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公費(fèi)醫(yī)療 轉(zhuǎn)診 公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)院審批程序篇一
簽約地?：上海市楊浦______區(qū)_______
甲方（買方）：上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院?乙方（賣方）：上海xx公司
1、甲乙雙方根據(jù)《_____》，在平等互利、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，買方同意向賣方購買同時賣方同意授予買方以下設(shè)備（以下設(shè)備器械均簡稱設(shè)備）：
設(shè)備名稱?規(guī)格型號?品牌?原產(chǎn)地?數(shù)量?單位?報價?成交金額
床邊監(jiān)護(hù)儀?pm-9000e_________press?邁瑞?中國?4
合計成交金額（大寫）：?萬?仟?佰?整(rmb)
本合同若有詳細(xì)的雙方簽字的配置清單，請詳見附件。
3。?設(shè)備運(yùn)輸、安裝和驗收
3。1乙方確保設(shè)備安全無損地運(yùn)抵甲方指定現(xiàn)場，并承擔(dān)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)、_____費(fèi)等費(fèi)用，裝卸費(fèi)由____乙方___承擔(dān)。
3。2甲乙雙方對設(shè)備進(jìn)行開箱清點(diǎn)檢查驗收，如果發(fā)現(xiàn)數(shù)量不足或有質(zhì)量、技術(shù)等問題，乙方應(yīng)在______天內(nèi)，按照甲方的要求，采取補(bǔ)足、更換或退貨等處理措施，并承擔(dān)由此發(fā)生的一切損失和費(fèi)用。
3。3設(shè)備到貨后，乙方應(yīng)在接到甲方通知后_______天內(nèi)安裝調(diào)試完成。
3。4甲、乙雙方在符合國家相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)合同的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)(見附件)進(jìn)行技術(shù)驗收，驗收合格后，雙方在甲方《驗收合格單》上簽字確認(rèn)。
4。付款方式
甲方在合同生效后_____內(nèi)先以____方式預(yù)付貨款_____%計_______；安裝調(diào)試驗收合格正常使用后以______方式付貨款的______%計_______，在?兩個月后、三個月內(nèi)?付清。
5。伴隨服務(wù)
5。1乙方應(yīng)提供設(shè)備的技術(shù)文件，包括相應(yīng)的圖紙、操作手冊、維護(hù)手冊、質(zhì)量保證文件、服務(wù)指南等，這些文件應(yīng)隨同設(shè)備一起發(fā)運(yùn)至甲方。
設(shè)備的現(xiàn)場安裝和調(diào)試
提供設(shè)備安裝和維修所需的專用工具和輔助材料
乙方應(yīng)派專業(yè)技術(shù)人員在項目現(xiàn)場對甲方使用人員進(jìn)行培訓(xùn)或指導(dǎo)，在使用一段時間后可根據(jù)甲方的要求另行安排培訓(xùn)計劃。
6。質(zhì)量保證及售后服務(wù)
6。1乙方應(yīng)保證所供設(shè)備是在__________（年月）后生產(chǎn)的全新的、未使用過的，并符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、制造廠標(biāo)準(zhǔn)及合同技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求。如果設(shè)備的質(zhì)量或規(guī)格與合同不符，或證實(shí)設(shè)備是有缺陷的，包括潛在的缺陷或使用不符合要求的材料等，乙方應(yīng)在接到甲方通知后7天內(nèi)負(fù)責(zé)采用符合合同規(guī)定的規(guī)格、質(zhì)量和性能要求的新零件、部件或設(shè)備來更換有缺陷的部分或修補(bǔ)缺陷部分，其費(fèi)用由乙方負(fù)擔(dān)。同時，乙方應(yīng)按本合同規(guī)定，相應(yīng)延長修補(bǔ)或更換件的質(zhì)量保證期。
6。3報修響應(yīng)時間_______小時，到場時間_________小時（不可抗拒力量下除外）。
6。4保修期滿后，人工費(fèi)為單次故障不高于______元，年度定期預(yù)防性維護(hù)保養(yǎng)次數(shù)，不少于_______次。
6。5乙方負(fù)責(zé)設(shè)備的終身維修并應(yīng)繼續(xù)提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，儲備足夠的零配件備庫，保修期滿后，以__________的優(yōu)惠價供應(yīng)維修零配件，消耗品的供應(yīng)應(yīng)由雙方另設(shè)協(xié)議決定。
7。索賠條款
7。1?如經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局檢驗確認(rèn)貨物不符合本合同約定，買方有權(quán)選擇下列方式之一要求賣方進(jìn)行補(bǔ)救：
7。1。1同意買方退貨，并將全額貨款償還買方，并負(fù)擔(dān)因退貨而發(fā)生的一切直接損失和費(fèi)用。
7。1。2按照貨物的疵劣程度、損壞的范圍和買方所遭受的損失，將貨物貶值。
7。1。3調(diào)換有瑕疵的貨物，換貨必須全新并符合本合同規(guī)定的規(guī)格，質(zhì)量和性能，賣方并負(fù)責(zé)因此而產(chǎn)生的一切費(fèi)用和買方的一切直接損失。
7。2如果乙方?jīng)]有按照合同規(guī)定的時間交貨和提供服務(wù)，甲方應(yīng)從貨款中扣除誤期賠償費(fèi)而不影響合同項下的其他補(bǔ)救辦法，延期交貨和延期服務(wù)的賠償費(fèi)均按每周遲交儀器的合同價的百分之零點(diǎn)五（0。5％）計收，直至交貨或提供服務(wù)為止。但誤期賠償費(fèi)的最高限額不超過合同價的百分之五（5％）。一周按7天計算，不足7天按一周計算。一旦達(dá)到誤期賠償?shù)淖罡呦揞~，甲方有權(quán)終止合同。
7。3乙方應(yīng)保證甲方和使用單位在使用該設(shè)備或其任何一部分時免受第三方提出侵犯其專利權(quán)、_____權(quán)或工業(yè)產(chǎn)權(quán)的起訴。
8。爭端的解決
雙方如在履行合同中發(fā)生糾紛，首先應(yīng)友好協(xié)商，協(xié)商不成，雙方均應(yīng)向合同簽訂地法院起訴。
9。合同生效
9。1?本合同在甲、乙雙方簽字蓋章后生效。
9。2?本合同一式____份，以中文書就，甲方執(zhí)叁份、乙方執(zhí)壹份，具有相同的法律效應(yīng)。
10。合同附件?合同附件是合同的不可分割的組成部分，與合同具有同等法律效力。
10。1配置清單?設(shè)備的配置清單
10。2技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?投標(biāo)文件的技術(shù)響應(yīng)?設(shè)備技術(shù)說明
11。特別約定?_______________________________________________________________________
甲方：?乙方：
（蓋章）?（蓋章）
甲方法定代表人或授權(quán)委托人?乙方法定代表人或授權(quán)委托人
公費(fèi)醫(yī)療 轉(zhuǎn)診 公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)院審批程序篇二
經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準(zhǔn)__________同志轉(zhuǎn)____________醫(yī)院診斷治療____________疾病，轉(zhuǎn)診時限為______月。為便于轉(zhuǎn)診費(fèi)用報銷，特簽訂以下協(xié)議：
一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項目、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用按公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定報銷；凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費(fèi)用不列入公費(fèi)醫(yī)療報銷。
二、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我施省級公費(fèi)醫(yī)療開支范圍》和《省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項目及藥品費(fèi)用由個人承擔(dān)。
三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的_____標(biāo)準(zhǔn)報銷，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個人負(fù)擔(dān)。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費(fèi)，其報銷標(biāo)準(zhǔn)不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標(biāo)準(zhǔn)（普通人員每天12元，保健人員每天25元）。
四、高額診療項目（含單項費(fèi)用等于或大于1000元的檢查項目），應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費(fèi)醫(yī)療開支范圍的項目，不列入公費(fèi)醫(yī)療報銷。雖屬我省公費(fèi)醫(yī)療開支范圍，但費(fèi)用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的，按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在15天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票（門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費(fèi)用明晰清單）和《省級公費(fèi)醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個月內(nèi)補(bǔ)齊材料后再送審核，逾期不再受理。
六、其他事宜：__________________________________________
以上條款由省公醫(yī)辦負(fù)責(zé)解釋。本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。
轉(zhuǎn)診人簽字：________________
________年_______月_______日
享受單位簽字（蓋章）：______
________年_______月_______日
省公醫(yī)辦（蓋章）：__________
________年_______月_______日
公費(fèi)醫(yī)療 轉(zhuǎn)診 公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)院審批程序篇三
江西省級公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議書
經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準(zhǔn)______同志轉(zhuǎn)______醫(yī)院診斷治療______疾病，轉(zhuǎn)診時限為______月。為便于轉(zhuǎn)診費(fèi)用報銷，特簽訂以下協(xié)議：
一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項目、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用按公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定報銷；凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費(fèi)用不列入公費(fèi)醫(yī)療報銷。
二、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我市省級公費(fèi)醫(yī)療開支范圍》和《省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項目及藥品費(fèi)用由個人承擔(dān)。
三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的_____標(biāo)準(zhǔn)報銷，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個人負(fù)擔(dān)。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費(fèi)，其報銷標(biāo)準(zhǔn)不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標(biāo)準(zhǔn)（普通人員每天______元，保健人員每天______元）。
四、高額診療項目（含單項費(fèi)用等于或大于______元的檢查項目），應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費(fèi)醫(yī)療開支范圍的項目，不列入公費(fèi)醫(yī)療報銷。雖屬我省公費(fèi)醫(yī)療開支范圍，但費(fèi)用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的，按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在______天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票（門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費(fèi)用明晰清單）和《省級公費(fèi)醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個月內(nèi)補(bǔ)齊材料后再送審核，逾期不再受理。
六、其他事宜：
以上條款由省公醫(yī)辦負(fù)責(zé)解釋。
本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。
轉(zhuǎn)診人簽字：
年月日
享受單位簽字（蓋章）：省公醫(yī)辦（蓋章）：
年月日年月日
公費(fèi)醫(yī)療 轉(zhuǎn)診 公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)院審批程序篇一
簽約地?：上海市楊浦______區(qū)_______
甲方（買方）：上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院?乙方（賣方）：上海xx公司
1、甲乙雙方根據(jù)《_____》，在平等互利、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，買方同意向賣方購買同時賣方同意授予買方以下設(shè)備（以下設(shè)備器械均簡稱設(shè)備）：
設(shè)備名稱?規(guī)格型號?品牌?原產(chǎn)地?數(shù)量?單位?報價?成交金額
床邊監(jiān)護(hù)儀?pm-9000e_________press?邁瑞?中國?4
合計成交金額（大寫）：?萬?仟?佰?整(rmb)
本合同若有詳細(xì)的雙方簽字的配置清單，請詳見附件。
3。?設(shè)備運(yùn)輸、安裝和驗收
3。1乙方確保設(shè)備安全無損地運(yùn)抵甲方指定現(xiàn)場，并承擔(dān)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)、_____費(fèi)等費(fèi)用，裝卸費(fèi)由____乙方___承擔(dān)。
3。2甲乙雙方對設(shè)備進(jìn)行開箱清點(diǎn)檢查驗收，如果發(fā)現(xiàn)數(shù)量不足或有質(zhì)量、技術(shù)等問題，乙方應(yīng)在______天內(nèi)，按照甲方的要求，采取補(bǔ)足、更換或退貨等處理措施，并承擔(dān)由此發(fā)生的一切損失和費(fèi)用。
3。3設(shè)備到貨后，乙方應(yīng)在接到甲方通知后_______天內(nèi)安裝調(diào)試完成。
3。4甲、乙雙方在符合國家相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)合同的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)(見附件)進(jìn)行技術(shù)驗收，驗收合格后，雙方在甲方《驗收合格單》上簽字確認(rèn)。
4。付款方式
甲方在合同生效后_____內(nèi)先以____方式預(yù)付貨款_____%計_______；安裝調(diào)試驗收合格正常使用后以______方式付貨款的______%計_______，在?兩個月后、三個月內(nèi)?付清。
5。伴隨服務(wù)
5。1乙方應(yīng)提供設(shè)備的技術(shù)文件，包括相應(yīng)的圖紙、操作手冊、維護(hù)手冊、質(zhì)量保證文件、服務(wù)指南等，這些文件應(yīng)隨同設(shè)備一起發(fā)運(yùn)至甲方。
設(shè)備的現(xiàn)場安裝和調(diào)試
提供設(shè)備安裝和維修所需的專用工具和輔助材料
乙方應(yīng)派專業(yè)技術(shù)人員在項目現(xiàn)場對甲方使用人員進(jìn)行培訓(xùn)或指導(dǎo)，在使用一段時間后可根據(jù)甲方的要求另行安排培訓(xùn)計劃。
6。質(zhì)量保證及售后服務(wù)
6。1乙方應(yīng)保證所供設(shè)備是在__________（年月）后生產(chǎn)的全新的、未使用過的，并符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、制造廠標(biāo)準(zhǔn)及合同技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求。如果設(shè)備的質(zhì)量或規(guī)格與合同不符，或證實(shí)設(shè)備是有缺陷的，包括潛在的缺陷或使用不符合要求的材料等，乙方應(yīng)在接到甲方通知后7天內(nèi)負(fù)責(zé)采用符合合同規(guī)定的規(guī)格、質(zhì)量和性能要求的新零件、部件或設(shè)備來更換有缺陷的部分或修補(bǔ)缺陷部分，其費(fèi)用由乙方負(fù)擔(dān)。同時，乙方應(yīng)按本合同規(guī)定，相應(yīng)延長修補(bǔ)或更換件的質(zhì)量保證期。
6。3報修響應(yīng)時間_______小時，到場時間_________小時（不可抗拒力量下除外）。
6。4保修期滿后，人工費(fèi)為單次故障不高于______元，年度定期預(yù)防性維護(hù)保養(yǎng)次數(shù)，不少于_______次。
6。5乙方負(fù)責(zé)設(shè)備的終身維修并應(yīng)繼續(xù)提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，儲備足夠的零配件備庫，保修期滿后，以__________的優(yōu)惠價供應(yīng)維修零配件，消耗品的供應(yīng)應(yīng)由雙方另設(shè)協(xié)議決定。
7。索賠條款
7。1?如經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局檢驗確認(rèn)貨物不符合本合同約定，買方有權(quán)選擇下列方式之一要求賣方進(jìn)行補(bǔ)救：
7。1。1同意買方退貨，并將全額貨款償還買方，并負(fù)擔(dān)因退貨而發(fā)生的一切直接損失和費(fèi)用。
7。1。2按照貨物的疵劣程度、損壞的范圍和買方所遭受的損失，將貨物貶值。
7。1。3調(diào)換有瑕疵的貨物，換貨必須全新并符合本合同規(guī)定的規(guī)格，質(zhì)量和性能，賣方并負(fù)責(zé)因此而產(chǎn)生的一切費(fèi)用和買方的一切直接損失。
7。2如果乙方?jīng)]有按照合同規(guī)定的時間交貨和提供服務(wù)，甲方應(yīng)從貨款中扣除誤期賠償費(fèi)而不影響合同項下的其他補(bǔ)救辦法，延期交貨和延期服務(wù)的賠償費(fèi)均按每周遲交儀器的合同價的百分之零點(diǎn)五（0。5％）計收，直至交貨或提供服務(wù)為止。但誤期賠償費(fèi)的最高限額不超過合同價的百分之五（5％）。一周按7天計算，不足7天按一周計算。一旦達(dá)到誤期賠償?shù)淖罡呦揞~，甲方有權(quán)終止合同。
7。3乙方應(yīng)保證甲方和使用單位在使用該設(shè)備或其任何一部分時免受第三方提出侵犯其專利權(quán)、_____權(quán)或工業(yè)產(chǎn)權(quán)的起訴。
8。爭端的解決
雙方如在履行合同中發(fā)生糾紛，首先應(yīng)友好協(xié)商，協(xié)商不成，雙方均應(yīng)向合同簽訂地法院起訴。
9。合同生效
9。1?本合同在甲、乙雙方簽字蓋章后生效。
9。2?本合同一式____份，以中文書就，甲方執(zhí)叁份、乙方執(zhí)壹份，具有相同的法律效應(yīng)。
10。合同附件?合同附件是合同的不可分割的組成部分，與合同具有同等法律效力。
10。1配置清單?設(shè)備的配置清單
10。2技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?投標(biāo)文件的技術(shù)響應(yīng)?設(shè)備技術(shù)說明
11。特別約定?_______________________________________________________________________
甲方：?乙方：
（蓋章）?（蓋章）
甲方法定代表人或授權(quán)委托人?乙方法定代表人或授權(quán)委托人
公費(fèi)醫(yī)療 轉(zhuǎn)診 公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)院審批程序篇二
經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準(zhǔn)__________同志轉(zhuǎn)____________醫(yī)院診斷治療____________疾病，轉(zhuǎn)診時限為______月。為便于轉(zhuǎn)診費(fèi)用報銷，特簽訂以下協(xié)議：
一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項目、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用按公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定報銷；凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費(fèi)用不列入公費(fèi)醫(yī)療報銷。
二、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我施省級公費(fèi)醫(yī)療開支范圍》和《省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項目及藥品費(fèi)用由個人承擔(dān)。
三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的_____標(biāo)準(zhǔn)報銷，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個人負(fù)擔(dān)。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費(fèi)，其報銷標(biāo)準(zhǔn)不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標(biāo)準(zhǔn)（普通人員每天12元，保健人員每天25元）。
四、高額診療項目（含單項費(fèi)用等于或大于1000元的檢查項目），應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費(fèi)醫(yī)療開支范圍的項目，不列入公費(fèi)醫(yī)療報銷。雖屬我省公費(fèi)醫(yī)療開支范圍，但費(fèi)用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的，按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在15天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票（門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費(fèi)用明晰清單）和《省級公費(fèi)醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個月內(nèi)補(bǔ)齊材料后再送審核，逾期不再受理。
六、其他事宜：__________________________________________
以上條款由省公醫(yī)辦負(fù)責(zé)解釋。本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。
轉(zhuǎn)診人簽字：________________
________年_______月_______日
享受單位簽字（蓋章）：______
________年_______月_______日
省公醫(yī)辦（蓋章）：__________
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公費(fèi)醫(yī)療 轉(zhuǎn)診 公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)院審批程序篇三
江西省級公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議書
經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準(zhǔn)______同志轉(zhuǎn)______醫(yī)院診斷治療______疾病，轉(zhuǎn)診時限為______月。為便于轉(zhuǎn)診費(fèi)用報銷，特簽訂以下協(xié)議：
一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項目、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用按公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定報銷；凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費(fèi)用不列入公費(fèi)醫(yī)療報銷。
二、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我市省級公費(fèi)醫(yī)療開支范圍》和《省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項目及藥品費(fèi)用由個人承擔(dān)。
三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的_____標(biāo)準(zhǔn)報銷，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個人負(fù)擔(dān)。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費(fèi)，其報銷標(biāo)準(zhǔn)不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標(biāo)準(zhǔn)（普通人員每天______元，保健人員每天______元）。
四、高額診療項目（含單項費(fèi)用等于或大于______元的檢查項目），應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費(fèi)醫(yī)療開支范圍的項目，不列入公費(fèi)醫(yī)療報銷。雖屬我省公費(fèi)醫(yī)療開支范圍，但費(fèi)用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的，按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在______天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票（門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費(fèi)用明晰清單）和《省級公費(fèi)醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個月內(nèi)補(bǔ)齊材料后再送審核，逾期不再受理。
六、其他事宜：
以上條款由省公醫(yī)辦負(fù)責(zé)解釋。
本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。
轉(zhuǎn)診人簽字：
年月日
享受單位簽字（蓋章）：省公醫(yī)辦（蓋章）：
年月日年月日