無論是學習、工作還是生活中的經(jīng)歷，總結(jié)都是不可或缺的一環(huán)。評價是總結(jié)文章中對某個人、事物或事件進行客觀評價和評論的部分。接下來是一些優(yōu)秀總結(jié)的要素和結(jié)構(gòu)，供大家參考學習。
個人工傷申請撤銷申請書篇一
申請人：__，性別_，_年_月_日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：_。__，_，__年_月__日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：__。
被申請人：____。
被申請人法定代表人：_。
請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在__年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由__年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。
1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工，已經(jīng)形成事實上勞動關系。
2、交通事故認定書一份。
申請人：__。
20__年__月__日。
個人工傷申請撤銷申請書篇二
電話：_________________。
被訴人：_________________。
法定代表人：_________________。
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_____________元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費_________________元(司法鑒定書確認)。
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費_____________元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的`工資，即__________月的工資賠償共計_________________元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償_____________元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
事實與理由：
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
__________市勞動仲裁委員會。
申訴人：_________________。
_____________年_____月__________日。
個人工傷申請撤銷申請書篇三
民族：xx。
出生年月：xx。
籍貫：xx。
家庭住址：xx。
聯(lián)系電話：xx。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：xx。
20xx年xx月xx日。
個人工傷申請撤銷申請書篇四
尊敬的學校領導：
您好，我是xx衛(wèi)校助產(chǎn)6班的xxx，由于在20xx年x月xx日因毆打本班同學犯下了嚴重的錯誤，違反了學校的規(guī)章制度。學校根據(jù)《xx》第x條第x款規(guī)定，給予我相應的記過處分。處分期已近一年，在這一年里，我認真反省，努力學習，積極工作，得到了領導老師同學的幫助和關心。認識了錯誤，思想有了提高，學習也有了很大的進步，我的積極優(yōu)異的表現(xiàn)得到了老師同學的肯定。按學校規(guī)定，及我在這一年里的優(yōu)異表現(xiàn)，特此向?qū)W校領導申請取消處分。
在犯了錯誤之后，我找到了班主任石老師認識了我的錯誤，接受了老師的批評還有指正，石老師給予了我引導，并希望我能在今后的學習中注意方式，方法，并注意思想的上進，并希望我回去好好想想，以及看相關規(guī)定，認識所犯的錯誤，并鼓勵我在今后做努力學習，做一個好學生。得到老師的引導和鼓勵后，讓我在犯了錯誤之后，沒有就此頹廢，也沒失去面對未來的勇氣，我自信的抬起頭來，并告訴自己要走好以后的路。之后我還和我的父親母親談過，他們也沒有怎么批評我，而是鼓勵我，希望我不要抱怨別人和環(huán)境，要勇敢的去面對錯誤，爭取后面的做的更好，甚至努力去做出更出色的成績來彌補這次錯誤。在家長的交談之后，我不僅認識到了我所犯的錯誤的嚴重性（），還懂得了我后面該怎么去做。事實上，這一年以來，我也按老師們的希望在努力著，奮斗著。所做出的努力和表現(xiàn)也得到了老師們和同學們的肯定。我虛心的接受了老師們、同學們還有家長們的批評和建議，同學們也熱心幫助我，使我能逐漸樹立信心?，F(xiàn)在我有了較大的進步。以往做事拖拉，現(xiàn)在做事緊湊。原先睡覺晚、起床晚，現(xiàn)在基本改掉。不喜歡看課外書的我，現(xiàn)在常常拿著教材鉆研。利用閑瑕時間背英語詞匯，學習之余聽聽音樂，松馳有度。既培養(yǎng)興趣愛好，又提高了學習效率，一舉多得。時時謹記“光陰似箭”一去不回的道理，閱讀有益的書籍，拓展視野，增強學習動力。
以上是我在這一年來的主要表現(xiàn)，希望領導老師審查。并懇請學校領導老師準予取消處分。我將繼續(xù)用我的優(yōu)異表現(xiàn)回報領導、老師、家人、同學的關心和支持。
此致！
敬禮！
申請人：xxx。
尊敬的領導：
在xxxx年4月27日的一次考試中，我違反了考試紀律，被學校給予了警告處分。
事情的經(jīng)過是這樣的：在下午的第一場考試中，我沒有及時把手機放在書包里，把手機帶入了考場，但距離考試結(jié)束半個小時的時候，我答卷完畢，看到兜里的手機亮了，我拿出了手機，看了一條來自外校同學的短信，盡管短信內(nèi)容與考試無關，但違反了考試紀律，這是我當時對學校校規(guī)校紀不重視的錯誤表現(xiàn)。
經(jīng)過三個月的反思和認識，我深刻的理解到校規(guī)校紀的作用，只有遵守校規(guī)校紀，才能成為一個守法公民，這樣今后才能為社會做出貢獻。而為了使我們在這樣一個懵懂的時期有一個正確的思想意識，學校制定了校規(guī)校紀，這是對我們的一種約束，更是對我們的'一種正確的引導。
為了嚴明校紀，一些懲處條例是必不可少的。對于給予我的處分，我理解的是對我善意的提醒，我很感謝學校和老師及時糾正我的錯誤并加以教育，使我沒有繼續(xù)偏離正確的軌道。因此現(xiàn)在我對于我當時的行為感到很后悔，我知道這一切的原因都出在我自己身上，是我當時對自己要求不嚴格，對于學校的要求不夠重視，才導致這樣嚴重的后果。
我知道我現(xiàn)在已經(jīng)算是個大孩子了，我也有足夠的勇氣承擔責任，誠懇面對錯誤。在這三個月中，我時時刻刻都記著自己處分的事情，對于學習我不敢懈怠，對于班級的工作認真負責，對于學?；蚶蠋熖岢龅囊笪乙哺叨戎匾暡⑶以谛袆由弦灿兴w現(xiàn)。
但處分對于我來說也像一個包袱，當自己一個人安靜下來的時候，不免會對未來有所憧憬，每次總是會先想到處分的事情，畢竟有處分不是件好事，對于今后的升學和未來的發(fā)展也許都會有些影響，每次想到這里的時候都會難過很久，有對自己的自責，對未來的擔心，更多的是對老師、對家人、對朋友的歉意。我當時錯誤的行為辜負了大家對我的期望。
但我確信經(jīng)過這三個月，我已經(jīng)能夠很好的遵守學校的各項規(guī)章制度，并且將會一直保持下去。在此，我鄭重地向?qū)W校申請撤銷我的處分，我將在以后更加積極、努力地學習生活，并隨時接受學校和老師的檢驗。希望老師和同學對我的表現(xiàn)給予監(jiān)督并且對于我這三個月的表現(xiàn)給予評估，考慮我撤銷處分的申請，使我更有信心地投入到學習生活中，我一定不會讓大家失望的，請大家相信我！
申請人：xxx。
個人工傷申請撤銷申請書篇五
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務：
請求事項：請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局。
附：相關證據(jù)材料。
申請人(簽字)：××。
××××年××月××日。
個人工傷申請撤銷申請書篇六
尊敬的學校領導：
您好，我是xx衛(wèi)校助產(chǎn)6班的xxx，由于在201x年x月xx日因毆打本班同學犯下了嚴重的錯誤，違反了學校的規(guī)章制度。學校根據(jù)《xx》第x條第x款規(guī)定，給予我相應的記過處分。處分期已近一年，在這一年里，我認真反省，努力學習，積極工作，得到了領導老師同學的幫助和關心。認識了錯誤，思想有了提高，學習也有了很大的進步，我的積極優(yōu)異的表現(xiàn)得到了老師同學的肯定。按學校規(guī)定，及我在這一年里的優(yōu)異表現(xiàn)，特此向?qū)W校領導申請取消處分。
在犯了錯誤之后，我找到了班主任石老師認識了我的錯誤，接受了老師的批評還有指正，石老師給予了我引導，并希望我能在今后的學習中注意方式，方法，并注意思想的上進，并希望我回去好好想想，以及看相關規(guī)定，認識所犯的錯誤，并鼓勵我在今后做努力學習，做一個好學生。得到老師的引導和鼓勵后，讓我在犯了錯誤之后，沒有就此頹廢，也沒失去面對未來的勇氣，我自信的抬起頭來，并告訴自己要走好以后的路。之后我還和我的父親母親談過，他們也沒有怎么批評我，而是鼓勵我，希望我不要抱怨別人和環(huán)境，要勇敢的去面對錯誤，爭取后面的做的更好，甚至努力去做出更出色的成績來彌補這次錯誤。在家長的交談之后，我不僅認識到了我所犯的錯誤的嚴重性，還懂得了我后面該怎么去做。事實上，這一年以來，我也按老師們的希望在努力著，奮斗著。所做出的努力和表現(xiàn)也得到了老師們和同學們的肯定。我虛心的接受了老師們、同學們還有家長們的批評和建議，同學們也熱心幫助我，使我能逐漸樹立信心?，F(xiàn)在我有了較大的進步。以往做事拖拉，現(xiàn)在做事緊湊。原先睡覺晚、起床晚，現(xiàn)在基本改掉。不喜歡看課外書的我，現(xiàn)在常常拿著教材鉆研。利用閑瑕時間背英語詞匯，學習之余聽聽音樂，松馳有度。既培養(yǎng)興趣愛好，又提高了學習效率，一舉多得。時時謹記“光陰似箭”一去不回的道理，閱讀有益的書籍，拓展視野，增強學習動力。
以上是我在這一年來的主要表現(xiàn)，希望領導老師審查。并懇請學校領導老師準予取消處分。我將繼續(xù)用我的優(yōu)異表現(xiàn)回報領導、老師、家人、同學的關心和支持。
此致！
敬禮！
申請人：xxx。
個人工傷申請撤銷申請書篇七
出生年月：1966年12月20日。
工作單位：xx限責任公司。
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxx。
家庭地址：內(nèi)蒙古xxx。
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折。
3、創(chuàng)傷性休克。
4、頭部開放性外傷。
5、左肺挫傷。
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：xx。
20xx年2月7日。
個人工傷申請撤銷申請書篇八
漢族。
x小學學生，
現(xiàn)住。
法定代理人：，男，xx年xx月xx日出生，漢族，
現(xiàn)住。（系申請人之父）。
法定代理人：，女，xx年xx月xx日出生，漢族，
現(xiàn)住。（系申請人之母）。
被申請人：，女，xx年xx月xx日出生，漢族，x廠退休工人，
現(xiàn)住。
申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第號《法醫(yī)學鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權(quán)益及法律的公正。
此致xx市中級人民法院
申訴人：xx。
法定代理人：xx。
個人工傷申請撤銷申請書篇九
***市人民法院：
你院受理的原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****。
在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
申請人：
20**年**月**日。
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2.申請工傷報告。
個人工傷申請撤銷申請書篇十
個人工傷認定申請書范文*市人民法院：你院受理的原告侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1*2*3。在此，被告請求法院委托法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
此致
申請人：年月日。
個人工傷申請撤銷申請書篇十一
*公司：
系貴公司**車間工種。申請人是妻子，特代表全體近親屬提出本申請。在貴公司某年*月*日的事故中，受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會保障局**年某月某日作出的**字第*號“工傷認定決定書”認定“因工傷事故死亡，系工傷?！睋?jù)此，特申請貴公司依據(jù)我國“工傷保險條例”的相關規(guī)定，給我們發(fā)放我們應該享有的死亡補償金、喪葬費、撫恤金等待遇以及搶救期間的護理費、伙食補助費等待遇。懇請貴公司能依法審核批準。
此致敬禮!
申請人**年*月*日。
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個人工傷申請撤銷申請書篇十二
申請人：王某性別：男身份證號碼：家庭住址：
聯(lián)系電話：131*****。
用人單位：單位地址：法人代表：
單位聯(lián)系電話。
請求事項。
申請認定年月日所受傷害為工傷。
事實情況。
2012年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經(jīng)過）。
根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：王某（按手?。?BR> 2013年1月15日。
個人工傷申請撤銷申請書篇十三
申請人:。
被申請人:.
法定代表人:。
委托代理人:。
事實及理由:x縣土地征用整理儲備中心于二oox年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司,在整理過程中,建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申請人到其工地上做工.二oox年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來,造成申請人受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.
此致
x縣勞動和社會保障局。
申請人:。
個人工傷申請撤銷申請書篇十四
申請人：李男漢族生于19xx年x月xx日系x有限公司職工現(xiàn)住x125號身份證號：電話：
被申請人：x有限公司住所地:工業(yè)集中區(qū)。法定代表人：系該公司總經(jīng)理聯(lián)系電話：請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實與理由：
20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費用x元整。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
申請人：
x年xx月xx日。
個人工傷申請撤銷申請書篇十五
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。事實和理由：申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。此致申請人：月日篇四：
xx勞動能力鑒定委員會：本人是xxx(用工單位)的員工，xxxx。于x年xx月xx日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx。
個人工傷申請撤銷申請書篇十六
申請人：
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：
20xx年xx月xx日。
個人工傷申請撤銷申請書篇十七
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
個人工傷申請撤銷申請書篇十八
申請人：王某性別：男身份證號碼：家庭住址：
聯(lián)系電話：131*****。
用人單位：單位地址：法人代表：
單位聯(lián)系電話。
請求事項。
申請認定年月日所受傷害為工傷。
事實情況。
2012年7月20日15時許，王某在工作時受傷(具體描述受傷經(jīng)過)。
根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：王某(按手印)。
2013年1月15日。
個人工傷申請撤銷申請書篇十九
申請人：嚴某，性別男，19xx年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：xx。
被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。
事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新gxx東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局。
附：相關證據(jù)材料。
1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務工，已經(jīng)形成事實上勞動關系。
2、交通事故認定書一份。
申請人(簽字)：
個人工傷申請撤銷申請書篇二十
申請人xx：姓名xx、民族xx、籍貫xx，家庭住址xxx，聯(lián)系電話xxx。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。
申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。
在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。
為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
敬禮！
申請人：
個人工傷申請撤銷申請書篇一
申請人：__，性別_，_年_月_日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：_。__，_，__年_月__日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：__。
被申請人：____。
被申請人法定代表人：_。
請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在__年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由__年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。
1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工，已經(jīng)形成事實上勞動關系。
2、交通事故認定書一份。
申請人：__。
20__年__月__日。
個人工傷申請撤銷申請書篇二
電話：_________________。
被訴人：_________________。
法定代表人：_________________。
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_____________元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費_________________元(司法鑒定書確認)。
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費_____________元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的`工資，即__________月的工資賠償共計_________________元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償_____________元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
事實與理由：
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
__________市勞動仲裁委員會。
申訴人：_________________。
_____________年_____月__________日。
個人工傷申請撤銷申請書篇三
民族：xx。
出生年月：xx。
籍貫：xx。
家庭住址：xx。
聯(lián)系電話：xx。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：xx。
20xx年xx月xx日。
個人工傷申請撤銷申請書篇四
尊敬的學校領導：
您好，我是xx衛(wèi)校助產(chǎn)6班的xxx，由于在20xx年x月xx日因毆打本班同學犯下了嚴重的錯誤，違反了學校的規(guī)章制度。學校根據(jù)《xx》第x條第x款規(guī)定，給予我相應的記過處分。處分期已近一年，在這一年里，我認真反省，努力學習，積極工作，得到了領導老師同學的幫助和關心。認識了錯誤，思想有了提高，學習也有了很大的進步，我的積極優(yōu)異的表現(xiàn)得到了老師同學的肯定。按學校規(guī)定，及我在這一年里的優(yōu)異表現(xiàn)，特此向?qū)W校領導申請取消處分。
在犯了錯誤之后，我找到了班主任石老師認識了我的錯誤，接受了老師的批評還有指正，石老師給予了我引導，并希望我能在今后的學習中注意方式，方法，并注意思想的上進，并希望我回去好好想想，以及看相關規(guī)定，認識所犯的錯誤，并鼓勵我在今后做努力學習，做一個好學生。得到老師的引導和鼓勵后，讓我在犯了錯誤之后，沒有就此頹廢，也沒失去面對未來的勇氣，我自信的抬起頭來，并告訴自己要走好以后的路。之后我還和我的父親母親談過，他們也沒有怎么批評我，而是鼓勵我，希望我不要抱怨別人和環(huán)境，要勇敢的去面對錯誤，爭取后面的做的更好，甚至努力去做出更出色的成績來彌補這次錯誤。在家長的交談之后，我不僅認識到了我所犯的錯誤的嚴重性（），還懂得了我后面該怎么去做。事實上，這一年以來，我也按老師們的希望在努力著，奮斗著。所做出的努力和表現(xiàn)也得到了老師們和同學們的肯定。我虛心的接受了老師們、同學們還有家長們的批評和建議，同學們也熱心幫助我，使我能逐漸樹立信心?，F(xiàn)在我有了較大的進步。以往做事拖拉，現(xiàn)在做事緊湊。原先睡覺晚、起床晚，現(xiàn)在基本改掉。不喜歡看課外書的我，現(xiàn)在常常拿著教材鉆研。利用閑瑕時間背英語詞匯，學習之余聽聽音樂，松馳有度。既培養(yǎng)興趣愛好，又提高了學習效率，一舉多得。時時謹記“光陰似箭”一去不回的道理，閱讀有益的書籍，拓展視野，增強學習動力。
以上是我在這一年來的主要表現(xiàn)，希望領導老師審查。并懇請學校領導老師準予取消處分。我將繼續(xù)用我的優(yōu)異表現(xiàn)回報領導、老師、家人、同學的關心和支持。
此致！
敬禮！
申請人：xxx。
尊敬的領導：
在xxxx年4月27日的一次考試中，我違反了考試紀律，被學校給予了警告處分。
事情的經(jīng)過是這樣的：在下午的第一場考試中，我沒有及時把手機放在書包里，把手機帶入了考場，但距離考試結(jié)束半個小時的時候，我答卷完畢，看到兜里的手機亮了，我拿出了手機，看了一條來自外校同學的短信，盡管短信內(nèi)容與考試無關，但違反了考試紀律，這是我當時對學校校規(guī)校紀不重視的錯誤表現(xiàn)。
經(jīng)過三個月的反思和認識，我深刻的理解到校規(guī)校紀的作用，只有遵守校規(guī)校紀，才能成為一個守法公民，這樣今后才能為社會做出貢獻。而為了使我們在這樣一個懵懂的時期有一個正確的思想意識，學校制定了校規(guī)校紀，這是對我們的一種約束，更是對我們的'一種正確的引導。
為了嚴明校紀，一些懲處條例是必不可少的。對于給予我的處分，我理解的是對我善意的提醒，我很感謝學校和老師及時糾正我的錯誤并加以教育，使我沒有繼續(xù)偏離正確的軌道。因此現(xiàn)在我對于我當時的行為感到很后悔，我知道這一切的原因都出在我自己身上，是我當時對自己要求不嚴格，對于學校的要求不夠重視，才導致這樣嚴重的后果。
我知道我現(xiàn)在已經(jīng)算是個大孩子了，我也有足夠的勇氣承擔責任，誠懇面對錯誤。在這三個月中，我時時刻刻都記著自己處分的事情，對于學習我不敢懈怠，對于班級的工作認真負責，對于學?；蚶蠋熖岢龅囊笪乙哺叨戎匾暡⑶以谛袆由弦灿兴w現(xiàn)。
但處分對于我來說也像一個包袱，當自己一個人安靜下來的時候，不免會對未來有所憧憬，每次總是會先想到處分的事情，畢竟有處分不是件好事，對于今后的升學和未來的發(fā)展也許都會有些影響，每次想到這里的時候都會難過很久，有對自己的自責，對未來的擔心，更多的是對老師、對家人、對朋友的歉意。我當時錯誤的行為辜負了大家對我的期望。
但我確信經(jīng)過這三個月，我已經(jīng)能夠很好的遵守學校的各項規(guī)章制度，并且將會一直保持下去。在此，我鄭重地向?qū)W校申請撤銷我的處分，我將在以后更加積極、努力地學習生活，并隨時接受學校和老師的檢驗。希望老師和同學對我的表現(xiàn)給予監(jiān)督并且對于我這三個月的表現(xiàn)給予評估，考慮我撤銷處分的申請，使我更有信心地投入到學習生活中，我一定不會讓大家失望的，請大家相信我！
申請人：xxx。
個人工傷申請撤銷申請書篇五
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務：
請求事項：請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局。
附：相關證據(jù)材料。
申請人(簽字)：××。
××××年××月××日。
個人工傷申請撤銷申請書篇六
尊敬的學校領導：
您好，我是xx衛(wèi)校助產(chǎn)6班的xxx，由于在201x年x月xx日因毆打本班同學犯下了嚴重的錯誤，違反了學校的規(guī)章制度。學校根據(jù)《xx》第x條第x款規(guī)定，給予我相應的記過處分。處分期已近一年，在這一年里，我認真反省，努力學習，積極工作，得到了領導老師同學的幫助和關心。認識了錯誤，思想有了提高，學習也有了很大的進步，我的積極優(yōu)異的表現(xiàn)得到了老師同學的肯定。按學校規(guī)定，及我在這一年里的優(yōu)異表現(xiàn)，特此向?qū)W校領導申請取消處分。
在犯了錯誤之后，我找到了班主任石老師認識了我的錯誤，接受了老師的批評還有指正，石老師給予了我引導，并希望我能在今后的學習中注意方式，方法，并注意思想的上進，并希望我回去好好想想，以及看相關規(guī)定，認識所犯的錯誤，并鼓勵我在今后做努力學習，做一個好學生。得到老師的引導和鼓勵后，讓我在犯了錯誤之后，沒有就此頹廢，也沒失去面對未來的勇氣，我自信的抬起頭來，并告訴自己要走好以后的路。之后我還和我的父親母親談過，他們也沒有怎么批評我，而是鼓勵我，希望我不要抱怨別人和環(huán)境，要勇敢的去面對錯誤，爭取后面的做的更好，甚至努力去做出更出色的成績來彌補這次錯誤。在家長的交談之后，我不僅認識到了我所犯的錯誤的嚴重性，還懂得了我后面該怎么去做。事實上，這一年以來，我也按老師們的希望在努力著，奮斗著。所做出的努力和表現(xiàn)也得到了老師們和同學們的肯定。我虛心的接受了老師們、同學們還有家長們的批評和建議，同學們也熱心幫助我，使我能逐漸樹立信心?，F(xiàn)在我有了較大的進步。以往做事拖拉，現(xiàn)在做事緊湊。原先睡覺晚、起床晚，現(xiàn)在基本改掉。不喜歡看課外書的我，現(xiàn)在常常拿著教材鉆研。利用閑瑕時間背英語詞匯，學習之余聽聽音樂，松馳有度。既培養(yǎng)興趣愛好，又提高了學習效率，一舉多得。時時謹記“光陰似箭”一去不回的道理，閱讀有益的書籍，拓展視野，增強學習動力。
以上是我在這一年來的主要表現(xiàn)，希望領導老師審查。并懇請學校領導老師準予取消處分。我將繼續(xù)用我的優(yōu)異表現(xiàn)回報領導、老師、家人、同學的關心和支持。
此致！
敬禮！
申請人：xxx。
個人工傷申請撤銷申請書篇七
出生年月：1966年12月20日。
工作單位：xx限責任公司。
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxx。
家庭地址：內(nèi)蒙古xxx。
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折。
3、創(chuàng)傷性休克。
4、頭部開放性外傷。
5、左肺挫傷。
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：xx。
20xx年2月7日。
個人工傷申請撤銷申請書篇八
漢族。
x小學學生，
現(xiàn)住。
法定代理人：，男，xx年xx月xx日出生，漢族，
現(xiàn)住。（系申請人之父）。
法定代理人：，女，xx年xx月xx日出生，漢族，
現(xiàn)住。（系申請人之母）。
被申請人：，女，xx年xx月xx日出生，漢族，x廠退休工人，
現(xiàn)住。
申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第號《法醫(yī)學鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權(quán)益及法律的公正。
此致xx市中級人民法院
申訴人：xx。
法定代理人：xx。
個人工傷申請撤銷申請書篇九
***市人民法院：
你院受理的原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****。
在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
申請人：
20**年**月**日。
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2.申請工傷報告。
個人工傷申請撤銷申請書篇十
個人工傷認定申請書范文*市人民法院：你院受理的原告侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1*2*3。在此，被告請求法院委托法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
此致
申請人：年月日。
個人工傷申請撤銷申請書篇十一
*公司：
系貴公司**車間工種。申請人是妻子，特代表全體近親屬提出本申請。在貴公司某年*月*日的事故中，受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會保障局**年某月某日作出的**字第*號“工傷認定決定書”認定“因工傷事故死亡，系工傷?！睋?jù)此，特申請貴公司依據(jù)我國“工傷保險條例”的相關規(guī)定，給我們發(fā)放我們應該享有的死亡補償金、喪葬費、撫恤金等待遇以及搶救期間的護理費、伙食補助費等待遇。懇請貴公司能依法審核批準。
此致敬禮!
申請人**年*月*日。
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個人工傷申請撤銷申請書篇十二
申請人：王某性別：男身份證號碼：家庭住址：
聯(lián)系電話：131*****。
用人單位：單位地址：法人代表：
單位聯(lián)系電話。
請求事項。
申請認定年月日所受傷害為工傷。
事實情況。
2012年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經(jīng)過）。
根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：王某（按手?。?BR> 2013年1月15日。
個人工傷申請撤銷申請書篇十三
申請人:。
被申請人:.
法定代表人:。
委托代理人:。
事實及理由:x縣土地征用整理儲備中心于二oox年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司,在整理過程中,建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申請人到其工地上做工.二oox年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來,造成申請人受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.
此致
x縣勞動和社會保障局。
申請人:。
個人工傷申請撤銷申請書篇十四
申請人：李男漢族生于19xx年x月xx日系x有限公司職工現(xiàn)住x125號身份證號：電話：
被申請人：x有限公司住所地:工業(yè)集中區(qū)。法定代表人：系該公司總經(jīng)理聯(lián)系電話：請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實與理由：
20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費用x元整。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
申請人：
x年xx月xx日。
個人工傷申請撤銷申請書篇十五
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。事實和理由：申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。此致申請人：月日篇四：
xx勞動能力鑒定委員會：本人是xxx(用工單位)的員工，xxxx。于x年xx月xx日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx。
個人工傷申請撤銷申請書篇十六
申請人：
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：
20xx年xx月xx日。
個人工傷申請撤銷申請書篇十七
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
個人工傷申請撤銷申請書篇十八
申請人：王某性別：男身份證號碼：家庭住址：
聯(lián)系電話：131*****。
用人單位：單位地址：法人代表：
單位聯(lián)系電話。
請求事項。
申請認定年月日所受傷害為工傷。
事實情況。
2012年7月20日15時許，王某在工作時受傷(具體描述受傷經(jīng)過)。
根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：王某(按手印)。
2013年1月15日。
個人工傷申請撤銷申請書篇十九
申請人：嚴某，性別男，19xx年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：xx。
被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。
事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新gxx東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局。
附：相關證據(jù)材料。
1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務工，已經(jīng)形成事實上勞動關系。
2、交通事故認定書一份。
申請人(簽字)：
個人工傷申請撤銷申請書篇二十
申請人xx：姓名xx、民族xx、籍貫xx，家庭住址xxx，聯(lián)系電話xxx。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。
申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。
在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。
為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
敬禮！
申請人：