環(huán)保是我們每個(gè)人的責(zé)任，我們需要采取行動(dòng)保護(hù)地球?？偨Y(jié)應(yīng)該有一個(gè)清晰的結(jié)構(gòu)，包括問(wèn)題的陳述、原因的分析和解決方案的提出。這些范文能夠展示出不同人的思考和觀點(diǎn)，體現(xiàn)出多元化的視角和思路。
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇一
電話：**。
被申請(qǐng)人：**。
地址：*。
法定代表人：*。
電話：*。
業(yè)務(wù)人員：*。
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付***因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；
3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45*64天）；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；
事實(shí)及理由：
20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑兀粍?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被**市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（*人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號(hào)）。20xx年10月28日經(jīng)**市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為*（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號(hào)）。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致
*勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。
申訴人：***。
二0**年二月二十日。
附件：
1、《工傷認(rèn)定通知書(shū)》復(fù)印件一份；
2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書(shū)》一份；
3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份；
5、《身份證》復(fù)印件一份。
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇二
地址：
法定代表：
xxx年10月20日下午14時(shí)，在工作期間發(fā)生工傷。診斷結(jié)論為：左股骨髁粉碎性骨折。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷。評(píng)殘定為捌級(jí)。申請(qǐng)人的受傷前12個(gè)月的平均工資為5000元。
1、一次性傷殘補(bǔ)助金：11個(gè)月×5000=55000元。
2、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金：4個(gè)月×5000=0元。
3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：15個(gè)月×5000=75000元。
4、停工留薪期工資差額：86190元(受傷后公司發(fā)放1310元每月，應(yīng)補(bǔ)齊差額)。
5、后續(xù)治療費(fèi)：20000元。
以上合計(jì)256190元。
申請(qǐng)人：
[申請(qǐng)工傷所需材料]。
2、身份證復(fù)印件;。
3、醫(yī)院診斷證明或職業(yè)病診斷證明;。
4、工商企業(yè)登記檔案資料。
5、用個(gè)單位與勞動(dòng)者存在勞動(dòng)關(guān)系的證明(如：勞動(dòng)合同、廠牌、工卡、證人證詞、出入證、罰款單、警告信等)。
6、工傷事故報(bào)告書(shū)。
[工傷評(píng)殘所需材料]。
1、勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表;(南海區(qū)不需要治療醫(yī)院簽字，其它區(qū)需要)。
2、身份證復(fù)印件;。
3、病歷、出院小結(jié)、診斷證明、x光片、ct及報(bào)告單(原件)。
5、介紹信。
[工傷仲裁所需材料]。
1、身份證復(fù)印件;。
2、工商企業(yè)檔案登記資料。
4、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)。
5、停工留薪鑒定書(shū)。
6、門(mén)診病歷、診斷證明、出院小結(jié)。
7、銀行的工資明細(xì)清單。
8、同意安裝假肢鑒定書(shū)。
9、若購(gòu)有社保，需提交工傷保險(xiǎn)待遇核報(bào)表。
[重新鑒定所需材料]。
2、身份證復(fù)印件1份。
3、《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)》原件及復(fù)印件各1份(原件與復(fù)印件核對(duì)無(wú)誤后原件予以退回)。
4、初評(píng)的《勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表》或《勞動(dòng)能力鑒定評(píng)定表》復(fù)印件1份。
5、病歷原件及復(fù)印件1份(須自留一份病歷原件或復(fù)印件，以備交原治療醫(yī)院填寫(xiě)診斷意見(jiàn)時(shí)參考)。
6、結(jié)論書(shū)落款日期已超過(guò)15日的情況下，須交《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)送達(dá)回證》原件1份;如送達(dá)回證簽收日期已超過(guò)15日的，不予受理。
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇三
乙方：____，(性別)____，(民族)____，身份證號(hào)碼：____，系的(親屬關(guān)系)。
李元浩，于____年____月____日在工作時(shí)發(fā)生事故，經(jīng)全力搶救無(wú)效死亡。李元浩于____年____月____日出生，其供養(yǎng)親屬情況如下：
為妥善處理李元浩死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方就賠償問(wèn)題在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，雙方本著互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補(bǔ)助金，____元人民幣;。
二、甲方愿一次性補(bǔ)償乙方____元人民幣作為補(bǔ)助金;。
三、乙方在提出生活出現(xiàn)困難的情況下，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，甲方可支助李元浩長(zhǎng)女完成學(xué)業(yè)。
四、乙方保證于____年____月____日前對(duì)李元浩遺體進(jìn)行火葬。
五、甲方履行義務(wù)后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費(fèi)用。
六、甲方履行匯款義務(wù)后，此事的處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議。
十、本協(xié)議書(shū)一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字蓋章后生效。
甲方：____有限公司(蓋章)乙方：____(捺印)委托代理人：
日期：____日期：____。
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇四
申請(qǐng)人：****，男/女，身份證號(hào)：******************，***省****縣****鎮(zhèn)****村人。申請(qǐng)的事實(shí)和理由：在****年**月**日在工作崗位上，*****過(guò)程中****，在未要求******的情況下，從******墜落地面，造成身體多處傷害。
事故發(fā)生后，申請(qǐng)人****被立即送往****醫(yī)院，進(jìn)行搶救治療診斷為：腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜膜下下腔出血，硬膜下血腫，*枕骨骨折，顱底骨骨折并顱內(nèi)積氣，外傷性**癥，外傷性**精神障礙。于****年**月**日出院，后經(jīng)***市勞監(jiān)機(jī)構(gòu)于****年**月**日鑒定為**級(jí)傷殘。
受傷給本人帶來(lái)莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心理受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直不能正常生活和工作?，F(xiàn)在仍然經(jīng)常頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，有事心煩意亂，經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托仍需繼續(xù)吃藥治療。
另外，受傷前尚未結(jié)婚成家，受傷后致腦部殘疾，導(dǎo)致本人婚姻上受到極大影響，至今仍未結(jié)婚成家。
綜上所述，請(qǐng)求索賠如下：
一、依法按捌級(jí)傷殘標(biāo)準(zhǔn)，一次性賠償人民幣***萬(wàn)元。
二、后續(xù)***年醫(yī)療費(fèi)人民幣***萬(wàn)元。
三、
精神損失、名譽(yù)損失費(fèi)人民幣***萬(wàn)元。
以上三項(xiàng)索賠要求共計(jì)人民幣***萬(wàn)元整。
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇五
第七步，工傷認(rèn)定行政復(fù)議程序(可能耗時(shí)3個(gè)月)。
工傷認(rèn)定復(fù)議機(jī)關(guān)在收到申請(qǐng)書(shū)后，應(yīng)當(dāng)在兩個(gè)月內(nèi)作出復(fù)議決定。不服復(fù)議決定的，可以在收到復(fù)議決定書(shū)之日起15日內(nèi)向人民法院提起訴訟。因此案件可能又進(jìn)入到行政訴訟程序。
第八步，工傷認(rèn)定行政訴訟程序(可能耗時(shí)6個(gè)月，如果責(zé)令勞動(dòng)部門(mén)重新認(rèn)定，則出現(xiàn)程序循環(huán)，則可能增加10個(gè)月以上)。
1.申請(qǐng)人對(duì)行政復(fù)議結(jié)果不服，可以在收到復(fù)議決定書(shū)后15日內(nèi)向人民法院提起行政訴訟，要求法院判決撤銷(xiāo)復(fù)議結(jié)論或者工傷認(rèn)定結(jié)論，或者判決勞動(dòng)行政部門(mén)重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論。一審的審判期限為3個(gè)月。注意，按照法律規(guī)定法院不能直接判決構(gòu)成工傷或者不構(gòu)成工傷，而只能維持復(fù)議決定及工傷認(rèn)定結(jié)論，或者撤銷(xiāo)復(fù)議決定及工傷認(rèn)定結(jié)論，并責(zé)令勞動(dòng)部門(mén)重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論。2.任何一方對(duì)一審判決不服，可以在15日內(nèi)提起上訴。二審的審判期限為2個(gè)月。
二審的判決結(jié)果，可能有三種情況：第一，維持屬于工傷的認(rèn)定結(jié)論;第二、維持不屬于工傷的認(rèn)定結(jié)論;第三、撤銷(xiāo)屬于工傷或者不屬于工傷的認(rèn)定結(jié)論，并責(zé)令勞動(dòng)部門(mén)重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論。假如是上述第一種情形，下一步進(jìn)入工傷賠償?shù)膭趧?dòng)爭(zhēng)議程序;假如是上述第二種情形，職工的工傷維權(quán)程序結(jié)束;假如是第三種情形，案子將再次進(jìn)入由勞動(dòng)行政部門(mén)重新作出工傷認(rèn)定的程序，當(dāng)事人對(duì)該結(jié)論還可以繼續(xù)提起行政復(fù)議、行政訴訟(包括一審、二審)等，這時(shí)將出現(xiàn)一個(gè)程序上的大循環(huán)。這樣可能再耗時(shí)10個(gè)月以上。
我們假設(shè)法院最終維持了勞動(dòng)部門(mén)認(rèn)為構(gòu)成工傷的認(rèn)定結(jié)論，下一步進(jìn)入到工傷賠償?shù)膭趧?dòng)爭(zhēng)議程序。
第九步，勞動(dòng)能力鑒定程序(耗時(shí)可能在3個(gè)月以上)。
1.勞動(dòng)部門(mén)認(rèn)定職工的受傷屬于工傷后，如果勞動(dòng)者認(rèn)為其傷害有可能構(gòu)成殘疾的，在病情穩(wěn)定的情況下，職工可向市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定。2.勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)應(yīng)當(dāng)在60日內(nèi)(情況復(fù)雜的，最多可延長(zhǎng)30日)作出鑒定結(jié)論。3.單位或者勞動(dòng)者對(duì)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論不服的，可以在接到鑒定結(jié)論后15日內(nèi)向省(自治區(qū)、直轄市)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請(qǐng)，該再次鑒定結(jié)論為最終結(jié)論(注意，再次鑒定的期限未作規(guī)定)。
第十步，工傷賠償勞動(dòng)仲裁程序(可能耗時(shí)3個(gè)月)。
雖然最終認(rèn)定為工傷了，但是如果單位不主動(dòng)支付工傷保險(xiǎn)待遇。那么職工必須在收到工傷認(rèn)定或者勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論后60日內(nèi)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，要求單位依法承擔(dān)工傷保險(xiǎn)待遇。
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)受理后，應(yīng)當(dāng)在組成仲裁庭后60日內(nèi)作出仲裁裁決。當(dāng)事人對(duì)仲裁裁決不服的，可以在15日內(nèi)起訴到法院。于是案件又進(jìn)入到工傷賠償?shù)脑V訟程序。
第十一步，工傷賠償訴訟程序(可能耗時(shí)10個(gè)月，如果出現(xiàn)程序循環(huán)，耗時(shí)可能增加10個(gè)月)。
1.當(dāng)事人不服勞動(dòng)仲裁裁決，向一審法院起訴，一審法院的審判期限為6個(gè)月。2.當(dāng)事人對(duì)一審判決不服的，可以在15日內(nèi)向二審法院上訴，二審法院的審判期限為3個(gè)月。
二審法院的結(jié)果可能維持一審法院的判決或者直接改判，也可能是發(fā)回一審法院重審，而對(duì)重審后的判決不服，還可以再次提起上訴(這時(shí)在一二審法院之間又將出現(xiàn)一個(gè)程序上的小循環(huán))。
二審判決的結(jié)果可能是支持或者部分支持職工的訴訟請(qǐng)求，也可能是駁回了職工的訴訟請(qǐng)求。如果二審法院的判決駁回了職工的訴訟請(qǐng)求，那么職工的工傷賠償程序結(jié)束。
我們假設(shè)二審法院的最終結(jié)果是判決職工勝訴，支持了職工要求單位支付工傷保險(xiǎn)待遇的請(qǐng)求，那么案件則進(jìn)入執(zhí)行程序。
第十二步，工傷賠償執(zhí)行程序(可能耗時(shí)6個(gè)月以上)。
如果單位不主動(dòng)履行法院的生效判決，職工必須在1年內(nèi)向法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。而執(zhí)行的期限和能否得到執(zhí)行則由法院決定。一般來(lái)說(shuō)，法院執(zhí)行順利的話，至少3個(gè)月，不順利的話，半年、一年甚至更長(zhǎng)。
綜上所述，如果走完上述全部程序，可能耗時(shí)幾十個(gè)月(相當(dāng)于八年的時(shí)間)，甚至更長(zhǎng)。一般勞動(dòng)者由于法律知識(shí)的欠缺，根本無(wú)法把程序走到完。假如聘請(qǐng)律師代理，按照律師收費(fèi)辦法，其中涉及到一二十個(gè)收費(fèi)程序，即使按照落后地區(qū)每個(gè)階段1000元的律師收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，大概要耗費(fèi)一兩萬(wàn)元的律師費(fèi)。有的工傷賠償爭(zhēng)議的標(biāo)的還不到10000元。雖然上述例子很極端，未必每一起工傷賠償案件都會(huì)經(jīng)歷上述程序，但是法規(guī)上如此設(shè)計(jì)的工傷賠償程序，所以如果勞動(dòng)者傷情比較輕微，建議與單位協(xié)商或者委托律師與單位進(jìn)行調(diào)解，從而減輕自身訴訟成本，也讓自己從傷痛中更早的解脫。
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇六
為了解決乙方工傷事宜，根據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第四條“發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議，勞動(dòng)者可以與用人單位協(xié)商，也可以請(qǐng)工會(huì)或者第三方共同與用人單位協(xié)商，達(dá)成和解協(xié)議”和《工傷保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定規(guī)定，雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、乙方被甲方聘為職工，________年________月________日乙方在工作時(shí)因自己不慎受傷。乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費(fèi)住院費(fèi)________元、醫(yī)院收據(jù)________元、生活補(bǔ)助________元、護(hù)理費(fèi)________元、交通費(fèi)________元，共計(jì)________元，上述款項(xiàng)已由甲方全部支付。
二、乙方同意對(duì)沒(méi)有完成的治療事項(xiàng)自己負(fù)責(zé)。
三、乙方自愿放棄進(jìn)行工傷認(rèn)定、傷殘等級(jí)鑒定、續(xù)治費(fèi)鑒定，經(jīng)甲乙雙方在自愿、平等基礎(chǔ)上多次充分協(xié)商，甲方賠償給乙方：住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通住宿費(fèi)、住院期間護(hù)理費(fèi)和出院以后所有費(fèi)用、停工留薪工資、傷殘補(bǔ)助金、傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、輔助器具費(fèi)用、后續(xù)治療費(fèi)（包括進(jìn)行再次手術(shù)費(fèi)用及康復(fù)費(fèi)用）、供養(yǎng)親屬生活補(bǔ)助費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用一次性補(bǔ)償人民幣_(tái)_______元整；綜上所述現(xiàn)甲方應(yīng)付給乙方各項(xiàng)費(fèi)用一次性補(bǔ)償________元整，________日內(nèi)付清。
四、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，雙方勞動(dòng)關(guān)系即為解除，雙方不存在因勞動(dòng)關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛，因勞動(dòng)關(guān)系解除而產(chǎn)生的相應(yīng)權(quán)利已經(jīng)包含在第三項(xiàng)中。
五、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)款項(xiàng)后，乙方自愿放棄其他各項(xiàng)權(quán)利，關(guān)于本次工傷賠償及勞動(dòng)關(guān)系解除全部解決完畢，以后互不相擾。
六、無(wú)論乙方在該次賠償后是否進(jìn)行傷殘等級(jí)、續(xù)治費(fèi)及鑒定等級(jí)、數(shù)額的高低如何，乙方均自愿放棄要求賠償差額的'權(quán)利，甲方也自愿放棄退還差額的權(quán)利。乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)關(guān)系、工傷賠償有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何職責(zé)。
七、本協(xié)議的達(dá)成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實(shí)意思的表示，不存在本協(xié)議雙方確認(rèn)無(wú)重大誤解、顯失公平、欺詐、脅迫、串通等違反法律、法規(guī)的情形以后，自愿進(jìn)行簽字并按印，雙方不得以任何理由反悔。
八、本協(xié)議為本次事故一次性終結(jié)處理。
九、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效，任何一方ww均不得以任何理由進(jìn)行反悔。本協(xié)議一式貳份，雙方各持壹份。
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇七
申請(qǐng)人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136。51元。
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉hw6699轎車(chē)帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車(chē)，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366。81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136。51元。
此致
申請(qǐng)人：
20xx年12月25日。
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇八
申請(qǐng)人：x，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤礦住電址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)話：
被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤。
地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)。
法定代表人：
電話：業(yè)務(wù)人員：
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）。
具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；
3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元（45*80天）；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；
7、鑒定費(fèi)：300元；
8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）；
1、
2、左第五指骨開(kāi)放性骨折；
3、左足背異物殘留；
4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字30440號(hào)）20xx年月第。日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號(hào)）。綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：x。
二0一x年月。
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇九
申請(qǐng)人：
事故當(dāng)事人：
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：左脛腓骨、跟骨粉碎骨折左外踝骨折，左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折創(chuàng)傷性休克頭部開(kāi)放性外傷左肺挫傷腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
xx。
20xx年x月x日。
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇十
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人（受傷害職工）：
請(qǐng)求事項(xiàng)。
請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人____________在________年________月________日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由。
被申請(qǐng)人____________是____________有限公司職工，于________年________月________日進(jìn)入公司，在________車(chē)間操作工崗位工作。在________年________月________日，因dpb-250fs鋁塑機(jī)壓力大異常滑動(dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人____________右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在________省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____________元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向________省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人____________右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
________年____月____日。
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇十一
根據(jù)社保局《關(guān)于調(diào)整工傷保險(xiǎn)費(fèi)率政策的通知》，20xx年重新確定各參保單位的工傷保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)，按照《國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)的分類(lèi)》行業(yè)劃分，社保局將我單位劃分為第四類(lèi)，工傷保險(xiǎn)費(fèi)率為0.9%。原工傷保險(xiǎn)費(fèi)率為0.5%，現(xiàn)工傷保險(xiǎn)費(fèi)率增加0.4%，從20xx年1月開(kāi)始按0.9%繳納工傷保險(xiǎn)。
特此申請(qǐng)，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)！
此致
敬禮！
xx。
20xx年x月x日。
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇十二
xxx市社會(huì)保險(xiǎn)基金結(jié)算中心：
xx市建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級(jí)建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項(xiàng)要求達(dá)到150人工傷保險(xiǎn)的指標(biāo)性條件，如沒(méi)有按期送達(dá)安全生產(chǎn)許可證的延期報(bào)審資料，我公司所屬的全部工程項(xiàng)目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20xx年市屬的重點(diǎn)工程，這樣勢(shì)必會(huì)給各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會(huì)的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營(yíng)運(yùn)轉(zhuǎn)，確保市屬項(xiàng)目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請(qǐng)辦理工傷保險(xiǎn)。
請(qǐng)予批準(zhǔn)為感！
xx市建筑工程公司。
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇十三
xxx保險(xiǎn)公司：
我叫×××，男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××（男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）()的父親，被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于××××年×月××日死亡。
此致
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇十四
我叫___，男，身份證號(hào)碼是：__________________系__縣__鎮(zhèn)__村五組村民，是__中學(xué)九年級(jí)學(xué)生___（男，身份證號(hào)碼是：__________________，____年__月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）___的父親，被保險(xiǎn)人___在___醫(yī)院被確診患______病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于____年_月__日死亡。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇十五
工程名稱(chēng)：
致：(監(jiān)理單位)。
根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，由于________________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫(xiě))_____________________________，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。
索賠金額的.計(jì)算：
附：證明材料。
承包單位(章)__________。
項(xiàng)目經(jīng)理_____________。
日期_____________
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇十六
性別：
年齡：
身份證號(hào)：
住址：_________市_________社區(qū)___組______號(hào)。
電話：
申請(qǐng)人：______公司事實(shí)與理由。
申請(qǐng)人______系______公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)______市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：
1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的.本人工資。
3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
日期：
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇十七
________________公司：
_____年_____月__________日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái)，通過(guò)公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人_______________（以下簡(jiǎn)稱(chēng)收貨人），在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于__________年_____月_____日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對(duì)客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：破損部位及程度費(fèi)用_______________。（元）。
上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300.00元。
溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂1900.00元。
橫梁：中間部分壓損800.00元。
電機(jī)上罩50.00元。
包裝箱450.00元。
修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400.00元。
設(shè)備修理人工費(fèi)1200.00元。
費(fèi)用合計(jì)6100.00元。
以上是我公司的最低要求，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺！
____________公司。
_______年________月________日。
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇十八
工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤礦。
住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)。
電話：
被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤。
地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)。
法定代表人：
電話：
業(yè)務(wù)人員：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;。
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
xx年8月15日，申請(qǐng)人x在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開(kāi)放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【20xx】第30440號(hào))。20xx年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第號(hào))。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致
宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。
20xx年x月x日。
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇十九
工程名稱(chēng)：
致：(監(jiān)理單位)。
根據(jù)施工合同條款第條的規(guī)定，由于________________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫(xiě))_____________________________，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。
附：證明材料。
承包單位(章)__________。
承包單位(章)__________。
項(xiàng)目經(jīng)理_____________。
日期_____________
工程索賠的程序：
(1)索賠事件發(fā)生后28日內(nèi)，向監(jiān)理工程師發(fā)出索賠意向通知。
(2)發(fā)出索賠意向通知后的28日內(nèi)，向監(jiān)理工程師提交補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)損失和(或)延長(zhǎng)工期的索賠報(bào)告及有關(guān)資料。
(3)監(jiān)理工程師在收到承包人送交的索賠報(bào)告和有關(guān)資料后，于28日內(nèi)給予答復(fù)。
(4)監(jiān)理工程師在收到承包人送交的索賠報(bào)告和有關(guān)資料后，28日內(nèi)未予答復(fù)或未對(duì)承包人作進(jìn)一步要求，視為該項(xiàng)索賠已經(jīng)認(rèn)可。
簽名：
日期：年月日
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇二十
當(dāng)事人于年月日時(shí)在地方發(fā)生交通事故，現(xiàn)請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)對(duì)交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
調(diào)解涉及交通事故的所有賠償費(fèi)用。
申請(qǐng)人(代理人)：
二、車(chē)禍后索賠程序怎么走。
交通事故各種情況的索賠方法技巧，包括1、己方全責(zé)2、對(duì)方全責(zé)3、責(zé)任對(duì)等或“肇事方”逃逸等幾種情況。
1、己方全責(zé)。
并線時(shí)沒(méi)有避讓直行車(chē)輛造成事故，你應(yīng)負(fù)全責(zé)。這時(shí)找交警開(kāi)責(zé)任認(rèn)定書(shū)，有可能被扣分罰款，所以300元以下的小剮小碰強(qiáng)烈建議私了。如果你實(shí)在不想再掏錢(qián)修車(chē)，可以按照單方事故索賠。如果事故比較嚴(yán)重，當(dāng)然只能請(qǐng)交警同志了，然后扣分罰款開(kāi)事故單報(bào)案，雙方一起去保險(xiǎn)公司定損索賠。如果是自己手潮倒車(chē)撞在了樹(shù)上，那就是名正言順的的單方事故了，立刻報(bào)案。幾天之內(nèi)定損員出現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，會(huì)通過(guò)電話讓你把車(chē)開(kāi)到事故現(xiàn)場(chǎng)，然后將車(chē)的損傷部位和樹(shù)湊在一起拍張照片，后面就是正常的定損理賠程序。
2、對(duì)方全責(zé)。
正常行駛突然被從胡同中拐出來(lái)的車(chē)撞到，對(duì)方又自認(rèn)全責(zé)，第一選擇是和肇事方私了，由對(duì)方現(xiàn)場(chǎng)掏修車(chē)錢(qián)然后一拍兩散，以后抽個(gè)時(shí)間自己把車(chē)修好，這也是最理想的解決途徑。有些人拿了修車(chē)錢(qián)后還去保險(xiǎn)公司走單方事故，反而利用事故賺了錢(qián)，這種做法反正我們不提倡。如果剛好碰上損失比較大交警同志過(guò)來(lái)后，要積極指認(rèn)對(duì)方的違章行為，然后和肇事車(chē)一起去對(duì)方的保險(xiǎn)公司定損。
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇二十一
委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務(wù)所律師。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：xx縣人民檢察院。住所地：xx縣xx鎮(zhèn)xx路。
法定代表人：xxx職務(wù)：檢察長(zhǎng)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
2、請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬(wàn)元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人原系某某縣xx水泥廠的負(fù)責(zé)人，該企業(yè)因經(jīng)營(yíng)需要，從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請(qǐng)貸款8萬(wàn)元。xx縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，某某縣人民檢察院便對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行立案調(diào)查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請(qǐng)人及銀行工作人員馮xx予以刑事拘留，后于同年8月15日批準(zhǔn)逮捕。在關(guān)押期間，檢察機(jī)關(guān)的辦案人員多次對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請(qǐng)人的行為并不構(gòu)成犯罪，在被錯(cuò)誤關(guān)押了310天之后，20xx年6月11日，申請(qǐng)人及馮xx均被撤銷(xiāo)案件，無(wú)罪釋放?，F(xiàn)某某縣人民檢察院已對(duì)同案嫌疑人馮xx作出了國(guó)家賠償決定，并已經(jīng)兌現(xiàn)?？赡衬晨h人民檢察院卻至今未對(duì)申請(qǐng)人作出賠償，且經(jīng)申請(qǐng)人多方反映無(wú)果。為此，根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第二十一條“對(duì)公民采取逮捕措施后決定撤銷(xiāo)案件、不起訴或者判決宣告無(wú)罪的，作出逮捕決定的機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國(guó)家上年度職工日平均工資計(jì)算”，第三十七條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請(qǐng)，請(qǐng)求進(jìn)行國(guó)家賠償。
賠償請(qǐng)求人：盧某某。
xxx年x月x日。
商務(wù)英語(yǔ)索賠信函。
交通事故索賠起訴狀。
火災(zāi)事故索賠糾紛上訴狀。
商務(wù)英語(yǔ)外貿(mào)英語(yǔ)信函：索賠理由及依據(jù)。
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇一
電話：**。
被申請(qǐng)人：**。
地址：*。
法定代表人：*。
電話：*。
業(yè)務(wù)人員：*。
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付***因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；
3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45*64天）；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；
事實(shí)及理由：
20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑兀粍?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被**市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（*人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號(hào)）。20xx年10月28日經(jīng)**市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為*（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號(hào)）。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致
*勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。
申訴人：***。
二0**年二月二十日。
附件：
1、《工傷認(rèn)定通知書(shū)》復(fù)印件一份；
2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書(shū)》一份；
3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份；
5、《身份證》復(fù)印件一份。
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇二
地址：
法定代表：
xxx年10月20日下午14時(shí)，在工作期間發(fā)生工傷。診斷結(jié)論為：左股骨髁粉碎性骨折。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷。評(píng)殘定為捌級(jí)。申請(qǐng)人的受傷前12個(gè)月的平均工資為5000元。
1、一次性傷殘補(bǔ)助金：11個(gè)月×5000=55000元。
2、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金：4個(gè)月×5000=0元。
3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：15個(gè)月×5000=75000元。
4、停工留薪期工資差額：86190元(受傷后公司發(fā)放1310元每月，應(yīng)補(bǔ)齊差額)。
5、后續(xù)治療費(fèi)：20000元。
以上合計(jì)256190元。
申請(qǐng)人：
[申請(qǐng)工傷所需材料]。
2、身份證復(fù)印件;。
3、醫(yī)院診斷證明或職業(yè)病診斷證明;。
4、工商企業(yè)登記檔案資料。
5、用個(gè)單位與勞動(dòng)者存在勞動(dòng)關(guān)系的證明(如：勞動(dòng)合同、廠牌、工卡、證人證詞、出入證、罰款單、警告信等)。
6、工傷事故報(bào)告書(shū)。
[工傷評(píng)殘所需材料]。
1、勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表;(南海區(qū)不需要治療醫(yī)院簽字，其它區(qū)需要)。
2、身份證復(fù)印件;。
3、病歷、出院小結(jié)、診斷證明、x光片、ct及報(bào)告單(原件)。
5、介紹信。
[工傷仲裁所需材料]。
1、身份證復(fù)印件;。
2、工商企業(yè)檔案登記資料。
4、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)。
5、停工留薪鑒定書(shū)。
6、門(mén)診病歷、診斷證明、出院小結(jié)。
7、銀行的工資明細(xì)清單。
8、同意安裝假肢鑒定書(shū)。
9、若購(gòu)有社保，需提交工傷保險(xiǎn)待遇核報(bào)表。
[重新鑒定所需材料]。
2、身份證復(fù)印件1份。
3、《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)》原件及復(fù)印件各1份(原件與復(fù)印件核對(duì)無(wú)誤后原件予以退回)。
4、初評(píng)的《勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表》或《勞動(dòng)能力鑒定評(píng)定表》復(fù)印件1份。
5、病歷原件及復(fù)印件1份(須自留一份病歷原件或復(fù)印件，以備交原治療醫(yī)院填寫(xiě)診斷意見(jiàn)時(shí)參考)。
6、結(jié)論書(shū)落款日期已超過(guò)15日的情況下，須交《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)送達(dá)回證》原件1份;如送達(dá)回證簽收日期已超過(guò)15日的，不予受理。
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇三
乙方：____，(性別)____，(民族)____，身份證號(hào)碼：____，系的(親屬關(guān)系)。
李元浩，于____年____月____日在工作時(shí)發(fā)生事故，經(jīng)全力搶救無(wú)效死亡。李元浩于____年____月____日出生，其供養(yǎng)親屬情況如下：
為妥善處理李元浩死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方就賠償問(wèn)題在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，雙方本著互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補(bǔ)助金，____元人民幣;。
二、甲方愿一次性補(bǔ)償乙方____元人民幣作為補(bǔ)助金;。
三、乙方在提出生活出現(xiàn)困難的情況下，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，甲方可支助李元浩長(zhǎng)女完成學(xué)業(yè)。
四、乙方保證于____年____月____日前對(duì)李元浩遺體進(jìn)行火葬。
五、甲方履行義務(wù)后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費(fèi)用。
六、甲方履行匯款義務(wù)后，此事的處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議。
十、本協(xié)議書(shū)一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字蓋章后生效。
甲方：____有限公司(蓋章)乙方：____(捺印)委托代理人：
日期：____日期：____。
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇四
申請(qǐng)人：****，男/女，身份證號(hào)：******************，***省****縣****鎮(zhèn)****村人。申請(qǐng)的事實(shí)和理由：在****年**月**日在工作崗位上，*****過(guò)程中****，在未要求******的情況下，從******墜落地面，造成身體多處傷害。
事故發(fā)生后，申請(qǐng)人****被立即送往****醫(yī)院，進(jìn)行搶救治療診斷為：腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜膜下下腔出血，硬膜下血腫，*枕骨骨折，顱底骨骨折并顱內(nèi)積氣，外傷性**癥，外傷性**精神障礙。于****年**月**日出院，后經(jīng)***市勞監(jiān)機(jī)構(gòu)于****年**月**日鑒定為**級(jí)傷殘。
受傷給本人帶來(lái)莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心理受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直不能正常生活和工作?，F(xiàn)在仍然經(jīng)常頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，有事心煩意亂，經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托仍需繼續(xù)吃藥治療。
另外，受傷前尚未結(jié)婚成家，受傷后致腦部殘疾，導(dǎo)致本人婚姻上受到極大影響，至今仍未結(jié)婚成家。
綜上所述，請(qǐng)求索賠如下：
一、依法按捌級(jí)傷殘標(biāo)準(zhǔn)，一次性賠償人民幣***萬(wàn)元。
二、后續(xù)***年醫(yī)療費(fèi)人民幣***萬(wàn)元。
三、
精神損失、名譽(yù)損失費(fèi)人民幣***萬(wàn)元。
以上三項(xiàng)索賠要求共計(jì)人民幣***萬(wàn)元整。
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇五
第七步，工傷認(rèn)定行政復(fù)議程序(可能耗時(shí)3個(gè)月)。
工傷認(rèn)定復(fù)議機(jī)關(guān)在收到申請(qǐng)書(shū)后，應(yīng)當(dāng)在兩個(gè)月內(nèi)作出復(fù)議決定。不服復(fù)議決定的，可以在收到復(fù)議決定書(shū)之日起15日內(nèi)向人民法院提起訴訟。因此案件可能又進(jìn)入到行政訴訟程序。
第八步，工傷認(rèn)定行政訴訟程序(可能耗時(shí)6個(gè)月，如果責(zé)令勞動(dòng)部門(mén)重新認(rèn)定，則出現(xiàn)程序循環(huán)，則可能增加10個(gè)月以上)。
1.申請(qǐng)人對(duì)行政復(fù)議結(jié)果不服，可以在收到復(fù)議決定書(shū)后15日內(nèi)向人民法院提起行政訴訟，要求法院判決撤銷(xiāo)復(fù)議結(jié)論或者工傷認(rèn)定結(jié)論，或者判決勞動(dòng)行政部門(mén)重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論。一審的審判期限為3個(gè)月。注意，按照法律規(guī)定法院不能直接判決構(gòu)成工傷或者不構(gòu)成工傷，而只能維持復(fù)議決定及工傷認(rèn)定結(jié)論，或者撤銷(xiāo)復(fù)議決定及工傷認(rèn)定結(jié)論，并責(zé)令勞動(dòng)部門(mén)重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論。2.任何一方對(duì)一審判決不服，可以在15日內(nèi)提起上訴。二審的審判期限為2個(gè)月。
二審的判決結(jié)果，可能有三種情況：第一，維持屬于工傷的認(rèn)定結(jié)論;第二、維持不屬于工傷的認(rèn)定結(jié)論;第三、撤銷(xiāo)屬于工傷或者不屬于工傷的認(rèn)定結(jié)論，并責(zé)令勞動(dòng)部門(mén)重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論。假如是上述第一種情形，下一步進(jìn)入工傷賠償?shù)膭趧?dòng)爭(zhēng)議程序;假如是上述第二種情形，職工的工傷維權(quán)程序結(jié)束;假如是第三種情形，案子將再次進(jìn)入由勞動(dòng)行政部門(mén)重新作出工傷認(rèn)定的程序，當(dāng)事人對(duì)該結(jié)論還可以繼續(xù)提起行政復(fù)議、行政訴訟(包括一審、二審)等，這時(shí)將出現(xiàn)一個(gè)程序上的大循環(huán)。這樣可能再耗時(shí)10個(gè)月以上。
我們假設(shè)法院最終維持了勞動(dòng)部門(mén)認(rèn)為構(gòu)成工傷的認(rèn)定結(jié)論，下一步進(jìn)入到工傷賠償?shù)膭趧?dòng)爭(zhēng)議程序。
第九步，勞動(dòng)能力鑒定程序(耗時(shí)可能在3個(gè)月以上)。
1.勞動(dòng)部門(mén)認(rèn)定職工的受傷屬于工傷后，如果勞動(dòng)者認(rèn)為其傷害有可能構(gòu)成殘疾的，在病情穩(wěn)定的情況下，職工可向市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定。2.勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)應(yīng)當(dāng)在60日內(nèi)(情況復(fù)雜的，最多可延長(zhǎng)30日)作出鑒定結(jié)論。3.單位或者勞動(dòng)者對(duì)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論不服的，可以在接到鑒定結(jié)論后15日內(nèi)向省(自治區(qū)、直轄市)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請(qǐng)，該再次鑒定結(jié)論為最終結(jié)論(注意，再次鑒定的期限未作規(guī)定)。
第十步，工傷賠償勞動(dòng)仲裁程序(可能耗時(shí)3個(gè)月)。
雖然最終認(rèn)定為工傷了，但是如果單位不主動(dòng)支付工傷保險(xiǎn)待遇。那么職工必須在收到工傷認(rèn)定或者勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論后60日內(nèi)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，要求單位依法承擔(dān)工傷保險(xiǎn)待遇。
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)受理后，應(yīng)當(dāng)在組成仲裁庭后60日內(nèi)作出仲裁裁決。當(dāng)事人對(duì)仲裁裁決不服的，可以在15日內(nèi)起訴到法院。于是案件又進(jìn)入到工傷賠償?shù)脑V訟程序。
第十一步，工傷賠償訴訟程序(可能耗時(shí)10個(gè)月，如果出現(xiàn)程序循環(huán)，耗時(shí)可能增加10個(gè)月)。
1.當(dāng)事人不服勞動(dòng)仲裁裁決，向一審法院起訴，一審法院的審判期限為6個(gè)月。2.當(dāng)事人對(duì)一審判決不服的，可以在15日內(nèi)向二審法院上訴，二審法院的審判期限為3個(gè)月。
二審法院的結(jié)果可能維持一審法院的判決或者直接改判，也可能是發(fā)回一審法院重審，而對(duì)重審后的判決不服，還可以再次提起上訴(這時(shí)在一二審法院之間又將出現(xiàn)一個(gè)程序上的小循環(huán))。
二審判決的結(jié)果可能是支持或者部分支持職工的訴訟請(qǐng)求，也可能是駁回了職工的訴訟請(qǐng)求。如果二審法院的判決駁回了職工的訴訟請(qǐng)求，那么職工的工傷賠償程序結(jié)束。
我們假設(shè)二審法院的最終結(jié)果是判決職工勝訴，支持了職工要求單位支付工傷保險(xiǎn)待遇的請(qǐng)求，那么案件則進(jìn)入執(zhí)行程序。
第十二步，工傷賠償執(zhí)行程序(可能耗時(shí)6個(gè)月以上)。
如果單位不主動(dòng)履行法院的生效判決，職工必須在1年內(nèi)向法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。而執(zhí)行的期限和能否得到執(zhí)行則由法院決定。一般來(lái)說(shuō)，法院執(zhí)行順利的話，至少3個(gè)月，不順利的話，半年、一年甚至更長(zhǎng)。
綜上所述，如果走完上述全部程序，可能耗時(shí)幾十個(gè)月(相當(dāng)于八年的時(shí)間)，甚至更長(zhǎng)。一般勞動(dòng)者由于法律知識(shí)的欠缺，根本無(wú)法把程序走到完。假如聘請(qǐng)律師代理，按照律師收費(fèi)辦法，其中涉及到一二十個(gè)收費(fèi)程序，即使按照落后地區(qū)每個(gè)階段1000元的律師收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，大概要耗費(fèi)一兩萬(wàn)元的律師費(fèi)。有的工傷賠償爭(zhēng)議的標(biāo)的還不到10000元。雖然上述例子很極端，未必每一起工傷賠償案件都會(huì)經(jīng)歷上述程序，但是法規(guī)上如此設(shè)計(jì)的工傷賠償程序，所以如果勞動(dòng)者傷情比較輕微，建議與單位協(xié)商或者委托律師與單位進(jìn)行調(diào)解，從而減輕自身訴訟成本，也讓自己從傷痛中更早的解脫。
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇六
為了解決乙方工傷事宜，根據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第四條“發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議，勞動(dòng)者可以與用人單位協(xié)商，也可以請(qǐng)工會(huì)或者第三方共同與用人單位協(xié)商，達(dá)成和解協(xié)議”和《工傷保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定規(guī)定，雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、乙方被甲方聘為職工，________年________月________日乙方在工作時(shí)因自己不慎受傷。乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費(fèi)住院費(fèi)________元、醫(yī)院收據(jù)________元、生活補(bǔ)助________元、護(hù)理費(fèi)________元、交通費(fèi)________元，共計(jì)________元，上述款項(xiàng)已由甲方全部支付。
二、乙方同意對(duì)沒(méi)有完成的治療事項(xiàng)自己負(fù)責(zé)。
三、乙方自愿放棄進(jìn)行工傷認(rèn)定、傷殘等級(jí)鑒定、續(xù)治費(fèi)鑒定，經(jīng)甲乙雙方在自愿、平等基礎(chǔ)上多次充分協(xié)商，甲方賠償給乙方：住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通住宿費(fèi)、住院期間護(hù)理費(fèi)和出院以后所有費(fèi)用、停工留薪工資、傷殘補(bǔ)助金、傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、輔助器具費(fèi)用、后續(xù)治療費(fèi)（包括進(jìn)行再次手術(shù)費(fèi)用及康復(fù)費(fèi)用）、供養(yǎng)親屬生活補(bǔ)助費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用一次性補(bǔ)償人民幣_(tái)_______元整；綜上所述現(xiàn)甲方應(yīng)付給乙方各項(xiàng)費(fèi)用一次性補(bǔ)償________元整，________日內(nèi)付清。
四、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，雙方勞動(dòng)關(guān)系即為解除，雙方不存在因勞動(dòng)關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛，因勞動(dòng)關(guān)系解除而產(chǎn)生的相應(yīng)權(quán)利已經(jīng)包含在第三項(xiàng)中。
五、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)款項(xiàng)后，乙方自愿放棄其他各項(xiàng)權(quán)利，關(guān)于本次工傷賠償及勞動(dòng)關(guān)系解除全部解決完畢，以后互不相擾。
六、無(wú)論乙方在該次賠償后是否進(jìn)行傷殘等級(jí)、續(xù)治費(fèi)及鑒定等級(jí)、數(shù)額的高低如何，乙方均自愿放棄要求賠償差額的'權(quán)利，甲方也自愿放棄退還差額的權(quán)利。乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)關(guān)系、工傷賠償有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何職責(zé)。
七、本協(xié)議的達(dá)成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實(shí)意思的表示，不存在本協(xié)議雙方確認(rèn)無(wú)重大誤解、顯失公平、欺詐、脅迫、串通等違反法律、法規(guī)的情形以后，自愿進(jìn)行簽字并按印，雙方不得以任何理由反悔。
八、本協(xié)議為本次事故一次性終結(jié)處理。
九、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效，任何一方ww均不得以任何理由進(jìn)行反悔。本協(xié)議一式貳份，雙方各持壹份。
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇七
申請(qǐng)人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136。51元。
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉hw6699轎車(chē)帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車(chē)，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366。81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136。51元。
此致
申請(qǐng)人：
20xx年12月25日。
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇八
申請(qǐng)人：x，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤礦住電址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)話：
被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤。
地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)。
法定代表人：
電話：業(yè)務(wù)人員：
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）。
具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；
3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元（45*80天）；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；
7、鑒定費(fèi)：300元；
8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）；
1、
2、左第五指骨開(kāi)放性骨折；
3、左足背異物殘留；
4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字30440號(hào)）20xx年月第。日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號(hào)）。綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：x。
二0一x年月。
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇九
申請(qǐng)人：
事故當(dāng)事人：
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：左脛腓骨、跟骨粉碎骨折左外踝骨折，左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折創(chuàng)傷性休克頭部開(kāi)放性外傷左肺挫傷腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
xx。
20xx年x月x日。
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇十
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人（受傷害職工）：
請(qǐng)求事項(xiàng)。
請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人____________在________年________月________日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由。
被申請(qǐng)人____________是____________有限公司職工，于________年________月________日進(jìn)入公司，在________車(chē)間操作工崗位工作。在________年________月________日，因dpb-250fs鋁塑機(jī)壓力大異常滑動(dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人____________右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在________省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____________元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向________省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人____________右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
________年____月____日。
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇十一
根據(jù)社保局《關(guān)于調(diào)整工傷保險(xiǎn)費(fèi)率政策的通知》，20xx年重新確定各參保單位的工傷保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)，按照《國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)的分類(lèi)》行業(yè)劃分，社保局將我單位劃分為第四類(lèi)，工傷保險(xiǎn)費(fèi)率為0.9%。原工傷保險(xiǎn)費(fèi)率為0.5%，現(xiàn)工傷保險(xiǎn)費(fèi)率增加0.4%，從20xx年1月開(kāi)始按0.9%繳納工傷保險(xiǎn)。
特此申請(qǐng)，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)！
此致
敬禮！
xx。
20xx年x月x日。
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇十二
xxx市社會(huì)保險(xiǎn)基金結(jié)算中心：
xx市建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級(jí)建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項(xiàng)要求達(dá)到150人工傷保險(xiǎn)的指標(biāo)性條件，如沒(méi)有按期送達(dá)安全生產(chǎn)許可證的延期報(bào)審資料，我公司所屬的全部工程項(xiàng)目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20xx年市屬的重點(diǎn)工程，這樣勢(shì)必會(huì)給各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會(huì)的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營(yíng)運(yùn)轉(zhuǎn)，確保市屬項(xiàng)目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請(qǐng)辦理工傷保險(xiǎn)。
請(qǐng)予批準(zhǔn)為感！
xx市建筑工程公司。
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇十三
xxx保險(xiǎn)公司：
我叫×××，男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××（男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）()的父親，被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于××××年×月××日死亡。
此致
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇十四
我叫___，男，身份證號(hào)碼是：__________________系__縣__鎮(zhèn)__村五組村民，是__中學(xué)九年級(jí)學(xué)生___（男，身份證號(hào)碼是：__________________，____年__月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）___的父親，被保險(xiǎn)人___在___醫(yī)院被確診患______病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于____年_月__日死亡。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇十五
工程名稱(chēng)：
致：(監(jiān)理單位)。
根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，由于________________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫(xiě))_____________________________，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。
索賠金額的.計(jì)算：
附：證明材料。
承包單位(章)__________。
項(xiàng)目經(jīng)理_____________。
日期_____________
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇十六
性別：
年齡：
身份證號(hào)：
住址：_________市_________社區(qū)___組______號(hào)。
電話：
申請(qǐng)人：______公司事實(shí)與理由。
申請(qǐng)人______系______公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)______市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：
1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的.本人工資。
3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
日期：
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇十七
________________公司：
_____年_____月__________日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái)，通過(guò)公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人_______________（以下簡(jiǎn)稱(chēng)收貨人），在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于__________年_____月_____日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對(duì)客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：破損部位及程度費(fèi)用_______________。（元）。
上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300.00元。
溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂1900.00元。
橫梁：中間部分壓損800.00元。
電機(jī)上罩50.00元。
包裝箱450.00元。
修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400.00元。
設(shè)備修理人工費(fèi)1200.00元。
費(fèi)用合計(jì)6100.00元。
以上是我公司的最低要求，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺！
____________公司。
_______年________月________日。
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇十八
工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤礦。
住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)。
電話：
被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤。
地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)。
法定代表人：
電話：
業(yè)務(wù)人員：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;。
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
xx年8月15日，申請(qǐng)人x在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開(kāi)放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【20xx】第30440號(hào))。20xx年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第號(hào))。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致
宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。
20xx年x月x日。
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇十九
工程名稱(chēng)：
致：(監(jiān)理單位)。
根據(jù)施工合同條款第條的規(guī)定，由于________________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫(xiě))_____________________________，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。
附：證明材料。
承包單位(章)__________。
承包單位(章)__________。
項(xiàng)目經(jīng)理_____________。
日期_____________
工程索賠的程序：
(1)索賠事件發(fā)生后28日內(nèi)，向監(jiān)理工程師發(fā)出索賠意向通知。
(2)發(fā)出索賠意向通知后的28日內(nèi)，向監(jiān)理工程師提交補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)損失和(或)延長(zhǎng)工期的索賠報(bào)告及有關(guān)資料。
(3)監(jiān)理工程師在收到承包人送交的索賠報(bào)告和有關(guān)資料后，于28日內(nèi)給予答復(fù)。
(4)監(jiān)理工程師在收到承包人送交的索賠報(bào)告和有關(guān)資料后，28日內(nèi)未予答復(fù)或未對(duì)承包人作進(jìn)一步要求，視為該項(xiàng)索賠已經(jīng)認(rèn)可。
簽名：
日期：年月日
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇二十
當(dāng)事人于年月日時(shí)在地方發(fā)生交通事故，現(xiàn)請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)對(duì)交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
調(diào)解涉及交通事故的所有賠償費(fèi)用。
申請(qǐng)人(代理人)：
二、車(chē)禍后索賠程序怎么走。
交通事故各種情況的索賠方法技巧，包括1、己方全責(zé)2、對(duì)方全責(zé)3、責(zé)任對(duì)等或“肇事方”逃逸等幾種情況。
1、己方全責(zé)。
并線時(shí)沒(méi)有避讓直行車(chē)輛造成事故，你應(yīng)負(fù)全責(zé)。這時(shí)找交警開(kāi)責(zé)任認(rèn)定書(shū)，有可能被扣分罰款，所以300元以下的小剮小碰強(qiáng)烈建議私了。如果你實(shí)在不想再掏錢(qián)修車(chē)，可以按照單方事故索賠。如果事故比較嚴(yán)重，當(dāng)然只能請(qǐng)交警同志了，然后扣分罰款開(kāi)事故單報(bào)案，雙方一起去保險(xiǎn)公司定損索賠。如果是自己手潮倒車(chē)撞在了樹(shù)上，那就是名正言順的的單方事故了，立刻報(bào)案。幾天之內(nèi)定損員出現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，會(huì)通過(guò)電話讓你把車(chē)開(kāi)到事故現(xiàn)場(chǎng)，然后將車(chē)的損傷部位和樹(shù)湊在一起拍張照片，后面就是正常的定損理賠程序。
2、對(duì)方全責(zé)。
正常行駛突然被從胡同中拐出來(lái)的車(chē)撞到，對(duì)方又自認(rèn)全責(zé)，第一選擇是和肇事方私了，由對(duì)方現(xiàn)場(chǎng)掏修車(chē)錢(qián)然后一拍兩散，以后抽個(gè)時(shí)間自己把車(chē)修好，這也是最理想的解決途徑。有些人拿了修車(chē)錢(qián)后還去保險(xiǎn)公司走單方事故，反而利用事故賺了錢(qián)，這種做法反正我們不提倡。如果剛好碰上損失比較大交警同志過(guò)來(lái)后，要積極指認(rèn)對(duì)方的違章行為，然后和肇事車(chē)一起去對(duì)方的保險(xiǎn)公司定損。
工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)篇二十一
委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務(wù)所律師。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：xx縣人民檢察院。住所地：xx縣xx鎮(zhèn)xx路。
法定代表人：xxx職務(wù)：檢察長(zhǎng)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
2、請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬(wàn)元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人原系某某縣xx水泥廠的負(fù)責(zé)人，該企業(yè)因經(jīng)營(yíng)需要，從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請(qǐng)貸款8萬(wàn)元。xx縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，某某縣人民檢察院便對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行立案調(diào)查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請(qǐng)人及銀行工作人員馮xx予以刑事拘留，后于同年8月15日批準(zhǔn)逮捕。在關(guān)押期間，檢察機(jī)關(guān)的辦案人員多次對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請(qǐng)人的行為并不構(gòu)成犯罪，在被錯(cuò)誤關(guān)押了310天之后，20xx年6月11日，申請(qǐng)人及馮xx均被撤銷(xiāo)案件，無(wú)罪釋放?，F(xiàn)某某縣人民檢察院已對(duì)同案嫌疑人馮xx作出了國(guó)家賠償決定，并已經(jīng)兌現(xiàn)?？赡衬晨h人民檢察院卻至今未對(duì)申請(qǐng)人作出賠償，且經(jīng)申請(qǐng)人多方反映無(wú)果。為此，根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第二十一條“對(duì)公民采取逮捕措施后決定撤銷(xiāo)案件、不起訴或者判決宣告無(wú)罪的，作出逮捕決定的機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國(guó)家上年度職工日平均工資計(jì)算”，第三十七條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請(qǐng)，請(qǐng)求進(jìn)行國(guó)家賠償。
賠償請(qǐng)求人：盧某某。
xxx年x月x日。
商務(wù)英語(yǔ)索賠信函。
交通事故索賠起訴狀。
火災(zāi)事故索賠糾紛上訴狀。
商務(wù)英語(yǔ)外貿(mào)英語(yǔ)信函：索賠理由及依據(jù)。