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醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇一
法定代表人：，職務：。
一、對被申請人的診療行為是否存在過錯進行鑒定；
二、對被申請人的醫(yī)療過錯行為與申請人的損害后果之間是否存在因果關(guān)系進行鑒定；
三、對被申請人的醫(yī)療過錯行為在損害后果中的責任程度進行鑒定；
四、對申請人的人體損傷殘疾程度進行鑒定；
五、對申請人的護理期、營養(yǎng)期、誤工期，以及后續(xù)治療費數(shù)額進行鑒定。
申請人訴被申請人醫(yī)療損害責任糾紛一案，已由貴院立案受理，現(xiàn)為查明事實，維護申請人的合法權(quán)益，明確被申請人對申請人應付的責任比例及賠償數(shù)額，申請人依法申請貴院委托鑒定機構(gòu)對上訴申請事項進行司法鑒定，請貴院予以準許并依法指定鑒定機構(gòu)！
此致
x人民法院。
申請人：
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇二
尊敬的校領導：
由于三樓電子配課室的`針式打印機和復印機使用至今多年，因使用頻率高且機器已損壞，近年來故障頻出，反復維修多次，仍無法解決根本問題，并且維修成本高、維修多次所產(chǎn)生的費用可以購置一臺新的打印機，加上平時復印掃描事務較多，員工的復印資料特別多，目前都是前往校務辦公室復印打印，為提高工作效率，節(jié)省時間，同時盡量避免影響其他部門人員工作，懇請領導考慮是否可以購置一臺新的多功能激光打印機，包含打印、復印、掃描、傳真功能的一體機，以方便日常工作。謝謝！附：
打印機配置說明：
名稱：____打印機一體機價格范圍：____。
申請部門：____。
________年____月____日。
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇三
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務：_________________。
1.請求事項：請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
2.事實與理由：
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局。
附：_________________相關(guān)證據(jù)材料。
申請人(簽字)：_________________。
_____________年__________月__________。
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇四
申請人：
被申請人：醫(yī)院，
地址，
聯(lián)系電話。
法定代表人（負責人）：
姓名：職務醫(yī)院院長。
申請事項。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實和理由。
20xx年11月11日下午，申請人之子xxx（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為"肺血栓",并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī)，草率治療，未及時做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針（已經(jīng)證實得了肺血栓，當天費用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是"肺血栓",延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，嚴重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為"肺血栓"后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉(zhuǎn)院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人（即下發(fā)病危通知書）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的'解釋前后不一致，先前說是"肺血栓",過后又不承認（此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責的嫌疑。
綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療護理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
xx區(qū)衛(wèi)生局。
申請人：
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇五
1、申請人為個人的需寫明：_________________姓名__________，性別_____，出生_____________年__________月__________日，住址_____________，身份證號碼_____________，聯(lián)系電話_____________。
2、申請人為單位的須寫明：_________________公司名稱_____________，住所地_____________，法定代表人_______________，聯(lián)系電話_____________。
被申請人：______________(格式同上)。
申請事項：_________________。
請求法院查封、凍結(jié)被申請人的__________財產(chǎn)。
(寫明請求訴訟保全的財產(chǎn)的準確名稱：_________________房產(chǎn)以房產(chǎn)登記中心的產(chǎn)權(quán)登記表上的地址為準;查封機器設備寫明財產(chǎn)現(xiàn)存放的地點、數(shù)量、價值、保管情況;銀行存款須寫明具體開戶行、開戶賬號，等等)。
事實與理由：_________________。
(簡單寫明采取保全措施的事實和理由)。
申請人自愿以自有的__________財產(chǎn)作擔保，并保證前述擔保財產(chǎn)的所有權(quán)明確且沒有爭議，沒有被依法查封、監(jiān)管等情況。如因申請人財產(chǎn)保全申請錯誤而造成被申請人的損失，申請人愿意以上述財產(chǎn)承擔相應的賠償責任。
此致
__________市__________區(qū)人民法院。
_____________年__________月__________日。
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇六
異議申請人名稱：
代理組織名稱：
被異議商標：
初步審定號：
類別：
異議申請人章戳（簽字）：????????????????????代理組織章戳：代理人簽字：
注：
1、未委托代理的，不需填寫代理項目。
2、國內(nèi)申請人不需要填寫英文。
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇七
申請人：__________，____，____，______歲，___________年__________月__________日生，住______市__________區(qū)__________路__________號_____幢_____室，電話：______________。
申請事項：
依法申請法院委托相關(guān)鑒定機構(gòu)鑒定被告安徽__________公司向法庭提交的證據(jù)“文件發(fā)放(回收)登記表”中的簽名“__________”三個字不是申請人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。
事實與理由：
被告安徽__________公司向法庭提交的.證據(jù)“文件發(fā)放(回收)登記表”中的簽名“_____”三個字不是申請人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造?，F(xiàn)在被告堅持是申請人書寫，為進一步查明案件事實真相，故申請法院委托相關(guān)鑒定機構(gòu)鑒定，以示公正。
此致
___________人民法院。
申請人：_________________。
________年________月________日。
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇八
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務：_________________。
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：_________________。
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局。
申請人(簽字)：_________________。
_____________年__________月__________日。
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇九
根據(jù)實際情況，在平等協(xié)商，自愿互諒的基礎上，本于誠信，甲乙雙方達成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方同意解除20__年7月16日簽訂xx的《工程承包合同》及其它相關(guān)協(xié)議。自協(xié)議解除之日起，甲乙雙方彼此之間的權(quán)利、義務關(guān)系自行消滅。甲乙雙方相互不再以任何形式追求對方的違約責任。
二：甲乙雙方同意對于合同訂立、執(zhí)行過程中各自的任何形式的損失自行負責擔。
三：鑒于合同未能履行是由于客觀經(jīng)濟形勢變遷造成的.，甲方同意于本協(xié)議簽訂之日一次性退還乙方已經(jīng)交納的甲方施工管理費16.5萬元;待該工程施工完成計量結(jié)算后(甲方退還乙方已交納甲方10萬元履約保證金。
四、甲乙雙方都保留通過訴訟解決本合同爭議的權(quán)利，在本協(xié)議生效后，如果任何一方不履行本協(xié)議約定的義務，另一方有權(quán)尋求通過訴訟解決爭議。在訴訟過程中，本協(xié)議將不利于違約方的解釋。
五、未盡事宜雙方協(xié)商解決。
日期：____
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇十
申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。
請求事項：_________________。
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________。
_____年_____月_____日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于_____年_____月_____日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至_____年_____月_____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
__________勞動能力鑒定委員會。
申請人：__________________。
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇十一
申請人：女漢族________年____月____日生系工傷職工________的妻子。
申請人：男漢族________年____月____日生系工傷職工________的兒子。
身份證號碼：________________。
申請人：女漢族________年____月____日生系工傷職工________的女兒。
身份證號碼：________________。
被申請人：_________勞動和社會保障局。
地址：__________________。
申請人不服被申請人________年____月____日作出的工傷職工保險待遇審批，現(xiàn)向你局申請行政復議。
復議請求。
請求撤銷被申請人________年____月____日作出的工傷職工保險待遇審批，并要求重新作出工傷職工保險待遇審批，不應沖減民事賠償部分。
主要事實和理由。
一、被申請人________年____月____日作出的工傷職工保險待遇審批表中沖減民事賠償部分沒有法律、法規(guī)依據(jù)。
________年____月____日下午，申請人直系親屬羅炳欽在深圳市居佳物業(yè)管理有限公司龍巖分公司安排送該總公司深圳工作人員回深圳羅湖，________年____月____日上午駕車返回途中遭遇交通事故，經(jīng)送漳浦醫(yī)院搶救無效死亡。________年____月____日經(jīng)被申請人依法認定羅炳欽死亡為工傷的認定。申請人在事故發(fā)生后從中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司龍巖龍巖分公司處得到車上人員責任保險（司機）中42500元的民事賠償，，200________年____月____日，被申請人作出對該工傷的待遇核算，申請人認為不應沖減民事賠償部分。
________年____月____日起實施的《工傷保險條例》是關(guān)于工傷保險待遇的最高層級的規(guī)定，根據(jù)《工傷保險條例》相關(guān)規(guī)定，職工因工致傷亡的，可以享受相應工傷保險待遇；該條例未給享受工傷保險待遇設置任何其他法律障礙，因此，只要客觀上存在工傷保險關(guān)系，無論工傷事故系因用人單位以外的第三人侵權(quán)所致，或者是由于受傷職工本人的過失所致，都不應當影響權(quán)利人主張工傷保險待遇。此外，________年____月____日最高人民法院已對此問題作出明確的批復意見，該意見認為：因第三人造成工傷的職工或其近親屬，從第三人處獲得民事賠償后，可以按照《工傷保險條例》第三十七條的規(guī)定，向工傷保險機構(gòu)申請工傷保險待遇補償“，從該批復的精神看，申請人雖已獲得的民事賠償部分，但仍可以向工傷保險機構(gòu)申請工傷保險待遇補償，已經(jīng)得到的民事賠償并不影響其應當享受的工傷待遇。被申請人下屬的工傷保險公司于________年____月____日作出的待遇審批扣除申請人已獲得的民事賠償沒有法律、法規(guī)依據(jù)，依法應予撤銷。
二、被申請人應該足額給付申請人工傷保險待遇。
因交通事故導致工傷亡后，工傷補償與侵權(quán)賠償雖是由同一行為發(fā)生，但兩者的法律性質(zhì)不同，法律關(guān)系不同，獲得賠償?shù)姆苫A不同，承擔賠償責任的主體也是不同的。工傷補償是依據(jù)勞動法律的相關(guān)規(guī)定，勞動者在工作過程中，因工傷亡后，從勞動保險機構(gòu)獲得的經(jīng)濟補償，其法律基礎是基于當事人之間的勞動關(guān)系。而交通事故賠償是基于交通事故責任方的民事侵權(quán)行為而獲得的賠償。也就是說，遭受道路交通事故傷害的職工或者職工因工死亡，職工或其直系親屬向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或者向用人單位，依據(jù)《勞動法》和《條例》的規(guī)定，向勞動保險機構(gòu)或用人單位主張工傷保險待遇賠償請求權(quán)，補償責任人是勞動保險機構(gòu)或用人單位，承擔的是社會工傷保險責任，是屬于公法領域規(guī)定的賠償；交通事故損害賠償是賠償權(quán)利人，依據(jù)《道路交通安全法》、《道路交通安全法實施條例》、《民法典》及最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關(guān)規(guī)定，向造成損害的第三人主張損害賠償請求權(quán)，賠償責任人為第三人，承擔的是民事侵權(quán)責任，是屬于私法領域規(guī)定的賠償。因此，在因交通事故造成工傷后，工傷補償與侵權(quán)賠償不是同一民事責任的競合，不能適用總額賠償后的差額補足，從而要求申請人只能擇一請求賠償。由第三人侵權(quán)引起的工傷，《工傷條例》以及其他法律法規(guī)并沒有規(guī)定當事人只能選擇其中一種救濟方式。所以，工傷職工當然有權(quán)同時選擇兩種救濟方式，維護自身的合法權(quán)益。
實行雙重賠償符合我國勞動法和社會保障法的立法意圖，不存在顯示公平?！豆ｋU條例》第一條規(guī)定“為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的工人獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟補償，促進工傷預防和職業(yè)康復，分散用人單位的工傷風險，制定本條例”。這表明我國實行工傷保險目的在于加強對勞動者的生命、健康和財產(chǎn)的保護，保證能夠在遭遇工傷事故時獲得及時的救助和補償，維持其本人或遺屬的正常生活，而不是讓用人單位規(guī)避本應由其自己承擔并有能力承擔的責任。實際上在工傷保險中的賠償責任已經(jīng)由用人單位的個別責任轉(zhuǎn)化為由社保機構(gòu)承擔的普遍的社會責任，成為國家承擔的社會保障義務。用人單位即使對自己的員工所發(fā)生的工傷事故，也僅負間接的補償責任。只要用人單位依法足額繳納了工傷保險費，就意味其完成了補償責任。我國社會保險保障制度，規(guī)定用人單位必須強制繳納工傷保險，也就是說，不發(fā)生工傷事故，也必須繳納工傷保險費用。如果用人單位違背法律法規(guī)，未繳納工傷保險，由其單獨承擔工傷賠償費用，是其因自身過錯導致的責任承擔；勞動法并未規(guī)定勞動者有繳納工傷保險費的義務，倘因用人單位的違法行為而剝奪、限制了勞動者享受工傷保險待遇的權(quán)利，將有悖與法律的公平與正義。
獲得工傷保險待遇，是國家法律強制規(guī)定，是社會保障機構(gòu)或用人單位的法定義務，是受害人基于勞動者的身份，依法所應享受的權(quán)利。如果職工發(fā)生事故并依法認定為工傷的，作為給付工傷保險待遇的工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)就應當按照法律的規(guī)定支付保險待遇，沒有法律明文規(guī)定的情況下，是不能減少法律規(guī)定的工傷保險待遇的，必須依法予以執(zhí)行，而被申請人卻根據(jù)龍政綜45號文件作出扣減對申請人的工傷保險待遇。對此被申請人扣減工傷保險待遇的做法是沒有法律依據(jù)的。
此致
________勞動和社會保障局。
申請人：
________年____月____日。
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇十二
申請人因不服被申請人___________年_________月___________日作出的_________________具體行政行為，向_________________機關(guān)提出復議申請，要求_________________。
事實及理由：_________________。
此致
(受理復議申請的行政機關(guān))。
申請人：_________________(簽名或蓋章)。
________年_______月_____日。
附：1.申請書副本________份;。
2.證據(jù)__________份。
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇十三
申請人：柳穎瑩寶，別名魯奕楠，女，現(xiàn)年1歲，漢族，原住址：新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村，現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
法定代理人：柳穎瑩，女，漢族，1985年10月29日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
被申請人：新鄭市第一人民醫(yī)院
法定代表人：李向陽，系該院院長
申請事項：
1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學鑒定。
2、本案的費用及醫(yī)療等費用由被申請人承擔。
事實與理由：
20xx年元月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒有準確檢查與診斷。醫(yī)務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經(jīng)濟造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權(quán)益，特申請醫(yī)療鑒定機構(gòu)做出正確結(jié)論。
此致
新鄭市衛(wèi)生局醫(yī)療事故鑒定中心
申請人：柳穎瑩寶，別名魯奕楠
法定代理人：魯曉磊 柳穎瑩
20xx年1月30日
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇十四
申請人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份證號：__________________________________，工作單位：______________________________監(jiān)督局，職務：________________，住____________鎮(zhèn)_______________道_______________號_____號樓_____單元__________號，聯(lián)系電話：_______________________________。
申請鑒定事項：_________________。
申請法院委托有司法鑒定資質(zhì)的鑒定機構(gòu)對如下事項進行司法鑒定：
1、____________人民醫(yī)院對施安明診療行為是否存在過錯。
2、____________人民醫(yī)院的過錯行為與施安明的醫(yī)療損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系。
申請人：_________________。
__________年__________月__________日。
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇十五
法定代表人：______________。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
申請人于________年________月________日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于________日________時________分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，________時________分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：
1、早產(chǎn)極低體重兒。
2、新生兒肺透明膜病。
鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療，在醫(yī)護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至________時________分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)________市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉(zhuǎn)院。可是，直至________時，被申請人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至_______________市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：
三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時內(nèi)不能吸痰，被申請人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。
嬰兒到________市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
此致
_______________市衛(wèi)生局。
________年________月________日。
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇十六
申請人：
被申請人：
法定代表人：
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實和理由。
申請人于x年10月4日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于6日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，1時03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：
1、早產(chǎn)極低體重兒，
2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機（呼吸機）進行機械通氣治療，在醫(yī)護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備（其呼吸機正在使用），致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)茂x市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉(zhuǎn)院?？墒?，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至x市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后；二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現(xiàn)；三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的；五是如果使用了固爾蘇，在8小時內(nèi)不能吸痰，被申請人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。
嬰兒到x市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
此致
x市衛(wèi)生局。
申請人：
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇十七
法定代表人：___________________，職務：________________。
1、申請法院委托鑒定機構(gòu)對________醫(yī)院對________患者的診療行為進行醫(yī)療事故司法鑒定。
2、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡是否有因果關(guān)系進行鑒定。
3、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系，對其參與度進行鑒定。
申請人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實，明確責任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構(gòu)對________醫(yī)院的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，請法院依法核準。
此致
_______________人民法院。
申請人：_________________。
________年________月________日。
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇一
法定代表人：，職務：。
一、對被申請人的診療行為是否存在過錯進行鑒定；
二、對被申請人的醫(yī)療過錯行為與申請人的損害后果之間是否存在因果關(guān)系進行鑒定；
三、對被申請人的醫(yī)療過錯行為在損害后果中的責任程度進行鑒定；
四、對申請人的人體損傷殘疾程度進行鑒定；
五、對申請人的護理期、營養(yǎng)期、誤工期，以及后續(xù)治療費數(shù)額進行鑒定。
申請人訴被申請人醫(yī)療損害責任糾紛一案，已由貴院立案受理，現(xiàn)為查明事實，維護申請人的合法權(quán)益，明確被申請人對申請人應付的責任比例及賠償數(shù)額，申請人依法申請貴院委托鑒定機構(gòu)對上訴申請事項進行司法鑒定，請貴院予以準許并依法指定鑒定機構(gòu)！
此致
x人民法院。
申請人：
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇二
尊敬的校領導：
由于三樓電子配課室的`針式打印機和復印機使用至今多年，因使用頻率高且機器已損壞，近年來故障頻出，反復維修多次，仍無法解決根本問題，并且維修成本高、維修多次所產(chǎn)生的費用可以購置一臺新的打印機，加上平時復印掃描事務較多，員工的復印資料特別多，目前都是前往校務辦公室復印打印，為提高工作效率，節(jié)省時間，同時盡量避免影響其他部門人員工作，懇請領導考慮是否可以購置一臺新的多功能激光打印機，包含打印、復印、掃描、傳真功能的一體機，以方便日常工作。謝謝！附：
打印機配置說明：
名稱：____打印機一體機價格范圍：____。
申請部門：____。
________年____月____日。
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇三
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務：_________________。
1.請求事項：請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
2.事實與理由：
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局。
附：_________________相關(guān)證據(jù)材料。
申請人(簽字)：_________________。
_____________年__________月__________。
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇四
申請人：
被申請人：醫(yī)院，
地址，
聯(lián)系電話。
法定代表人（負責人）：
姓名：職務醫(yī)院院長。
申請事項。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實和理由。
20xx年11月11日下午，申請人之子xxx（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為"肺血栓",并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī)，草率治療，未及時做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針（已經(jīng)證實得了肺血栓，當天費用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是"肺血栓",延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，嚴重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為"肺血栓"后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉(zhuǎn)院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人（即下發(fā)病危通知書）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的'解釋前后不一致，先前說是"肺血栓",過后又不承認（此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責的嫌疑。
綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療護理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
xx區(qū)衛(wèi)生局。
申請人：
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇五
1、申請人為個人的需寫明：_________________姓名__________，性別_____，出生_____________年__________月__________日，住址_____________，身份證號碼_____________，聯(lián)系電話_____________。
2、申請人為單位的須寫明：_________________公司名稱_____________，住所地_____________，法定代表人_______________，聯(lián)系電話_____________。
被申請人：______________(格式同上)。
申請事項：_________________。
請求法院查封、凍結(jié)被申請人的__________財產(chǎn)。
(寫明請求訴訟保全的財產(chǎn)的準確名稱：_________________房產(chǎn)以房產(chǎn)登記中心的產(chǎn)權(quán)登記表上的地址為準;查封機器設備寫明財產(chǎn)現(xiàn)存放的地點、數(shù)量、價值、保管情況;銀行存款須寫明具體開戶行、開戶賬號，等等)。
事實與理由：_________________。
(簡單寫明采取保全措施的事實和理由)。
申請人自愿以自有的__________財產(chǎn)作擔保，并保證前述擔保財產(chǎn)的所有權(quán)明確且沒有爭議，沒有被依法查封、監(jiān)管等情況。如因申請人財產(chǎn)保全申請錯誤而造成被申請人的損失，申請人愿意以上述財產(chǎn)承擔相應的賠償責任。
此致
__________市__________區(qū)人民法院。
_____________年__________月__________日。
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇六
異議申請人名稱：
代理組織名稱：
被異議商標：
初步審定號：
類別：
異議申請人章戳（簽字）：????????????????????代理組織章戳：代理人簽字：
注：
1、未委托代理的，不需填寫代理項目。
2、國內(nèi)申請人不需要填寫英文。
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇七
申請人：__________，____，____，______歲，___________年__________月__________日生，住______市__________區(qū)__________路__________號_____幢_____室，電話：______________。
申請事項：
依法申請法院委托相關(guān)鑒定機構(gòu)鑒定被告安徽__________公司向法庭提交的證據(jù)“文件發(fā)放(回收)登記表”中的簽名“__________”三個字不是申請人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。
事實與理由：
被告安徽__________公司向法庭提交的.證據(jù)“文件發(fā)放(回收)登記表”中的簽名“_____”三個字不是申請人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造?，F(xiàn)在被告堅持是申請人書寫，為進一步查明案件事實真相，故申請法院委托相關(guān)鑒定機構(gòu)鑒定，以示公正。
此致
___________人民法院。
申請人：_________________。
________年________月________日。
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇八
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務：_________________。
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：_________________。
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局。
申請人(簽字)：_________________。
_____________年__________月__________日。
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇九
根據(jù)實際情況，在平等協(xié)商，自愿互諒的基礎上，本于誠信，甲乙雙方達成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方同意解除20__年7月16日簽訂xx的《工程承包合同》及其它相關(guān)協(xié)議。自協(xié)議解除之日起，甲乙雙方彼此之間的權(quán)利、義務關(guān)系自行消滅。甲乙雙方相互不再以任何形式追求對方的違約責任。
二：甲乙雙方同意對于合同訂立、執(zhí)行過程中各自的任何形式的損失自行負責擔。
三：鑒于合同未能履行是由于客觀經(jīng)濟形勢變遷造成的.，甲方同意于本協(xié)議簽訂之日一次性退還乙方已經(jīng)交納的甲方施工管理費16.5萬元;待該工程施工完成計量結(jié)算后(甲方退還乙方已交納甲方10萬元履約保證金。
四、甲乙雙方都保留通過訴訟解決本合同爭議的權(quán)利，在本協(xié)議生效后，如果任何一方不履行本協(xié)議約定的義務，另一方有權(quán)尋求通過訴訟解決爭議。在訴訟過程中，本協(xié)議將不利于違約方的解釋。
五、未盡事宜雙方協(xié)商解決。
日期：____
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇十
申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。
請求事項：_________________。
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________。
_____年_____月_____日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于_____年_____月_____日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至_____年_____月_____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
__________勞動能力鑒定委員會。
申請人：__________________。
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇十一
申請人：女漢族________年____月____日生系工傷職工________的妻子。
申請人：男漢族________年____月____日生系工傷職工________的兒子。
身份證號碼：________________。
申請人：女漢族________年____月____日生系工傷職工________的女兒。
身份證號碼：________________。
被申請人：_________勞動和社會保障局。
地址：__________________。
申請人不服被申請人________年____月____日作出的工傷職工保險待遇審批，現(xiàn)向你局申請行政復議。
復議請求。
請求撤銷被申請人________年____月____日作出的工傷職工保險待遇審批，并要求重新作出工傷職工保險待遇審批，不應沖減民事賠償部分。
主要事實和理由。
一、被申請人________年____月____日作出的工傷職工保險待遇審批表中沖減民事賠償部分沒有法律、法規(guī)依據(jù)。
________年____月____日下午，申請人直系親屬羅炳欽在深圳市居佳物業(yè)管理有限公司龍巖分公司安排送該總公司深圳工作人員回深圳羅湖，________年____月____日上午駕車返回途中遭遇交通事故，經(jīng)送漳浦醫(yī)院搶救無效死亡。________年____月____日經(jīng)被申請人依法認定羅炳欽死亡為工傷的認定。申請人在事故發(fā)生后從中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司龍巖龍巖分公司處得到車上人員責任保險（司機）中42500元的民事賠償，，200________年____月____日，被申請人作出對該工傷的待遇核算，申請人認為不應沖減民事賠償部分。
________年____月____日起實施的《工傷保險條例》是關(guān)于工傷保險待遇的最高層級的規(guī)定，根據(jù)《工傷保險條例》相關(guān)規(guī)定，職工因工致傷亡的，可以享受相應工傷保險待遇；該條例未給享受工傷保險待遇設置任何其他法律障礙，因此，只要客觀上存在工傷保險關(guān)系，無論工傷事故系因用人單位以外的第三人侵權(quán)所致，或者是由于受傷職工本人的過失所致，都不應當影響權(quán)利人主張工傷保險待遇。此外，________年____月____日最高人民法院已對此問題作出明確的批復意見，該意見認為：因第三人造成工傷的職工或其近親屬，從第三人處獲得民事賠償后，可以按照《工傷保險條例》第三十七條的規(guī)定，向工傷保險機構(gòu)申請工傷保險待遇補償“，從該批復的精神看，申請人雖已獲得的民事賠償部分，但仍可以向工傷保險機構(gòu)申請工傷保險待遇補償，已經(jīng)得到的民事賠償并不影響其應當享受的工傷待遇。被申請人下屬的工傷保險公司于________年____月____日作出的待遇審批扣除申請人已獲得的民事賠償沒有法律、法規(guī)依據(jù)，依法應予撤銷。
二、被申請人應該足額給付申請人工傷保險待遇。
因交通事故導致工傷亡后，工傷補償與侵權(quán)賠償雖是由同一行為發(fā)生，但兩者的法律性質(zhì)不同，法律關(guān)系不同，獲得賠償?shù)姆苫A不同，承擔賠償責任的主體也是不同的。工傷補償是依據(jù)勞動法律的相關(guān)規(guī)定，勞動者在工作過程中，因工傷亡后，從勞動保險機構(gòu)獲得的經(jīng)濟補償，其法律基礎是基于當事人之間的勞動關(guān)系。而交通事故賠償是基于交通事故責任方的民事侵權(quán)行為而獲得的賠償。也就是說，遭受道路交通事故傷害的職工或者職工因工死亡，職工或其直系親屬向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或者向用人單位，依據(jù)《勞動法》和《條例》的規(guī)定，向勞動保險機構(gòu)或用人單位主張工傷保險待遇賠償請求權(quán)，補償責任人是勞動保險機構(gòu)或用人單位，承擔的是社會工傷保險責任，是屬于公法領域規(guī)定的賠償；交通事故損害賠償是賠償權(quán)利人，依據(jù)《道路交通安全法》、《道路交通安全法實施條例》、《民法典》及最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關(guān)規(guī)定，向造成損害的第三人主張損害賠償請求權(quán)，賠償責任人為第三人，承擔的是民事侵權(quán)責任，是屬于私法領域規(guī)定的賠償。因此，在因交通事故造成工傷后，工傷補償與侵權(quán)賠償不是同一民事責任的競合，不能適用總額賠償后的差額補足，從而要求申請人只能擇一請求賠償。由第三人侵權(quán)引起的工傷，《工傷條例》以及其他法律法規(guī)并沒有規(guī)定當事人只能選擇其中一種救濟方式。所以，工傷職工當然有權(quán)同時選擇兩種救濟方式，維護自身的合法權(quán)益。
實行雙重賠償符合我國勞動法和社會保障法的立法意圖，不存在顯示公平?！豆ｋU條例》第一條規(guī)定“為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的工人獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟補償，促進工傷預防和職業(yè)康復，分散用人單位的工傷風險，制定本條例”。這表明我國實行工傷保險目的在于加強對勞動者的生命、健康和財產(chǎn)的保護，保證能夠在遭遇工傷事故時獲得及時的救助和補償，維持其本人或遺屬的正常生活，而不是讓用人單位規(guī)避本應由其自己承擔并有能力承擔的責任。實際上在工傷保險中的賠償責任已經(jīng)由用人單位的個別責任轉(zhuǎn)化為由社保機構(gòu)承擔的普遍的社會責任，成為國家承擔的社會保障義務。用人單位即使對自己的員工所發(fā)生的工傷事故，也僅負間接的補償責任。只要用人單位依法足額繳納了工傷保險費，就意味其完成了補償責任。我國社會保險保障制度，規(guī)定用人單位必須強制繳納工傷保險，也就是說，不發(fā)生工傷事故，也必須繳納工傷保險費用。如果用人單位違背法律法規(guī)，未繳納工傷保險，由其單獨承擔工傷賠償費用，是其因自身過錯導致的責任承擔；勞動法并未規(guī)定勞動者有繳納工傷保險費的義務，倘因用人單位的違法行為而剝奪、限制了勞動者享受工傷保險待遇的權(quán)利，將有悖與法律的公平與正義。
獲得工傷保險待遇，是國家法律強制規(guī)定，是社會保障機構(gòu)或用人單位的法定義務，是受害人基于勞動者的身份，依法所應享受的權(quán)利。如果職工發(fā)生事故并依法認定為工傷的，作為給付工傷保險待遇的工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)就應當按照法律的規(guī)定支付保險待遇，沒有法律明文規(guī)定的情況下，是不能減少法律規(guī)定的工傷保險待遇的，必須依法予以執(zhí)行，而被申請人卻根據(jù)龍政綜45號文件作出扣減對申請人的工傷保險待遇。對此被申請人扣減工傷保險待遇的做法是沒有法律依據(jù)的。
此致
________勞動和社會保障局。
申請人：
________年____月____日。
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇十二
申請人因不服被申請人___________年_________月___________日作出的_________________具體行政行為，向_________________機關(guān)提出復議申請，要求_________________。
事實及理由：_________________。
此致
(受理復議申請的行政機關(guān))。
申請人：_________________(簽名或蓋章)。
________年_______月_____日。
附：1.申請書副本________份;。
2.證據(jù)__________份。
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇十三
申請人：柳穎瑩寶，別名魯奕楠，女，現(xiàn)年1歲，漢族，原住址：新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村，現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
法定代理人：柳穎瑩，女，漢族，1985年10月29日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
被申請人：新鄭市第一人民醫(yī)院
法定代表人：李向陽，系該院院長
申請事項：
1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學鑒定。
2、本案的費用及醫(yī)療等費用由被申請人承擔。
事實與理由：
20xx年元月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒有準確檢查與診斷。醫(yī)務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經(jīng)濟造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權(quán)益，特申請醫(yī)療鑒定機構(gòu)做出正確結(jié)論。
此致
新鄭市衛(wèi)生局醫(yī)療事故鑒定中心
申請人：柳穎瑩寶，別名魯奕楠
法定代理人：魯曉磊 柳穎瑩
20xx年1月30日
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇十四
申請人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份證號：__________________________________，工作單位：______________________________監(jiān)督局，職務：________________，住____________鎮(zhèn)_______________道_______________號_____號樓_____單元__________號，聯(lián)系電話：_______________________________。
申請鑒定事項：_________________。
申請法院委托有司法鑒定資質(zhì)的鑒定機構(gòu)對如下事項進行司法鑒定：
1、____________人民醫(yī)院對施安明診療行為是否存在過錯。
2、____________人民醫(yī)院的過錯行為與施安明的醫(yī)療損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系。
申請人：_________________。
__________年__________月__________日。
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇十五
法定代表人：______________。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
申請人于________年________月________日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于________日________時________分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，________時________分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：
1、早產(chǎn)極低體重兒。
2、新生兒肺透明膜病。
鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療，在醫(yī)護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至________時________分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)________市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉(zhuǎn)院。可是，直至________時，被申請人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至_______________市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：
三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時內(nèi)不能吸痰，被申請人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。
嬰兒到________市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
此致
_______________市衛(wèi)生局。
________年________月________日。
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇十六
申請人：
被申請人：
法定代表人：
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實和理由。
申請人于x年10月4日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于6日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，1時03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：
1、早產(chǎn)極低體重兒，
2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機（呼吸機）進行機械通氣治療，在醫(yī)護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備（其呼吸機正在使用），致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)茂x市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉(zhuǎn)院?？墒?，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至x市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后；二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現(xiàn)；三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的；五是如果使用了固爾蘇，在8小時內(nèi)不能吸痰，被申請人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。
嬰兒到x市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
此致
x市衛(wèi)生局。
申請人：
醫(yī)療損害鑒定申請書患方篇十七
法定代表人：___________________，職務：________________。
1、申請法院委托鑒定機構(gòu)對________醫(yī)院對________患者的診療行為進行醫(yī)療事故司法鑒定。
2、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡是否有因果關(guān)系進行鑒定。
3、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系，對其參與度進行鑒定。
申請人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實，明確責任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構(gòu)對________醫(yī)院的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，請法院依法核準。
此致
_______________人民法院。
申請人：_________________。
________年________月________日。