總結可以讓我們更好地認識自己，了解自己的長處與不足。掌握合理的段落結構和篇章組織，可以使文章邏輯更加清晰和連貫。這些總結范文可以激發(fā)我們自己總結的思路和能力，引領我們寫出更好的總結。
醫(yī)療機構效驗申請書篇一
上級領導：
設置單位（人）：________（章）
________年____月____日
填寫說明：1.被申請機關：填寫設置審批機關；
2.設置單位（人）：填寫擬設醫(yī)療機構的上級主管單位或出資人；
3.地址：填寫設置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；
4.類別：按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別；
5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機構名稱；
6.選址：擬設醫(yī)療機構所在地的詳細地址；
8.經營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；
9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數、牙椅數以及觀察床位數；
10.服務對象：（只能填報一個）a、社會b、內部；
11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；
12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。
申請：xxx
時間:20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構效驗申請書篇二
尊敬的衛(wèi)生局領導：
你們好！
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。
2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關新型農村合作醫(yī)療制度的'有關政策規(guī)定，建立與之相適應的內部管理制度。
3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關醫(yī)療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設置新型農村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。其主要職責是：依據新型農村合作醫(yī)療有關政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督；負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規(guī)定做好協(xié)調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作；做好新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫(yī)療管理部門提供參合農民就診及費用發(fā)生等有關信息。
5、配備與新型農村合作醫(yī)療管理要求相適應的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農合醫(yī)療制度的建設和發(fā)展，也為廣大農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1、積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。
2、為新農合參與者提供優(yōu)質咨詢服務。
3、對患者反映的問題及時向上級領導匯報。
4、不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。
5、對違反新農合規(guī)定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。
新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請。
申請單位：xxx。
20xx.1.15。
醫(yī)療機構效驗申請書篇三
申請人：李春亭，男，現(xiàn)年49歲，住城關南街。 我于一九九三年在商城縣城關南街開業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年，我于一九九五年經過考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，0六年以后實行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我又于20xx年4月經河南省衛(wèi)生廳考試，考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已經注冊。
我在二十多年的行醫(yī)過程中從未出現(xiàn)任何醫(yī)療責任技術事故。全心全意為患者服務，服從衛(wèi)生主管部門的領導，文明行醫(yī)。
根據我的實際情況，特此申請商城縣衛(wèi)行政主管領導給批準《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》主盼！
申請人：李春亭
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機構設置報告
1、申請單位名稱：李春亭診所
申請人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開始在南關開個體診所，九五年經過河南省衛(wèi)生廳對農村衛(wèi)生技術人員考試，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據有關文件精神，經申報考試，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊，身份證號：413xx80054。
2、所在的地區(qū)在城關南街，人口稠密，人民的經濟條件一般，社會發(fā)展前景良好。
3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。
4、所在無合格的醫(yī)療機構，人民急需合格的醫(yī)療服務。
5、擬設的醫(yī)療機構名稱：李春亭診所。
7、擬設醫(yī)療機構的組織結構，人員配備：1人
8、擬設醫(yī)療機構的儀器：血壓表1具，聽診器、體溫表設備配備：診斷桌、藥柜等
9、與其它醫(yī)療機構都在1公里之外
10、醫(yī)療機構的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無消防急患
11、資金來源：自籌資金，投資金額二萬元
12、用房二間，面積25 m2x3間=75m2
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機構效驗申請書篇四
尊敬的衛(wèi)生局領導：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。
2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關新型農村合作醫(yī)療制度的有關政策規(guī)定，建立與之相適應的內部管理制度。
3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關醫(yī)療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設置新型農村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。其主要職責是：依據新型農村合作醫(yī)療有關政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規(guī)定做好協(xié)調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫(yī)療管理部門提供參合農民就診及費用發(fā)生等有關信息。
5、配備與新型農村合作醫(yī)療管理要求相適應的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農合醫(yī)療制度的建設和發(fā)展，也為廣大農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1.積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。
2.為新農合參與者提供優(yōu)質咨詢服務。
3.對患者反映的問題及時向上級領導匯報。
4.不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。
5.對違反新農合規(guī)定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。
新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請！
xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構效驗申請書篇五
xx衛(wèi)生局：
茲證明同志具備完全民事行為能力，符合《醫(yī)療機構管理條例》及《醫(yī)療機構管理條例實施細則》規(guī)定的條件，經正式任命（選舉、選聘）擬在擔任職務，是該醫(yī)療機構的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機構行使職權。該同志不屬（屬）黨和國家機關、事業(yè)單位、社會團體干部或離退休干部兼職。
兼任其他職務情況：
特此證明
人事主管部門（章）____
上級主管部門（章）____
____年____月____日
醫(yī)療機構效驗申請書篇六
上級領導：
設置單位（人）：xxxxxxxx（章）。
xx年xx月xx日。
填寫說明：
1、被申請機關：填寫設置審批機關；
2、設置單位（人）：填寫擬設醫(yī)療機構的上級主管單位或出資人；
3、地址：填寫設置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；
4、類別：按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別；
5、名稱：填寫申請的醫(yī)療機構名稱；
6、選址：擬設醫(yī)療機構所在地的詳細地址；
8、經營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；
9、床位（牙椅）：填寫擬建床位數、牙椅數以及觀察床位數；
10、服務對象：（只能填報一個）a、社會b、內部；
11、診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；
12、提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。
申請：xxx。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療機構效驗申請書篇七
申請單位xx醫(yī)院蓋章。
法定代表人王xx蓋章。
(主要負責人)。
登記號：xxxxxxx。
申請日期：
(2)“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。
(3)機構類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設備件數，其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數。
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;。
2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;。
3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;。
4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;。
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;。
7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);。
8、內部管理各項主要規(guī)章制度;。
9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機構效驗申請書篇八
阿克蘇市衛(wèi)生局：
隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的一項重要組成部分，而個體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對廣大市民的'疾病進行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。
因此，我特申請在阿克蘇市教育路36號，設置一個基本功能(包括人力和設備)較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設貢獻一份力量，特請貴局予以審核、批準為盼!
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構效驗申請書篇九
松江區(qū)水務局：我司自建成投產以來，積極倡導安全生產、綠色生產，不僅嚴把生產質量關，同時注重環(huán)境保護，踐行環(huán)境保護責任，確保污水排放達標，杜絕環(huán)境污染。
現(xiàn)由于松江區(qū)水務局頒發(fā)的《排水許可證》已到換證要求準備時間，為遵守相關排水許可要求，從而更好的安排企業(yè)生產，提高生產效率，上海生農生化制品有限公司現(xiàn)特向松江區(qū)水務局提出換發(fā)《排水許可證》申請報告，從而繼續(xù)獲得排水許可資格。
特此申請。
申請人：xxx。
時間：xxxx年xx月xx日。
醫(yī)療機構效驗申請書篇十
法定代表人王xx蓋章。
（主要負責人）。
登記號：xxxxxxx。
申請日期：
（2）“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。
（3）機構類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
（4）“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設備件數，其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數。
1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件；
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件；
2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件；
3、大型設備使用登記（許可）證及復印件；
4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件；
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料；
7、藥品經營品種、收費項目及價格清單（醫(yī)院提供電子文檔）；
8、內部管理各項主要規(guī)章制度；
9、房契或租房協(xié)議及復印件（公立醫(yī)院除外）。
醫(yī)療機構效驗申請書篇十一
尊敬的縣衛(wèi)生局領導：
你們好！
我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請?，F(xiàn)將基本情況報告如下：
一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫(yī)需求。
二、醫(yī)生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，19xx年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿意。
三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。
四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
簽名：xxx。
xx年xx月xx日。
醫(yī)療機構效驗申請書篇十二
1、基本情況：
申請人姓名×××，性別×，年齡×歲，醫(yī)師級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，職稱醫(yī)師，執(zhí)業(yè)類別：口腔，專業(yè)口腔科。
身份證號碼：××××××××××××××××××。
選址：××市×××街×××號。擬設機構名稱×××牙科診所，服務方式門診服務。
2、擬設醫(yī)療機構法定代表人（負責人）個人專業(yè)履歷：
從2001年5月起在×××老年醫(yī)院口腔科工作，現(xiàn)已辭去該醫(yī)院工作，自行開辦牙科診所。
3、所在地周圍人口概況、醫(yī)療機構（醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、診所）分布情況，醫(yī)療服務需要分析。
所選地點周圍住宅小區(qū)居民、外人人員等1.5萬人，該址周圍500米范圍內無國有醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，100米內無社區(qū)衛(wèi)生服務站，只有中醫(yī)門診部1家。居民口腔常見病，多發(fā)病的.診療半徑較園。對開展口腔基本醫(yī)療及預防保健服務有較強烈的需求。本人認為在此開設一家口腔診所是可行的。
4、醫(yī)療機構功能、服務半徑與周圍其他醫(yī)療機構的關系和影響：本診所開設后可為周圍500米范圍內的居民和流動人口提供基本的口腔醫(yī)療服務，可作為國有醫(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務機構診療工作的必要補充。
5、擬設醫(yī)療機構儀器、設備配備情況：
按《醫(yī)療機構基本標準》的要求及內科診療常規(guī)技術的要求配備：光。
固化燈、超聲潔治器、空氣凈化設備、高壓滅菌設備、氧氣瓶、開口器等急救設備等。
6、資金來源、投資方式、投資總額、注冊資本及資信證明：資金來源主要自籌，預計投入約8萬元，其中固定資產（含房屋及裝修）約5萬元，流動資金3萬元?？商峁┿y行出具的存款證明。
7、擬設醫(yī)療機構人員情況（包括醫(yī)師、護士、檢驗、藥劑人員）：
設置單位（簽章）：××牙科診所。
申請設置人：×××申請日期：年月日
×××衛(wèi)生局：
本單位（本人）符合申辦醫(yī)療機構設置的條件，根據《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構基本標準》規(guī)定，現(xiàn)已選好執(zhí)業(yè)地址，選址情況報告如下：
擬設置醫(yī)療機構名稱：×××牙科診所；擬設置醫(yī)療機構地址：××××街××號。一、機構選址的依據：
《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構基本標準》規(guī)定以及《×××醫(yī)療機構設置條件》的要求，符合×××醫(yī)療機構設置規(guī)劃。
二、選址與所在地區(qū)的環(huán)境和公用設施情況：
距離本地址500米內無國有醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，200米內無衛(wèi)生院，100米內無社區(qū)衛(wèi)生服務站。本診所設置后可以作為公立醫(yī)療機構的補充，為周邊居民提供基本的內科診療服務。
三、選址與周圍托幼兒機構、中心學校、食品生產經營單位布局的關系：
相鄰25米內無托幼兒機構、中心學校、食品生產經營單位，符合衛(wèi)生要求。
四、選址建筑面積和使用面積：
建筑面積75平方米，使用面積60平方米，可滿足開展口腔診療工作的需要。
報告單位（簽章）：×××牙科診所報告人：×××。
報告日期：2011年12月26日
醫(yī)療機構效驗申請書篇十三
(主要負責人)
登記號：xxxxxxx
(醫(yī)療機構代碼)
申請日期：
(2)“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。
(3)機構類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設備件數，其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數。
(5)醫(yī)療機構提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;
3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;
4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內部管理各項主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機構效驗申請書篇十四
尊敬的縣衛(wèi)生局領導：
你們好!
我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請?，F(xiàn)將基本情況報告如下：
一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫(yī)需求。
二、醫(yī)生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，199年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿意。
三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。
四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。
敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療機構效驗申請書篇十五
柳林縣衛(wèi)生局：
本單位的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證即將到期，現(xiàn)申請辦理換證，請予核準批復，給予更換。同時承諾：所提交的文件、證件和有關附件真實、合法有效，復印文件與原件一致。
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療機構效驗申請書篇十六
尊敬的衛(wèi)生局領導：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。
2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關新型農村合作醫(yī)療制度的有關政策規(guī)定，建立與之相適應的內部管理制度。
3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關醫(yī)療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設置新型農村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。其主要職責是：依據新型農村合作醫(yī)療有關政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規(guī)定做好協(xié)調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫(yī)療管理部門提供參合農民就診及費用發(fā)生等有關信息。
5、配備與新型農村合作醫(yī)療管理要求相適應的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農合醫(yī)療制度的建設和發(fā)展，也為廣大。
農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1.積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。
2.為新農合參與者提供優(yōu)質咨詢服務。
3.對患者反映的問題及時向上級領導匯報。
4.不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。
5.對違反新農合規(guī)定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。
新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。
申請人：本站。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療機構效驗申請書篇十七
尊敬的衛(wèi)生局領導：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。
2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關新型農村合作醫(yī)療制度的有關政策規(guī)定，建立與之相適應的內部管理制度。
3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關醫(yī)療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設置新型農村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。
其主要職責是：依據新型農村合作醫(yī)療有關政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規(guī)定做好協(xié)調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫(yī)療管理部門提供參合農民就診及費用發(fā)生等有關信息。
5、配備與新型農村合作醫(yī)療管理要求相適應的'計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農合醫(yī)療制度的建設和發(fā)展，也為廣大農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
（1）積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。
（2）為新農合參與者提供優(yōu)質咨詢服務。
（3）對患者反映的問題及時向上級領導匯報。
（4）不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。
（5）對違反新農合規(guī)定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。
新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療機構效驗申請書篇十八
衛(wèi)生局：
為發(fā)展口腔醫(yī)療事業(yè)，保證居民口腔疾病得到康復的連續(xù)性，特申請變更口腔科診所繼續(xù)開展相關醫(yī)療服務。
申請擬將口腔診所變更為口腔科診所。
服務方式：門診服務。
地址：本人簡歷：
本診所開設后，可為周圍500米范圍內的居民和流動人。
口提供基本口腔科醫(yī)療服務，可作為政府辦醫(yī)療機構口腔疾病防治工作的必要補充。
申請人：2014年6月16日。
診所選址報告。
衛(wèi)生局：
本診所選址在。地點：。主要功能、任務是向服務半徑3—5百米內的居民提供口腔健康和疾病治療。服務半徑區(qū)內沒有口腔診所類服務機構。
據了解，設置點區(qū)域內居民口腔疾病較多，多數居民口齒處于亞健康狀況。口腔醫(yī)療服務需求群眾仍然處于緊張狀特此報告。
報告人：
2014年6月16日。
醫(yī)療機構效驗申請書篇十九
衛(wèi)生局：
本人姓名______，性別______?，F(xiàn)年______歲，身份證號碼____________，______年______月畢業(yè)______（學校）_________（專業(yè)），______文化程度。于______年______月______日取得______醫(yī)師資格。
本人擬于______（市縣鎮(zhèn)村）申請設置個體醫(yī)療診所，為進一步滿足設置區(qū)域內人民群眾求醫(yī)問診需要，申請設置______科個體診所，自籌資金總額______萬元，其中注冊資金______萬元；設置診所執(zhí)業(yè)地址位于______，占地面積______平方米，建筑面積______平方米，其中業(yè)務用房面積______平方米，并購置了__________等診療儀器設備，除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員______名，具備______專業(yè)技術資格。本醫(yī)療機構在申請批準設立后，將自覺遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關診療技術規(guī)范；嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理。以上申請，請衛(wèi)生行政主管部門審查批準。
申請人（簽章）：
日期：
衛(wèi)生局：
隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的`一項重要組成部分，而個體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對廣大市民的疾病進行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。因此，我特申請在______市______路______號，設置一個基本功能（包括人力和設備）較為完善規(guī)范化的______個體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設貢獻一份力量，特請貴局予以審核、批準為盼！
此致
敬禮
申請人：
日期：
物價局：
______診所是經____縣衛(wèi)生局許可、由______個人承辦的一所個體醫(yī)療機構（診所）。為了診所的合法經營、管理和發(fā)展，本診所特向貴局提出辦理個體醫(yī)療機構收費許可證申請。同時承諾：本診所一定合法經營，嚴格執(zhí)行國家物價政策及____縣個體醫(yī)療機構收費標準，履行各項責任和義務。
______診所。
________年____月____日。
醫(yī)療機構效驗申請書篇二十
尊敬的縣合醫(yī)局領導：
你們好!
我是xxx村衛(wèi)生室。新型農村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數，我室特向縣合醫(yī)局提出自愿參加新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請。
我室在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，將不斷完善硬件設施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識;我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構效驗申請書篇一
上級領導：
設置單位（人）：________（章）
________年____月____日
填寫說明：1.被申請機關：填寫設置審批機關；
2.設置單位（人）：填寫擬設醫(yī)療機構的上級主管單位或出資人；
3.地址：填寫設置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；
4.類別：按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別；
5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機構名稱；
6.選址：擬設醫(yī)療機構所在地的詳細地址；
8.經營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；
9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數、牙椅數以及觀察床位數；
10.服務對象：（只能填報一個）a、社會b、內部；
11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；
12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。
申請：xxx
時間:20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構效驗申請書篇二
尊敬的衛(wèi)生局領導：
你們好！
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。
2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關新型農村合作醫(yī)療制度的'有關政策規(guī)定，建立與之相適應的內部管理制度。
3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關醫(yī)療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設置新型農村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。其主要職責是：依據新型農村合作醫(yī)療有關政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督；負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規(guī)定做好協(xié)調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作；做好新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫(yī)療管理部門提供參合農民就診及費用發(fā)生等有關信息。
5、配備與新型農村合作醫(yī)療管理要求相適應的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農合醫(yī)療制度的建設和發(fā)展，也為廣大農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1、積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。
2、為新農合參與者提供優(yōu)質咨詢服務。
3、對患者反映的問題及時向上級領導匯報。
4、不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。
5、對違反新農合規(guī)定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。
新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請。
申請單位：xxx。
20xx.1.15。
醫(yī)療機構效驗申請書篇三
申請人：李春亭，男，現(xiàn)年49歲，住城關南街。 我于一九九三年在商城縣城關南街開業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年，我于一九九五年經過考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，0六年以后實行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我又于20xx年4月經河南省衛(wèi)生廳考試，考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已經注冊。
我在二十多年的行醫(yī)過程中從未出現(xiàn)任何醫(yī)療責任技術事故。全心全意為患者服務，服從衛(wèi)生主管部門的領導，文明行醫(yī)。
根據我的實際情況，特此申請商城縣衛(wèi)行政主管領導給批準《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》主盼！
申請人：李春亭
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機構設置報告
1、申請單位名稱：李春亭診所
申請人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開始在南關開個體診所，九五年經過河南省衛(wèi)生廳對農村衛(wèi)生技術人員考試，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據有關文件精神，經申報考試，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊，身份證號：413xx80054。
2、所在的地區(qū)在城關南街，人口稠密，人民的經濟條件一般，社會發(fā)展前景良好。
3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。
4、所在無合格的醫(yī)療機構，人民急需合格的醫(yī)療服務。
5、擬設的醫(yī)療機構名稱：李春亭診所。
7、擬設醫(yī)療機構的組織結構，人員配備：1人
8、擬設醫(yī)療機構的儀器：血壓表1具，聽診器、體溫表設備配備：診斷桌、藥柜等
9、與其它醫(yī)療機構都在1公里之外
10、醫(yī)療機構的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無消防急患
11、資金來源：自籌資金，投資金額二萬元
12、用房二間，面積25 m2x3間=75m2
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機構效驗申請書篇四
尊敬的衛(wèi)生局領導：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。
2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關新型農村合作醫(yī)療制度的有關政策規(guī)定，建立與之相適應的內部管理制度。
3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關醫(yī)療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設置新型農村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。其主要職責是：依據新型農村合作醫(yī)療有關政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規(guī)定做好協(xié)調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫(yī)療管理部門提供參合農民就診及費用發(fā)生等有關信息。
5、配備與新型農村合作醫(yī)療管理要求相適應的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農合醫(yī)療制度的建設和發(fā)展，也為廣大農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1.積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。
2.為新農合參與者提供優(yōu)質咨詢服務。
3.對患者反映的問題及時向上級領導匯報。
4.不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。
5.對違反新農合規(guī)定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。
新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請！
xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構效驗申請書篇五
xx衛(wèi)生局：
茲證明同志具備完全民事行為能力，符合《醫(yī)療機構管理條例》及《醫(yī)療機構管理條例實施細則》規(guī)定的條件，經正式任命（選舉、選聘）擬在擔任職務，是該醫(yī)療機構的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機構行使職權。該同志不屬（屬）黨和國家機關、事業(yè)單位、社會團體干部或離退休干部兼職。
兼任其他職務情況：
特此證明
人事主管部門（章）____
上級主管部門（章）____
____年____月____日
醫(yī)療機構效驗申請書篇六
上級領導：
設置單位（人）：xxxxxxxx（章）。
xx年xx月xx日。
填寫說明：
1、被申請機關：填寫設置審批機關；
2、設置單位（人）：填寫擬設醫(yī)療機構的上級主管單位或出資人；
3、地址：填寫設置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；
4、類別：按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別；
5、名稱：填寫申請的醫(yī)療機構名稱；
6、選址：擬設醫(yī)療機構所在地的詳細地址；
8、經營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；
9、床位（牙椅）：填寫擬建床位數、牙椅數以及觀察床位數；
10、服務對象：（只能填報一個）a、社會b、內部；
11、診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；
12、提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。
申請：xxx。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療機構效驗申請書篇七
申請單位xx醫(yī)院蓋章。
法定代表人王xx蓋章。
(主要負責人)。
登記號：xxxxxxx。
申請日期：
(2)“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。
(3)機構類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設備件數，其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數。
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;。
2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;。
3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;。
4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;。
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;。
7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);。
8、內部管理各項主要規(guī)章制度;。
9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機構效驗申請書篇八
阿克蘇市衛(wèi)生局：
隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的一項重要組成部分，而個體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對廣大市民的'疾病進行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。
因此，我特申請在阿克蘇市教育路36號，設置一個基本功能(包括人力和設備)較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設貢獻一份力量，特請貴局予以審核、批準為盼!
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構效驗申請書篇九
松江區(qū)水務局：我司自建成投產以來，積極倡導安全生產、綠色生產，不僅嚴把生產質量關，同時注重環(huán)境保護，踐行環(huán)境保護責任，確保污水排放達標，杜絕環(huán)境污染。
現(xiàn)由于松江區(qū)水務局頒發(fā)的《排水許可證》已到換證要求準備時間，為遵守相關排水許可要求，從而更好的安排企業(yè)生產，提高生產效率，上海生農生化制品有限公司現(xiàn)特向松江區(qū)水務局提出換發(fā)《排水許可證》申請報告，從而繼續(xù)獲得排水許可資格。
特此申請。
申請人：xxx。
時間：xxxx年xx月xx日。
醫(yī)療機構效驗申請書篇十
法定代表人王xx蓋章。
（主要負責人）。
登記號：xxxxxxx。
申請日期：
（2）“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。
（3）機構類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
（4）“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設備件數，其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數。
1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件；
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件；
2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件；
3、大型設備使用登記（許可）證及復印件；
4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件；
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料；
7、藥品經營品種、收費項目及價格清單（醫(yī)院提供電子文檔）；
8、內部管理各項主要規(guī)章制度；
9、房契或租房協(xié)議及復印件（公立醫(yī)院除外）。
醫(yī)療機構效驗申請書篇十一
尊敬的縣衛(wèi)生局領導：
你們好！
我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請?，F(xiàn)將基本情況報告如下：
一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫(yī)需求。
二、醫(yī)生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，19xx年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿意。
三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。
四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
簽名：xxx。
xx年xx月xx日。
醫(yī)療機構效驗申請書篇十二
1、基本情況：
申請人姓名×××，性別×，年齡×歲，醫(yī)師級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，職稱醫(yī)師，執(zhí)業(yè)類別：口腔，專業(yè)口腔科。
身份證號碼：××××××××××××××××××。
選址：××市×××街×××號。擬設機構名稱×××牙科診所，服務方式門診服務。
2、擬設醫(yī)療機構法定代表人（負責人）個人專業(yè)履歷：
從2001年5月起在×××老年醫(yī)院口腔科工作，現(xiàn)已辭去該醫(yī)院工作，自行開辦牙科診所。
3、所在地周圍人口概況、醫(yī)療機構（醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、診所）分布情況，醫(yī)療服務需要分析。
所選地點周圍住宅小區(qū)居民、外人人員等1.5萬人，該址周圍500米范圍內無國有醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，100米內無社區(qū)衛(wèi)生服務站，只有中醫(yī)門診部1家。居民口腔常見病，多發(fā)病的.診療半徑較園。對開展口腔基本醫(yī)療及預防保健服務有較強烈的需求。本人認為在此開設一家口腔診所是可行的。
4、醫(yī)療機構功能、服務半徑與周圍其他醫(yī)療機構的關系和影響：本診所開設后可為周圍500米范圍內的居民和流動人口提供基本的口腔醫(yī)療服務，可作為國有醫(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務機構診療工作的必要補充。
5、擬設醫(yī)療機構儀器、設備配備情況：
按《醫(yī)療機構基本標準》的要求及內科診療常規(guī)技術的要求配備：光。
固化燈、超聲潔治器、空氣凈化設備、高壓滅菌設備、氧氣瓶、開口器等急救設備等。
6、資金來源、投資方式、投資總額、注冊資本及資信證明：資金來源主要自籌，預計投入約8萬元，其中固定資產（含房屋及裝修）約5萬元，流動資金3萬元?？商峁┿y行出具的存款證明。
7、擬設醫(yī)療機構人員情況（包括醫(yī)師、護士、檢驗、藥劑人員）：
設置單位（簽章）：××牙科診所。
申請設置人：×××申請日期：年月日
×××衛(wèi)生局：
本單位（本人）符合申辦醫(yī)療機構設置的條件，根據《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構基本標準》規(guī)定，現(xiàn)已選好執(zhí)業(yè)地址，選址情況報告如下：
擬設置醫(yī)療機構名稱：×××牙科診所；擬設置醫(yī)療機構地址：××××街××號。一、機構選址的依據：
《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構基本標準》規(guī)定以及《×××醫(yī)療機構設置條件》的要求，符合×××醫(yī)療機構設置規(guī)劃。
二、選址與所在地區(qū)的環(huán)境和公用設施情況：
距離本地址500米內無國有醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，200米內無衛(wèi)生院，100米內無社區(qū)衛(wèi)生服務站。本診所設置后可以作為公立醫(yī)療機構的補充，為周邊居民提供基本的內科診療服務。
三、選址與周圍托幼兒機構、中心學校、食品生產經營單位布局的關系：
相鄰25米內無托幼兒機構、中心學校、食品生產經營單位，符合衛(wèi)生要求。
四、選址建筑面積和使用面積：
建筑面積75平方米，使用面積60平方米，可滿足開展口腔診療工作的需要。
報告單位（簽章）：×××牙科診所報告人：×××。
報告日期：2011年12月26日
醫(yī)療機構效驗申請書篇十三
(主要負責人)
登記號：xxxxxxx
(醫(yī)療機構代碼)
申請日期：
(2)“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。
(3)機構類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設備件數，其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數。
(5)醫(yī)療機構提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;
3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;
4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內部管理各項主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機構效驗申請書篇十四
尊敬的縣衛(wèi)生局領導：
你們好!
我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請?，F(xiàn)將基本情況報告如下：
一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫(yī)需求。
二、醫(yī)生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，199年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿意。
三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。
四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。
敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療機構效驗申請書篇十五
柳林縣衛(wèi)生局：
本單位的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證即將到期，現(xiàn)申請辦理換證，請予核準批復，給予更換。同時承諾：所提交的文件、證件和有關附件真實、合法有效，復印文件與原件一致。
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療機構效驗申請書篇十六
尊敬的衛(wèi)生局領導：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。
2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關新型農村合作醫(yī)療制度的有關政策規(guī)定，建立與之相適應的內部管理制度。
3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關醫(yī)療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設置新型農村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。其主要職責是：依據新型農村合作醫(yī)療有關政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規(guī)定做好協(xié)調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫(yī)療管理部門提供參合農民就診及費用發(fā)生等有關信息。
5、配備與新型農村合作醫(yī)療管理要求相適應的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農合醫(yī)療制度的建設和發(fā)展，也為廣大。
農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1.積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。
2.為新農合參與者提供優(yōu)質咨詢服務。
3.對患者反映的問題及時向上級領導匯報。
4.不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。
5.對違反新農合規(guī)定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。
新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。
申請人：本站。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療機構效驗申請書篇十七
尊敬的衛(wèi)生局領導：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。
2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關新型農村合作醫(yī)療制度的有關政策規(guī)定，建立與之相適應的內部管理制度。
3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關醫(yī)療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設置新型農村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。
其主要職責是：依據新型農村合作醫(yī)療有關政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規(guī)定做好協(xié)調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫(yī)療管理部門提供參合農民就診及費用發(fā)生等有關信息。
5、配備與新型農村合作醫(yī)療管理要求相適應的'計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農合醫(yī)療制度的建設和發(fā)展，也為廣大農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
（1）積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。
（2）為新農合參與者提供優(yōu)質咨詢服務。
（3）對患者反映的問題及時向上級領導匯報。
（4）不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。
（5）對違反新農合規(guī)定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。
新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療機構效驗申請書篇十八
衛(wèi)生局：
為發(fā)展口腔醫(yī)療事業(yè)，保證居民口腔疾病得到康復的連續(xù)性，特申請變更口腔科診所繼續(xù)開展相關醫(yī)療服務。
申請擬將口腔診所變更為口腔科診所。
服務方式：門診服務。
地址：本人簡歷：
本診所開設后，可為周圍500米范圍內的居民和流動人。
口提供基本口腔科醫(yī)療服務，可作為政府辦醫(yī)療機構口腔疾病防治工作的必要補充。
申請人：2014年6月16日。
診所選址報告。
衛(wèi)生局：
本診所選址在。地點：。主要功能、任務是向服務半徑3—5百米內的居民提供口腔健康和疾病治療。服務半徑區(qū)內沒有口腔診所類服務機構。
據了解，設置點區(qū)域內居民口腔疾病較多，多數居民口齒處于亞健康狀況。口腔醫(yī)療服務需求群眾仍然處于緊張狀特此報告。
報告人：
2014年6月16日。
醫(yī)療機構效驗申請書篇十九
衛(wèi)生局：
本人姓名______，性別______?，F(xiàn)年______歲，身份證號碼____________，______年______月畢業(yè)______（學校）_________（專業(yè)），______文化程度。于______年______月______日取得______醫(yī)師資格。
本人擬于______（市縣鎮(zhèn)村）申請設置個體醫(yī)療診所，為進一步滿足設置區(qū)域內人民群眾求醫(yī)問診需要，申請設置______科個體診所，自籌資金總額______萬元，其中注冊資金______萬元；設置診所執(zhí)業(yè)地址位于______，占地面積______平方米，建筑面積______平方米，其中業(yè)務用房面積______平方米，并購置了__________等診療儀器設備，除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員______名，具備______專業(yè)技術資格。本醫(yī)療機構在申請批準設立后，將自覺遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關診療技術規(guī)范；嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理。以上申請，請衛(wèi)生行政主管部門審查批準。
申請人（簽章）：
日期：
衛(wèi)生局：
隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的`一項重要組成部分，而個體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對廣大市民的疾病進行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。因此，我特申請在______市______路______號，設置一個基本功能（包括人力和設備）較為完善規(guī)范化的______個體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設貢獻一份力量，特請貴局予以審核、批準為盼！
此致
敬禮
申請人：
日期：
物價局：
______診所是經____縣衛(wèi)生局許可、由______個人承辦的一所個體醫(yī)療機構（診所）。為了診所的合法經營、管理和發(fā)展，本診所特向貴局提出辦理個體醫(yī)療機構收費許可證申請。同時承諾：本診所一定合法經營，嚴格執(zhí)行國家物價政策及____縣個體醫(yī)療機構收費標準，履行各項責任和義務。
______診所。
________年____月____日。
醫(yī)療機構效驗申請書篇二十
尊敬的縣合醫(yī)局領導：
你們好!
我是xxx村衛(wèi)生室。新型農村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數，我室特向縣合醫(yī)局提出自愿參加新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請。
我室在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，將不斷完善硬件設施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識;我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日