工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(三篇)

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    工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書篇一
    被告:_________________法定代表人:_________________地址:_________________聯(lián)系方式:_________________案由:_________________工傷事故損害賠償糾紛訴訟請(qǐng)求:_________________
    ,望貴院支持訴請(qǐng)為感!
    此致
    _______________人民法院
    具狀人:_________________
    _____年_____月_____日
    工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書篇二
    原告:______________,身份證號(hào)碼_________________,性別_____________,出生_______________年_______________月,住址:_____________。電話:_________________
    被告:______________有限公司法定代表人:______________,職務(wù)_______________。地址:______________電話:_________________
    訴訟請(qǐng)求一、判令被告立即支付經(jīng)濟(jì)賠償金_____________元;
    二、依法判令被告支付停工留薪期工資_______________元;
    三、依法判令被告支付一次性傷殘補(bǔ)助金_____________元,一次性傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金_______________元,一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金_____________元;
    四、依法判令被告承擔(dān)鑒定費(fèi)_______________元、交通費(fèi)_______________元;
    五、判令被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)及其它一切法院費(fèi)用。事實(shí)與理由________年____月____日被告招錄原告進(jìn)入被告公司從事縫紉操作工,月工資約_____________元。________年____月____日下午,原告在工作時(shí)不慎受傷,20__年6月9日被認(rèn)定為工傷,________年____月____日被認(rèn)定構(gòu)成工傷十級(jí)傷殘。自________年____月____日,被告不再為原告及其他職工繳納社會(huì)保險(xiǎn),原告根據(jù)相關(guān)規(guī)定解除勞動(dòng)合同,被告未能及時(shí)支付原告經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,原告于20__年9月25日申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁?,F(xiàn)要求被告支付經(jīng)濟(jì)賠償金6個(gè)月_____________元/月_____2=_______________元、停工留薪期4個(gè)月_____________元/月=_______________元、一次性傷殘補(bǔ)助金7個(gè)月_____________元/月=_______________元、一次性傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金5.92個(gè)月_____________元/月=_______________元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金3個(gè)月_____________元/月=_______________元、鑒定費(fèi)_______________元、交通費(fèi)_______________元。為維護(hù)自身合法權(quán)益,原告特訴至貴院,望貴院依法判如所請(qǐng)。
    此致
    市北區(qū)人民法院
    具狀人:______________
    ___________年____月____日
    工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書篇三
    甲方:________________
    乙方:________________
    乙方________系甲方雇用的木工,________年________月________日上午________時(shí)許,乙方在地處______市______南北干道的______商住樓建設(shè)工地務(wù)工時(shí),從1米7高的腳手架上跌落在地受傷。乙方當(dāng)即被送入______市中醫(yī)院治療,現(xiàn)傷已基本痊愈。甲方支付了乙方住院期間的一切醫(yī)療費(fèi)用?,F(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)反復(fù)協(xié)商,達(dá)成一致協(xié)議如下:
    甲方已經(jīng)支付乙方的治療費(fèi)由甲方承擔(dān),不得要求乙方返還,也不得作為本次協(xié)議書約定支付費(fèi)用的抵扣項(xiàng)目。
    甲方除支付乙方從本協(xié)議生效之日以前的醫(yī)療費(fèi)用以外(已經(jīng)支付),還支付乙方停工留薪期間的工資、傷殘賠償金(即一次性傷殘賠償金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性就業(yè)補(bǔ)助金)、后續(xù)治療費(fèi)(包括但不限于第二次手術(shù)費(fèi)用)、護(hù)理費(fèi)、住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)等一切因此次工傷保險(xiǎn)待遇人民幣_(tái)_______元(大寫:________萬元整)。此款在本協(xié)議生效時(shí),由甲方向乙方一次性支付。
    本協(xié)議生效后,甲方取得追償權(quán),乙方的相關(guān)權(quán)利轉(zhuǎn)讓給乙方。
    本協(xié)議生效之后,甲方與乙方的勞動(dòng)關(guān)系解除,工傷保險(xiǎn)待遇給付關(guān)系全部解決。乙方不得向甲方或者相關(guān)單位提出任何要求。
    本協(xié)議系雙方自愿達(dá)成,無任何欺詐脅迫,雙方簽字(蓋印)后即具法律效力。
    甲方:________________
    乙方:________________
    見證人:________________
    ________年________月________日