困難補(bǔ)助申請書及范文(15篇)

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    社交媒體在我們的生活中扮演著越來越重要的角色,我們需要明智地使用它。總結(jié)是一個反思和思考的過程,我們要學(xué)會自己對自己負(fù)責(zé),不斷完善和提高自己。以下是一些寫作范文,希望可以給大家提供一些啟示和靈感。
    困難補(bǔ)助申請書及篇一
    xx市xx民政局:
    我叫xxx,女,xx歲,家住xx,由于家庭經(jīng)濟(jì)極度貧困、基本生活不能維持,經(jīng)過再三考慮,特向貴局申請貧困救濟(jì)補(bǔ)助,理由如下:
    我原本是xxx廠的一名普通職工,由于企業(yè)經(jīng)營不善等多重原因,我被迫下崗;我的丈夫閆進(jìn)軍因所在村鎮(zhèn)企業(yè)倒閉,也失去了工作。我們夫妻二人的下崗,使得本來就不富裕的家庭(我和我丈夫文化程度不高等,工資較低),失去了唯一的生活來源。下崗后,我努力去尋找工作,由于我自身?xiàng)l件(年齡大、文化程度低)等原因,工作一直沒有找到;然而,沒想到更大的災(zāi)難連續(xù)的降臨到我們這個本身就極度可憐的家庭:20xx年,我外出時(shí),被一輛電動車撞倒,造成我尾椎骨裂,脊椎錯位;由于肇事人逃逸(到現(xiàn)在仍未找到肇事者),為承擔(dān)巨額醫(yī)療費(fèi),花光了家里的全部積蓄,并為此四處舉債。此次車禍不僅使我的家庭承擔(dān)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),還使我承受的身體上和精神上的巨大痛苦。因此次車禍的傷害,致使我短期不能恢復(fù),生活多有不便,更無法找到工作。
    雪上加霜的是,我的丈夫閆進(jìn)軍自下崗后,連續(xù)患了兩場大?。?0xx年10月做的腎臟手術(shù);20xx年2月,因心臟原因,現(xiàn)在手術(shù)正在進(jìn)行中。連續(xù)大病,使我的丈夫徹底失去了勞動能力;巨額的醫(yī)療費(fèi),是我的家庭不堪重負(fù)。我和我丈夫的患病等等原因使我們的家庭自此失去了收入來源,家庭也為此背上了沉重的債務(wù)負(fù)擔(dān)。
    我的女兒閆曉蕾,16歲,正在讀高中。家庭的艱辛深刻影響著我的女兒,家庭的極度困難已無力支持女兒完成她的學(xué)業(yè),更無法為其提供最基本的生活條件,影響著其健康成長。
    以上是我家庭的真實(shí)情況,為維持我們家庭的基本生活,支持我女兒完成學(xué)業(yè),特向貴局申請貧困救濟(jì)補(bǔ)助。
    此致
    敬禮!
    申請人:xxx
    20xx年xx月xx日
    困難補(bǔ)助申請書及篇二
    尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
    您好!我叫xxx,是丹溪鄉(xiāng)上平村寨下小組人,在家務(wù)農(nóng),家中4人,是純女戶,是家庭貧困戶、低保戶。
    我的丈夫今年1月患上白血病,在贛州人民醫(yī)院治療用去大筆醫(yī)療費(fèi)。在今年4月去世,負(fù)債累累!我的大兒女招上門女婿,在20xx年5月離異,在20xx年4月在外打工造成高位截癱成植物人,至今在醫(yī)院病房,對肇事者的索賠在法院打了一年多官司,至今未拿到分文,已籌借墊付五十多萬元醫(yī)藥費(fèi)!我的小孫子還在讀書,每個月都需要給他寄生活費(fèi),雖然小孫子很懂事,很節(jié)省,但對于現(xiàn)目前沒有收入的我來說,也是一筆不小的支出。我的大孫女在讀書出來在單位實(shí)習(xí),每月800多元微薄工資要供全家四人之用,真是杯水車薪!現(xiàn)在我已經(jīng)是走投無路,真的沒有辦法了。
    因此向關(guān)心農(nóng)民的各位領(lǐng)導(dǎo)申請,懇請政府給予我經(jīng)濟(jì)上的幫助,幫我渡過這個難關(guān),感謝各位領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心和支持!
    此致
    敬禮!
    申請人:xx。
    困難補(bǔ)助申請書及篇三
    xx村委會:
    我叫xxx,是本村15組的農(nóng)民。在春節(jié)即將到來之際,我向組織提出申請,請求組織給予一定的困難補(bǔ)助。
    本來,我一家的生活還過得下去,我一直未想過要給組織添麻煩。但今年我家遇到了特殊情況,家境確實(shí)不好:我由于我常年有病,干不動農(nóng)活,加上積勞成疾,這次又住院治療,昂貴的醫(yī)藥費(fèi)讓我們沒敢再跨過醫(yī)院的門檻,現(xiàn)在生活舉步維艱,我聽說:我的這種情況可以申請補(bǔ)助,我異常的高興,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一線黎明的曙光,可以救我于水火。于是幾經(jīng)斟酌之后,我特向您們申請一些補(bǔ)助,以度過艱難的時(shí)日。特請求村委會給我解決實(shí)際困難。我將萬分感激。因此,我特向組織提出申請,請組織考察,酌情補(bǔ)助。
    我決心好好教育兒子,讓他好好工作,做個社會有之人材,盡快改變家庭困境,以減輕組織上的壓力和感謝組織上的關(guān)懷。
    此致
    敬禮!
    申請人:xxx
    20xx年xx月xx日
    困難補(bǔ)助申請書及篇四
    尊敬的學(xué)校,老師:
    您好!
    我叫xxx,是xx學(xué)院20xx級電子商務(wù)x班的學(xué)生,家住湖北省xx市xx鎮(zhèn)xx村,那里是個空氣清新毫無污染的地方,可是那里是經(jīng)濟(jì)交通那樣的落后,對我而言,出生于貧困的農(nóng)村再加上家庭狀況的不景氣,好好讀書沖破現(xiàn)狀才是唯一的出路。
    一家四口人,父母是地道的農(nóng)民,爺爺在很早就病故,留下奶奶人,而奶奶現(xiàn)在重病癱瘓?jiān)诖?,動,吃喝等都需要有人在旁邊照顧,生活完全自理。母親則一邊照顧奶奶,一邊操持家務(wù),再加上母親體弱多病,全家的經(jīng)濟(jì)來源就靠父親一人辛苦種田和農(nóng)閑之時(shí)出門給人幫下工。
    家地勢較低,夏季多雨時(shí)廚房還會被淹沒,而每到下雨,家里的盆啊桶的都要被水滴的丁冬的響,父親開玩笑卻滿是無奈的地說:“外面下大雨,屋里下小雨,家還演奏著交響曲。”可是我聽著心里酸酸的。
    大學(xué)深造后,家庭生活負(fù)擔(dān)加重,經(jīng)濟(jì)上更是雪上加霜。在大學(xué)以后,我都一直在課余做兼職來賺取的生活費(fèi)以減輕父母的。
    我平時(shí)生活習(xí)慣,無不良嗜好,團(tuán)結(jié)同學(xué),樂于助人,學(xué)習(xí)成績優(yōu)秀,能夠的的學(xué)業(yè),也減輕家庭的生活負(fù)擔(dān),故備此文學(xué)校,老師,證明本人家境貧困,特此申請校貧困生補(bǔ)助,懇請學(xué)校能夠批準(zhǔn)!
    此致
    敬禮!
    申請人:xxx
    20xx年xx月xx日
    困難補(bǔ)助申請書及篇五
    尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo):
    我叫xxx,今年87歲,是鄱陽縣蘆田鄉(xiāng)舍頭村的一位孤寡老人,由于年事已高,不僅不能從事力所能及的活,而且長年生病,臥床不起,只能靠侄兒幫助料理生活。
    可是現(xiàn)在侄兒也已經(jīng)60多歲了,且長期有病纏身,無力再繼續(xù)幫助照顧我這個孤苦伶仃的老人了。
    現(xiàn)在,我沒有了任何的經(jīng)濟(jì)來源,無法承受醫(yī)藥費(fèi)用,生活非常拮據(jù)。為了我這無依無靠的老人今后的生活,請求政府給予解決一些困難補(bǔ)助,望各位領(lǐng)導(dǎo)批發(fā)為感!
    特此申請
    此致
    敬禮!
    xxx
    20xx年x月x日
    困難補(bǔ)助申請書及篇六
    尊敬的上級領(lǐng)導(dǎo):
    您好!
    我叫xxx,現(xiàn)年歲,xxx縣xxx鎮(zhèn)xxx村人,現(xiàn)是xxx畜牧局一名普通的職工,因家庭經(jīng)濟(jì)困難,經(jīng)過再三研究,特申請貧困補(bǔ)助。
    我的家庭是一個五口之家:丈夫、兒子、兩個女兒還有我。丈夫xxx是一位農(nóng)民,因?yàn)闆]有文化、沒有本錢,只好在家務(wù)農(nóng)以種田為生;兒子xxx,24歲,在xxx大學(xué);大女兒xxx,xxx歲,已出嫁,家庭條件一般,對這個家也幫不上什么忙;小女兒xxx,19歲,在xxx縣第三中學(xué)讀高中。我雖然有一份工作,由于家庭收入僅僅來源于我一個人,支出的項(xiàng)目比較多,所以,家庭經(jīng)濟(jì)異常困難。家庭的艱辛深刻影響著我的兒女,家庭的困難已無力支持兒女完成他們的學(xué)業(yè),影響著他們的健康成長。
    全家人的生活十分困難,讓我十分的揪心,不明白明天的路在何方。幸好,我聽說我們的這種情景能夠申請貧困補(bǔ)助,我異常高興,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一線黎明的曙光,能夠救我們的家庭于水火。全家人商量之后,為維持我們家庭的基本生活,支持我的兒女完成學(xué)業(yè),特申請貧困救濟(jì)補(bǔ)助。
    .,相信偉大的政府會給我們解決實(shí)際困難,解決我們的生活危機(jī),向我們伸出援助之手。
    此致
    敬禮!
    申請人:
    20xx年xx月xx日
    困難補(bǔ)助申請書及篇七
    尊敬的xxxx領(lǐng)導(dǎo);您好!
    我叫xx,現(xiàn)年xx歲,家住xxxxxxxx院內(nèi)。本人下崗多年,因家庭經(jīng)濟(jì)困難,經(jīng)過再三考慮,特申請貧困補(bǔ)助。我的家庭是一個三口之家:丈夫、孩子還有我。我下崗后因年齡大,沒有多少文化、沒有本錢,又沒有一技之長,加上身體也不好,只能干一些低收入的活;孩子xx_,xx歲,身體也不好,經(jīng)??床〕运帲F(xiàn)在xxxx_上中學(xué)。由于現(xiàn)在社保基金數(shù)比例越來越高,所申請的社保金補(bǔ)貼也一直沒有批,所以我每月微薄的收入,交了養(yǎng)老金和醫(yī)保后就所剩無幾?,F(xiàn)在的物價(jià)特別高,壓得我們喘不過氣。家庭的艱辛深刻影響著我們的健康和未來。全家人的生活十分拮據(jù),讓我非常的揪心,不知道明天的路在何方。
    幸好,我聽說我們的這種情況可以申請貧困補(bǔ)助,我異常高興,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一線黎明的曙光,可以救我們的家庭于水火。全家人商量之后,為維持我們家庭的基本生活,特申請貧困救濟(jì)補(bǔ)助。我有理由相信黨和政府會給我們解決實(shí)際困難,解決我們的生活危機(jī),向我們伸出援助之手。懇請批準(zhǔn)為盼。
    此致
    敬禮!
    20xx年12月4日。
    困難補(bǔ)助申請書及篇八
    尊敬的寬闊鎮(zhèn)人民政府各位領(lǐng)導(dǎo):
    我叫xxx,今年39歲,我家住在寬闊鎮(zhèn)寬闊村豐樂二組,因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)困難狀況思考到生活的難處,經(jīng)過再三思考,我決定申請困難補(bǔ)助,我家主要成員有:雙女,大女因?yàn)槭窍忍煨詥“停步o家庭帶來嚴(yán)重思想包袱,在加上我已作了結(jié)扎手術(shù),體力越來越差,現(xiàn)根本就無法維持生活。結(jié)合本人的實(shí)際狀況,經(jīng)過再三思考,我決定申請困難補(bǔ)助,主要原因如下:
    1、因?yàn)榧彝ダщy,全家四口一日兩餐只能靠體弱多病的妻子維持,根本無錢購買五谷雜糧,最嚴(yán)重的是因?yàn)槿ツ昶吡憔藕闉?zāi)事件,造成直接經(jīng)濟(jì)損失,顆粒無收,導(dǎo)致今年無法耕種(沒有農(nóng)田,全被沖毀)。為此,全家人長期處于饑寒狀態(tài),并不得不靠左鄰右舍的扶持,時(shí)光一長,此刻經(jīng)濟(jì)已經(jīng)到達(dá)入不付出的地步。
    綜上,我認(rèn)為我完全貼合困難補(bǔ)助條件,如無不妥,請予批準(zhǔn)!
    此致
    敬禮!
    申請人:xxx。
    20xx年xx月xx日。
    困難補(bǔ)助申請書及篇九
    尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
    我叫xx,系—***人,現(xiàn)住****,就讀17級物教班,家中有媽媽、姐姐、妹妹及我四人,父親已于五年前去世。
    我的所有的費(fèi)用主要由我的姐姐和我的媽媽負(fù)責(zé)。媽媽她的經(jīng)濟(jì)來源是專為別人打臨時(shí)工和租種政府的土地得到的回報(bào)。因?yàn)槲覀兪撬蛥^(qū)的農(nóng)民,無田無地,當(dāng)時(shí)的政府給我們發(fā)了點(diǎn)錢就讓我們背井離鄉(xiāng)的(我父親多半是因?yàn)檫@而累亡的)。而姐姐她,在很小的時(shí)候,就因?yàn)楦赣H的大量負(fù)債學(xué)會了幫別人做事,換取生存,每月所得的人民幣也不多。況現(xiàn)在她失業(yè)在家待婚,對我的事愛莫能助。
    妹妹,就別說了,可憐調(diào)皮的家伙,跟我一樣,真不知她們的學(xué)校為什么就要那么多的錢呢?尊敬的領(lǐng)導(dǎo),我向來是個好強(qiáng)的人,凡事都不求人的,從小到大,盡管父親的大量負(fù)債,及父親的離去帶來的一切災(zāi)難,我都未向社會伸出求助之手。但是現(xiàn)在已經(jīng)不同,我不能再困擾再封閉再仇恨,我得好好地在社會里為自己為別人活下去,我已經(jīng)長大了。真的是山窮水盡。
    今年母親租種的地被藥廠征用了。她跟姐姐一樣,成了無職無業(yè)的游民。而父親的離去給我們留下的只是無盡的傷痕。我不能,社會也不容忍我再把媽媽她往那她撕聲裂肺喊說的死亡堆里趕了。沒有辦法,我得向社會求助,放下我的對社會一向仇恨,為了母親,為了以后自己不是人群里恐怖的一員。我希望得到求助,我真的希望得到。雖然我一向都不相信,但我還是希望的。為了我、為了母親、為了姐姐。
    此致
    敬禮!
    申請人:
    ×年×月×日
    困難補(bǔ)助申請書及篇十
    困難補(bǔ)助申請研究生處:
    我叫張xx,系法學(xué)院九七級刑法學(xué)研究生。我來自xx省xx市一個貧窮落后的山區(qū),一家七口人。上有爺爺奶奶,下有一個弟弟,一個妹妹,正在上學(xué),而我又在讀研究生,一家人的全部費(fèi)用均靠父母守著的那幾畝薄地的收入。我由于是自費(fèi)生,家里已為我欠下了近萬元的債務(wù),每每念及這些,我總是心存深深的愧疚,惟有以加倍的努力學(xué)習(xí)來報(bào)答他們。最近聽說研究生處要發(fā)放一筆困難補(bǔ)助金,我本不愿給學(xué)校添麻煩,但覺得若能拿到困難補(bǔ)助,也可以減輕些家里的負(fù)擔(dān),所以特此提出申請,望能批準(zhǔn)。
    此致
    敬禮!
    申請人:xxx
    20xx年xx月xx日
    困難補(bǔ)助申請書及篇十一
    尊敬的村鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)及各有關(guān)部門:
    申請人:李某,男,漢族,現(xiàn)年78歲,家庭成員5人,家住佛山順德大良。
    xx年9月,因突然腦出血住院,在順德第一人民醫(yī)院住院一個多月,現(xiàn)在出院在家臥床無法移動,短短的47天,共用了醫(yī)藥費(fèi)102568.49元,社保報(bào)銷66977.49元,個人自費(fèi)35591元。妻子平時(shí)做環(huán)衛(wèi)清潔工,收入甚微,兩個兒子平時(shí)打工但收入也不多,我78歲早已無能力工作,一家的收入來源本來就不多的情況下,不幸的大病降臨在這個困難的家庭里面,簡直大大超出我們的經(jīng)濟(jì)能力,我們也無能力支付這筆醫(yī)療費(fèi)用,現(xiàn)大部分醫(yī)療費(fèi)用都是親朋好友借款籌備治療。
    因我家庭經(jīng)濟(jì)收入一向不是很好,無力承擔(dān)本次治病的醫(yī)藥費(fèi)用,特別是我住院后兩個兒子先停止了工作,在醫(yī)院輪流照顧我,跟著妻子也辭去新華村環(huán)衛(wèi)清潔工作來照顧家庭及孫子,現(xiàn)在全家都沒有經(jīng)濟(jì)收入,真是雪上加霜。我已經(jīng)欠下了沉重的債務(wù),今后我家庭不知如何面對!因此,我申請大病困難補(bǔ)助,希望能盡快解決我家庭的實(shí)際困難,望早日批復(fù),我及全家老小對村鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)的幫助將感激不盡!
    此致
    敬禮!
    申請人:
    20xx年xx月xx日。
    困難補(bǔ)助申請書及篇十二
    尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
    我是一名下崗職工,原是我所x室的一名科員。由于各科室的重組分流,我被裁了下來,一月只能領(lǐng)到120元的生活費(fèi)。下崗之后,我進(jìn)取主動地四處尋找工作,但由于我年齡偏大,原先在辦公室工作無什么一技之長。加上我又是一名女同志,所以雖然跑了幾十個單位,但終究無人聘用。我參加過三次人才交流會,但也因以上所述原因,沒能找到工作。
    我一家五口人,一個兒子在外地上學(xué),我年邁的父母也跟我們生活。他們僅有我這一個女兒,這樣家里的日常開銷很大,我和丈夫原有的一點(diǎn)積蓄,在我下崗找工作這段時(shí)間內(nèi),也已消耗怠盡。然而不幸的是上個月,我的丈夫又不幸出了車禍,雖保往了性命,但至今還躺在醫(yī)院的病床上,神志時(shí)好時(shí)壞,為了給他治病,短短的一個月里,我已欠下了一萬四千元的債務(wù),親戚朋友那里幾乎借了一圈。丈夫的廠里見我們?nèi)绱说木狡?,給我們供給了些幫忙,工資能夠照常發(fā)放。這多少讓我心里好受一些,但家里的漏洞實(shí)在太大,而丈夫的病依舊需要花錢。
    我一個下崗的女工實(shí)在難以支撐,但我僅有咬緊牙關(guān)設(shè)法渡過難關(guān)。在許多好心人的幫忙下,我已在我們街區(qū)一處租了一間屋子,準(zhǔn)備開一間小賣鋪,期望借此能夠有些收入,但需要有至少五千元的啟動費(fèi),這五千元對我是個天文數(shù)字呀。我周圍的人已給了我不少的幫忙,我已不能再張口向他們借錢。
    在萬般無奈的情景下我想到了你們,我明白此刻一切都處在轉(zhuǎn)折的節(jié)骨眼上,你們可能會有你們的難處,但我想這五千元對你們來說可能并不算什么,可對我卻能夠救活一個家庭,所以今日特向你們申請,期望能以借款的方式為我供給這五千元錢,另外期望在經(jīng)濟(jì)上能夠給點(diǎn)困難補(bǔ)助。我想,作為一位在單位干了19年的老職工,你們會研究的,衷心地感激你們。
    申請人:
    日期:
    困難補(bǔ)助申請書及篇十三
    尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
    您好!
    我叫xxx,最近聽說單位正在給有困難的職工辦理困難補(bǔ)助,結(jié)合本人的實(shí)際情景,研究到單位的難處,經(jīng)過再三研究,我決定申請困難補(bǔ)助,主要原因如下:
    1.由于家庭困難,全家三口一日三餐只能靠大魚大肉維持,根本無錢購買五谷雜糧,無法進(jìn)行營養(yǎng)的粗細(xì)搭配。為此,全家人長期處于高度營養(yǎng)不良狀態(tài),并不得不靠人參等高級補(bǔ)品維持營養(yǎng)平衡,時(shí)間一長,此刻經(jīng)濟(jì)已經(jīng)到達(dá)入不敷出的地步。
    4.由于家庭困難,加之離單位較遠(yuǎn)(即使步行也要三分鐘才能到達(dá)),為了每一天能按時(shí)上班,把有限的時(shí)間投入到無限的工作中去,我經(jīng)常坐公交車上班。即使這樣,也因最近家庭異常困難而無錢購買公交ic卡,此刻只能打的上下班,這對于我來說,無疑是雪上加霜!
    6.由于家庭困難,我們一家三口不得不住在100多平米的樓房里。前兩天到鄉(xiāng)下考察,我發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)刈罾щy的五保戶人均占用土地(含承包田)都在1畝以上,而我家人均占地僅為可憐的33米,從這個角度來說,我此刻連鄉(xiāng)下最困難的五保戶都不如呀!
    綜上所述,我認(rèn)為我完全貼合申請補(bǔ)助的條件,如無不妥,請予批準(zhǔn)。
    申請人:xxx。
    x年x月x日。
    困難補(bǔ)助申請書及篇十四
    尊敬的.上級領(lǐng)導(dǎo):
    我叫黃松林,男,彝族,19xx年7月出生,未婚,家住興義市豬場坪鄉(xiāng)丫口寨村青杠林組。
    我因身體殘疾、智力低下,行動極為不便,生活不能自理,無法進(jìn)行勞動,無任何經(jīng)濟(jì)收入,生活十分困難,為了度過艱苦的時(shí)日,我特向上級領(lǐng)導(dǎo)申請農(nóng)村低保補(bǔ)助。
    我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨,相信偉大的政府會給我解決實(shí)際困難。伸出援助之手,請求政府給予低保補(bǔ)助。
    此致
    敬禮!
    xxx。
    20xx年x月x日。
    困難補(bǔ)助申請書及篇十五
    xx縣人民政府:
    我名叫xxx,男,漢族,生于19xx年3月,系甘肅省慶陽市慶城縣高樓鄉(xiāng)高樓村店子莊自然村人。
    我于20xx年5月25日在單位xx縣公安局上班的時(shí)候發(fā)生意外事故,頭部受到嚴(yán)重創(chuàng)傷,經(jīng)醫(yī)院鑒定為顱腦出血、顱骨骨折、顱底骨折。需要做兩次手術(shù)治療。經(jīng)過兩次手術(shù)的治療,目前雖然病情有所好轉(zhuǎn),但是確對家庭的生活帶來了極大的困難。在兩次手術(shù)期間家中東湊西借的墊支12000多元,手術(shù)后仍然在繼續(xù)用藥治療,到現(xiàn)在為止又花去醫(yī)藥費(fèi)6000余元,這無疑是雪上加霜,使本來貧困的家境又更加清貧如洗,實(shí)在難以維持生機(jī)。我家雖有四口人,但是父母老實(shí)、憨厚,僅靠自己的體力維持家庭生活,加之父母有常年多病,而我和弟弟年齡也都大了,還沒有成家立業(yè),而今我又發(fā)生了這樣的事情,使原本就不富裕的家庭更加窮困潦倒,現(xiàn)在家庭不但負(fù)載累累,最重要的是連基本生活都無法維持了.
     因此,我只好向上級申請,希望組織考察證實(shí)后能給予我最大的幫助為盼!
    此致
    敬禮!
    申請人:xxx
    20xx年xx月xx日