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勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書書篇一
委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
_____年_____月_____日下午3時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于_____年_____月_____日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至_____年_____月_____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：__________________
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書書篇二
申請(qǐng)人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號(hào)，系__________建筑工程有限公司職工。
委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________王__________
20__________年__________月__________日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書書篇三
_____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：________________
傷(患)者：________________性別：________________年齡：________________
身份證號(hào)碼：________________受傷時(shí)間：________________
受傷部λ：________________工傷認(rèn)定書編號(hào)：________________
個(gè)人社保號(hào)：________________所在單λ：________________
現(xiàn)申請(qǐng)做：________________鑒定。
申請(qǐng)人簽名：________________
(或單λ蓋章)
年月日
申請(qǐng)須知：________________
1、申請(qǐng)時(shí)提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□
2、工傷認(rèn)定書原件及復(fù)印件一份;□
3、申請(qǐng)人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份;□
4、與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□
5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原件份及復(fù)印件二份;□
6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：________________①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑒定結(jié)論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□
7、因病(非因工受傷)勞動(dòng)能力鑒定，需提供單λ委托書或解除(終止)勞動(dòng)合同證明;□
相關(guān)知識(shí)：________________
工傷后勞動(dòng)能力鑒定程序
職工在工傷醫(yī)療期間內(nèi)治愈或者傷情處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，或者醫(yī)療期滿仍不能工作的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，評(píng)定傷殘等級(jí)并定期復(fù)查傷殘狀況。勞動(dòng)鑒定程序如下：________________
1、由工傷職工所在單λ填寫《勞動(dòng)鑒定申請(qǐng)表》，申請(qǐng)勞動(dòng)鑒定。特殊情況下，職工可直接申請(qǐng);
2、提供歷次病、傷、殘醫(yī)院治療的原始病歷，屬因工傷殘的，需持工傷事故調(diào)查報(bào)告及有關(guān)材料;屬職業(yè)病的，需持衛(wèi)生部門授權(quán)的職業(yè)病防治所(院)提供的診斷資料;屬精神病的，需持精神病院的診斷資料;其它情況的，需持有說服力的證明等報(bào)勞動(dòng)鑒定委員會(huì);
3、勞動(dòng)鑒定委員會(huì)應(yīng)認(rèn)真審定申請(qǐng)及附件材料，對(duì)資料不全或情況不明的不予受理;
4、對(duì)符合條件的，統(tǒng)一安排鑒定，并把鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)、人員提前通知企業(yè)及有關(guān)人員;
5、勞動(dòng)鑒定委員會(huì)應(yīng)當(dāng)委托符合條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者聘請(qǐng)有鑒定資格的醫(yī)生組成專家組對(duì)被鑒定人員進(jìn)行喪失勞動(dòng)能力的醫(yī)學(xué)診斷;
6、專家組對(duì)傷殘、病殘職工的狀況，寫出定性、定量的診斷意見，由勞動(dòng)鑒定委員會(huì)確定傷病或傷殘等級(jí)，并發(fā)給等級(jí)證明書。勞動(dòng)鑒定委員會(huì)應(yīng)將鑒定結(jié)果及時(shí)通知企業(yè)和被鑒定的職工;
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書書篇四
_____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：________________
傷(患)者：________________性別：________________年齡：________________
身份證號(hào)碼：________________受傷時(shí)間：________________
受傷部λ：________________工傷認(rèn)定書編號(hào)：________________
個(gè)人社保號(hào)：________________所在單λ：________________
現(xiàn)申請(qǐng)做：________________鑒定。
申請(qǐng)人簽名：________________
(或單λ蓋章)
年月日
申請(qǐng)須知：________________
1、申請(qǐng)時(shí)提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□
2、工傷認(rèn)定書原件及復(fù)印件一份;□
3、申請(qǐng)人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份;□
4、與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□
5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原件份及復(fù)印件二份;□
6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：________________①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑒定結(jié)論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□
7、因病(非因工受傷)勞動(dòng)能力鑒定，需提供單λ委托書或解除(終止)勞動(dòng)合同證明
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書書篇五
申請(qǐng)人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號(hào)，系__________建筑工程有限公司職工。
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
20__年2月9日下午3時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于________年____月____日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至________年____月____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________王__________
20__________年__________月__________日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書書篇六
申請(qǐng)人姓名：______________
性別：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：______________
住址：_________________郵編：______________電話：_____________
工作單位：______________郵編：______________電話：_____________
被申請(qǐng)人名稱：_________________
住所地：_________________郵編：______________
法定代表人：_________________職務(wù)：_________________電話：_________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
此處寫明事由及申請(qǐng)賠償款項(xiàng)和金額。
此致
__________勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
年月日
附：_________________申請(qǐng)書副本2份，身份證復(fù)印件一份
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書書篇七
被鑒定人：_________________
申請(qǐng)人：_________________
委托代理人：_________________
聯(lián)系電話：_________________
用人單位名稱：________________有限責(zé)任公司，地址：_________________市_______________路_______________號(hào),郵編：_____________.
工傷認(rèn)定部門及時(shí)間：_________________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，__________年_____月_____日。
收到市級(jí)鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：_________________年_____月_____日，傷殘_____級(jí)。
申請(qǐng)鑒定的類別：_________________勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
_____________年__________月__________日被鑒定人因工受傷，后經(jīng)__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定傷殘等級(jí)為_____級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為鑒定結(jié)論明顯偏高。依據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》(gb\t16180-20__)規(guī)定應(yīng)評(píng)定傷殘等級(jí)為_____級(jí)，申請(qǐng)人因不服__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論，特申請(qǐng)貴委對(duì)勞動(dòng)能力再次鑒定。
此致
申請(qǐng)人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書書篇八
被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號(hào)碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號(hào)，郵編：________________.
申請(qǐng)人：______________聯(lián)系電話：________________
委托代理人：______________，_________________律師事務(wù)所律師。
聯(lián)系電話：________________
用人單位名稱：________________有限責(zé)任公司，地址：_________________市_______________路_______________號(hào),郵編：_____________.
工傷認(rèn)定部門及時(shí)間：_________________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，__________年_____月_____日。
收到市級(jí)鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：_________________年_____月_____日，傷殘_____級(jí)。
申請(qǐng)鑒定的類別：_________________勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
_____________年__________月__________日申請(qǐng)人因工受傷，后經(jīng)__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定傷殘等級(jí)為_____級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為鑒定結(jié)論明顯偏低。依據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》(gb\t16180-20__)規(guī)定應(yīng)評(píng)定傷殘等級(jí)為_____級(jí)，申請(qǐng)人因不服__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論，特申請(qǐng)貴委對(duì)勞動(dòng)能力再次鑒定。
此致
__________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
_____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書書篇九
工傷職工姓名：_________________
工傷職工姓名：______________;性別：_________________男;年齡：_________________歲;籍貫：_________________;職業(yè)：________________;身份證件號(hào)碼：_________________;家庭住址：_________________
申請(qǐng)人名稱：_________________申請(qǐng)人名稱：______________申請(qǐng)人聯(lián)系電話：_________________申請(qǐng)人聯(lián)系電話：_________________用人單位名稱及地址：_________________用人單位名稱及地址：_________________工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：_________________工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：_________________否工傷認(rèn)定時(shí)間：_________________工傷認(rèn)定時(shí)間：________年____月____日收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：_________________收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：______年____月____日，傷殘____級(jí)
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由____________________
申請(qǐng)人：_________________
_____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書書篇十
_______________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：_________________
傷(患)者：_________________性別：_________________
年齡：_________________
身份證號(hào)碼：_________________受傷時(shí)間：_________________
受傷部位：_________________工傷認(rèn)定書編號(hào)：_________________
個(gè)人社保號(hào)：_________________
所在單位：_________________
現(xiàn)申請(qǐng)做：_________________
申請(qǐng)人簽名(蓋章)：_________________
日期：_________________
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書書篇十一
申請(qǐng)人：_________________
職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________
身份證號(hào)碼：_________________
用人單λ：_________________
職業(yè)/工種/工作崗λ：_________________
事故時(shí)間：_________________
事故地點(diǎn)：_________________
診斷時(shí)間：_________________
受傷害部λ/職業(yè)病名稱：?
受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：
___________年___________月___________日受理_____________的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第__________條第__________款第__________項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范χ，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。
如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認(rèn)定專用章)
_____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書書篇十二
申請(qǐng)人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號(hào)，系__________有限公司職工。
委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
__________年_____月_____日下午_____時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)__________市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20__年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20__年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：_______________
____ ____ 年 _____ 月 _____ 日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書書篇十三
工傷認(rèn)定勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號(hào)，系__________建筑工程有限公司職工。委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________20__年2月9日下午3時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20__年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20__年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________王__________
20___ 年 ___ 月 ___ 日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書書篇一
委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
_____年_____月_____日下午3時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于_____年_____月_____日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至_____年_____月_____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：__________________
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書書篇二
申請(qǐng)人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號(hào)，系__________建筑工程有限公司職工。
委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________王__________
20__________年__________月__________日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書書篇三
_____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：________________
傷(患)者：________________性別：________________年齡：________________
身份證號(hào)碼：________________受傷時(shí)間：________________
受傷部λ：________________工傷認(rèn)定書編號(hào)：________________
個(gè)人社保號(hào)：________________所在單λ：________________
現(xiàn)申請(qǐng)做：________________鑒定。
申請(qǐng)人簽名：________________
(或單λ蓋章)
年月日
申請(qǐng)須知：________________
1、申請(qǐng)時(shí)提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□
2、工傷認(rèn)定書原件及復(fù)印件一份;□
3、申請(qǐng)人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份;□
4、與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□
5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原件份及復(fù)印件二份;□
6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：________________①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑒定結(jié)論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□
7、因病(非因工受傷)勞動(dòng)能力鑒定，需提供單λ委托書或解除(終止)勞動(dòng)合同證明;□
相關(guān)知識(shí)：________________
工傷后勞動(dòng)能力鑒定程序
職工在工傷醫(yī)療期間內(nèi)治愈或者傷情處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，或者醫(yī)療期滿仍不能工作的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，評(píng)定傷殘等級(jí)并定期復(fù)查傷殘狀況。勞動(dòng)鑒定程序如下：________________
1、由工傷職工所在單λ填寫《勞動(dòng)鑒定申請(qǐng)表》，申請(qǐng)勞動(dòng)鑒定。特殊情況下，職工可直接申請(qǐng);
2、提供歷次病、傷、殘醫(yī)院治療的原始病歷，屬因工傷殘的，需持工傷事故調(diào)查報(bào)告及有關(guān)材料;屬職業(yè)病的，需持衛(wèi)生部門授權(quán)的職業(yè)病防治所(院)提供的診斷資料;屬精神病的，需持精神病院的診斷資料;其它情況的，需持有說服力的證明等報(bào)勞動(dòng)鑒定委員會(huì);
3、勞動(dòng)鑒定委員會(huì)應(yīng)認(rèn)真審定申請(qǐng)及附件材料，對(duì)資料不全或情況不明的不予受理;
4、對(duì)符合條件的，統(tǒng)一安排鑒定，并把鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)、人員提前通知企業(yè)及有關(guān)人員;
5、勞動(dòng)鑒定委員會(huì)應(yīng)當(dāng)委托符合條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者聘請(qǐng)有鑒定資格的醫(yī)生組成專家組對(duì)被鑒定人員進(jìn)行喪失勞動(dòng)能力的醫(yī)學(xué)診斷;
6、專家組對(duì)傷殘、病殘職工的狀況，寫出定性、定量的診斷意見，由勞動(dòng)鑒定委員會(huì)確定傷病或傷殘等級(jí)，并發(fā)給等級(jí)證明書。勞動(dòng)鑒定委員會(huì)應(yīng)將鑒定結(jié)果及時(shí)通知企業(yè)和被鑒定的職工;
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書書篇四
_____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：________________
傷(患)者：________________性別：________________年齡：________________
身份證號(hào)碼：________________受傷時(shí)間：________________
受傷部λ：________________工傷認(rèn)定書編號(hào)：________________
個(gè)人社保號(hào)：________________所在單λ：________________
現(xiàn)申請(qǐng)做：________________鑒定。
申請(qǐng)人簽名：________________
(或單λ蓋章)
年月日
申請(qǐng)須知：________________
1、申請(qǐng)時(shí)提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□
2、工傷認(rèn)定書原件及復(fù)印件一份;□
3、申請(qǐng)人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份;□
4、與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□
5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原件份及復(fù)印件二份;□
6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：________________①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑒定結(jié)論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□
7、因病(非因工受傷)勞動(dòng)能力鑒定，需提供單λ委托書或解除(終止)勞動(dòng)合同證明
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書書篇五
申請(qǐng)人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號(hào)，系__________建筑工程有限公司職工。
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
20__年2月9日下午3時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于________年____月____日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至________年____月____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________王__________
20__________年__________月__________日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書書篇六
申請(qǐng)人姓名：______________
性別：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：______________
住址：_________________郵編：______________電話：_____________
工作單位：______________郵編：______________電話：_____________
被申請(qǐng)人名稱：_________________
住所地：_________________郵編：______________
法定代表人：_________________職務(wù)：_________________電話：_________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
此處寫明事由及申請(qǐng)賠償款項(xiàng)和金額。
此致
__________勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
年月日
附：_________________申請(qǐng)書副本2份，身份證復(fù)印件一份
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書書篇七
被鑒定人：_________________
申請(qǐng)人：_________________
委托代理人：_________________
聯(lián)系電話：_________________
用人單位名稱：________________有限責(zé)任公司，地址：_________________市_______________路_______________號(hào),郵編：_____________.
工傷認(rèn)定部門及時(shí)間：_________________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，__________年_____月_____日。
收到市級(jí)鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：_________________年_____月_____日，傷殘_____級(jí)。
申請(qǐng)鑒定的類別：_________________勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
_____________年__________月__________日被鑒定人因工受傷，后經(jīng)__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定傷殘等級(jí)為_____級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為鑒定結(jié)論明顯偏高。依據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》(gb\t16180-20__)規(guī)定應(yīng)評(píng)定傷殘等級(jí)為_____級(jí)，申請(qǐng)人因不服__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論，特申請(qǐng)貴委對(duì)勞動(dòng)能力再次鑒定。
此致
申請(qǐng)人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書書篇八
被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號(hào)碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號(hào)，郵編：________________.
申請(qǐng)人：______________聯(lián)系電話：________________
委托代理人：______________，_________________律師事務(wù)所律師。
聯(lián)系電話：________________
用人單位名稱：________________有限責(zé)任公司，地址：_________________市_______________路_______________號(hào),郵編：_____________.
工傷認(rèn)定部門及時(shí)間：_________________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，__________年_____月_____日。
收到市級(jí)鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：_________________年_____月_____日，傷殘_____級(jí)。
申請(qǐng)鑒定的類別：_________________勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
_____________年__________月__________日申請(qǐng)人因工受傷，后經(jīng)__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定傷殘等級(jí)為_____級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為鑒定結(jié)論明顯偏低。依據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》(gb\t16180-20__)規(guī)定應(yīng)評(píng)定傷殘等級(jí)為_____級(jí)，申請(qǐng)人因不服__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論，特申請(qǐng)貴委對(duì)勞動(dòng)能力再次鑒定。
此致
__________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
_____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書書篇九
工傷職工姓名：_________________
工傷職工姓名：______________;性別：_________________男;年齡：_________________歲;籍貫：_________________;職業(yè)：________________;身份證件號(hào)碼：_________________;家庭住址：_________________
申請(qǐng)人名稱：_________________申請(qǐng)人名稱：______________申請(qǐng)人聯(lián)系電話：_________________申請(qǐng)人聯(lián)系電話：_________________用人單位名稱及地址：_________________用人單位名稱及地址：_________________工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：_________________工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：_________________否工傷認(rèn)定時(shí)間：_________________工傷認(rèn)定時(shí)間：________年____月____日收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：_________________收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：______年____月____日，傷殘____級(jí)
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由____________________
申請(qǐng)人：_________________
_____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書書篇十
_______________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：_________________
傷(患)者：_________________性別：_________________
年齡：_________________
身份證號(hào)碼：_________________受傷時(shí)間：_________________
受傷部位：_________________工傷認(rèn)定書編號(hào)：_________________
個(gè)人社保號(hào)：_________________
所在單位：_________________
現(xiàn)申請(qǐng)做：_________________
申請(qǐng)人簽名(蓋章)：_________________
日期：_________________
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書書篇十一
申請(qǐng)人：_________________
職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________
身份證號(hào)碼：_________________
用人單λ：_________________
職業(yè)/工種/工作崗λ：_________________
事故時(shí)間：_________________
事故地點(diǎn)：_________________
診斷時(shí)間：_________________
受傷害部λ/職業(yè)病名稱：?
受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：
___________年___________月___________日受理_____________的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第__________條第__________款第__________項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范χ，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。
如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認(rèn)定專用章)
_____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書書篇十二
申請(qǐng)人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號(hào)，系__________有限公司職工。
委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
__________年_____月_____日下午_____時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)__________市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20__年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20__年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：_______________
____ ____ 年 _____ 月 _____ 日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書書篇十三
工傷認(rèn)定勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號(hào)，系__________建筑工程有限公司職工。委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________20__年2月9日下午3時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20__年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20__年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________王__________
20___ 年 ___ 月 ___ 日