人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
申請(qǐng)人與_______機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
此致
______________人民法院。
申請(qǐng)人：______________。
_______年_______月_______日。
中學(xué)教師工傷申請(qǐng)書篇十五
請(qǐng)求：受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資，不應(yīng)該按病假支付工資。
我在此期間共住院16天花費(fèi)8萬(wàn)多元，沒(méi)法我孩子找到隊(duì)里。6，7，8三個(gè)月，隊(duì)里按公出計(jì)算工資，算是醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，其余按病假發(fā)放工資。
無(wú)奈我只好求助于您，請(qǐng)求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險(xiǎn)條例執(zhí)行為盼。
此致
敬禮
中學(xué)教師工傷申請(qǐng)書篇十六
：
家庭地址：xxxx市礦區(qū)平安路135號(hào)。
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折。
3、創(chuàng)傷性休克。
4、頭部開(kāi)放性外傷。
5、左肺挫傷。
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
中學(xué)教師工傷申請(qǐng)書篇一
申請(qǐng)人：
對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。
因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身?yè)p害賠償一案，申請(qǐng)人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第xx號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定，將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為，本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來(lái)進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此，現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。
中學(xué)教師工傷申請(qǐng)書篇二
申請(qǐng)人姓名：
民族：
出生年月：
籍貫：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx 日
中學(xué)教師工傷申請(qǐng)書篇三
六、判令被告向原告支付工傷醫(yī)療期工資差額：_____________元及加發(fā)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金___________元；以上___________至___________項(xiàng)金額共計(jì)為_(kāi)__________元。
七、本案仲裁費(fèi)及訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
事實(shí)與理由：_____________年___________月___________日，被告聘用原告于_________________公司處任___________一職。___________年___________月___________日，原告發(fā)生_________________事故。后于________________醫(yī)院住院治療，_________________年___________月___________日出院，住院共計(jì)___________天。___________年___________月___________日，原告的傷被鑒定為傷殘___________級(jí)。___________年___________月___________日，___________社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心做出________________字___________號(hào)《職工因工傷（亡）待遇支付決定》，支付原告一次性傷殘補(bǔ)助金___________元。原告在受傷前的每月平均工資為_(kāi)__________元。因原告與被告就工傷待遇賠償事宜未能達(dá)成一致協(xié)議，后經(jīng)勞動(dòng)仲裁，但仍舊未能解決相關(guān)賠償事宜。為維護(hù)原告的合法權(quán)益，故今具狀訴至貴院，請(qǐng)求依法支持原告的請(qǐng)求。
此致
_____________人民法院。
具狀人：________。
________年________月________日。
中學(xué)教師工傷申請(qǐng)書篇四
工作單位：××××××××××××。
住址：××××××××××××。
電話：××××××××。
被申請(qǐng)人：×××××××××。
地址：×××××××××。
法定代表人：×××。
電話：××××××××。
仲裁請(qǐng)求：
裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)元。工傷鑒定申請(qǐng)人為×級(jí)傷殘，平均工資為×元/月，申請(qǐng)人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：
2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元。
3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元。
4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元。
5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元。
6.住院護(hù)理費(fèi)為：×天*×元/天=×元。
7.停工留薪為：×月*×元/月=×元。
8.交通費(fèi)：
9.住宿費(fèi)：
10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元。
事實(shí)與理由：
×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。
×年×月×日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。
此致
長(zhǎng)沙市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。
申請(qǐng)人：
中學(xué)教師工傷申請(qǐng)書篇五
申請(qǐng)人：張xx，系陜西省寧強(qiáng)縣人。
20xx年元月，我來(lái)到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長(zhǎng)城醫(yī)院手術(shù)治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個(gè)月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊(duì)陳安均隊(duì)長(zhǎng)只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用，但沒(méi)有解決我傷前勞動(dòng)20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補(bǔ)助金。
根據(jù)我和包工隊(duì)陳xx的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個(gè)月，陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元。事故給我個(gè)人及其家庭帶來(lái)了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動(dòng)部、衛(wèi)生部、中華全國(guó)總工會(huì)關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無(wú)醫(yī)療依賴，生活能自理者為九級(jí)傷殘。”九級(jí)傷殘的賠償標(biāo)準(zhǔn)為8個(gè)月的本人工資。因此，陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元。
維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益是黨和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個(gè)外出打工人員，身處異地，舉目無(wú)親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請(qǐng)貴部門能體諒出門人的困難和無(wú)助，給我及時(shí)解決問(wèn)題為盼！
申請(qǐng)人：張xx
20xx年xx月xx日
中學(xué)教師工傷申請(qǐng)書篇六
申請(qǐng)人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號(hào)，電話：*********被申請(qǐng)人：北京市******有限責(zé)任公司地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào)法定代表人：李**職務(wù)：董事長(zhǎng)電話：********郵編：1000**申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：
xx勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。
二0xx年二月二十日。
中學(xué)教師工傷申請(qǐng)書篇七
法定代表人：xxx，總經(jīng)理。
聯(lián)系電話：xxx。
被申請(qǐng)人：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局。
復(fù)議請(qǐng)求：
撤銷天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局做出認(rèn)定xx右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實(shí)與理由：
xx的《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)工傷確認(rèn)通知書》，該通知書認(rèn)定了xx右眼負(fù)傷為工傷，并載明xx所在單位為x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司。申請(qǐng)人認(rèn)為，被申請(qǐng)人做出上述具體行政行為缺乏事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，且認(rèn)定事實(shí)和適用法律都存在多處嚴(yán)重錯(cuò)誤，故依法申請(qǐng)撤銷其具體行政行為。事實(shí)與理由如下：
一、被申請(qǐng)人認(rèn)定xx右眼受傷為工傷無(wú)事實(shí)依據(jù)。xx右眼受傷一事，被申請(qǐng)人并沒(méi)有經(jīng)過(guò)認(rèn)真的調(diào)查研究，在沒(méi)有查明事實(shí)真相的情況下就認(rèn)定了xx為工傷，是不符合實(shí)際情況的。xx右眼受傷一事，xx本人曾經(jīng)在xx年9月份與天津開(kāi)發(fā)區(qū)泰達(dá)醫(yī)院進(jìn)行過(guò)訴訟，但經(jīng)過(guò)法院審理，并沒(méi)有辦法認(rèn)定xx右眼受傷系在該醫(yī)院受傷，此事實(shí)說(shuō)明了xx受傷一事很難被認(rèn)定為是在履行單位安排的任務(wù)時(shí)受傷的情況，對(duì)其受傷認(rèn)定為工傷缺乏事實(shí)依據(jù)。
二、被申請(qǐng)人認(rèn)定xx的工作單位為x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司屬。
認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。xx的工作單位為天津開(kāi)發(fā)區(qū)xx賓館，而非申請(qǐng)人，被申請(qǐng)人的認(rèn)定存在錯(cuò)誤。
三、被申請(qǐng)人的行政行為適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。
xx年11月26日做出的編號(hào)為xxxx的《工傷確認(rèn)通知書》中，援引了《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)工傷保險(xiǎn)辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）的相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定xx受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為xx年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)第24次主任會(huì)議審議通過(guò)，自xx年四月一日起實(shí)施，也就是說(shuō)，在被申請(qǐng)人做出該工傷認(rèn)定時(shí)，該辦法根本還沒(méi)有出臺(tái)，更沒(méi)有開(kāi)始實(shí)施。因此，被申請(qǐng)人做出的工傷認(rèn)定屬于適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。
20xx年x月x日。
中學(xué)教師工傷申請(qǐng)書篇八
申請(qǐng)人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號(hào)，電話：*********被申請(qǐng)人：北京市******有限責(zé)任公司地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào)法定代表人：李**職務(wù)：董事長(zhǎng)電話：********郵編：1000**申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：
申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
北京市**區(qū)人民法院。
***年**月**日。
中學(xué)教師工傷申請(qǐng)書篇九
申請(qǐng)人：xx，男，xx歲，住開(kāi)封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
委托代理人：王xx，河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請(qǐng)人：開(kāi)封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳xx，公司經(jīng)理。
公司開(kāi)封市三里堡90號(hào)。
申請(qǐng)請(qǐng)求：
1請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)xx元，伙食補(bǔ)助費(fèi)xx元，交通費(fèi)xx元，停工留薪期間工資xx元，護(hù)理費(fèi)xx元，后續(xù)治療費(fèi)xx元，以上共計(jì)：xx元。
2賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來(lái)后確定。
事實(shí)與理由：被申請(qǐng)人于xxx7年承包了正陽(yáng)小區(qū)1號(hào)樓施工工程，申請(qǐng)人自xxx7年10月8日開(kāi)始為被申請(qǐng)人施工，xxx8年3月19日晚9時(shí)許，被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工，致申請(qǐng)人從三樓頂墜落，造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請(qǐng)人于xxx8年7月向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用，無(wú)奈向貴院申請(qǐng)仲裁。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
敬禮！
開(kāi)封市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。
20xx年xx月xx日。
中學(xué)教師工傷申請(qǐng)書篇十
法定代表人：xx。
地址：xx。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
王某某系申請(qǐng)人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。xx年x月x日上班時(shí)間，王某某因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人積極為王某某進(jìn)行治療。王某某于xx年x月x日自行委托廣東xxx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的'傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
此致
深圳市xxx區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)。
xx年x月x日。
中學(xué)教師工傷申請(qǐng)書篇十一
申請(qǐng)人：
xx訴申請(qǐng)人xx-x提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛一案業(yè)經(jīng)貴院立案受理，由于被申請(qǐng)人在事發(fā)后已經(jīng)到宣城市xx醫(yī)院進(jìn)行了相關(guān)治療。且經(jīng)過(guò)宣城市xx醫(yī)院治療后傷情已經(jīng)穩(wěn)定，所受傷害已經(jīng)得到修復(fù),人民醫(yī)院建議保守治療為宜。申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人在無(wú)轉(zhuǎn)院治療的情況下，擅自到南京動(dòng)手術(shù)治療致其傷情進(jìn)一步惡化，并因手術(shù)致其韌帶損傷，申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人所受傷害不構(gòu)成傷殘，而安徽xx司法鑒定所做出的十級(jí)傷殘鑒定是基于手術(shù)后的傷殘情況所作出的，不客觀、不科學(xué)。為查明案件實(shí)際情況，特懇請(qǐng)貴院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘情況進(jìn)行重新鑒定。
工傷仲裁申請(qǐng)書優(yōu)秀例文。
中學(xué)教師工傷申請(qǐng)書篇十二
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
申請(qǐng)人：張萬(wàn)柱。
性別：男。
出生年月：1966年12月20日。
工作單位：陳巴爾虎旗龍達(dá)礦業(yè)開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司。
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：13xxxx70。
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào)。
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
2012年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折。
3、創(chuàng)傷性休克。
4、頭部開(kāi)放性外傷。
5、左肺挫傷。
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的'規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
中學(xué)教師工傷申請(qǐng)書篇十三
申請(qǐng)人：
復(fù)議請(qǐng)求：
請(qǐng)求撤銷被申請(qǐng)人作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，依法認(rèn)定xxx在20xx年1月12日的死亡為非因公死亡、不屬于工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人因?qū)Ρ簧暾?qǐng)人于20xx年6月19日作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》處理決定不服，現(xiàn)依法向貴府申請(qǐng)行政復(fù)議。
上述《工傷認(rèn)定決定書》僅僅只用寥寥幾個(gè)字“經(jīng)審定”就當(dāng)然得出“xxx于20xx年1月12日發(fā)生交通事故，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，認(rèn)定為工傷”之結(jié)論，顯然不能成立。被申請(qǐng)人作出的《工傷認(rèn)定決定書》既未載明死者xxx的工亡認(rèn)定申請(qǐng)所依據(jù)的事實(shí)及相關(guān)證據(jù)，更未列明其調(diào)查核實(shí)的經(jīng)過(guò)和依據(jù)，顯而易見(jiàn)，被申請(qǐng)人所作《工傷認(rèn)定決定書》違反人力資源和社會(huì)保障部公布、自20xx年1月1日起施行的《工傷認(rèn)定辦法》第十九條關(guān)于“工傷認(rèn)定決定應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：（三）受傷害部位、事故時(shí)間和診治時(shí)間或職業(yè)病名稱、受傷害經(jīng)過(guò)和核實(shí)情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論”之規(guī)定，屬于認(rèn)定事實(shí)不清，程序違法。
其次，xxx是在20xx年1月12日凌晨5時(shí)左右騎電動(dòng)車發(fā)生的交通事故，時(shí)值冬日，凌晨5點(diǎn)天還未亮，五點(diǎn)鐘就去上班，時(shí)間也有點(diǎn)太早了。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定之“上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的`交通事故”，才屬于應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷的情形。對(duì)“上下班途中”的理解，應(yīng)作“合理時(shí)間”和“合理路線”的限定。本案中，xxx發(fā)生交通事故的時(shí)間是在凌晨5時(shí)，并不是在上班途中的合理時(shí)間，所以申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人的《工傷認(rèn)定決定書》明顯適用法律錯(cuò)誤。
綜上所述，被申請(qǐng)人揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤，程序違法，嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。特向貴府申請(qǐng)行政復(fù)議，依法撤銷被申請(qǐng)人揚(yáng)江人社工認(rèn)字（20xx）第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，還申請(qǐng)人以公道。
此致
揚(yáng)州市江都區(qū)人民政府。
20xx年x月x日。
中學(xué)教師工傷申請(qǐng)書篇十四
申請(qǐng)人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
申請(qǐng)人與_______機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
此致
______________人民法院。
申請(qǐng)人：______________。
_______年_______月_______日。
中學(xué)教師工傷申請(qǐng)書篇十五
請(qǐng)求：受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資，不應(yīng)該按病假支付工資。
我在此期間共住院16天花費(fèi)8萬(wàn)多元，沒(méi)法我孩子找到隊(duì)里。6，7，8三個(gè)月，隊(duì)里按公出計(jì)算工資，算是醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，其余按病假發(fā)放工資。
無(wú)奈我只好求助于您，請(qǐng)求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險(xiǎn)條例執(zhí)行為盼。
此致
敬禮
中學(xué)教師工傷申請(qǐng)書篇十六
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家庭地址：xxxx市礦區(qū)平安路135號(hào)。
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折。
3、創(chuàng)傷性休克。
4、頭部開(kāi)放性外傷。
5、左肺挫傷。
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！