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檢驗(yàn)委托書診所篇一
委托單位：________________________
地址：____________________________
郵政編碼：________________________
聯(lián)系人：__________________________
電話：____________________________
傳真：____________________________
生產(chǎn)單位：________________________
產(chǎn)品名稱：________________________
商標(biāo)：____________________________
規(guī)格型號(hào)：________________________
樣品批號(hào)：________________________
檢驗(yàn)依據(jù)：________________________
樣品數(shù)量：________________________
來樣方式：□ 送樣 □ 抽樣 □ 寄樣
樣品存儲(chǔ)：________________________
特殊要求：□ 無 □ 有
檢驗(yàn)項(xiàng)目□ 全項(xiàng)目□ 部分項(xiàng)目
檢驗(yàn)類別
1.委托檢驗(yàn) 2.注冊(cè)檢驗(yàn) 3.注冊(cè)換證檢驗(yàn) 4.進(jìn)口注冊(cè)檢驗(yàn) 5.認(rèn)證檢驗(yàn) 6.認(rèn)證監(jiān)督檢驗(yàn) 7.監(jiān)督抽查檢驗(yàn) 8.其它
委托方提供的資料
□標(biāo)準(zhǔn); □抽樣單; □外檢報(bào)告;□合同; □其它
樣品是否保密：□是 □否
樣品是否回收：□是(設(shè)備樣品檢畢保存二個(gè)月過期中心有權(quán)處理) □否
取報(bào)告方式：□自取 □郵寄
樣品狀態(tài)：________________________
分包項(xiàng)目及單位：________________________
檢驗(yàn)費(fèi)_____________元
收費(fèi)情況：________________________
報(bào)告預(yù)期提交日期_______
備注
合同規(guī)約
1.本合同需經(jīng)雙方簽字,委托方和承檢方各執(zhí)一份.2.委托方應(yīng)提供有關(guān)技術(shù)資料,對(duì)委托單內(nèi)容準(zhǔn)確性負(fù)責(zé).3.本單同時(shí)為取報(bào)告及退樣憑證.4.送樣檢驗(yàn)中心只對(duì)來樣負(fù)責(zé).5.送檢應(yīng)先交費(fèi),未交費(fèi)前恕不告知檢驗(yàn)結(jié)果.6.若中斷檢測(cè),費(fèi)用按實(shí)際完成項(xiàng)目計(jì)算.
委托人及日期：______________________
承辦人及日期：______________________
領(lǐng)樣單位：__________________________
數(shù)量：__________________________
領(lǐng)樣日期：______________________
樣品狀態(tài)：______________________
報(bào)告順序：______________________
領(lǐng)樣人簽字：____________________
退樣數(shù)量及日期：________________
簽字
一室：______________________
共______頁第______頁
二室：______________________
共______頁第______頁
三室：______________________
共______頁第______頁
四室：______________________
共______頁第______頁
要求報(bào)告完成日期：______________
收?qǐng)?bào)告人及日期：________________
留樣地址：______________________
留樣日期：______________________
銷毀批準(zhǔn)人及日期：______________
銷毀人及日期：__________________
備注：
聯(lián)系地址：__________________
郵政編碼：__________________
電話：______________________
傳真：______________________
收款單位：__________________
開戶行：____________________
帳號(hào)：______________________
檢驗(yàn)委托書診所篇二
一、協(xié)議雙方
甲方(受委托方)：
乙方(委托方)：
二、協(xié)議事項(xiàng)
1、乙方自愿委托甲方對(duì)乙方送檢樣品進(jìn)行檢測(cè)，按協(xié)議每次送檢時(shí)支付甲方檢測(cè)費(fèi)用。
2、甲方負(fù)責(zé)按甲方所能夠檢測(cè)項(xiàng)目和方法范圍內(nèi)，對(duì)乙方要求檢測(cè)的項(xiàng)目進(jìn)行檢測(cè)，并出具體檢測(cè)報(bào)告。
二、甲方的權(quán)力和義務(wù)
1、負(fù)責(zé)按乙方要求或指定的檢測(cè)方法檢測(cè)乙方所送的樣品，檢測(cè)結(jié)果僅對(duì)所送樣品負(fù)責(zé)。
2、承諾在相應(yīng)項(xiàng)目檢測(cè)周期內(nèi)完成檢測(cè)工作，并向乙方客觀準(zhǔn)確地出具檢測(cè)報(bào)告，檢測(cè)結(jié)果僅對(duì)所送樣品負(fù)責(zé)。
3、如因儀器故障或因其他人力不可抗拒因素，導(dǎo)致未能按時(shí)出具檢測(cè)報(bào)告，應(yīng)及時(shí)通知乙方，并盡可能采取補(bǔ)救措施。對(duì)于服務(wù)中的任何缺陷，甲方應(yīng)為重新履行服務(wù)。如甲方不能按其保證重新履行服務(wù)，乙方有權(quán)收回已付給甲方的該有缺陷的服務(wù)費(fèi)用。
4、保證不向除乙方以外的任何單位或個(gè)人泄露乙方的檢測(cè)結(jié)果、及其他相關(guān)信息，除乙方同意將保密信息披露給市場(chǎng)，及法律要求外。
三、乙方的權(quán)力和義務(wù)
1、負(fù)責(zé)向甲方送樣，辦理委托送檢手續(xù)。
2、確定檢測(cè)項(xiàng)目：t3、t4、tsh三項(xiàng)、尿微量蛋白、c反應(yīng)蛋白(crp)、果糖胺(gsp)、血清c—肽(c—p)、葡萄糖耐藥實(shí)驗(yàn)(ogtt)、血清葉酸(fol)、乙肝五項(xiàng)(定量)、抗精子抗體淋球菌dna、胸腹水常規(guī)、關(guān)節(jié)腔常規(guī)、脂肪酶(lps)
3、按協(xié)議規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向甲方支付檢測(cè)費(fèi)用。
4、若乙方的產(chǎn)品與其規(guī)定不符，乙方要對(duì)因檢測(cè)該樣品而導(dǎo)致的實(shí)驗(yàn)室儀器和設(shè)備的直接損害承擔(dān)全部責(zé)任。乙方應(yīng)保證其送檢樣品，不得因檢測(cè)產(chǎn)品的丟失或損害向甲方索賠。所有樣品均被保留六個(gè)月或其它由該種樣品特性決定的適當(dāng)期限。在此期限后，樣品應(yīng)由甲方銷毀。
5、乙方應(yīng)當(dāng)在送檢周期完畢后15天內(nèi)領(lǐng)取檢測(cè)報(bào)告或結(jié)果通知單。否則視為自動(dòng)放棄領(lǐng)取報(bào)告或結(jié)果單，由甲方銷毀。如對(duì)檢測(cè)報(bào)告有異議，需在收到報(bào)告之日起15個(gè)工作日內(nèi)以書面形式向甲方提出。如15天內(nèi)未收到異議和缺陷通知，甲方將免除所有義務(wù)。
四、檢測(cè)項(xiàng)目及費(fèi)用
1、檢測(cè)項(xiàng)目按每份樣品實(shí)際需檢測(cè)的項(xiàng)目計(jì)算。
2、每個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目的費(fèi)用按國家發(fā)改委財(cái)政文件有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。協(xié)議有效期內(nèi)若國家發(fā)改委財(cái)政文件有修改，則按照修改后的文件執(zhí)行。
五、協(xié)議效力：
本協(xié)議將從簽署之日起生效，并在兩年內(nèi)客戶支付服務(wù)費(fèi)用的義務(wù)下保持有效。任何一方在至少提前三十天書面通知另一方的前提下，可以在任何時(shí)間終止協(xié)議。若客戶終止次協(xié)議，甲方將完全的和絕對(duì)的免除所有完成服務(wù)及提供分析報(bào)告的義務(wù)。本協(xié)議形成了雙方的完整協(xié)議，取代雙方的口頭約定、提案或陳述。其它法令、文件、習(xí)慣或慣例均不得被視為是對(duì)本協(xié)議的修改或變更。
六、不可抗力：
任何一方如因超出其合理控制范圍的事件而致未履行協(xié)議，不視為違反協(xié)議。就本協(xié)議的目的而言，這些事件應(yīng)包括，但不限于，超出雙方控制范圍的天災(zāi)、巨災(zāi)、相關(guān)法律和法規(guī)的變更、火災(zāi)或其他“不可抗”的事件。
七、所服從的法律以及法律費(fèi)用：
本協(xié)議應(yīng)服從中華人民共和國相關(guān)法律的規(guī)定并按中華人民共和國相關(guān)法律來解釋。雙方因本協(xié)議而導(dǎo)致的任何爭(zhēng)議應(yīng)共同協(xié)商解決，若無法在三個(gè)月內(nèi)解決爭(zhēng)議，雙方應(yīng)將爭(zhēng)議交由仲裁機(jī)構(gòu)處理。在仲裁期間，雙方應(yīng)繼續(xù)履行除爭(zhēng)議條款之外的其它條款。勝訴方應(yīng)從違約方獲得法律費(fèi)用和成本的合理補(bǔ)償。
八、甲、乙雙方對(duì)上述內(nèi)容確認(rèn)無異議。未盡事宜，雙方另行協(xié)商解決。
九、本協(xié)議加蓋甲、乙雙方公章，經(jīng)法人(或法人授權(quán)委托人)簽名后生效。
甲方：
乙方：
日期：_年_月_日
日期：_年_月_日
檢驗(yàn)委托書診所篇三
編號(hào)：gdidc/tt·342
以下由委托方填寫：
以下由本所填寫：
說明：1.請(qǐng)仔細(xì)閱讀《廣東省藥品檢驗(yàn)所委托檢驗(yàn)須知》，再填寫本委托書；
2.本委托書經(jīng)雙方填寫蓋章后，即視作合同生效；
3.本委托書一式二聯(lián)，一聯(lián)交委托方保存，另一聯(lián)由本所保存。
檢驗(yàn)委托書診所篇四
以下由委托方填寫：
檢品名稱
檢品批號(hào)
生產(chǎn)單位/產(chǎn)地
檢品數(shù)量
委托方全稱
（蓋章）
委托人
檢驗(yàn)?zāi)康?BR> 中藥保護(hù)□??進(jìn)口分裝□??
進(jìn)口臨床前□?招標(biāo)□?銷售□?
其他：
劑????型
檢驗(yàn)項(xiàng)目
有效期至
藥品規(guī)格
檢驗(yàn)時(shí)限
個(gè)工作日
包裝規(guī)格
檢品貯藏條件
包裝材料
檢驗(yàn)費(fèi)用
檢驗(yàn)依據(jù)
委托單位地址
郵編
聯(lián)系電話
手機(jī)
傳真
提供對(duì)照品
中檢所對(duì)照品□
對(duì)照品
有□
工作對(duì)照品□
分析單
無□
提供的資料
委托方法人授權(quán)書原件□??藥品生產(chǎn)或經(jīng)營許可證復(fù)印件□???營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件□
藥品生產(chǎn)批文復(fù)印件□????與送檢樣品同批號(hào)的出廠報(bào)告書□????檢驗(yàn)依據(jù)□???
其他：
報(bào)告方式
《藥品檢驗(yàn)所檢驗(yàn)報(bào)告》□
以下由本所填寫：
受理人/日期
（藥檢所蓋章）
主檢科室
中藥室□??
化學(xué)室□?抗生素室□?
生檢生化室□??
藥理室□?研究室□
分包項(xiàng)目
客戶意向：
同意□
分包單位
不同意□
備
注
說明：1.請(qǐng)仔細(xì)閱讀《藥品檢驗(yàn)所委托檢驗(yàn)須知》，再填寫本委托書;
2.本委托書經(jīng)雙方填寫蓋章后，即視作合同生效;
3.本委托書一式二聯(lián)，一聯(lián)交委托方保存，另一聯(lián)由本所保存。
檢驗(yàn)委托書診所篇五
委托方：
法人代表(負(fù)責(zé)人)： 職務(wù)： 受委托方：
法人代表(負(fù)責(zé)人)： 職務(wù)： 委托方與受委托方相距公里。
委托人與受委托人經(jīng)協(xié)商，就產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)事宜簽訂如下協(xié)議：
一、委托事項(xiàng)：委托方應(yīng)積極配合受委托方抽送樣品，受委托方負(fù)責(zé)對(duì)委托方生產(chǎn)的產(chǎn)品依據(jù)《生產(chǎn)許可審查細(xì)則》的規(guī)定，對(duì)出廠檢驗(yàn)項(xiàng)目委托部分進(jìn)行檢驗(yàn)。
二、委托檢驗(yàn)產(chǎn)品及頻次：雙方協(xié)商確定委托檢驗(yàn)的產(chǎn)品及品種為，委托方生產(chǎn)的每個(gè)批次的產(chǎn)品送到受托方檢驗(yàn)合格后出廠，受委托方一年約需檢驗(yàn)委托方的批次的產(chǎn)品(產(chǎn)品批次的確定：根據(jù)委托方的產(chǎn)品生產(chǎn)工藝特點(diǎn)，按照同一次投料或同一班次生產(chǎn)為一個(gè)批次的原則，由委托方與受委托方共同研究、合理確定產(chǎn)品的生產(chǎn)批次，確保產(chǎn)品批批抽送樣受檢，受委托方必須為委托方批批出具檢驗(yàn)報(bào)告)。
三、委托方委托受委托方檢驗(yàn)產(chǎn)品的范圍及內(nèi)容：
四、檢驗(yàn)費(fèi)用及交付方式：
受委托方檢驗(yàn)一個(gè)批次委托方產(chǎn)品的成本約 元，
一年預(yù)計(jì)檢驗(yàn)委托方 批次產(chǎn)品，總成本預(yù)計(jì)為元。協(xié)議簽定后，委托方以現(xiàn)金或支票方式向受委托方支付檢驗(yàn)費(fèi)。本協(xié)議期限為 年，檢驗(yàn)費(fèi)為元/(半)年，委托方可一次或按 支付檢驗(yàn)費(fèi)用。
五、權(quán)利和義務(wù)
(一)委托方：
1、如實(shí)向受委托方介紹本協(xié)議所涉及產(chǎn)品的生產(chǎn)工藝和產(chǎn)品質(zhì)量情況;
2、按約定的檢驗(yàn)頻次，配合乙方抽(送)樣工作，并
保證樣品的真實(shí)性、代表性;
3、依法使用檢驗(yàn)合格標(biāo)識(shí)，不得在未經(jīng)檢驗(yàn)或檢驗(yàn)不合格的產(chǎn)品上使用合格標(biāo)識(shí);
4、按約定的期限和方式交納檢驗(yàn)費(fèi)用;
5、及時(shí)改進(jìn)受委托方檢驗(yàn)報(bào)告明示的質(zhì)量問題，并將改進(jìn)結(jié)果告知受委托方。
6、協(xié)議期間若改變生產(chǎn)工藝、產(chǎn)品配方時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知受委托方，以便及時(shí)跟蹤檢驗(yàn)，確定改變的有效性。
(二)受委托方：
1、按照協(xié)議約定收取檢驗(yàn)費(fèi)用; 2、保守委托方生產(chǎn)經(jīng)營和技術(shù)秘密;
3、按約定對(duì)委托方生產(chǎn)的產(chǎn)品進(jìn)行檢驗(yàn)，并在(送)樣后__日內(nèi)向委托方提交書面檢驗(yàn)報(bào)告，并保證檢驗(yàn)報(bào)告的真實(shí)性、準(zhǔn)確性;
4、根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，幫助、指導(dǎo)委托方改進(jìn)和提高產(chǎn)品質(zhì)量;
5、未經(jīng)委托方許可，不得以任何方式使用委托方委托其檢驗(yàn)產(chǎn)品的產(chǎn)品檢驗(yàn)結(jié)果。
六、違約責(zé)任：
1、委托方、受委托方雙方中的一方未履行本協(xié)議內(nèi)容，
另一方有權(quán)終止本協(xié)議，違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц稒z驗(yàn)費(fèi)用 %的違約金。
2、委托方、受委托方在履行協(xié)議期間發(fā)生違法行為的，自行承擔(dān)法律責(zé)任。
七、爭(zhēng)議解決方式：
1、委托人、受委托人在履行本協(xié)議期間，就本協(xié)議約定內(nèi)容或履行方式等發(fā)生爭(zhēng)議的，可以提請(qǐng)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門調(diào)解解決，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。
2、委托人、受委托人有違法行為的，可以向其上級(jí)主管部門投訴，也可以直接向省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局投訴。
本協(xié)議一式二份，委托方一份、受委托方一份，自雙方負(fù)責(zé)人簽字之日起生效。
檢驗(yàn)委托書診所篇六
編號(hào)：gdidc/tt·342
以下由委托方填寫：
檢品名稱
檢品批號(hào)
生產(chǎn)單位/產(chǎn)地
檢品數(shù)量
委托方全稱
（蓋章）
委托人
檢驗(yàn)?zāi)康?BR> 中藥保護(hù)□ 進(jìn)口分裝□ 進(jìn)口臨床前□ 招標(biāo)□ 銷售□ 其他：
劑 型
檢驗(yàn)項(xiàng)目
有效期至
藥品規(guī)格
檢驗(yàn)時(shí)限
個(gè)工作日
包裝規(guī)格
檢品貯藏條件
包裝材料
檢驗(yàn)費(fèi)用
檢驗(yàn)依據(jù)
委托單位地址
郵編
聯(lián)系電話
手機(jī)
傳真
提供對(duì)照品
中檢所對(duì)照品□
工作對(duì)照品□
對(duì)照品
分析單
有□
無□
提供的資料
委托方法人授權(quán)書原件□ 藥品生產(chǎn)或經(jīng)營許可證復(fù)印件□ 營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件□
藥品生產(chǎn)批文復(fù)印件□ 與送檢樣品同批號(hào)的出廠報(bào)告書□ 檢驗(yàn)依據(jù)□
其他：
報(bào)告方式
《廣東省藥品檢驗(yàn)所檢驗(yàn)報(bào)告》□
以下由本所填寫：
受理人/日期
（藥檢所蓋章）
主檢科室
中藥室□ 化學(xué)室□ 抗生素室□ 生檢生化室□ 藥理室□ 研究室□
分包項(xiàng)目
客戶意向：
同意□
不同意□
分包單位
備
注
說明：1.請(qǐng)仔細(xì)閱讀《廣東省藥品檢驗(yàn)所委托檢驗(yàn)須知》，再填寫本委托書；
2.本委托書經(jīng)雙方填寫蓋章后，即視作合同生效；
3.本委托書一式二聯(lián)，一聯(lián)交委托方保存，另一聯(lián)由本所保存。
檢驗(yàn)委托書診所篇七
編號(hào)：_________
甲方：_________
乙方：_________
甲、乙雙方通過友好協(xié)商，就有關(guān)乙方對(duì)甲方的_________產(chǎn)品的質(zhì)量檢驗(yàn)事宜達(dá)成如下協(xié)議：
一、檢驗(yàn)情況
1.抽樣/送樣方式，選擇如下第_________種：
(1)抽樣;(2)送樣。
2.檢驗(yàn)類別：
(1)委托檢驗(yàn);(2)委托型式檢驗(yàn);(3)摸底試驗(yàn);(4)合格證檢驗(yàn);(5)進(jìn)網(wǎng)檢驗(yàn);(6)生產(chǎn)許可證檢驗(yàn);(7)動(dòng)模試驗(yàn)。
二、檢驗(yàn)項(xiàng)目及方法
按照“檢驗(yàn)委托書”中的項(xiàng)目進(jìn)行。甲方同意乙方選定的檢測(cè)方法，甲方必須在檢驗(yàn)前向乙方遞交檢驗(yàn)委托書。
三、檢驗(yàn)時(shí)間及地點(diǎn)
檢測(cè)時(shí)間由雙方另定，檢驗(yàn)地點(diǎn)在乙方所在地。
四、檢驗(yàn)費(fèi)用
檢測(cè)費(fèi)用共計(jì)：_________(大寫：_________)。甲方在檢驗(yàn)之前將檢測(cè)費(fèi)用匯至乙方賬號(hào)。若因工作需要，乙方人員到甲方所在地的出差費(fèi)用由甲方承擔(dān)。
五、其它事項(xiàng)
1.在檢驗(yàn)過程當(dāng)中，若甲方的被檢設(shè)備出現(xiàn)指標(biāo)不符合項(xiàng)而造成檢驗(yàn)時(shí)間拖延，乙方可考慮酌情另外收費(fèi)。
2.檢驗(yàn)過程當(dāng)中，甲方要派專門技術(shù)人員配合乙方共同完成試驗(yàn)項(xiàng)目。
3.在檢驗(yàn)過程當(dāng)中，若甲方對(duì)乙方檢驗(yàn)人員或工作程序等有意見，可向乙方提出申訴。
4.附件“檢驗(yàn)委托書”作為本合同的參考文件(附件略)。未盡事宜由甲乙雙方協(xié)商解決。
5.本合同甲乙雙方代表簽字蓋章后立即生效。合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(蓋章)：_________乙方(蓋章)：_________
代表人(簽字)：_________代表人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點(diǎn)：_________簽訂地點(diǎn)：_________
檢驗(yàn)委托書診所篇一
委托單位：________________________
地址：____________________________
郵政編碼：________________________
聯(lián)系人：__________________________
電話：____________________________
傳真：____________________________
生產(chǎn)單位：________________________
產(chǎn)品名稱：________________________
商標(biāo)：____________________________
規(guī)格型號(hào)：________________________
樣品批號(hào)：________________________
檢驗(yàn)依據(jù)：________________________
樣品數(shù)量：________________________
來樣方式：□ 送樣 □ 抽樣 □ 寄樣
樣品存儲(chǔ)：________________________
特殊要求：□ 無 □ 有
檢驗(yàn)項(xiàng)目□ 全項(xiàng)目□ 部分項(xiàng)目
檢驗(yàn)類別
1.委托檢驗(yàn) 2.注冊(cè)檢驗(yàn) 3.注冊(cè)換證檢驗(yàn) 4.進(jìn)口注冊(cè)檢驗(yàn) 5.認(rèn)證檢驗(yàn) 6.認(rèn)證監(jiān)督檢驗(yàn) 7.監(jiān)督抽查檢驗(yàn) 8.其它
委托方提供的資料
□標(biāo)準(zhǔn); □抽樣單; □外檢報(bào)告;□合同; □其它
樣品是否保密：□是 □否
樣品是否回收：□是(設(shè)備樣品檢畢保存二個(gè)月過期中心有權(quán)處理) □否
取報(bào)告方式：□自取 □郵寄
樣品狀態(tài)：________________________
分包項(xiàng)目及單位：________________________
檢驗(yàn)費(fèi)_____________元
收費(fèi)情況：________________________
報(bào)告預(yù)期提交日期_______
備注
合同規(guī)約
1.本合同需經(jīng)雙方簽字,委托方和承檢方各執(zhí)一份.2.委托方應(yīng)提供有關(guān)技術(shù)資料,對(duì)委托單內(nèi)容準(zhǔn)確性負(fù)責(zé).3.本單同時(shí)為取報(bào)告及退樣憑證.4.送樣檢驗(yàn)中心只對(duì)來樣負(fù)責(zé).5.送檢應(yīng)先交費(fèi),未交費(fèi)前恕不告知檢驗(yàn)結(jié)果.6.若中斷檢測(cè),費(fèi)用按實(shí)際完成項(xiàng)目計(jì)算.
委托人及日期：______________________
承辦人及日期：______________________
領(lǐng)樣單位：__________________________
數(shù)量：__________________________
領(lǐng)樣日期：______________________
樣品狀態(tài)：______________________
報(bào)告順序：______________________
領(lǐng)樣人簽字：____________________
退樣數(shù)量及日期：________________
簽字
一室：______________________
共______頁第______頁
二室：______________________
共______頁第______頁
三室：______________________
共______頁第______頁
四室：______________________
共______頁第______頁
要求報(bào)告完成日期：______________
收?qǐng)?bào)告人及日期：________________
留樣地址：______________________
留樣日期：______________________
銷毀批準(zhǔn)人及日期：______________
銷毀人及日期：__________________
備注：
聯(lián)系地址：__________________
郵政編碼：__________________
電話：______________________
傳真：______________________
收款單位：__________________
開戶行：____________________
帳號(hào)：______________________
檢驗(yàn)委托書診所篇二
一、協(xié)議雙方
甲方(受委托方)：
乙方(委托方)：
二、協(xié)議事項(xiàng)
1、乙方自愿委托甲方對(duì)乙方送檢樣品進(jìn)行檢測(cè)，按協(xié)議每次送檢時(shí)支付甲方檢測(cè)費(fèi)用。
2、甲方負(fù)責(zé)按甲方所能夠檢測(cè)項(xiàng)目和方法范圍內(nèi)，對(duì)乙方要求檢測(cè)的項(xiàng)目進(jìn)行檢測(cè)，并出具體檢測(cè)報(bào)告。
二、甲方的權(quán)力和義務(wù)
1、負(fù)責(zé)按乙方要求或指定的檢測(cè)方法檢測(cè)乙方所送的樣品，檢測(cè)結(jié)果僅對(duì)所送樣品負(fù)責(zé)。
2、承諾在相應(yīng)項(xiàng)目檢測(cè)周期內(nèi)完成檢測(cè)工作，并向乙方客觀準(zhǔn)確地出具檢測(cè)報(bào)告，檢測(cè)結(jié)果僅對(duì)所送樣品負(fù)責(zé)。
3、如因儀器故障或因其他人力不可抗拒因素，導(dǎo)致未能按時(shí)出具檢測(cè)報(bào)告，應(yīng)及時(shí)通知乙方，并盡可能采取補(bǔ)救措施。對(duì)于服務(wù)中的任何缺陷，甲方應(yīng)為重新履行服務(wù)。如甲方不能按其保證重新履行服務(wù)，乙方有權(quán)收回已付給甲方的該有缺陷的服務(wù)費(fèi)用。
4、保證不向除乙方以外的任何單位或個(gè)人泄露乙方的檢測(cè)結(jié)果、及其他相關(guān)信息，除乙方同意將保密信息披露給市場(chǎng)，及法律要求外。
三、乙方的權(quán)力和義務(wù)
1、負(fù)責(zé)向甲方送樣，辦理委托送檢手續(xù)。
2、確定檢測(cè)項(xiàng)目：t3、t4、tsh三項(xiàng)、尿微量蛋白、c反應(yīng)蛋白(crp)、果糖胺(gsp)、血清c—肽(c—p)、葡萄糖耐藥實(shí)驗(yàn)(ogtt)、血清葉酸(fol)、乙肝五項(xiàng)(定量)、抗精子抗體淋球菌dna、胸腹水常規(guī)、關(guān)節(jié)腔常規(guī)、脂肪酶(lps)
3、按協(xié)議規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向甲方支付檢測(cè)費(fèi)用。
4、若乙方的產(chǎn)品與其規(guī)定不符，乙方要對(duì)因檢測(cè)該樣品而導(dǎo)致的實(shí)驗(yàn)室儀器和設(shè)備的直接損害承擔(dān)全部責(zé)任。乙方應(yīng)保證其送檢樣品，不得因檢測(cè)產(chǎn)品的丟失或損害向甲方索賠。所有樣品均被保留六個(gè)月或其它由該種樣品特性決定的適當(dāng)期限。在此期限后，樣品應(yīng)由甲方銷毀。
5、乙方應(yīng)當(dāng)在送檢周期完畢后15天內(nèi)領(lǐng)取檢測(cè)報(bào)告或結(jié)果通知單。否則視為自動(dòng)放棄領(lǐng)取報(bào)告或結(jié)果單，由甲方銷毀。如對(duì)檢測(cè)報(bào)告有異議，需在收到報(bào)告之日起15個(gè)工作日內(nèi)以書面形式向甲方提出。如15天內(nèi)未收到異議和缺陷通知，甲方將免除所有義務(wù)。
四、檢測(cè)項(xiàng)目及費(fèi)用
1、檢測(cè)項(xiàng)目按每份樣品實(shí)際需檢測(cè)的項(xiàng)目計(jì)算。
2、每個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目的費(fèi)用按國家發(fā)改委財(cái)政文件有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。協(xié)議有效期內(nèi)若國家發(fā)改委財(cái)政文件有修改，則按照修改后的文件執(zhí)行。
五、協(xié)議效力：
本協(xié)議將從簽署之日起生效，并在兩年內(nèi)客戶支付服務(wù)費(fèi)用的義務(wù)下保持有效。任何一方在至少提前三十天書面通知另一方的前提下，可以在任何時(shí)間終止協(xié)議。若客戶終止次協(xié)議，甲方將完全的和絕對(duì)的免除所有完成服務(wù)及提供分析報(bào)告的義務(wù)。本協(xié)議形成了雙方的完整協(xié)議，取代雙方的口頭約定、提案或陳述。其它法令、文件、習(xí)慣或慣例均不得被視為是對(duì)本協(xié)議的修改或變更。
六、不可抗力：
任何一方如因超出其合理控制范圍的事件而致未履行協(xié)議，不視為違反協(xié)議。就本協(xié)議的目的而言，這些事件應(yīng)包括，但不限于，超出雙方控制范圍的天災(zāi)、巨災(zāi)、相關(guān)法律和法規(guī)的變更、火災(zāi)或其他“不可抗”的事件。
七、所服從的法律以及法律費(fèi)用：
本協(xié)議應(yīng)服從中華人民共和國相關(guān)法律的規(guī)定并按中華人民共和國相關(guān)法律來解釋。雙方因本協(xié)議而導(dǎo)致的任何爭(zhēng)議應(yīng)共同協(xié)商解決，若無法在三個(gè)月內(nèi)解決爭(zhēng)議，雙方應(yīng)將爭(zhēng)議交由仲裁機(jī)構(gòu)處理。在仲裁期間，雙方應(yīng)繼續(xù)履行除爭(zhēng)議條款之外的其它條款。勝訴方應(yīng)從違約方獲得法律費(fèi)用和成本的合理補(bǔ)償。
八、甲、乙雙方對(duì)上述內(nèi)容確認(rèn)無異議。未盡事宜，雙方另行協(xié)商解決。
九、本協(xié)議加蓋甲、乙雙方公章，經(jīng)法人(或法人授權(quán)委托人)簽名后生效。
甲方：
乙方：
日期：_年_月_日
日期：_年_月_日
檢驗(yàn)委托書診所篇三
編號(hào)：gdidc/tt·342
以下由委托方填寫：
以下由本所填寫：
說明：1.請(qǐng)仔細(xì)閱讀《廣東省藥品檢驗(yàn)所委托檢驗(yàn)須知》，再填寫本委托書；
2.本委托書經(jīng)雙方填寫蓋章后，即視作合同生效；
3.本委托書一式二聯(lián)，一聯(lián)交委托方保存，另一聯(lián)由本所保存。
檢驗(yàn)委托書診所篇四
以下由委托方填寫：
檢品名稱
檢品批號(hào)
生產(chǎn)單位/產(chǎn)地
檢品數(shù)量
委托方全稱
（蓋章）
委托人
檢驗(yàn)?zāi)康?BR> 中藥保護(hù)□??進(jìn)口分裝□??
進(jìn)口臨床前□?招標(biāo)□?銷售□?
其他：
劑????型
檢驗(yàn)項(xiàng)目
有效期至
藥品規(guī)格
檢驗(yàn)時(shí)限
個(gè)工作日
包裝規(guī)格
檢品貯藏條件
包裝材料
檢驗(yàn)費(fèi)用
檢驗(yàn)依據(jù)
委托單位地址
郵編
聯(lián)系電話
手機(jī)
傳真
提供對(duì)照品
中檢所對(duì)照品□
對(duì)照品
有□
工作對(duì)照品□
分析單
無□
提供的資料
委托方法人授權(quán)書原件□??藥品生產(chǎn)或經(jīng)營許可證復(fù)印件□???營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件□
藥品生產(chǎn)批文復(fù)印件□????與送檢樣品同批號(hào)的出廠報(bào)告書□????檢驗(yàn)依據(jù)□???
其他：
報(bào)告方式
《藥品檢驗(yàn)所檢驗(yàn)報(bào)告》□
以下由本所填寫：
受理人/日期
（藥檢所蓋章）
主檢科室
中藥室□??
化學(xué)室□?抗生素室□?
生檢生化室□??
藥理室□?研究室□
分包項(xiàng)目
客戶意向：
同意□
分包單位
不同意□
備
注
說明：1.請(qǐng)仔細(xì)閱讀《藥品檢驗(yàn)所委托檢驗(yàn)須知》，再填寫本委托書;
2.本委托書經(jīng)雙方填寫蓋章后，即視作合同生效;
3.本委托書一式二聯(lián)，一聯(lián)交委托方保存，另一聯(lián)由本所保存。
檢驗(yàn)委托書診所篇五
委托方：
法人代表(負(fù)責(zé)人)： 職務(wù)： 受委托方：
法人代表(負(fù)責(zé)人)： 職務(wù)： 委托方與受委托方相距公里。
委托人與受委托人經(jīng)協(xié)商，就產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)事宜簽訂如下協(xié)議：
一、委托事項(xiàng)：委托方應(yīng)積極配合受委托方抽送樣品，受委托方負(fù)責(zé)對(duì)委托方生產(chǎn)的產(chǎn)品依據(jù)《生產(chǎn)許可審查細(xì)則》的規(guī)定，對(duì)出廠檢驗(yàn)項(xiàng)目委托部分進(jìn)行檢驗(yàn)。
二、委托檢驗(yàn)產(chǎn)品及頻次：雙方協(xié)商確定委托檢驗(yàn)的產(chǎn)品及品種為，委托方生產(chǎn)的每個(gè)批次的產(chǎn)品送到受托方檢驗(yàn)合格后出廠，受委托方一年約需檢驗(yàn)委托方的批次的產(chǎn)品(產(chǎn)品批次的確定：根據(jù)委托方的產(chǎn)品生產(chǎn)工藝特點(diǎn)，按照同一次投料或同一班次生產(chǎn)為一個(gè)批次的原則，由委托方與受委托方共同研究、合理確定產(chǎn)品的生產(chǎn)批次，確保產(chǎn)品批批抽送樣受檢，受委托方必須為委托方批批出具檢驗(yàn)報(bào)告)。
三、委托方委托受委托方檢驗(yàn)產(chǎn)品的范圍及內(nèi)容：
四、檢驗(yàn)費(fèi)用及交付方式：
受委托方檢驗(yàn)一個(gè)批次委托方產(chǎn)品的成本約 元，
一年預(yù)計(jì)檢驗(yàn)委托方 批次產(chǎn)品，總成本預(yù)計(jì)為元。協(xié)議簽定后，委托方以現(xiàn)金或支票方式向受委托方支付檢驗(yàn)費(fèi)。本協(xié)議期限為 年，檢驗(yàn)費(fèi)為元/(半)年，委托方可一次或按 支付檢驗(yàn)費(fèi)用。
五、權(quán)利和義務(wù)
(一)委托方：
1、如實(shí)向受委托方介紹本協(xié)議所涉及產(chǎn)品的生產(chǎn)工藝和產(chǎn)品質(zhì)量情況;
2、按約定的檢驗(yàn)頻次，配合乙方抽(送)樣工作，并
保證樣品的真實(shí)性、代表性;
3、依法使用檢驗(yàn)合格標(biāo)識(shí)，不得在未經(jīng)檢驗(yàn)或檢驗(yàn)不合格的產(chǎn)品上使用合格標(biāo)識(shí);
4、按約定的期限和方式交納檢驗(yàn)費(fèi)用;
5、及時(shí)改進(jìn)受委托方檢驗(yàn)報(bào)告明示的質(zhì)量問題，并將改進(jìn)結(jié)果告知受委托方。
6、協(xié)議期間若改變生產(chǎn)工藝、產(chǎn)品配方時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知受委托方，以便及時(shí)跟蹤檢驗(yàn)，確定改變的有效性。
(二)受委托方：
1、按照協(xié)議約定收取檢驗(yàn)費(fèi)用; 2、保守委托方生產(chǎn)經(jīng)營和技術(shù)秘密;
3、按約定對(duì)委托方生產(chǎn)的產(chǎn)品進(jìn)行檢驗(yàn)，并在(送)樣后__日內(nèi)向委托方提交書面檢驗(yàn)報(bào)告，并保證檢驗(yàn)報(bào)告的真實(shí)性、準(zhǔn)確性;
4、根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，幫助、指導(dǎo)委托方改進(jìn)和提高產(chǎn)品質(zhì)量;
5、未經(jīng)委托方許可，不得以任何方式使用委托方委托其檢驗(yàn)產(chǎn)品的產(chǎn)品檢驗(yàn)結(jié)果。
六、違約責(zé)任：
1、委托方、受委托方雙方中的一方未履行本協(xié)議內(nèi)容，
另一方有權(quán)終止本協(xié)議，違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц稒z驗(yàn)費(fèi)用 %的違約金。
2、委托方、受委托方在履行協(xié)議期間發(fā)生違法行為的，自行承擔(dān)法律責(zé)任。
七、爭(zhēng)議解決方式：
1、委托人、受委托人在履行本協(xié)議期間，就本協(xié)議約定內(nèi)容或履行方式等發(fā)生爭(zhēng)議的，可以提請(qǐng)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門調(diào)解解決，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。
2、委托人、受委托人有違法行為的，可以向其上級(jí)主管部門投訴，也可以直接向省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局投訴。
本協(xié)議一式二份，委托方一份、受委托方一份，自雙方負(fù)責(zé)人簽字之日起生效。
檢驗(yàn)委托書診所篇六
編號(hào)：gdidc/tt·342
以下由委托方填寫：
檢品名稱
檢品批號(hào)
生產(chǎn)單位/產(chǎn)地
檢品數(shù)量
委托方全稱
（蓋章）
委托人
檢驗(yàn)?zāi)康?BR> 中藥保護(hù)□ 進(jìn)口分裝□ 進(jìn)口臨床前□ 招標(biāo)□ 銷售□ 其他：
劑 型
檢驗(yàn)項(xiàng)目
有效期至
藥品規(guī)格
檢驗(yàn)時(shí)限
個(gè)工作日
包裝規(guī)格
檢品貯藏條件
包裝材料
檢驗(yàn)費(fèi)用
檢驗(yàn)依據(jù)
委托單位地址
郵編
聯(lián)系電話
手機(jī)
傳真
提供對(duì)照品
中檢所對(duì)照品□
工作對(duì)照品□
對(duì)照品
分析單
有□
無□
提供的資料
委托方法人授權(quán)書原件□ 藥品生產(chǎn)或經(jīng)營許可證復(fù)印件□ 營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件□
藥品生產(chǎn)批文復(fù)印件□ 與送檢樣品同批號(hào)的出廠報(bào)告書□ 檢驗(yàn)依據(jù)□
其他：
報(bào)告方式
《廣東省藥品檢驗(yàn)所檢驗(yàn)報(bào)告》□
以下由本所填寫：
受理人/日期
（藥檢所蓋章）
主檢科室
中藥室□ 化學(xué)室□ 抗生素室□ 生檢生化室□ 藥理室□ 研究室□
分包項(xiàng)目
客戶意向：
同意□
不同意□
分包單位
備
注
說明：1.請(qǐng)仔細(xì)閱讀《廣東省藥品檢驗(yàn)所委托檢驗(yàn)須知》，再填寫本委托書；
2.本委托書經(jīng)雙方填寫蓋章后，即視作合同生效；
3.本委托書一式二聯(lián)，一聯(lián)交委托方保存，另一聯(lián)由本所保存。
檢驗(yàn)委托書診所篇七
編號(hào)：_________
甲方：_________
乙方：_________
甲、乙雙方通過友好協(xié)商，就有關(guān)乙方對(duì)甲方的_________產(chǎn)品的質(zhì)量檢驗(yàn)事宜達(dá)成如下協(xié)議：
一、檢驗(yàn)情況
1.抽樣/送樣方式，選擇如下第_________種：
(1)抽樣;(2)送樣。
2.檢驗(yàn)類別：
(1)委托檢驗(yàn);(2)委托型式檢驗(yàn);(3)摸底試驗(yàn);(4)合格證檢驗(yàn);(5)進(jìn)網(wǎng)檢驗(yàn);(6)生產(chǎn)許可證檢驗(yàn);(7)動(dòng)模試驗(yàn)。
二、檢驗(yàn)項(xiàng)目及方法
按照“檢驗(yàn)委托書”中的項(xiàng)目進(jìn)行。甲方同意乙方選定的檢測(cè)方法，甲方必須在檢驗(yàn)前向乙方遞交檢驗(yàn)委托書。
三、檢驗(yàn)時(shí)間及地點(diǎn)
檢測(cè)時(shí)間由雙方另定，檢驗(yàn)地點(diǎn)在乙方所在地。
四、檢驗(yàn)費(fèi)用
檢測(cè)費(fèi)用共計(jì)：_________(大寫：_________)。甲方在檢驗(yàn)之前將檢測(cè)費(fèi)用匯至乙方賬號(hào)。若因工作需要，乙方人員到甲方所在地的出差費(fèi)用由甲方承擔(dān)。
五、其它事項(xiàng)
1.在檢驗(yàn)過程當(dāng)中，若甲方的被檢設(shè)備出現(xiàn)指標(biāo)不符合項(xiàng)而造成檢驗(yàn)時(shí)間拖延，乙方可考慮酌情另外收費(fèi)。
2.檢驗(yàn)過程當(dāng)中，甲方要派專門技術(shù)人員配合乙方共同完成試驗(yàn)項(xiàng)目。
3.在檢驗(yàn)過程當(dāng)中，若甲方對(duì)乙方檢驗(yàn)人員或工作程序等有意見，可向乙方提出申訴。
4.附件“檢驗(yàn)委托書”作為本合同的參考文件(附件略)。未盡事宜由甲乙雙方協(xié)商解決。
5.本合同甲乙雙方代表簽字蓋章后立即生效。合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(蓋章)：_________乙方(蓋章)：_________
代表人(簽字)：_________代表人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點(diǎn)：_________簽訂地點(diǎn)：_________