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護(hù)士實(shí)習(xí)證明表篇一
醫(yī)院固定電話：xxxxxx(一定要是座機(jī)，就是有區(qū)號(hào)的電話)。
聯(lián)系人：xxx(最好是是帶教老師)。
落款處。
xx市xx醫(yī)院。
xx年xx月xx日。
ps：記得一定要在下面落款處蓋上醫(yī)院的公章!!!
今有_____________________學(xué)校護(hù)理專業(yè)_________年級(jí)___________班學(xué)生__________在醫(yī)院完成______月臨床實(shí)習(xí).實(shí)習(xí)臨床?？迫缦?。
臨床實(shí)習(xí)?？啤?BR> 證明人。
內(nèi)科。
外科。
婦科。
兒科。
其他:。
實(shí)習(xí)單位考核意見(jiàn):。
醫(yī)院(簽名蓋章)。
備注:須在教學(xué)綜合醫(yī)院完成8個(gè)月以上護(hù)理臨床實(shí)習(xí)。
護(hù)士實(shí)習(xí)證明表篇二
__領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室：
茲有____學(xué)校____護(hù)理（助產(chǎn)）專業(yè)學(xué)生____于____年____月至____年____月在我院進(jìn)行了為期8個(gè)月的實(shí)習(xí)活動(dòng)，成績(jī)合格。特此證明。
證明人：____。
__年__月__日。
護(hù)士實(shí)習(xí)證明表篇三
茲有青島工學(xué)院信息工程學(xué)院10級(jí)電子信息工程班x同學(xué)，于10月至5月在菏澤市鑫源科技有限責(zé)任公司(單位)實(shí)習(xí)。該同學(xué)的實(shí)習(xí)職位是技術(shù)支持。
________實(shí)業(yè)有限公司。
_________年_________月_________日。
護(hù)士實(shí)習(xí)證明表篇四
茲有________學(xué)校__________學(xué)院______專業(yè)_________同學(xué)于_________年___月____日至_____年______月日在實(shí)習(xí)。
該同學(xué)的實(shí)習(xí)職位是_____________。
該學(xué)生在實(shí)習(xí)期間工作認(rèn)真，腳踏實(shí)地，虛心請(qǐng)教并且努力掌握工作技能，善于思考,能夠舉一反三。善解人意，積極配合領(lǐng)導(dǎo)及同事的工作，虛心聽(tīng)取他人意見(jiàn)。在時(shí)間緊迫的情況下，能夠加時(shí)加班完成任務(wù)。能夠?qū)⒃趯W(xué)校所學(xué)的知識(shí)靈活應(yīng)用到具體的工作中去，保質(zhì)保量完成工作任務(wù)。同時(shí)，本公司將要求該學(xué)生嚴(yán)格遵守我公司的各項(xiàng)規(guī)章制度，實(shí)習(xí)時(shí)間，服從實(shí)習(xí)安排，完成實(shí)習(xí)任務(wù)，尊敬實(shí)習(xí)單位人員，并能與公司同事和睦相處。與其一同合作的`員工都對(duì)該學(xué)生的表現(xiàn)予以肯定。
姓名。
性別。
籍貫。
民族。
身份證號(hào)。
擬畢業(yè)學(xué)歷。
專業(yè)。
在讀學(xué)校。
實(shí)習(xí)機(jī)構(gòu)名稱、地址、郵編及登記號(hào)。
年月日至年月日。
習(xí)工作基本。
情況。
考核情況。
實(shí)習(xí)機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)機(jī)構(gòu)公章。
負(fù)責(zé)人簽字：年月日。
備注。
注：本表由實(shí)習(xí)機(jī)構(gòu)填寫(xiě)、學(xué)生所在院校統(tǒng)一管理，畢業(yè)時(shí)隨學(xué)歷證書(shū)發(fā)給學(xué)生本人，作為護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)的依據(jù)之一。
護(hù)士實(shí)習(xí)證明表篇五
茲有_______同學(xué)于_______年_______月_______日至_______年_______月_______日在本校參加實(shí)習(xí)工作。
該學(xué)生實(shí)習(xí)期間工作認(rèn)真，勤于思考，虛心求教。在工作中能將所學(xué)的知識(shí)靈活應(yīng)用，并保質(zhì)保量完成工作任務(wù)。同時(shí)，該學(xué)生在此期間嚴(yán)格遵守我校的各項(xiàng)規(guī)章制度，服從工作安排，與同事和睦相處，與其一同工作的教師都對(duì)該學(xué)生的'表現(xiàn)予以充分肯定。
實(shí)習(xí)單位(蓋章)：____。
日期：_______年_______月_______日
護(hù)士實(shí)習(xí)證明表篇六
茲有______昆明市衛(wèi)生學(xué)校______護(hù)理（助產(chǎn)）專業(yè)學(xué)生______于20______年______月至20______年______月在我院進(jìn)行了為期8個(gè)月的實(shí)習(xí)活動(dòng)，成績(jī)合格。
實(shí)習(xí)醫(yī)院（蓋章）：
20______年______月______日。
護(hù)士實(shí)習(xí)證明表篇七
今有_____________________學(xué)校護(hù)理專業(yè)_________年級(jí)___________班學(xué)生__________在醫(yī)院完成______月臨床實(shí)習(xí).實(shí)習(xí)臨床?？迫缦?特此證明.
臨床實(shí)習(xí)專科。
證明人。
內(nèi)科。
外科。
婦科。
兒科。
其他:。
實(shí)習(xí)單位考核意見(jiàn):。
醫(yī)院(簽名蓋章)。
_____年_____月_____日。
護(hù)士實(shí)習(xí)證明表篇八
領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室：
今有___學(xué)校護(hù)理專業(yè)_年級(jí)___班學(xué)生__在醫(yī)院完成______月臨床實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)臨床專科如下：
證明人：___________。
其他：____________。
實(shí)習(xí)單位考核意見(jiàn)：____________。
醫(yī)院(簽名蓋章)____________。
___________年___________月___________日。
護(hù)士實(shí)習(xí)證明表篇九
領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室：
茲有_____學(xué)校護(hù)理(助產(chǎn))專業(yè)學(xué)生_____于___月至___月在我院進(jìn)行了為期8個(gè)月的實(shí)習(xí)活動(dòng)，成績(jī)合格。
教學(xué)(實(shí)習(xí))醫(yī)院(蓋章)：_____。
審核人：_____。
______年____月____日。
護(hù)士實(shí)習(xí)證明表篇十
今有_____________________學(xué)校護(hù)理專業(yè)_________年級(jí)___________班學(xué)生__________在醫(yī)院完成______月臨床實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)臨床?？迫缦拢篲_____________________________________________________________________________特此證明。
證明人：____。
__年__月__日。
護(hù)士實(shí)習(xí)證明表篇十一
今有_____________________學(xué)校護(hù)理專業(yè)_________年級(jí)___________班學(xué)生__________在醫(yī)院完成______月臨床實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)臨床?？迫缦拢?BR> 實(shí)習(xí)單位考核意見(jiàn)：
醫(yī)院（簽名蓋章）。
備注；須在教學(xué)綜合醫(yī)院完成8個(gè)月以上護(hù)理臨床實(shí)習(xí).
姓名。
性別。
籍貫。
民族。
身份證號(hào)。
擬畢業(yè)學(xué)歷。
專業(yè)。
在讀學(xué)校。
實(shí)習(xí)機(jī)構(gòu)名稱、地址、郵編及登記號(hào)。
年月日至年月日。
實(shí)習(xí)期間學(xué)習(xí)工作基本情況。
實(shí)習(xí)期滿考核情況。
實(shí)習(xí)機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)機(jī)構(gòu)公章負(fù)責(zé)人簽字：年月日。
備注。
護(hù)士實(shí)習(xí)證明表篇十二
茲有_________________學(xué)校護(hù)理專業(yè)_________年級(jí)___________班學(xué)生__________在醫(yī)院完成______月臨床實(shí)習(xí)。
xx醫(yī)院蓋章。
日期：
____年___月___日。
護(hù)士實(shí)習(xí)證明表篇十三
領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室：
茲有昆明市衛(wèi)生學(xué)校護(hù)理（助產(chǎn)）專業(yè)學(xué)生劉小潔。
于_______年_______月至_______年_______月在我院進(jìn)行了為期8個(gè)月的實(shí)習(xí)活動(dòng)，成績(jī)合格。
教學(xué)（實(shí)習(xí)）醫(yī)院（蓋章）：_______。
審核人：_______。
____年____月______日。
護(hù)士實(shí)習(xí)證明表篇十四
茲有____學(xué)院____專業(yè)____同學(xué)于____年____月____日至____年____月____日在_________實(shí)習(xí)。
該同學(xué)的實(shí)習(xí)職位是______________。
該學(xué)生實(shí)習(xí)期間工作認(rèn)真，在工作中遇到不懂的地方，能夠虛心向富有經(jīng)驗(yàn)的前輩請(qǐng)教，善于思考，能夠舉一反三。對(duì)于別人提出的工作建議，可以虛心聽(tīng)取在時(shí)間緊迫的情況下，加時(shí)加班完成任務(wù)。能夠?qū)⒃趯W(xué)院所學(xué)的`知識(shí)靈活應(yīng)用到具體的工作中去，保質(zhì)保量完成工作任務(wù)。同時(shí)，該學(xué)生嚴(yán)格遵守我院的各項(xiàng)規(guī)章制度。實(shí)習(xí)時(shí)間,服從實(shí)習(xí)安排,完成實(shí)習(xí)任務(wù)。尊敬實(shí)習(xí)單位人員，并能與同事和睦相處，與其一同工作的員工都對(duì)該學(xué)生的表現(xiàn)予以肯定。
_________醫(yī)院(蓋章)。
______年____月____日。
護(hù)士實(shí)習(xí)證明表篇十五
茲有______昆明市衛(wèi)生學(xué)校______護(hù)理（助產(chǎn)）專業(yè)學(xué)生______于____年______月至____年______月在我院進(jìn)行了為期8個(gè)月的實(shí)習(xí)活動(dòng)，成績(jī)合格。
_________醫(yī)院(蓋章)。
______年____月____日。
護(hù)士實(shí)習(xí)證明表篇十六
xx領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室：
茲有____學(xué)校____護(hù)理（助產(chǎn)）專業(yè)學(xué)生____于____年____月至____年____月在我院進(jìn)行了為期8個(gè)月的實(shí)習(xí)活動(dòng)，成績(jī)合格。
教學(xué)（實(shí)習(xí)）醫(yī)院（蓋章）：
20xx年x月xx日。
護(hù)士實(shí)習(xí)證明表篇十七
今有_____________________學(xué)校護(hù)理專業(yè)_________年級(jí)___________班學(xué)生__________在醫(yī)院完成______月臨床實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)臨床?？迫缦拢?BR> 實(shí)習(xí)單位考核意見(jiàn)：
醫(yī)院（簽名蓋章）。
_____年_____月_____日。
護(hù)士實(shí)習(xí)證明表篇十八
今有_____________________學(xué)校護(hù)理專業(yè)_________年級(jí)___________班學(xué)生__________在醫(yī)院完成______月臨床實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)臨床?？迫缦拢?BR> 特此證明。
實(shí)習(xí)單位考核意見(jiàn)：
醫(yī)院（簽名蓋章）
年 月 日
備注； 須在教學(xué)綜合醫(yī)院完成8個(gè)月以上護(hù)理臨床實(shí)習(xí).
姓 名
性別
出生年月
籍 貫
民族
身份證號(hào)
擬畢業(yè)學(xué)歷
專業(yè)
在讀學(xué)校
實(shí)習(xí)機(jī)構(gòu)名稱、地址、郵編及登記號(hào)
實(shí)習(xí)時(shí)間
年 月 日至 年 月 日
實(shí)習(xí)期間學(xué) 習(xí)工作基本 情況
實(shí)習(xí)期滿 考核情況
實(shí)習(xí)機(jī)構(gòu) 實(shí)習(xí)機(jī)構(gòu)公章 負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日
備注
護(hù)士實(shí)習(xí)證明表篇一
醫(yī)院固定電話：xxxxxx(一定要是座機(jī)，就是有區(qū)號(hào)的電話)。
聯(lián)系人：xxx(最好是是帶教老師)。
落款處。
xx市xx醫(yī)院。
xx年xx月xx日。
ps：記得一定要在下面落款處蓋上醫(yī)院的公章!!!
今有_____________________學(xué)校護(hù)理專業(yè)_________年級(jí)___________班學(xué)生__________在醫(yī)院完成______月臨床實(shí)習(xí).實(shí)習(xí)臨床?？迫缦?。
臨床實(shí)習(xí)?？啤?BR> 證明人。
內(nèi)科。
外科。
婦科。
兒科。
其他:。
實(shí)習(xí)單位考核意見(jiàn):。
醫(yī)院(簽名蓋章)。
備注:須在教學(xué)綜合醫(yī)院完成8個(gè)月以上護(hù)理臨床實(shí)習(xí)。
護(hù)士實(shí)習(xí)證明表篇二
__領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室：
茲有____學(xué)校____護(hù)理（助產(chǎn)）專業(yè)學(xué)生____于____年____月至____年____月在我院進(jìn)行了為期8個(gè)月的實(shí)習(xí)活動(dòng)，成績(jī)合格。特此證明。
證明人：____。
__年__月__日。
護(hù)士實(shí)習(xí)證明表篇三
茲有青島工學(xué)院信息工程學(xué)院10級(jí)電子信息工程班x同學(xué)，于10月至5月在菏澤市鑫源科技有限責(zé)任公司(單位)實(shí)習(xí)。該同學(xué)的實(shí)習(xí)職位是技術(shù)支持。
________實(shí)業(yè)有限公司。
_________年_________月_________日。
護(hù)士實(shí)習(xí)證明表篇四
茲有________學(xué)校__________學(xué)院______專業(yè)_________同學(xué)于_________年___月____日至_____年______月日在實(shí)習(xí)。
該同學(xué)的實(shí)習(xí)職位是_____________。
該學(xué)生在實(shí)習(xí)期間工作認(rèn)真，腳踏實(shí)地，虛心請(qǐng)教并且努力掌握工作技能，善于思考,能夠舉一反三。善解人意，積極配合領(lǐng)導(dǎo)及同事的工作，虛心聽(tīng)取他人意見(jiàn)。在時(shí)間緊迫的情況下，能夠加時(shí)加班完成任務(wù)。能夠?qū)⒃趯W(xué)校所學(xué)的知識(shí)靈活應(yīng)用到具體的工作中去，保質(zhì)保量完成工作任務(wù)。同時(shí)，本公司將要求該學(xué)生嚴(yán)格遵守我公司的各項(xiàng)規(guī)章制度，實(shí)習(xí)時(shí)間，服從實(shí)習(xí)安排，完成實(shí)習(xí)任務(wù)，尊敬實(shí)習(xí)單位人員，并能與公司同事和睦相處。與其一同合作的`員工都對(duì)該學(xué)生的表現(xiàn)予以肯定。
姓名。
性別。
籍貫。
民族。
身份證號(hào)。
擬畢業(yè)學(xué)歷。
專業(yè)。
在讀學(xué)校。
實(shí)習(xí)機(jī)構(gòu)名稱、地址、郵編及登記號(hào)。
年月日至年月日。
習(xí)工作基本。
情況。
考核情況。
實(shí)習(xí)機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)機(jī)構(gòu)公章。
負(fù)責(zé)人簽字：年月日。
備注。
注：本表由實(shí)習(xí)機(jī)構(gòu)填寫(xiě)、學(xué)生所在院校統(tǒng)一管理，畢業(yè)時(shí)隨學(xué)歷證書(shū)發(fā)給學(xué)生本人，作為護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)的依據(jù)之一。
護(hù)士實(shí)習(xí)證明表篇五
茲有_______同學(xué)于_______年_______月_______日至_______年_______月_______日在本校參加實(shí)習(xí)工作。
該學(xué)生實(shí)習(xí)期間工作認(rèn)真，勤于思考，虛心求教。在工作中能將所學(xué)的知識(shí)靈活應(yīng)用，并保質(zhì)保量完成工作任務(wù)。同時(shí)，該學(xué)生在此期間嚴(yán)格遵守我校的各項(xiàng)規(guī)章制度，服從工作安排，與同事和睦相處，與其一同工作的教師都對(duì)該學(xué)生的'表現(xiàn)予以充分肯定。
實(shí)習(xí)單位(蓋章)：____。
日期：_______年_______月_______日
護(hù)士實(shí)習(xí)證明表篇六
茲有______昆明市衛(wèi)生學(xué)校______護(hù)理（助產(chǎn)）專業(yè)學(xué)生______于20______年______月至20______年______月在我院進(jìn)行了為期8個(gè)月的實(shí)習(xí)活動(dòng)，成績(jī)合格。
實(shí)習(xí)醫(yī)院（蓋章）：
20______年______月______日。
護(hù)士實(shí)習(xí)證明表篇七
今有_____________________學(xué)校護(hù)理專業(yè)_________年級(jí)___________班學(xué)生__________在醫(yī)院完成______月臨床實(shí)習(xí).實(shí)習(xí)臨床?？迫缦?特此證明.
臨床實(shí)習(xí)專科。
證明人。
內(nèi)科。
外科。
婦科。
兒科。
其他:。
實(shí)習(xí)單位考核意見(jiàn):。
醫(yī)院(簽名蓋章)。
_____年_____月_____日。
護(hù)士實(shí)習(xí)證明表篇八
領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室：
今有___學(xué)校護(hù)理專業(yè)_年級(jí)___班學(xué)生__在醫(yī)院完成______月臨床實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)臨床專科如下：
證明人：___________。
其他：____________。
實(shí)習(xí)單位考核意見(jiàn)：____________。
醫(yī)院(簽名蓋章)____________。
___________年___________月___________日。
護(hù)士實(shí)習(xí)證明表篇九
領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室：
茲有_____學(xué)校護(hù)理(助產(chǎn))專業(yè)學(xué)生_____于___月至___月在我院進(jìn)行了為期8個(gè)月的實(shí)習(xí)活動(dòng)，成績(jī)合格。
教學(xué)(實(shí)習(xí))醫(yī)院(蓋章)：_____。
審核人：_____。
______年____月____日。
護(hù)士實(shí)習(xí)證明表篇十
今有_____________________學(xué)校護(hù)理專業(yè)_________年級(jí)___________班學(xué)生__________在醫(yī)院完成______月臨床實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)臨床?？迫缦拢篲_____________________________________________________________________________特此證明。
證明人：____。
__年__月__日。
護(hù)士實(shí)習(xí)證明表篇十一
今有_____________________學(xué)校護(hù)理專業(yè)_________年級(jí)___________班學(xué)生__________在醫(yī)院完成______月臨床實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)臨床?？迫缦拢?BR> 實(shí)習(xí)單位考核意見(jiàn)：
醫(yī)院（簽名蓋章）。
備注；須在教學(xué)綜合醫(yī)院完成8個(gè)月以上護(hù)理臨床實(shí)習(xí).
姓名。
性別。
籍貫。
民族。
身份證號(hào)。
擬畢業(yè)學(xué)歷。
專業(yè)。
在讀學(xué)校。
實(shí)習(xí)機(jī)構(gòu)名稱、地址、郵編及登記號(hào)。
年月日至年月日。
實(shí)習(xí)期間學(xué)習(xí)工作基本情況。
實(shí)習(xí)期滿考核情況。
實(shí)習(xí)機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)機(jī)構(gòu)公章負(fù)責(zé)人簽字：年月日。
備注。
護(hù)士實(shí)習(xí)證明表篇十二
茲有_________________學(xué)校護(hù)理專業(yè)_________年級(jí)___________班學(xué)生__________在醫(yī)院完成______月臨床實(shí)習(xí)。
xx醫(yī)院蓋章。
日期：
____年___月___日。
護(hù)士實(shí)習(xí)證明表篇十三
領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室：
茲有昆明市衛(wèi)生學(xué)校護(hù)理（助產(chǎn)）專業(yè)學(xué)生劉小潔。
于_______年_______月至_______年_______月在我院進(jìn)行了為期8個(gè)月的實(shí)習(xí)活動(dòng)，成績(jī)合格。
教學(xué)（實(shí)習(xí)）醫(yī)院（蓋章）：_______。
審核人：_______。
____年____月______日。
護(hù)士實(shí)習(xí)證明表篇十四
茲有____學(xué)院____專業(yè)____同學(xué)于____年____月____日至____年____月____日在_________實(shí)習(xí)。
該同學(xué)的實(shí)習(xí)職位是______________。
該學(xué)生實(shí)習(xí)期間工作認(rèn)真，在工作中遇到不懂的地方，能夠虛心向富有經(jīng)驗(yàn)的前輩請(qǐng)教，善于思考，能夠舉一反三。對(duì)于別人提出的工作建議，可以虛心聽(tīng)取在時(shí)間緊迫的情況下，加時(shí)加班完成任務(wù)。能夠?qū)⒃趯W(xué)院所學(xué)的`知識(shí)靈活應(yīng)用到具體的工作中去，保質(zhì)保量完成工作任務(wù)。同時(shí)，該學(xué)生嚴(yán)格遵守我院的各項(xiàng)規(guī)章制度。實(shí)習(xí)時(shí)間,服從實(shí)習(xí)安排,完成實(shí)習(xí)任務(wù)。尊敬實(shí)習(xí)單位人員，并能與同事和睦相處，與其一同工作的員工都對(duì)該學(xué)生的表現(xiàn)予以肯定。
_________醫(yī)院(蓋章)。
______年____月____日。
護(hù)士實(shí)習(xí)證明表篇十五
茲有______昆明市衛(wèi)生學(xué)校______護(hù)理（助產(chǎn)）專業(yè)學(xué)生______于____年______月至____年______月在我院進(jìn)行了為期8個(gè)月的實(shí)習(xí)活動(dòng)，成績(jī)合格。
_________醫(yī)院(蓋章)。
______年____月____日。
護(hù)士實(shí)習(xí)證明表篇十六
xx領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室：
茲有____學(xué)校____護(hù)理（助產(chǎn)）專業(yè)學(xué)生____于____年____月至____年____月在我院進(jìn)行了為期8個(gè)月的實(shí)習(xí)活動(dòng)，成績(jī)合格。
教學(xué)（實(shí)習(xí)）醫(yī)院（蓋章）：
20xx年x月xx日。
護(hù)士實(shí)習(xí)證明表篇十七
今有_____________________學(xué)校護(hù)理專業(yè)_________年級(jí)___________班學(xué)生__________在醫(yī)院完成______月臨床實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)臨床?？迫缦拢?BR> 實(shí)習(xí)單位考核意見(jiàn)：
醫(yī)院（簽名蓋章）。
_____年_____月_____日。
護(hù)士實(shí)習(xí)證明表篇十八
今有_____________________學(xué)校護(hù)理專業(yè)_________年級(jí)___________班學(xué)生__________在醫(yī)院完成______月臨床實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)臨床?？迫缦拢?BR> 特此證明。
實(shí)習(xí)單位考核意見(jiàn)：
醫(yī)院（簽名蓋章）
年 月 日
備注； 須在教學(xué)綜合醫(yī)院完成8個(gè)月以上護(hù)理臨床實(shí)習(xí).
姓 名
性別
出生年月
籍 貫
民族
身份證號(hào)
擬畢業(yè)學(xué)歷
專業(yè)
在讀學(xué)校
實(shí)習(xí)機(jī)構(gòu)名稱、地址、郵編及登記號(hào)
實(shí)習(xí)時(shí)間
年 月 日至 年 月 日
實(shí)習(xí)期間學(xué) 習(xí)工作基本 情況
實(shí)習(xí)期滿 考核情況
實(shí)習(xí)機(jī)構(gòu) 實(shí)習(xí)機(jī)構(gòu)公章 負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日
備注